I. ĐỊNH NGHĨA
Vàng da xảy ra khi tăng lượng bilirubin trong máu.
Bình thường:
– Bilirubin TP: 0.8-1.2 mg% (<17umol/l)
– GT: 0.6-0.8 mg% (<12.7 umol/l)
– TT: 0.2-04 mg% (<4.3 umol/l) Vàng da xuất hiện rõ: Bilirubin TP > 2.5 mg%
II. LÂM SÀNG
– Vàng da niêm mạc mắt, đáy lưỡi, nếu vàng da nhẹ nên xem ở lòng bàn tay, da mặt.
Phân biệt:
+ Tăng β – carotene do ăn nhiều carrote, cà chua, đu đủ vàng da nhưng không vàng mắt
+ Thuốc trị SR như Quinine, Cloroquine.
– Nước tiểu vàng: Bili.TT: Do tăng Bili trong nước tiểu
Bili.GT: Do tăng urobilin trong nước tiểu
Phân biệt:
+ Cô đặc nước tiểu
+ Thuốc sulfasalazin
+ Porphirin, tiểu hemoglobine, myoglobine, thuốc Rifamycine…
– Phân bạc màu
– Ngứa
III. TIẾP CẬN
1. Vàng da trước gan: Do tán huyết gây vàng da
1.1. Có 2 nhóm nguyên nhân
a) Do Hồng cầu:
– Bất thường màng HC (HC hình cầu)
– Thiếu men G6PD: Huyết tán tối cấp gây tiểu Hb sau dùng chất oxy hóa.
– Bệnh Hb: Thalassemie, HbE
Thường gặp hơn ở trẻ em
b) Nguyên nhân ngoài Hồng cầu: 2 nhóm
– Miễn dịch:
+ Bất đồng nhóm máu
+ Tai biến truyền máu
+ Tán huyết tự miễn (thường sau nhiễm siêu vi, nhiễm trùng trước đó)
– Không do miễn dịch:
+ Sốt rét không được bỏ qua, phải hỏi tiền căn và tìm KST SR trong máu
+ Nhiễm trùng
+ Cường lách
+ Van nhân tạo
Theo diễn tiến bệnh, người ta có thể chia ra:
– Cấp tính: Tán huyết nội mạch (Bất đồng nhóm máu, bệnh HC…) biểu hiện thiếu máu rõ hơn vàng da (da xanh nhiều, vàng ít).
– Mãn tính: Tán huyết nội mô (Tăng bắt giữ ở lách như SR, cường lách…) biểu hiện lách to độ 3, 4.
1.2. Lâm sàng
– Vàng da từng đợt, không kèm theo ngứa.
– Tiểu vàng sậm, phân vàng sậm
– Thiếu máu kèm lách to, gan to tương ứng với từng đợt vỡ HC.
– Sốt, đau tức hạ sườn (P) âm ỉ, từng đợt cùng với biểu hiện từng đợt tán huyết.
2. Vàng da tại gan
Bệnh Triệu chứng lâm sàng Nguyên nhân
Viêm gan a) Viêm gan tối cấp
– Diễn tiến dưới 2 tuần
– Có 5 triệu chứng:
+ Sốt cao 40-410C.
+ Gan teo (BT 9-12cm)
+ Vàng da sậm
+ Chảy máu, xuất huyết
+ Bệnh não gan
b) Viêm gan bán tối cấp: thời gian 2-4 tuần
c) Viêm gan cấp: Hội chứng suy TB gan không rõ, diễn tiến không quá 6 tháng. Triệu chứng vàng da xuất hiện sau khi sốt giảm.
Thường bệnh diễn tiến qua 4 giai đoạn:
– Thời kỳ ủ bệnh
– Thời kỳ tiền vàng da: Triệu chứng giống cúm như mệt mỏi, biếng ăn, đau cơ, khớp; Sốt nhẹ kèm lạnh run; Đau hạ sườn (P), tiểu sậm.
– Thời kỳ vàng da: Sốt giảm hoặc hết sốt; Vàng da xuất hiện tăng dần, tiểu sậm màu, phân có thể bạc màu, đôi khi có ngứa; Gan có thể bình thường hoặc to mấp mé bờ sườn, bề mặt trơn láng, mật độ mềm, bờ tù, cảm giảm đau tức.
– Thời kỳ phục hồi: Vàng da giảm dần, bệnh nhân đi tiểu nhiều, cảm giác khỏe hơn. Các nguyên nhân hay gây viêm gan cấp:
– Viêm gan do siêu vi: Đa số các trường hợp viên gan cấp là do virus làm các dấu ấn huyết thanh chẩn đoán như HBsAg, Anti Hbc-IgM, anti HCV, anti HAV-IgM.
– Viêm gan do vi trùng: như Leptospira, thương hàn có thể gây viêm gan với triệu chứng vàng da. Các bệnh cảnh này thường có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc rõ, triệu chứng vàng da thường xuất hiện muộn trong diễn tiến của bệnh.
– Viêm gan do thuốc
– Viêm gan do rượu
d) Viêm gan mạn: Ngoài triệu chứng vàng da, bệnh nhân thường mệt mỏi, suy nhược, ăn uống kém, dễ rối loạn tiêu hóa. Bệnh nhân bị viêm gan mạn thường không có triệu chứng gì cho đến lúc phát hiện xơ gan hoặc K gan. Có 3 nhóm nguyên nhân chính viêm gan mạn:
– Siêu vi
– Rượu
– Thuốc
Xơ gan Ngoài vàng da thì bệnh nhân phải có triệu chứng khác của HC suy tế bào gan, HC tăng áp lực TM cửa (vì khi xơ gan có vàng da thì chứng tỏ bệnh suy TB gan hoạt động và có tiên lượng xấu)
K gan Khi vàng da xuất hiện thì K gan thường ở giai đoạn cuối, nên tổng trạng thường suy sụp rõ.
Áp xe gan do vi trùng – Nhiễm trùng rõ, sốt kèm lạnh run.
– Đau HS (P) dữ dội
– Da vàng sậm
– Gan to, đau, mặt láng, bờ tù, mật độ mềm, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).
– Áp xe gan do amip không gây vàng da, nếu có thì do bội nhiễm vi trùng.
3. Vàng da sau gan: Thường do ứ mật, có HC tắc mật trên lâm sàng
Hội chứng tắc mật
– Vàng da, niêm (tăng Bilirubin trong máu, mỡ)
– Ngứa: Có thể sớm hơn vàng da (ứ đọng muối mật)
– U vàng hay ban vàng ở dưới da do tăng cholesterol
– Nước tiểu vàng sậm (tăng thải bilirubin GT)
– Phân bạc màu (tắc mật, không chuyển hóa bilirubin TT urobilingen).
– Tiêu chảy mỡ do thiếu muối mật
– Tắc mật ngoài gan: gan to, đau, mật độ chắc, bờ tù, túi mật to
– Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: Hình ảnh dãn đường mật trong và ngoài gan, có thể thấy sỏi, u…
+ Bilirubin TT tăng chủ yếu
+ GGT tăng rất sớm trước phosphatase kiềm
+ 5- nucleotidase tăng
+ PA tăng ưu thế hơn AST, ALT
3.1. Tắc nghẽn lòng ống mật:
– Sỏi, giun chui ống mật
– Thường biểu hiện vàng da từng đợt, thay đổi theo thời gian
– Nếu gây tắc nghẽn thì người bệnh sẽ có cơn đau quặn mật.
3.2 Bệnh lý trên thành ống mật
– Nhiễm trùng đường mật: Tam chứng Charcot
– K đường mật: vàng da tăng dần, không kèm sốt và đau
– Gan to
– Phân có thể vàng
3.3. Bệnh lý từ ngoài chèn vào đường mật
– K đầu tụy, u bóng Vater
– Vàng da tăng dần không kèm đau bụng
– Buồn nôn, nôn
– Tiêu phân mỡ
– Phân bạc màu
– Sụt cân không giải thích được
– Túi mật căng to
– Gan to tương ứng với vàng da.
