ĐAU VÙNG THẮT LƯNG &
ĐAU THẦN KINH NGỒI DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1. Đại cương

• Đau vùng thắt lưng là thuật ngữ để chỉ tr.ch đau khu trú tại vùng giữa khoảng xg sườn 12 và nếp lằn liên mông một hoặc hai bên
• Đau thần kinh hông to đề cập đến đau, yếu cơ, CG tê cóng, đau nhói ở chân à là tr.ch chứ không phải một bệnh
• Có 2 nhóm n.nhân gây đau thắt lưng
  • N.nhân cơ học: 80% dân số trong thời điểm nào đó trong cuộc sống, tuổi 25 – 45  à Đtr chủ yếu là thay đổi lối sống, chống viêm không steroid, ↓ đau, giãn cơ
  • Tr.ch của một bệnh toàn thể à cần đtr n.nhân

2. N.nhân và cơ chế bệnh sinh

1. Đặc điểm giải phẫu CSTL

• Nhiệm vụ:
  • Bao bọc tủy sống
  • Cùng với cơ và dây chằng tham gia vđ thắt lưng
    • Các thành phần cơ, dây chằng chắc khỏe, thân đốt sống và đĩa đệm k.thước lớn hơn các đoạn khác
• Cấu tạo:
  • Đĩa đệm: bao gồm vòng sợi xơ và nhân nhày, +/- chịu lực đàn hồi tốt
  • Các đốt sống có liên quan trực tiếp đến tủy sống vùng đuôi ngựa và các rễ thần kinh
  • Các tạng trong ổ bụng cũng liên quan đến thần kinh vùng này
    • Các n.nhân gây đau CSTL rất đa dạng và phức tạp

2. Các n.nhân gây đau

1. Đau do n.nhân cơ học

• Chiếm 90 – 95%
• Tương ứng với các n.nhân cơ giới, ảnh hưởng tới cơ, đĩa đệm các khớp liên mấu… à cấp tính nhưng thường lành tính
• Chấn thương gân, dây chằng, cơ vùng CSTL gây co cứng cơ hay bong gân, đau khi mang vác vật nặng
• Thoát vị đĩa đệm:
  • Là n.nhân phổ biến của đau thắt lưng và chân mạn tính hay tái phát
  • Thường ở mức L4 – L5, L5 – S1
  • Risk ↑ ở người béo phì
  • Hiếm gặp ở người cao tuổi xơ hóa đĩa đệm và người trẻ tuổi < 20 tuổi
  • Viêm hay sản xuất các cytokin tiền viêm trong đĩa đệm lồi hay rách làm khời phát và duy trì đau thắt lưng, do tđ lên các đầu mút thần kinh trong đĩa đệm
• Các n.nhân khác là:
  • Dị dạng bẩm sinh: quá phát mỏm ngang, gai đôi L5 S1
  • Hay mắc phải: thoái hóa khớp liên mấu, trượt đốt sống, hẹp ống sống, các chứng gù vẹo cột sống

2. Đau vùng thắt lưng tr.ch

• Gợi ý một bệnh lý trầm trọng hơn như các bệnh trầm trọng hơn như các bệnh lý về xg:
  • Thấp khớp
  • Chấn thương
  • NK
  • Ung thư
• Cần làm các xét nghiệm chuyên khoa để tìm các n.nhân và đtr

3. LS

1. Đau vùng thắt lưng do n.nhân cơ học (5)

• Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hoặc chấn thương rõ rệt mà hình thành ở người đã có tiền sử đau CSTL cấp hoặc đau thần kinh tọa, hoặc thoáng qua
• Yt ảnh hưởng: đau khi gắng sức, đứng lâu, gấp chân, khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm và ↓ khi ngược lại… đáp ứng tốt với NSAID
• Thời điểm đau: hầu như liên quan đến thay đổi thời tiết, ở phụ nữ liên quan đến hành kinh
• Tiến triển đau: khá đặc trưng từ khi xh, cường độ thay đổi từ ngày này sang ngày khác, cường độ thay đổi từ tuần này sang tuần khác
• Các tr.ch âm tính: xem tiền sử
  • Gần đây tình trạng toàn thân không thay đổi, không sốt
  • Không có các RL chức năng mới xh
  • Không có biểu hiện đau vùng CSTL khác
• Phân loại đau CSTL cơ học:
  • Cấp tính: time xh tr.ch < 4 tuần
  • Bán cấp: 4 -12 tuần
  • Mạn tính: > 12 tuần

2. Đau thần kinh hông to

• Đau chân ở khu vực chi phối thần kinh của một hay n` rễ thần kinh thắt lưng cùng, chủ yếu do thoát vị đĩa đệm gây nên; thoát vị bên à đau bên thoát vị, thoát vị trung tâm à đau cả hai bên.

• Vị trí đau:
  • Tổn thương rễ L5: đau lan xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trc ngoài cẳng chân, vượt qua mắt cá trc rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái
  • Tổn thương rễ S1: đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau của cẳng chân, lan về phía gân Achille, tận hết ở gan chân và bờ ngoài của gan chân
• Cường độ đau thay đổi tùy thuộc từng trường hợp, đau tính chất cơ học, một số trường hợp kèm theo dị cảm: kiến bò hoặc kim châm
• Dấu hiệu Lasegue và hệ thống điểm đau Wallex (+) dương tính. +/- có dấu hiệu giật giây chuông (ấn vào bên cạnh khoảng liên gai L4-5 hoặc L5 - S1 à đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa vùng chi phối)
• Phản xạ gân xg và cơ lực:
  • Rễ L5:
    • Phản xạ gân gót bt; ↓ hoặc mất CG phía ngón cái ( +/- ↑ ở GĐ k.thich)
    • Không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trc ngoài, các cơ mu chân
  • Rễ S1:
    • Phản xạ gót ↓ hoặc mất, CG ↓ hoặc mất phía ngón út, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp cẳng chân, cơ gan bàn chân
• Các tr.ch khác:
  • Co cứng cơ cạnh cột sống
  • ↑ nhạy cảm tại khoảng liên gai hoặc vùng cạnh cột sống
  • Không có ↓ CG chi dưới và RL cơ tròn
• Tr.ch gợi ý thoát vị đĩa đệm:
  • Hoàn cảnh xh:
    • Thường do gắng sức
    • Tư thế xoắn vặn đột ngột, ngã đột ngột trên nền cứng
    • Sau tư thế bất thường BN thấy tiếng rắc hoặc chuyển động ở cột sống kèm đau dữ dội và thấy cứng ở CSTL khiến BN như bị đóng đinh tại chỗ
  • Hội chứng chèn ép:
    • Đau ↑ dù gắng sức rất nhỏ, khi BN định vđ. ho rặn
    • Làm gia ↑ sự chèn ép của đĩa đệm bởi sự co cơ và áp lực trong màng cứng
  • Tư thế ↓ đau:
    • Nằm nghiêng về một bên thân hoặc mất độ lõm sinh lý của cột sống thắt lưng
    • Mọi động tác đều bị hạn chế, trừ động tác về phía tư thế ↓ đau

3. Đau vùng thắt lưng “tr.ch”

• Là đau CSTL do một bệnh lý nào khác: hoặc của CSTL hoặc của các cơ quan lân cận
• Tuổi khởi phát: < 20 hoặc > 55, khởi phát đột ngột ở người không có tiền sử trc đó
• Đau không ở vùng thấp của CSTL mà đau ở vùng cao, hoặc kèm theo đau vùng mông, cột sống phía trên lan ra xg sườn…. đau không ↓ mà ↑ dần
• Không đáp ứng với thuốc ↓ đau thông thường
• Time > 6 tuần
• Đau kiểu viêm: đau thường xuyên, không tìm được tư thế ↓ đau
• Đau thường về đêm hoặc ↑ về đêm hoặc nửa đêm gần sáng, buộc bn phải thức dậy vì đau
• Cứng CSTL kéo dài, biến dạng CSTL trầm trọng
• Tiền sử ung thư, cơ địa nghiệm hút, HIV…
• Các triệu chưng RL chức năng hoặc và toàn thân mới xh là dấu hiệu gợi ý

4. CLS

1. Xét nghiệm

• Hầu như ít td trong CĐ bệnh lý đĩa đệm
• Chỉ định xn sàng lọc khi đau không theo tính chất cơ học, đau kiểu bất thường, kéo dài, tuổi trên 50
• Các xét nghiệm cần làm:
  • CTM, máu lắng
  • CRP, bilan Phospho calci à nếu dương tính thì cần tìm n.nhân
  • Phosphatase kiềm, điện di protein Hth

2. CĐ hình ảnh

• XQ qui ước: ít có giá trị
  • có một trong các hình ảnh sau
    • XQ CSTL bt
    • HA thoái hóa cột sống: hẹp khe khớp đĩa đệm, kết đặc xg sụn, và xẹp các diện dưới sụn, chồi xg
    • HA trượt đốt sống ra trc: thường do gẫy phần lá ( lame) tại cung đốt sống. còn gọi là “gẫy cổ chó”
    • HA loãng xg: các đốt sống ↑ thấu quang, khe đĩa đệm không hẹp, không nham nhở, các mâm đốt sống rõ nét, đặc, tạo thành đường viên giới hạn thân đốt sống (  đốt sống có hình viền tang )… +/- trong như thủy tinh nếu nặng
  • Chỉ nên CĐ XQ khi có nghi ngờ n.nhân ác tính hay NK, chấn thương, loãng xg. Tổn thương thân đốt sống do di căn xg chỉ phát hiện khi tối thiểu 30% thân đốt sống bị xâm lấn
  • Chỉ định XQ:
    • Đau TL cấp tính ở người trên 50 tuổi, trẻ em hay n~ người kiện tụng hay đòi bồi thường. có các tr.ch liệt thần kinh
    • Các biểu hiện lần đầu tiên và kéo dài trên 4 tuần
    • Có tr.ch của bệnh hệ thống. Nghi ngờ có u, hoặc tiền sử bệnh lý u
    • Lạm dụng rượu, xử dụng corticoid lâu dài
• CT, MRI
• SA
• Chụp xạ hình bằng phospho đánh dấu bơi Technetium-99m đánh giá sự khoáng hóa hđ của xg à CĐ u, chấn thương, NK

5. CĐ

• Dựa trên các tr.ch LS và xét nghiệm
• Một số n.nhân khác
  • Bong gân: đau khu trú, không lan xuống chân, có tư thế ↓ đau bất thường
  • Thoái hóa CSTL
  • Trượt đốt sống ra trc: thường L4 – L5 hiếm khi L5 – S1
  • Hẹp ống sống: gây đau cách hồi thần kinh, xh khi đứng và ↓ bớt khi ngồi nghỉ, thường xảy ra ở phụ nữ
  • Viêm cột sống dính khớp:
    • Nam giới trẻ tuổi < 40 tuổi
    • Đau kết hợp với cứng cột sống buổi sáng, đau ban đêm, đau không ↓ khi nghỉ ngơi à sau đó mất đường cong sinh lý
    • ↑ tốc độ máu lắng và HLA B27 dương tính
    • Xh cầu xg do xơ hóa, cốt hóa bao xơ đĩa đệm cũng như xơ hóa dây chằng dọc sau cột sống
    • XQ CSTL cho thấy viêm xơ hóa khớp cùng chậu, hình ảnh cột sống hình “ thân cây tre” điển hình, hủy hoại cạnh khớp
  • Viêm đốt sống do NK:
    • Cốt tủy viêm đốt sống thường do tụ cầu, trực khuẩn lao và một số vi khuẩn khác
    • NK tiên phát hay ở đường tiết niệu, da, phổi, truyền thuốc đường TM
    • Đau ↑ khi vđ và không ↓ khi nghỉ ngơi
    • ↑ tốc độ máu lắng thường gặp
    • ↑ số lượng bạch cầu trong khi sốt gặp ở rất ít BN
    • XQ: ↓ chiều cao đĩa đệm và bào mòn xg đốt sống, chỉ điển hình sau vài tuần hoặc vài tháng
  • Áp xe ngoài màng cứng cũng +/- gây đau thắt lưng, ↑ lên khi vđ sốt, dấu hiệu chèn ép tủy sống hay thần kinh, áp xe +/- lan đến n` đốt sống, phát hiện tốt nhất bằng MRI
  • Ung thư xg di căn cột sống thắt lưng +/- gây đau lưng:
    • Các ung thư biểu mô di căn thường có nguồn gốc từ phổi, tuyến vú, tiền liệt tuyến, u lympho không hodgkin và hodgkin
    • Có tính chất âm ỉ, không đổi, không ↓ khi nghỉ ngơi, đau ↑ lên về ban đêm
  • Bệnh lý chuyển hóa
    • Loãng xg nguyên phát
    • Nhuyễn xg, cường cận giáp, đa u tủy xg, ung thư biểu mô di căn, sử dụng corticoid +/- đẩy nhanh tốc độ loãng xg, dẫn tới gãy xg và gây đau
  • Đau chiếu có nguồn gốc nội tạng
    • Bệnh lý từ lồng ngực, ổ bụng hay khung chậu +/- chuyển CG đau vào sừng sau tủy sống
  • Đau thắt lưng do bệnh lý tâm thần:

6. Đtr

1. Đtr nội khoa

Thường kết hợp ba nhóm thuốc sau:

• NSAID
  • Là trụ cột của đtr đau CSTL
  • Dùng liều thấp nhất có td với time ngắn nhất
  • Đau cấp +/- dùng trong 2 3 ngày đầu đường tiêm, sau đó chuyển sang đường uống
  • Lưu ý khi dùng cho BN tim mạch
  • Các thuốc:
    • NSAID kinh điển:
      • Diclofenac ( Voltaren ) 50mg: ngày 2 viên chia 2 lần
      • Pyroxycam ( Felden, Tilcotil ) 20mg tiêm bắp ngày một ống hoặc uống ngày một viên
    • Thuốc ức chế chọn lọc Cox 2: ít hại với dạ dày và tá tràng hơn
      • Meloxicam ( Mobic ) 7.5 mg 1-2 viên/ ngày
      • Celecoxib ( Celebrex ) 200mg 1-2 viên/ ngày
      • Etoricoxib ( Arcoxia ) 30, 60, 90, 120 mg tùy vào mức độ đau dùng 1 viên/ngày
• Thuốc ↓ đau
  • Tùy theo mức độ đau của BN
  • Tuân thủ theo phác đồ đtr đau 3 bước của WHO
    • Thuốc ↓ đau bậc 1:
      • paracetamol 500mg: ngày 4-6 viên chia 2-3 lần
      • dùng cho loại đau nhẹ, trung bình
      • chỉ dùng thuốc trong time ngắn
    • Thuốc ↓ đau bậc 2 ( opioid )
      • Hỗ trợ ↓ đau cấp tính và mạn tính
      • 1/3 đáp ứng tốt, 1/3 trung bình, 1/3 không đáp ứng
      • Nên dùng trong time ngắn, liều trung bình
      • Có n` ADR: phụ thuộc, buồn nôn, thiếu tỉnh táo, táo bón
    • Paracetamol kết hợp codein ngày 4-6 viên chia hai lần
    • Paracetamol + Tramadol ( Ultracet) 1-2 viên mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 8 viên/ ngày
• Thuốc giãn cơ
  • ADR an thần, chóng mặt, buồn ngủ thậm chí gây nghiện
  • Các thuốc chính:
    • Tolperison ( Mydocalm ) 150 – 300 mg/ngày chia 2 lần
      • Là thuốc giãn cơ có td trung ương
      • Ức chế phản xạ tủy sống, qua bloc kênh Calci và Natri tạo điện áp
    • Eperison ( Myonal ) viên 50 mg, liều 150mg ngày chia 3 lần
      • Td giãn cơ vân và cơ trơn mạch máu, làm ↓ co cứng cơ, cải thiện tuần hoàn, ↓ phản xạ đau
      • Thuốc cải thiện kn vđ chân tay mà không ↓ cơ lực
      • Làm ↓ chóng mặt ù tai hay các bệnh lý mạch máu não, thoái hóa cột sống cổ, trong khi lại không gây an thần, không làm mất tỉnh táo
    • Thiocolchicosid ( Coltramil ) 4mg ( ống hoặc viên ) tiêm  bắp ngày hai ống hoặc ngày 2 viên chia hai lần. là thuốc giãn cơ mạnh
• Một số thuốc khác:
  • Corticoid: đường uống dùng trong TH đau thần kinh tọa cấp
  • Thuốc ↓ đau thần kinh
    • +/- dùng thuốc chống động kinh trong bệnh lý rễ thần kinh hay tủy sống
    • Gabapentin ( neurontin ) viên 0.3g 2 viên/ ngày
    • Pregabalin ( Lyrica ) 75 mg, bắt đầu bằng 1 viên/ ngày, sau đó ↑ liều 2-4 viên / ngày
  • Thuốc chống trầm cảm: chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin (SSRIs)
  • Đtr tại chỗ:
    • Thuốc bôi tại chỗ:
      • Chỉ td tại chỗ bôi, độ thấm nông < 2cm
      • Không gây ADR hệ thống
      • Thuốc dán chưa 5% lidocain
      • Dùng tại chỗ hỗn hợp các thuốc ↓ đau: CVKS, chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống động kinh, thuốc kháng GC.
    • Tiêm khớp bằng corticoid
      • Tiêm trực tiếp vào mô mềm bị đau, rễ thần kinh hay khoang màng cứng
      • Methylprednisolon Acetat ( Depo-Medrol ) 40mg: 1 ống 1 lần duy nhất
      • Hydrocortisol acetat 125mg/2ml/lọ: tiêm 01ml, mỗi liệu trình tiêm từ một đến ba lần, mỗi lần cách nhau ba ngày
    • Kỹ thuật hủy thần kinh bằng sóng radio, áp lạnh hay bằng hóa chất (phenol) để ↓ đau trong time dài ( khoảng 1 năm )

2. Vật lý trị liệu và PHCN

• Vật lý trị liệu: chườm nóng, đắp bùn nóng, chườm đá, thủy liệu pháp, SA, k.thich điện, xoa bóp, tđ cột sống, kéo giãn cột sống, châm cứu, k.thich thần kinh bằng điện qua da.
• PHCN:
  • Nghỉ ngơi hoàn toàn trong 2-3 ngày và nghỉ ngơi tương đối sau đó
  • Sau đtr nội khoa 5 – 10 ngày BN đỡ đau sẽ tiến hành liệu pháp
  • Bao gồm các bài tập kéo giãn mạch cơ và thể dục nhịp điệu

3. Phẫu thuật

• Nếu ép rễ hoặc không đáp ứng với đtr như trên, sau 3 tháng cần gửi các chuyên khoa phẫu thuật thăm dò và xét mổ
• Đau CSTL do cơ học có CĐ mổ nếu:
  1. HC đuôi ngựa: RL tiểu tiện, đại tiện do RL cơ tròn
  2. Đau thần kinh tọa có liệt: ↓ cơ lực của một hay n` cơ
  3. Đau thần kinh tọa thể ↑ đau,không đáp ứng được với thuốc ↓ đau bậc 3
  4. Đau rễ thần kinh liên tục không đáp ứng với đtr bảo tồn trong tối thiểu 4 tuần hay tái phát mặc dù đã đtr bảo tồn 4-12 tuần
  5. Trượt đốt sống ra trc: trch kéo dài > 1 năm, không đáp ứng đtr bảo tồn, trượt > 50% hay vẹo cột sống
  6. Hẹp ống sống: đtr phẫu thuật có chỉ định khi đtr nội khoa, không ↓ tr.ch đầy đủ, không cho phép hđ sống hàng ngày hay tr.ch thần kinh khu trú vẫn còn n`
• Các PP phẫu thuật phổ biến là cắt cung sau, cắt bỏ đĩa đệm bị thoát vị giải phóng lỗ liên hợp, kết hợp đốt sống