ĐIỀU TRỊ TRIGLYCERIDE MÁU CAO TRONG CẤP CỨU BẰNG INSULIN. VAI TRÒ CỦA LPL.
Triglyceride là một loại mỡ, làm nhiệm vụ dự trữ năng lượng trong cơ thể. Nồng độ triglyceride trong máu bình thường từ 0,46 đến 1,88 mmol/l. Khi triglyceride trong máu cao, có thể gây nên các biến chứng tim mạch và đặc biệt là gây nên viêm tụy cấp. Để hạ triglyceride máu thì ngoài ăn kiêng còn có các biện pháp dùng thuốc, trong đó thuốc nhóm fibrat rất hiệu quả, đã được dùng trên 40 năm nay. Phương pháp điều trị triglyceride máu cao bằng insulin đã được áp dụng ở VN được trên chục năm nay, nhưng một số bạn vẫn chưa rõ cơ chế của phương pháp này. Nhân hôm nay có bệnh nhân triglyceride máu rất cao được điều trị bằng insulin nên tôi đọc lại tài liệu và tóm tắt ra đây giúp các bạn.
I. Phân loại
Có 2 phân loại về triglyceride máu cao chúng ta cần quan tâm [2,3]. 
Trước hết đó là phân loại về mức độ nặng của triglyceride trong máu: 
- Phân loại của chương trình giáo dục quốc gia về mỡ máu của Hoa Kỳ 2004 (NCEP-ATP III): 150 đến 199 mg/dl cho triglyceride máu biên cao; 200 đến 499mg/dl(2.3-5.6 mmol/l) cho triglyceride máu cao và 500mg/dl (5,7mmol/l) hoặc hơn được gọi là rất cao.
- Phân loại của Hội Nội tiết Hoa Kỳ: từ 150 đến 199 mg/dl ( 1,7-2,3 mmol/l) là tăng nhẹ triglyceride máu; 200 đến 999mg/dl (2.3-11.3 mmol/l) được gọi là tăng vừa; 1000 đến 1999mg/dl ( 11.3- 22.6mmol/l) được gọi là tăng nặng; từ trên 2000 mg/dl (22.6mmol/l) được gọi là tăng rất nặng.
Sau đó chúng ta cần quan tâm phân loại về nguyên nhân gây tăng triglyceride máu:
- Tăng nguyên phát: các rối loạn lipid máu có tính chất gia đình, gồm typ I là tăng chylomycron, typ IV tăng VLDL, typ V tăng hỗn hợp chylomycron và VLDL ở người trưởng thành
- Tăng thứ phát: do ăn uống, đặc biệt là uống rượu nhiều, do bệnh: đái tháo đường, suy giáp, do dùng thuốc: estrogen, glucocorticoid…
II. Chuyển hóa triglyceride trong cơ thể
Triglyceride trong cơ thể có từ 2 nguồn: ngoại sinh và nội sinh
- Ngoại sinh: Cơ thể thu nhận triglyceride từ mỡ ăn vào. Chất béo là thành phần không tan trong nước, nên muốn hấp thụ vào máu được phải trải qua quá trình tiêu hóa đặc biệt. Mỡ ăn vào hệ tiêu hóa dưới tác dụng nhũ tương hóa của muối mật được phân chia thành các hạt nhỏ li ti, sau đó dưới tác dụng của men lipase tuyến tụy được thủy phân thành các axit béo và glycerol. Các thành phần nhỏ này thấm được vào tế bào thành ruột non. Sau đó, một số nhỏ axit béo chuỗi trung bình (MCT) gắn kết với protein thành dạng hòa tan, theo dòng máu tĩnh mạch cửa đi vào gan, được các tế bào gan hấp thụ để làm nguyên liệu tổng hợp triglyceride mới. Phần lớn axit béo còn lại được tổng hợp thành triglyceride trong tế bào ruột non và tiết vào hệ bạch huyết dưới dạng các hạt nhỏ gọi là chylomicron, tiếng Việt gọi là các hạt vi dưỡng chấp, theo ống ngực đổ vào hệ tuần hoàn. Các hạt chylomicron này làm dưỡng chấp có màu trắng đục như sữa, chứa hầu hết lipide của bữa ăn, nên sau khi ăn xong huyết tương của con người thường có màu trắng đục. Sau khi đi vào máu, các hạt chylomicron này đến các tổ chức như mô mỡ, mô cơ… để cung cấp triglyceride theo cách như sau: enzyme Lipolipase (LPL) bám ở bề mặt mao mạch tổ chức sẽ thủy phân triglyceride thành axit béo và glycerol, các thành phần này ngấm vào tế bào tổ chức đó. Các hạt chylomicron mất bớt triglyceride nên thu nhỏ kích thước vào theo dòng máu về gan được gan bắt giữ để thu nhận nốt các thành phần lipide còn lại. Như vậy sau bữa ăn một vài giờ thì các thành phần lipide từ bữa ăn đã được hấp thu hết, huyết tương trong trở lại. Như thế ta thấy vai trò rất quan trọng của enzym LPL trong hấp thu triglyceride.
- Nội sinh: hầu hết việc tổng hợp triglycerides nội sinh xảy ra ở gan, nhưng một lượng nhỏ cũng được tổng hợp ở mô mỡ. Triglycerides được tổng hợp từ nguồn axit béo tự do và glycerol. Nếu dư thừa carbonhydrat (đường) thì cơ thể sẽ tổng hợp chất béo từ đường: các phân tử đường chia cắt thành các mẩu 2 carbon acetyl coenzym A, các acetylCoA này sẽ tổng hợp thành các axit béo, rồi kết hợp với alpha glycerol thủy phân từ glucose tổng hợp thành triglyceride. Triglyceride vừa tổng hợp ở gan được tiết vào máu dưới dạng VLDL, vận chuyển chủ yếu dưới dạng VLDL tới mô mỡ, nơi chúng được dự trữ. Thuốc nhóm fibrat ức chế quá trình tiết VLDL này. Enzym LPL có tác dụng thủy phân triglyceride trong VLDL này cung cấp cho các mô, và hạt lipoprotein này giảm dần triglyceride chuyển dần thành hạt IDL rồi LDL. Như vậy LPL có vai trò rất quan trọng cho chuyển hóa triglyceride cả ngoại sinh và nội sinh.
III. Các biện pháp hạ triglyceride máu
- Nhịn ăn: Cắt đứt nguồn triglyceride ngoại sinh nên làm giảm triglyceride máu nhanh chóng, dùng trong mấy ngày đầu khi có mức triglyceride máu rất cao
- Thuốc: hiện nay chủ lực vẫn là nhóm fibrat, có tác dụng kích thích trên peroxisome proliferator activated receptor alpha (PPARα), làm giảm tiết triglyceride nội sinh qua VLDL và tăng thủy phân triglyceride, giảm đến 40% lượng triglyceride máu [2]. Fibrat dung nạp tốt, ít gây tăng men gan hay tiêu cơ vân. Nhóm thuốc statin tác dụng trên HMG CoenzymA, tác dụng trên giảm cholesterol là chính, cũng có tác dụng làm giảm triglyceride. Hạn chế phối hợp 2 nhóm thuốc này vì làm tăng tình trạng viêm gan và tiêu cơ vân.
- Axit béo omega 3, có tác dụng làm hạ triglyceride tốt, tới 35% [2]. Chế độ ăn kết hợp axit béo omega 3 với chất béo trung tính chuỗi trung bình (medium chain triglycerides - MCT ) làm giảm triglyceride máu tới 67% chỉ sau 1 tuần, do chất béo MCT được gan sử dụng trực tiếp [3].
- Insulin và heparin [2,3]: insulin có tác dụng kích thích tác dụng của enzym lipolipase (LPL), ly giải triglyceride thành axit béo và glycerol, để trilyceride đi vào tế bào, làm giảm nhanh nồng độ triglyceride trong máu. Insulin cũng giúp cho glucose đi vào tế bào, từ đó sinh ra α glycerolphosphat, thành phần cần thiết để tổng hợp triglycride trong tế bào để dự trữ, giúp giảm triglyceride ngoài tế bào. Heperin thì giúp giải phóng kho LPL ở các tế bào mỡ, trong giai đoạn đầu có tác dụng làm giảm triglyceride. Sử dụng insulin truyền tĩnh mạch phối hợp với truyền glucose là biện pháp giảm triglyceride nhanh và an toàn, có thể làm giảm 50 – 75% trong 2 – 3 ngày. Cần theo dõi đường huyết liên tục tránh biến chứng hạ đường huyết. Thêm kali vào dịch truyền vì insulin đẩy kali vào trong tế bào nên làm giảm kali máu.
- Thay huyết tương, lọc máu: đây là các biện pháp cơ học, lấy trực tiếp lượng mỡ ra khỏi máu tuần hoàn, giúp giảm nhanh mỡ máu. Biện pháp này rất có ích khi tăng triglyceride máu rất cao gây viêm tụy cấp vì đồng thời vừa làm giảm các yếu tố gây viêm
- Các nhóm thuốc mới [1]: nhờ nghiên cứu sâu hơn cách hoạt động của enzym thủy phân mỡ lipolipase (LPL), người ta thấy vai trò điều tiết tác dụng LPL của các protein. ApoCIII, Angiopoietin-Like Proteins 3,4 có tác dụng ức chế hoạt động của LPL và hoạt động hấp thu lipid của gan, dẫn đến tăng triglycride máu. Ngược lại ApoCII có tác dụng kích thích hoạt động của LPL, dẫn đến giảm triglyceride máu. Các thuốc tác dụng trên các apoprotein này sẽ cho ra những thuốc điều trị tăng mỡ máu triglyceride hiệu quả hơn.
- Liệu pháp gen: điều trị các khiếm khuyết về gen tổng hợp LPL…
IV. Ca bệnh minh họa: 
- Người bệnh Trịnh Xuân G, 34 t. Trước vào viện 1 ngày ngồi nhậu với bạn uống hết 2 lít rượu, sau đó ngày sau thì đau thượng vị dữ dội, nôn ói nhiều lần. Tiền sử trước nay hoàn toàn khỏe mạnh, không có bệnh gì.
- Khám lúc vào viện thấy da niêm nhợt, bụng chướng, căng cứng, ấn đau, huyết áp hạ 90/60 mmHg, sốt nhẹ 37,5. Siêu âm có tụy phù nề. Xét nghiệm có alcohol trong máu 200 mg/dL, men gan tăng rất cao, men amilase không tăng. Đặc biệt có mỡ máu tăng rất cao, huyết tương rất đục, phải pha loãng nhiều lần mới đo được, kết quả: cholesterol 18 mmol/l (bình thường từ 3,2 – 5,2), triglyceride 45 mmol/l (bình thường từ 0,46 – 1,88), theo tiêu chuẩn của Hội Nội tiết Hoa kỳ thì xếp loại tăng triglyceride mức độ rất nặng. 
- Chẩn đoán: viêm tụy cấp do rượu và triglyceride máu cao.
- Điều trị: bệnh nhân được cho nhịn ăn, truyền dịch, truyền đường và truyền insulin bằng bơm tiêm điện, tốc độ 4 – 6 ui/h.
- Kết quả: sau 12 h mức triglyceride giảm xuống còn 20 mmo/l, sau 20 giờ còn 10,5 mmol/l, sau 36 h còn 4 mmol/l. Các men gan giảm chậm. Về lâm sàng thì ngày hôm sau người bệnh đã hết đau thượng vị, không nôn, bụng bớt chướng. 
V. Kết luận: việc hạ mỡ máu tường chừng như đã rất quen thuộc nhưng nếu chú ý đọc lại sinh lý thấy có nhiều điều thú vị. Trong điều kiện ở tuyến cơ sở không có các biện pháp mạnh như thay huyết tương, lọc máu thì dùng insulin để điều trị triglyceride máu rất cao là biện pháp rất hiệu quả và an toàn. Trong thời gian tới sẽ có thêm một số thuốc mới dựa trên những hiểu biết mới về chuyển hóa lipid.
Cảm ơn bạn nào còn đọc đến dòng này. 
Thân
Tài liệu tham khảo
1. Santos-Baez LS, Ginsberg HN. Hypertriglyceridemia-Causes, Significance, and Approaches to Therapy. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:616. Published 2020 Sep 2. doi:10.3389/fendo.2020.00616
2. Shemesh E, Zafrir B. Hypertriglyceridemia-Related Pancreatitis In Patients With Type 2 Diabetes: Links And Risks. Diabetes Metab Syndr Obes. 2019;12:2041-2052. Published 2019 Oct 7. doi:10.2147/DMSO.S188856
3. Garg R, Rustagi T. Management of Hypertriglyceridemia Induced Acute Pancreatitis. Biomed Res Int. 2018;2018:4721357. Published 2018 Jul 26. doi:10.1155/2018/4721357
4. https://ykhoa.org/sinh-ly thu-vi-chuyen-hoa-lipid/ [Sinh lý Guyton số 13]