BỆNH ÁN THAM KHẢO - SƯU TẬP
[Sinh viên Y3] - [Các bạn đóng góp ý kiến]
BỆNH ÁN NỘI
I/HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN T. LOAN
75 tuổi Giới: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Hưu Trí
Địa chỉ: Hậu Giang
Ngày vào viện: 15 giờ 05 phút 03/10
II/ CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: khó thở
2. Bệnh sử:
Bệnh cách nhập viện 05 ngày bệnh nhân thương sốt cao từng cơn, # 3-4 cơn/ngày, lạnh run, vã mồ hôi,bệnh nhân có uống thuốc của bác sĩ tư (không rõ loại) bệnh hết sốt, rồi tái phát lại. Sau đó cách nhập viện # 2 giờ bệnh nhân sốt cao, người lạnh run nhiều, kèm ho đàm,nặng ngực,khó thở,người nhà đưa bệnh nhân đến khám và nhập viện TTYT PH.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh.
- Tiếp xúc tốt
- yếu ½ người (p)
- DHST:
HA: 150/90 mmHg; Mạch: 96 lần/phút
Nhịp thở: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 38oC
Cân nặng: 40 kg;SpO2: 92%
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
- Nhồi máu não # 5 Năm
- Tăng huyết áp # 15 năm uống Amlodipin 5mg 1 viên /ngày, HA max 170mmHg
- Suy tim
3.2. Gia đình: Không ai mắc bệnh lao phổi, không mắc bệnh tim mạch, tăng huyết áp
4. Thăm khám lâm sàng: 14h20 ngày 6/10/2019 (Ngày thứ 4 sau nhập viện)
4.1 Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng gầy
- Da niêm hồng nhạt,môi khô,lưỡi dơ
- Phù nhẹ vùng chi dưới
- Khó thở nhẹ, đau lối ngực
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không to.
- Dấu hiệu sinh tồn:
HA: 140/80 mmHg; Mạch: 90 lần/phút
Nhịp thở: 24lần/phút; Nhiệt độ: 37oC
4.2. Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở.
- Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn (T), rung miu (-), hazzer (-).
- T1, T2 không đều, rõ, tần số 90 lần/phút, không âm thổi .
- Mạch quay 2 bên rõ sờ lăn tròn dưới ngón tay, dấu giật dây chuông (-)
4.3. Khám Hô Hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoảng gian sườn không dãn rộng
- Gõ trong
- Ran ẩm, ran nổ, rải rác 2 bên phổi
4.4. Khám Tiêu Hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm,gõ trong
- Gan lách sờ không chạm
4.5. Khám thận - tiết niệu
- Hai hố thắt lưng không đầy, không đường mổ cũ hông lưng.
- Chạm thận, bập bềnh thận (-)
- Ấn điểm niệu quản không đau
4.6.Khám thần kinh:
- phản xạ gân xương bên (p) giảm
- Sức cơ Tay (p),chân (P) 2/5
- Cổ mềm, kernig (-)
- Hoffman (-), Babinski (-)
4.7 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lí
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 75 tuổi vào viện vì lý do: Khó Thở. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm trùng : sốt,môi khô, lưởi dơ
- Hội chứng tổn thương tại phế nang: phổi có ran ẩm, ran nổ rải rác 2 phổi.
- Hội chứng liệt ½ người: sức cơ tay chân bên (p)2/5, phản xạ gân xương bên (p) giảm
- Tiền sử:
+ Tăng huyết áp
+ Nhồi máu não cũ
+ Suy tim
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phổi cộng đồng biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ/ Nhồi máu não bán cầu (T) - Tăng Huyết Áp/Suy Tim
7. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm đường hô hấp trên/ Nhồi máu não bán cầu (T)/ Tăng huyết áp/Suy tim
8. Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ do viêm phổi cộng đồng vì bệnh nhân trước nhập viện #5 ngày bệnh nhân có triệu chứng ho đàm, nặng ngực,sốt, khó thở nên em nghĩ bệnh nhận đã có bệnh trước đó.
- Nghĩ do viêm đường hô hấp trên vì bệnh nhân lúc đầu có ho, khạc đàm,phổi ran ẩm, nổ, tuy nhiên cần phải kết hợp với cận lâm sàng để chẩn đoán thêm.
9. Đề nghị cận lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu.
- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, glucose, Na+, K+, Cl-, Ca2+, AST, ALT, CKMB, CRP, Tryglicerid, HDL-C, LDL - C, Cholesterol
- Troponin I
- ECG
- Xquang tim phổi thẳng
10. Kết quả cận lâm sàng đã có:
• Công thức máu
HC: 4.830.000/mm3 máu
Hct: 0,324 l/l
Hb: 108g/l
MCV: 67,1fL
MCH: 22,4pg
MCHC: 333g/l
BC: 6.300/mm3 , N: 50.3%, L:39,9%
TC: 195.000/mm3
→ thiếu máu mức độ nhẹ
• Sinh hóa máu
Ure: 15.0 mmol/l, Createnin:105µmol/l, Glucose: 8.1 mmol/l
Na : 135 mmol/l, K: 3.7 mmol/l, Cl: 99 mmol/l
AST: 25U/L, ALT: 24 U/L
Tryglicerid 2,5 mmol/l, cholesterol 4,0. HDL 2,4
• ECG: + Trục trung gian, nhịp xoang, tần số 90lần/phút
+ Thiếu máu cục bộ cơ tim
TD: Nhồi máu cũ trước lách
• Xquang: đám mờ không đồng nhất rải rác 2 phổi, rốn phổi tăng đậm độ.
11. Chẩn đoán sau cùng:
Viêm phổi cộng đồng biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ/ Nhồi máu não cũ bán cầu (T)/ Tăng huyết áp/suy tim/ Td Chức năng thận
12. Điều trị:
- Ringer Lattat 500ml TTM XLg/p 8h
- Cefazolin 1g
1 Lọ x 2 TMC / 8h-16h
- Levofloxacin 500mg 1,5 viên uống 8h sáng
- Losartan 50mg 1v (u) 8h
- Vinzix 40mg 1v (u) 8h
- Imidu 60mg 1 v (u) 8h
- Tunadimet 75mg 1v (u) 8h
- Aspirin 81mg 1 v (u) 8h
- Atorvastatin 20mg 1v (u) 20h
- Bromhexin 8mg 1v x 2 (u) 8h-16h
- Panactol 650mg 1v x 2 (u) 8h-16h
- Nghỉ ngơi tại giường
- Hạn chế ăn mặn
13. Tiên lượng và dự phòng:
• Tiên lượng:
- Gần: Trung bình vì bệnh nhân có đáp ứng với điều trị các triệu chứng lâm sàng có cải thiện.
- Xa: nặng vì bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp.
• Dự phòng:
+ Xoay trở, vỗ lưng, cung cấp đủ nước phòng tắc đàm, loét do tỳ đè
+ Hạn chế mỡ, mặn ăn thức ăn dể tiêu tránh táo bón.
+ Nghỉ ngơi hợp lý, tránh vận động quá sức
+ Uông thuốc theo toa tái khám đúng hẹn.
