BỆNH ÁN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: TRƯƠNG TẤN .... H
2. Tuổi 19
3. Giới NAM
4. Nghề :Công nhân nhà máy dệt lưới.
5. Địa chỉ : QN
6. ngày vào viện 22h 8/1/2021
7. ngày làm bệnh án 9h sáng 12/1/2021
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: tai nạn lao động
2. Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai 5h30 chiều ngày 8/1/2021 bệnh nhân bị trượt chân té vào máy dệt đang quay tư thế tay T chống lên máy đang quay nên tay bị quấn vào máy, bệnh nhân bất tỉnh, sau đó BN tỉnh thấy đau, phù nề,mất vận động cánh tay T ,cánh tay T biến dạng gập góc xoay vào trong, ,ngay lúc đó được công nhân trong công ty sơ cứu và nẹp bất động tay T rồi chuyển đến bv đa khoa VDQNam . Tại đây bn được tiêm thuốc giảm đau dolagan 1/2 ống và bó bột tay T sau đó nhà xin chuyển tuyến vào bv ĐKĐN lúc 22h đêm cùng ngày.
- Ghi nhận lúc vào viện BVĐK VĐức
+Cánh tay T xây sát bầm dập phần mềm .
+ biến dạng gập góc xương cánh tay (T), cẳng tay T
+ Mạch quay (+)
+BN tỉnh ,glasgow 15
+Thể trạng bình thường
+Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán:
-Bệnh chính: Đa chấn thương do TNLĐ gãy 1/3 giữa và lồi cầu ngoài xương cánh tay T,Gãy 1/3 giữa và đầu dưới xương quay T,Gãy nền xương bàn ngón I tay T.
-Bệnh kèm: không
-Biến chứng :chưa
Xử trí: Dolagan x 1/2 ống +NaCl 9% 500ml x 1 chai TTM.
Ghi nhận tại khoa cấp cứu BV ĐN (Trước mổ).
● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
● Da niêm mạc hồng
● Glasgow15đ
● Không phù không xuất huyết dưới da không THBH
● Tim đều, phổi thông khí rõ
● Bụng mềm k có phản ứng thành bụng
● Hệ thống cơ xương khớp
● Cánh tay bàn tay T nhiều vết xây sát bầm dập phần mềm đã được cố định bằng máng bột Cánh tay cẳng tay T,sưng nề bàn tay T, căng tức cánh tay bàn tay T
● Mất cảm giác và vận động cánh tay cẳng tay T
● cổ tay và các ngón tay k vận động được
● Tê cánh tay T,mất cảm giác các đầu ngón tay T, mạch quay(+)
● Không có dấu thần kinh khu trúVI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
● 1.Tóm tắt:
● Bệnh nhân nam 19 tuổi vào viện vì lý do tai nạn lao động ngày thứ 5 được chẩn đoán: Gãy 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x.cánh tay T ,Gãy Galeazzi cẳng tay T, trật khớp khuỷu, gãy xương bàn I ngón tay T. Bệnh nhân được hội chẩn và duyệt mổ vào lúc 22h49’ ngày 8/1/2021 hiện tại BN sinh hiệu BN ổn.
● Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em (nhận thấy) rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:
● Dấu chứng gia đoạn sớm của chèn ép khoang: BN đau nhiều vùng cánh tay,cẳng tayT,sưng ,phù cứng ấn vào đau (ghi nhận tại cấp cứu),mất vận động ,cảm giác các bàn tay,ngón tay bên T.
●
● Dấu hiệu chắc chắn gãy xương:
● Bệnh nhân đau nhói tại: 1/3 giữa thân xương cánh tay T, 1/3 thân xương quay T
● Mất vận động hoàn toàn tay T.
● Biến dạng lệch trục ,gập góc vào trong 1/3 giữa thân xương cánh tay T, di lệch xương cẳng tay T.
● Xquang: Gãy 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x.cánh tay T+Gãy 1/3 trên xương quay T,trật khớp quay trụ dưới T+trật khớp khuỷu, gãy xương bàn I ngón tay T.
● =>Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gãy xương.
● Cơ chế :chấn thương trực tiếp do máy dệt cuốn.
● Gãy di lệch gập góc vào trong gây biến dạng chi .
● Vị trí gãy phức hợp 1/3 giữa cánh tay T,gãy lồi cầu ngoài x cánh tay T,gãy 1/3 trên xương quay T,gãy đầu dưới xương quay.
● -Dấu chứng bạch cầu tăng :
● BN sau tai nạn có bạch cầu tăng nhưng lâm sàng không có biểu hiện của quá trình viêm như sốt cao và BN sau nhập viện 5h .Bạch cầu tăng được giải thích là do khi cơ thể bị gãy xương –stress chấn thương cơ thể nhận diện đó là quá trình viêm huy động bạch cầu đến ổ gãy,nhưng sau một vài ngày bạch cầu về chỉ số bình thường do cơ thể đã nhận ra đó không phải là phản ứng viêm.
●
● Chẩn đoán xác định:
● Bệnh chính: : Gãy 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x.cánh tay T+Gãy 1/3 trên xương quay T,trật khớp quay trụ dưới T+trật khớp khuỷu, gãy xương bàn I ngón tay T. Hậu phẫu giải áp khoang ngày thứ 4 sau tai nạn lao động ,máng bột theo dõi ,chưa kết hợp xương.
● Biến chứng sớm:TDTổn thương mạch máu và liệt thần kinh.
●
● Biến chứng muộn
● Hạn chế động tác làm giảm độ tinh tế của động tác.
● Cal lệch làm mất chức năng cẳng tay
● Chậm liền xương tạo khớp giả.
●
● VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
● 1.Phẫu thuật giải áp khoang.
● 2.Mổ kết hợp xương bằng phương pháp nẹp xương đối với gãy 1/3 giữa xương cánh tay,và xương cẳng tay.
● 3.Nắn chỉnh khớp quay trụ dưới,bó bộ cố định ổ gãy.
●
● Sinh hiệu:
● Mạch 100l/p
● Nhiệt 37*C
● Huyết áp 120/70mmHg
● Nhịp thở 20l/p
● Cận lâm sàng trước mổ 8/1/2021
CTM:
|
WBC |
21.69 .10^9/L |
|
NEU% |
88.3% |
|
NEU |
19.15.10^9/L |
|
Lym% |
5.8% |
|
MoNo |
1.06.10^9/L |
|
RBC |
4.62 .10^12/L |
|
HBG |
137g/l |
|
MCV |
87.6 fl |
|
MCHC |
339 g/l |
|
PLT |
236 .10^9/L |
|
|
|
|
Nhóm máu |
|
|
Định nhóm máu AOB bằng pp Gelcard |
O |
|
Định nhóm máu Rh(D) BĂNGF pp Gelcard |
Rh dương |
|
Thời gian Prothrombin (PT) |
|
|
Giây |
11.8 |
|
INR |
1.17 |
|
% |
72.6 |
|
TG Thromboplastin một phần hoạt hoá APTT |
|
|
|
Giây |
26.3 |
|
|
Ratio |
1.00 |
|
|
Fibrinogen |
1.64 |
|
|
Giây |
10.20 |
|
X. ngực :22h25 8/1/2021 Bình thường.
ECG: 22h25 Bình thường.
CĐ vào viện trích biên bản duyệt mổ.
⁃ Bệnh chính: Gãy 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x.cánh tay T+
Gãy Galeazzi cẳng tay T+trật khớp khuỷu, gãy xương bàn I ngón tay T.
⁃ Bệnh kèm: không
⁃ Biến chứng: Chèn ép khoang, Tổn thương Tk giữa,quay trụ.
Hướng dtri tiếp
-BN được Chỉ định phẫu thuật giải áp khoang cánh cẳng bàn tay T
lúc 23h30p ngày phương pháp vô cảm gây mê.
• TRÌNH TỰ PHẪU THUẬT THỦ THUẬT
⁃ Giải áp cẳng tay T, rạch ra 2 đường bên ở mặt trước cẳng tay T
⁃ Bóc tách, mở các khoang ở cẳng tay T
⁃ Mở khoang cẳng tay thấy tay bớt căng
⁃ Thấy khối cơ bị dập nhiều, dùng dao điện kích thích thấy cơ còn đáp ứng yếu
⁃ Giải áp cánh tay, rạch da 1 đường #7.0cm tại cánh tay T theo đường mổ bên trong.
⁃ Giải phóng khoang cánh tay T, kiểm tra dao điện thấy đáp ứng nhẹ
⁃ Cơ bị dập nhiều, Sau khi giải áp khoang cánh tay bớt căng
⁃ Kiểm tra mạch quay(+) súc rửa bằng ép
⁃ Tiên lượng hoại tử cơ
CĐ sau mổ
-Bệnh chính: Hậu phẫu xẻ áp khoang NGÀY 5 trên BN Gãy kín 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x cánh tay T, Gãy -Galeazzi cẳng tay T, TD trật khớp khuỷu T,gãy nền xương bàn I tay T.
-Bệnh kèm: không
-Biến chứng: TD choáng đau + choáng mất máu
-Tiên lượng bệnh nặng
● Diễn tiến tại bệnh phòng sau mổ ( hậu phẫu 5 ngày)
Sau mổ tình trạng bênh nhân ổn định ,không sốt ,không nhiễm trùng,vết mổ khô có thấm dịch gạc,vết mổ cánh tay T dài 7 cm , vết mổ cẳng tay dài 10 cm.máng bột cánh tay T.Chưa kết hợp xương ,chưa đóng vết mổ.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
Trước nay chưa ghi nhận mắc bệnh lý nội khoa ,ngoại khoa.
2. Gia đình: sống khoẻ .
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 9h sáng 12/1/2021
Toàn thân :
-BN hậu phẫu ngày thứ 5
- Bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt,trả lời câu hỏi chính xác, da niêm mạc hồng.
-Glasgow 15 Đ
-Huyết động ổn
-Đau vùng mổ,có dịch và máu thấm băng.
Sinh niệu
● Mạch :80l/p
● Nhiệt độ :37 độ C
● Huyết áp : 120/80mmHg
● Nhịp thở :20l/p
Cơ quan
a. Cơ xương khớp
Đau 1/3 trên cánh tay T, 1/3 dưới cẳng tay T
⁃ Tê bàn bàn tay T
⁃ Cánh tay bàn tay T được cố định bằng máng bột
⁃ Cánh tay T sưng phù nề nhiều vết thương sây xát phần mềm dich thấm băng.
-Vết thương cánh tay dài 7 cm,vết thương cẳng tay dài 10cm(vết mổ).
-Vết mổ chưa khâu ,có dịch thấm băng.
⁃ Sờ mất cảm giác các ngón tay bàn tay T
-Nhiệt độ hai bên ấm như nhau
⁃ Căng tức cánh ,cẳng bàn tay T
⁃ Bắt mạch quay rõ ,đều hai bên.
⁃ Các ngón tay bàn tay T không gấp duỗi được
-Cẳng tay T không sấp ngửa được.
-Cánh tay T không gấp duỗi được
B,Cơ quan khác
1. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Nhịp thở 20l/p
Rì rào phế nang nghe rõ
Chưa nghe tiếng rales bệnh lý
2. Tim mạch:
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn T
Nhịp tim đều tần số 75l/p
T1,T2 nghe rõ ,chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
3. Tiêu hóa:
Bụng mềm không chướng
Không sẹo mổ cũ
Gan lách không sờ thấy
4. Thận tiết niệu
Chạm thận ,bập bềnh thận (-)
Cầu bàng quang(-)
Ân các điểm niệu quản không đau.
5. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
V. Cận lâm sàng sau mổ
1. Công thức máu
|
|
3h7p ngày 9/1/2021 |
10h41ngày 9/1/2021 |
|
|
WBC |
16.7 |
12.3 |
(4-10 )10^9/L |
|
NEU % |
83.8 |
77.1 |
(50-75)% |
|
NEU |
14.0 |
9.5 |
(1.7-7.5)10^9/L |
|
LYM % |
9.01 |
13.9 |
(20-45)% |
|
MONO |
1.14 |
1.0 |
(0.0-0.8)10^9/L |
|
RBC |
4.14 |
3.81 |
(4-5.0)10^12/L |
|
HGB |
126 |
117 |
(120-160)g/L |
|
HCT |
37.4 |
34.8 |
(35-55)% |
|
PLT |
205 |
206 |
(150-450)10^9/L |
1. Sinh hoá máu 3h41 9/1/2021
|
Tên xét nghiệm |
Kết quả |
|
Sinh hoá máu |
|
|
Glucose |
7.4 |
|
AST SGOT |
71.1 |
|
ALT SGPT |
40.5 |
|
Amylase |
97 |
|
CPK |
2759.0 |
|
Lactase |
1.18 |
|
Khí máu |
|
|
Na+ |
135 |
|
K+ |
5.16 |
|
PH |
7.533 |
|
PCO2 |
42.4 |
|
PO2(động mạch) |
113.7 |
1. Sinh hoá máu 0h13p 9/1/2021
|
Urea |
6.5 |
|
Creatinine |
60.6 |
|
Natri ion |
130.5 |
|
Kali ion |
3.51 |
|
Chloride |
104.0 |
VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1.Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 19 tuổi vào viện vì lý do tai nạn lao động ngày thứ 5 được chẩn đoán: Gãy 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x.cánh tay T ,Gãy Galeazzi cẳng tay T, trật khớp khuỷu, gãy xương bàn I ngón tay T. Bệnh nhân được hội chẩn và duyệt mổ vào lúc 22h49’ ngày 8/1/2021 hiện tại BN sinh hiệu BN ổn.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em (nhận thấy) rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:
Dấu chứng gia đoạn sớm của chèn ép khoang: BN đau nhiều vùng cánh tay,cẳng tayT,sưng ,phù cứng ấn vào đau (ghi nhận tại cấp cứu),mất vận động ,cảm giác các bàn tay,ngón tay bên T.
Dấu hiệu chắc chắn gãy xương:
Bệnh nhân đau nhói tại: 1/3 giữa thân xương cánh tay T, 1/3 thân xương quay T
Mất vận động hoàn toàn tay T.
Biến dạng lệch trục ,gập góc vào trong 1/3 giữa thân xương cánh tay T, di lệch xương cẳng tay T.
Xquang: Gãy 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x.cánh tay T+Gãy 1/3 trên xương quay T,trật khớp quay trụ dưới T+trật khớp khuỷu, gãy xương bàn I ngón tay T.
=>Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gãy xương.
Cơ chế :chấn thương trực tiếp do máy dệt cuốn.
Gãy di lệch gập góc vào trong gây biến dạng chi .
Vị trí gãy phức hợp 1/3 giữa cánh tay T,gãy lồi cầu ngoài x cánh tay T,gãy 1/3 trên xương quay T,gãy đầu dưới xương quay.
-Dấu chứng bạch cầu tăng :
BN sau tai nạn có bạch cầu tăng nhưng lâm sàng không có biểu hiện của quá trình viêm như sốt cao và BN sau nhập viện 5h .Bạch cầu tăng được giải thích là do khi cơ thể bị gãy xương –stress chấn thương cơ thể nhận diện đó là quá trình viêm huy động bạch cầu đến ổ gãy,nhưng sau một vài ngày bạch cầu về chỉ số bình thường do cơ thể đã nhận ra đó không phải là phản ứng viêm.
Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính: : Gãy 1/3 giữa + lồi cầu ngoài x.cánh tay T+Gãy 1/3 trên xương quay T,trật khớp quay trụ dưới T+trật khớp khuỷu, gãy xương bàn I ngón tay T. Hậu phẫu giải áp khoang ngày thứ 4 sau tai nạn lao động ,máng bột theo dõi ,chưa kết hợp xương.
Biến chứng sớm:TDTổn thương mạch máu và liệt thần kinh.
Biến chứng muộn
Hạn chế động tác làm giảm độ tinh tế của động tác.
Cal lệch làm mất chức năng cẳng tay
Chậm liền xương tạo khớp giả.
VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1.Phẫu thuật giải áp khoang.
2.Mổ kết hợp xương bằng phương pháp nẹp xương đối với gãy 1/3 giữa xương cánh tay,và xương cẳng tay.
3.Nắn chỉnh khớp quay trụ dưới,bó bộ cố định ổ gãy.
