APXE GAN DO AMIP

Đại cương

Chiếm 50% n.nhân gây áp xe gan, bệnh do loại amip Entamoeba Vegetative Histolytica gây nên
Khư trú ở đại tràng à vào gan qua TM mạc treo đại tràng à vi huyết khối do tắc mạch à hoại tử à áp xe
Hay gặp ở gan phải, 1 hay n` ổ, thường là 1 ổ k.thước to nhỏ khác nhau
Mủ chọc ra có màu socola, không mùi và không có vi khuẩn

Tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học

Amip có 2 loại:
- Entamoeba vegetative histolytica: đk 20 – 40 µm: ăn hồng cầu và gây bệnh
- Entamoeba vegetative minuta: đk 10 – 20 µm: ăn vi khuẩn và cặn thức ăn không gây bệnh
Amip có hai chu kỳ ptr:
- Chu kỳ không gây bệnh ( chu kỳ bào nang )
  - Trong lòng ruột dưới dạng bào nang, không gây các tr.ch LS
  - Sống 20 ngày trong môi trường tự nhiên à reo rắc mầm bệnh
- Chu kỳ gây bệnh
  - Một phần ptr thành amip trưởng thành gây bệnh
  - Viêm loét áp xe thành đại tràng hay chui vào máu à gan qua tm mạc treo đại tràng à gây viêm gan ( vi huyết khối ) à hoại tử , n` ổ vi huyết khối tạo nên áp xe gan

Tr.ch

Khá phổ biến
Nam/ nữ: 34/1
Lứa tuổi thường mắc 30 – 50 tuổi

Thể điển hình

Chiếm 60 – 70%
Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to
- Sốt:
  - Không đặc hiệu
  - +/- cao hoặc sốt nhẹ ( >= 40 hoặc <= 38), liên tục hay ngắt quãng, +/- sốt cơn, sốt kéo dài
  - Là tr.ch đầu tiên, trc vài ngày sau đó mới xh đau HSP và gan to
- Đau hạ sườn phải:
  - Đau khác nhau tùy từng trường hợp
  - Âm ỉ, tức nặng, thường xuyên hay không. Đội khi đau quặn dữ dội, khu HSP hoặc thượng vị, đau xuyên lên vai
  - Kéo dài n` ngày đêm
  - BN sợ không dám thở mạnh, không dám vđ mạnh, ho
- Gan to và đau:
  - Khoảng 3 - 4cm DBS
  - Mềm. bờ tù ấn đau
  - Dấu hiệu ấn kẽ sườn thường tìm thấy có điểm đau chói, điểm đau n` nhất
  - Điểm đau chói thường là điểm gần nhất với ổ áp xe
Các dấu hiệu khác không thường xuyên:
- TDMP:
  - Rất hay gặp
  - Thường là dịch tiết
  - Áp xe vỡ gây TDMP mủ
  - Khối áp xe trên cao, gần sát cơ hoành gây nên các pư viêm ở các cơ quan kế cận
- RLTH:
  - ỉa lỏng và phân nhầy máu mũi như lỵ
  - trc hoặc đồng thời với tam chứng Fontan
  - kèm đau quặn bụng, +/- sốt, mót rặn, xn phân tìm thấy amip gây bệnh
- Gầy sút cân:
  - Thường n` và nhanh
  - Do có ổ mủ trong gan, mất CG ngon miệng, đau
- Phù
  - Gặp n` mức độ
  - Chân, toàn thân, đa màng
  - Do dinh dưỡng kém, ổ nung mủ kéo dài gây ↓ protein máu à lâu dài gây HCTH (bột thận)
- Vàng da
  - Gần như không gặp
  - Khi có vàng da cần phân biệt với NT đường mật hoặc ung thư
- Lách to:
  - Rất hiếm gặp
  - 1 – 2cm DBS, bằng chứng của tt NK kéo dài
  - CĐ nhầm với bệnh cảnh xơ gan

Không điển hình

Thể không sốt:
- Rất thoáng qua, BN không để ý hoặc sốt rất nhẹ
- 9 – 10% BN
Thể sốt kéo dài:
- N` tháng, liên tục hay ngắt quãng
- Sốt kéo dài + đau vùng gan à dễ CĐ, không có đau vùng gan thường bỏ qua
Thể có vàng da:
- 3% BN
- Nhầm với áp xe đường mật hoặc các khối u gan
Thể không đau:
- 1.9% BN
- Gan to nhưng không đau do nằm sâu trong nhu mô gan
Thể có suy gan
- ổ áp xe quá to phá hủy > 50% nhu mô gan
- HC suy tế bào gan: phù, cổ trướng, RLĐM
Thể theo k.thước gan:
- Không to do áp xe gan nhỏ
- Quá to do ổ áp xe chứa vài lít mủ
Thể áp xe gan trái
- Ít gặp
- Đau thượng vị, gan trái to
- Bc vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim
Thể phổi màng phổi
- Sốt, ho, khó thở, +/- khạc ra mủ
- Do ổ áp xe trên cao sát với vòm hoành gây nên các trch màng phổi, ổ áp xe vỡ vào phổi
Thể có tràn dịch màng ngoài tim
- Hậu quả của áp xe gan trái vỡ vào màng tim
- Các trch tim mạch làm chậm CĐ
Thể giả ung thư gan
- Gan to và cừng như ung thư gan
- BN có sốt, gầy n`
- Chọc dò ra mủ

Xét nghiệm máu:
- Huyết học: BC ↑, nhất là ↑ thành phần BC đa nhân trung tính, máu lắng ↑, CRP ↑
- PƯ Hth: Elisa với amip rất có giá trị, độ nhay và đặc hiệu cao, (+) khi hiệu giá ngưng kết > 1/200
CĐHA
- XQ phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, +/- gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi trong 80% các TH
- SA:
  - Có giá trị nhất trong CĐ
  - Tổ chức ↓ âm, ranh giới rõ
  - Mủ càng loãng thì HA SA ổ áp xe càng ↓ âm hoặc trống âm
- Chụp CLVT gan mật
  - Khi SA không phân biệt đc u hay áp xe
  - TT là tổ chức ↓ âm, không ngấm thuốc cản quang
  - CĐXĐ, CĐPB
- Chọc hút ổ áp xe: ra màu socola, không mùi, cấy không vi khuẩn

CĐXĐ

BN nam, trung tuổi 30 – 50 tuổi
Tam chứng Fontan: sốt à đau HSP, gan to và đau
XN máu và CĐHA như trên

CĐPB

Áp xe gan do VK
- Hay gặp ở BN NKH
- TT n` ổ nhỏ, chọc hút mủ xanh hoặc vàng, cấy có VK
Áp xe gan do sán lá gan lớn
- SA: ổ ↓ âm hoặc trống âm, ranh giới không rõ, tập trung thành đám
- Xét nghiệm ELISA với sán lá gan dương tính
Áp xe gan do nấm
Ung thư gan
- Da xạm, giãn mạch, lòng bàn tay son, môi tím
- Xn máu αFB ↑ cao
- SA: khối ↑ âm ở gan, chọc hút không có mủ, xn có tế bào ung thư
Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun
- Tiền sử: đau HSP, sốt, hoàng đảm
- Mủ chọc ra có màu sữa hoặc vàng, có mùi thối, cấy vó VK mọc, thường là gram (-)
Viêm túi mật
- Bắt đầu đột ngột bằng sốt + đau HSP dữ dội, điểm đau chói vùng túi mật
- SA: ha viêm
- Đtr KS đỡ nhanh
TDMP do bệnh phổi
- Áp xe gan vỡ lên khoang màng phổi
- Đột ngột khó thở, HC 3 ↓ đáy phổi
Tràn mủ màng ngoài tim

CĐ n.nhân

Tìm amip trong mủ thường ít thấy, cấy vk âm tính
Pư ELISA với amip (+) với hiệu giá kháng thể > 1/200
Kháng thể IgM với Entamoeba histolytica dương tính 90 – 100%
LS: ko có tiền sử vàng da, sỏi mật, giun chui ống mật
Chọc ra mủ màu socola, ko mùi, ko có VK
Đtr băng thuốc chống amip có kq tốt

Vỡ ổ áp xe

Vỡ vào màng phổi:
- Đau ngực ↑ lên, ho, sốt
- Cần dẫn lưu màng phổi à tránh dày dính MP
Vỡ vào phổi
- Thông với 1 nhánh PQ à ho, sốt, khạc ra mủ
- Ko quá đáng ngại vì là hình thức dẫn lưu ra mủ nhưng +/- NT phổi nếu không đtr
Vỡ vào màng ngoài tim
- ổ áp xe bên gan trái
- khó thở, tím tái, đau ngực
- chọc hút màng ngoài tim cấp cứu, risk chết vì ép tim
Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể
- Hay gặp
- Đột ngột sốt, đau bụng dữ dội, bụng co cứng
- Risk viêm phúc mạc và sốc NK à chọc dịch gấp
Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú
- Vỡ vào ổ bụng nhưng được mạc nối và các tạng xung quanh bao bọc tạo nên ổ mủ khu trú
- Khó CĐ
Vỡ vào ống tiêu hóa
- Vỡ vào dạ dày, ruột
- Nôn ra máu, đại tiện ra máu, đau bụng
Áp xe dưới cơ hoành
- Vỡ, được dây chằng treo gan khu trú là ở dưới cơ hoành
- Cơ hoành bị đẩy lên cao di động kém, hay có TDMP kèm theo
- Nấc, ho, đau ngực sớm
- Dấn lưu sớm
Vỡ vào thành bụng
- Xảy ra ở n` nơi, hay gặp nhất ở khối cơ thành bụng trc, cơ thẳng to
- Thường nhầm với viêm cơ thành bụng
Rò ra ngoài
- ổ áp xe dính vào thành bụng hoặc ngực rồi vỡ rò ra ngoài
- dễ nhầm với viêm xg sườn hay viêm cơ

Do nung mủ sâu kéo dài

Suy kiệt
Phù to, tràn dịch các màng
HC thận hư do nhiễm amylose thận ( bột thận ) – hiếm gặp

Đtr

Nội khoa

Dùng thuốc diệt amip
- Nhóm 5 – imidazol: metronidazol 30 – 40mg/kg/ngày trong 10 – 14 ngày, tiêm hoặc uống tùy theo mức độ bệnh
- Tinidazol 500mg 3 lần /ngày trong 7 – 10 ngày ( hoặc Ornidazole, Secnidazol )
- Diệt amip ở ruột:
  - Intetrix viêm 800mg – 1000mg / ngày trong 7 – 10 ngày, ko dùng quá 10 ngày
  - Direxiod viên 200mg, 2-3 viên / ngày 10 – 20 ngày
Chọc hút mủ phổi hợp với thuốc diệt amip
- Chỉ định:
  - Đtr bằng thuốc ko khỏi
  - Bênh nhân đến muôn trên 3 tháng
  - Chọc hút sớm khi ổ áp xe quá to ở vị trí nguy hiểm
- Số lần và vị trí chọc phụ thuộc k.thước và số lượng ổ áp xe
- Kiểm tra lại trên SA: kt nhỏ lại và đã có nhu mô gan ở trong thì ko cần chọc hút nữa

Ngoại khoa

ổ áp xe vỡ vào bụng gây nên bc VFM
Ổ áp xe dọa vỡ: ổ lớn, đau n`, PUTB HSP à CĐ ban đầu vẫn là chọc hút dịch
ổ áp xe quá to, gan to qua rốn sờ căng như bọc nước à dẫn lưu àPT khi có tai biến thủ thuật
đtr nội ko có KQ, ổ áp xe mạn tính, bn đến quá muộn khi bệnh kéo dài trên 4 tháng đtr nội khoa hạn chế à cân nhắc PT

Đăng ký ngay!