VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Đại cương

• Là bệnh khớp mạn tính phổ biến ở Việt Nam cũng như n` nước khác
• Cơ chế tự miễn dịch, tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi viêm khớp mạn tính có xen  kẽ các đợt tiến triển.
• Đặc điểm điển hình:
  • Viêm n` khớp đặc biệt là là các khớp ở bàn tay, đối xứng
  • Cứng khớp buổi sáng
  • Sự có mặt các yt dạng thấp trong Hth
• Bệnh có tỷ lệ tàn phế cao do tình trạng hủy khớp, được đánh giá trên Xquang
• CĐ bệnh hiện nay phụ thuộc vào tiêu chuẩn ACR 1987 ( American College of Rheumatology )
• Mục đích đtr là kiểm soát đợt tiến triển của bệnh
• Các thuốc thấp khớp làm thay đổi bệnh ( Disease modifying antirheumatic drugs – DMARDs ) kinh điển và các thuốc sinh học có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh.

2. Cơ chế bệnh sinh

• N.nhân hiện chưa rõ, được coi là một bệnh tự miễn dịch vơi sự tham gia của n` yt như NK hoặc di truyền:
  • Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi pư miễn dịch, trong đó các tb lym T đóng vai trò then chốt
  • Các tế bào Lym T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên thì sẽ tập trung n` ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra cytokin à tđ lên các tế bào khác, ba loại tế bào chủ yếu là: lym B, đại thực bào và tb nội mô mạch máu màng hoạt dịch.
  • Lym B sản xuất ra các yt dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch ( đa số là IgG, một số thuộc IgM ), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây ra tổn thương khớp )
• Các cytokin cũng hoạt hóa đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây k.thich màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… ↑ sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu…. Các tế bào trên đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt các enzym như collagenase, stromelysin, elastase… gây hủy hoại sụn khớp, xg…

3. Tr.ch học

1. Tr.ch LS

Bệnh biểu hiện mạn tính với các đợt cấp tính, trong đợt cấp thường sưng đau n` khớp, kèm theo sốt và +/- có các biểu hiện nội tạng.

1. Biểu hiện tại khớp

• Vị trí tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên
• Các khớp xh tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là 10-15%. Khớp vai, khuỷu hiếm gặp ở gđ đầu tiên (2.4%)
• Tại thời điểm toàn phát các khớp viêm thường gặp là: ( khớp viêm có tính chất dối xứng hai bên)
  • Khớp cổ tay: 80 – 100%
  • Khớp bàn ngón: 70 – 85%
  • Khớp đốt ngón gần: 70 – 75%
  • Khớp gối : 55 – 75%
  • Khớp cổ chân: 40 – 75%
  • Khớp khuỷu: 20 – 50%
  • Khớp vai: 2.4 – 60%
  • Đôi khi tổn thương cả khớp háng
• Tổn thương tại cột sống cổ +/- gây hủy xg, dẫn đến các di chứng thần kinh (gđ muộn và hiếm gặp). Các đoạn khác tại cột sống ko gặp
• Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau nóng, ít khi đỏ, đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần ở tay thường có dạng hình thoi. Cứng khớp buổi sáng
• Nếu không đc kiểm soát sẽ có n` đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một time dài mạn tính các khớp sẽ bị biến dạng với các dạng rất gợi ý:
  • Bàn tay gió thổi
  • Cổ tay hình lưng lạc đà
  • Ngón tay hình cổ cò
  • Ngón tay của người thợ thùa khuyết
  • Ngón gần hình thoi
  • Các khớp bàn ngón biến dạng
  • Đứt gân duỗi ngón tay ( thường gặp gân ngón 4,5)
  • Gan bàn chân tròn
  • Ngón chân hình vuốt thú
• Gđ muộn có tổn thương khớp háng , vai. +/- tổn thương cột sống cổ, gây bc về thần kinh có liệt tứ chi à bn tàn phế

2. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

• Hạt dạng thấp ( hạt thấp dưới da ):
  • Thường ở trên xg trụ gần khớp khuỷu, trên xg chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ bàn tay
  • Một hoặc n` hạt
  • Tính chất: chắc, không di dộng, không đau, không bao giờ vỡ
  • Mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm nhập các tế bào viêm (lym, tương bào, tổ chức xơ)
  • VN ít gặp hạt này <4%
• Viêm mao mạch:
  • Dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc tổn thương hoại tử tiểu ĐM ở quanh móng, đầu chi
  • Tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư à tiên lượng nặng
• Gân, cơ, dây chằng và bao khớp:
  • Các cơ cạnh khớp teo do ↓ vđ
  • Viêm gân: +/-, thường gặp ở gân Achille, đôi khi đứt gân
  • Các dây chằng +/- co kéo hoặc lỏng lẻo
  • Kén khoeo chân ( kén Baker ), +/- thoát vị xuống cẳng chân
• Biểu hiện nội tạng: viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim… hiếm gặp và thg xh trong các đợt tiến triển
• Các trch khác:
  • HC thiếu máu: n.nhân +/- so quá trình viêm mạn tính hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bới các thuốc corticoid, hoặc NSAID; hoặc do suy tủy xg gây nên do dùng các thuốc nhóm DMARDs như Methotrexat
  • Hiện tượng RL thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thay đổi tính tình cũng thường gặp
  • Các biểu hiện hiếm gặp: HC đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh VKDT; viêm mống mắt, nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp

2. Các tr.ch CLS: xét nghiệm và Xquang

1. Hội chứng viêm sinh học

• Tốc độ máu lắng: ↑ trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc dộ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp
• ↑ các protein viêm: fibrinogen, fibrin, protein pư C, gama globulin
• Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính
  • Gđ đầu +/- thiếu máu hồng cầu bt
  • Gđ muộn thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, kèm theo trch ↓ sắt Hth, ↑ ferritin, và tình trạng thiếu máu không đáp ứng với đtr sắt song được cải thiện khi đtr viêm khớp

2. Các xét nghiệm miễn dịch

• Yt dạng thấp RF ( Rheumatoid Factor ) Hth: định lượng bằng PP đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính
• Kháng thể kháng CCP ( anti cyclic citrullinated peptid: anti CCP ) Hth:
  • Xh sớm thậm chí trc khi có viêm khớp
  • Và có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp
• Bn chưa có đủ tiêu chuẩn CĐ VKDT có cả hai yt RF và anti CCP giúp tiên lượng về biểu hiện một VKDT thực sự trong tương lai
• Bn có một hoặc cả hai kháng thể RF và anti CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B ( Rituximab )

3. CĐ hình ảnh

• Xquang quy ước:
  • Thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón tay
  • Gồm: phù nề các phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phần đầu xg cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn ( erosion ) à được coi là tổn thương đặc hiệu của VKDT: đặc trưng bởi một hoặc n` hình khuyết nhỏ xh ở bờ rìa khớp, bề mặt khớp
  • Tổn thương dạng giả nang ( hình hốc trong xg) cũng đặc hiệu
  • Gđ muộn trên Xquang +/- thấy hình ảnh hủy đầu xg, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp
• Phân loại GĐ theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương trên Xquang, gồm 4 GĐ
  • Gđ1: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh mất chất khoáng đầu xg
  • Gđ2: có hình bào mòn xg, hình hốc trong xg, hẹp nhẹ khe khớp
  • Gđ3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần
  • Gđ4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp
• Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài ha bào mòn CHT còn phát hiện đc hiện tượng phụ xg do viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xg và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm
• SA khớp tổn thương: phát hiện dễ dàng viêm màng hoạt dịch, đb trọng gđ tiến triển và bào mòn xg

4. CĐ VKDT

1. CĐXĐ

Theo ACR 1987 ( hội thấp khớp Mỹ ) thống nhất cải tiến tiêu chuẩn CĐ gồm 7 yt:

• Time cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1h
• Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên; và time diễn biến ít nhất trong 6 tuần
• Trong số khớp viêm có ít nhất 1 khớp trong các khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay
• Có tính chất đối xứng
• Hạt dưới da
• Yt dạng thấp Hth ( độ đặc hiệu 95% ) dương tính
• Xquang điển hình ở khối xg cổ tay ( ha bào mòn, mất chất khoáng đầu xg )

CĐXĐ có ít nhất 4/7 yt

2. CĐPB

• Thấp khớp cấp:
  • Người trẻ tuổi <26 tuổi, nam/nữ như nhau
  • Trch chính là sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển
  • Thường có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trc đó khoảng 1 tuần, xét nghiệm ASLO dương tính
  • Thường kèm theo viêm cơ tim: nhịp tim nhanh, +/- có tiếng thổi, +/- có tổn thương cơ tim và màng ngoài tim
  • Đáp ứng tốt với thuốc: corticoid hoặc NSAIDs
• Lupus ban đỏ hệ thống
  • Nữ, trẻ tuổi, đau khớp, đau cơ là chính, vị trí tương tự như trong bệnh viêm khớp dạng thấp
  • Thường không có hình bào mòn trên Xquang xg
  • Trch khác: ban cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng, tổn thương thận: sốt kéo dài rụng tóc mất kinh..
• Xơ cứng bì toàn thể
  • Nữ, tuổi trung niên
  • Vtri: như viêm khớp dạng thấp
  • HC Raynaud (+)
  • Tổn thương da rất đặc hiệu: da dày cứng, RL sắc tố da
• Thoái hóa khớp:
  • Nữ, trung niên
  • Vtri: khớp gối, khớp nhỏ tại bàn tay ( đb là khớp ngón xa rất thường gặp, có cả tổn thương ở đốt ngón gần)
  • Tổn thương đặc hiệu: các hạt Heberden ở ngón xa, hoặc Bouchat ở ngón gần
  • Đau kiểu cơ học, đặc biệt dấu hiệu phá rỉ khớp buổi sáng ( tiêu chuẩn < 30 phút)
  • Tại khớp ko thấy dấu hiệu viêm hoặc ít trầm trọng: Hc viêm sinh học (-), RF (-)
• Gút mạn tính
  • Cần Pb khi bn là nam giới, trung niên, bh sưng các khớp mạn tính nhỏ nhỡ đối xứng hai bên
  • Tiền sử: đau cấp các khớp ngón chân cái hoặc các khớp chi dưới với đặc tính của bệnh gút cấp ( thường có hạt topi)
  • Tìm thấy tinh thể urat
  • Acid uric máu > 420 µmol/l, RLCH đường và lipid
• HC Pierre Marie
  • Nam giới trung niên
  • Tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài hoặc ra máu
  • Trch: sưng đau các khớp nhỏ nhỡ đối xứng ở hai bên, +/- đau dọc xg chày hai bên, ngón tay dùi trống hoặc mắt kính đồng hồ
  • Chụp Xquang quy ước +/- thấy u phế quản phổi, u trung thất, cắt bỏ u thì khớp sẽ hết sưng và đau, móng tay, ngón tay sẽ trở lại bt

3. Các thông số đánh giá mức độ hđ bệnh VKDT

• XĐ đợt tiến triển của VKDT theo Liên đoàn chống bệnh thấp khớp châu Âu ( EULAR ):
  • Có ít nhất 3 khớp sưng
  • Ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau đây:
    • Chỉ số Ritchie >= 9
    • Cứng khớp buổi sáng >= 45m
    • Tốc độ máu lắng giờ đầu 28mm
• Điểm mức độ hđ theo DAS 28 ( Disease Activity Score )
  • DAS 28 < 2.9: bệnh không hđ
  • 2,9 <= DAS 28 < 3,2: hđ mức độ nhẹ
  • 3,2 <= DAS 28 <= 5,1: hđ mức độ trung bình
  • DAS 28 > 5,1: hđ mạnh

5. Đtr bệnh viêm khớp dạng thấp

1. Nguyên tắc đtr

• Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, ↓ thiểu tối đa các trch, nâng cao chất lượng cuộc sống
• Các pp đtr gồm: sd thuốc, vật lý trị liệu, PHCN, quản lý bn, giáo dục, tư vấn
• Nguyên tắc đtr thuốc:
  • Kết hợp n`  nhóm thuốc:
    • Đtr trch: ↓ đau, chống viêm
    • Thuốc DMARD’s ngay từ GĐ đầu
  • Liều tối thiểu td có hiệu quả: dùng lâu năm hoặc cả đời
  • Corticoid chỉ dùng trong các đợt tiến triển
  • Phác đồ hay dùng nhất: Methotrexat ( DMARD’s ) phối hợp với thuốc chống sốt rét năm đầu, và sau đó là Methotrexat đơn độc ( Hiệu quả, ít td không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền )

1. Các thuốc đtr tr.ch

2. Các thuốc đtr bệnh cơ bản

• Các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh ( DMARDs ) kinh điển:

• • Các xét nghiệm cần tiến hành trc khi dùng thuốc và trong time dùng thuốc:
    • TB máu ngoại vi: dừng thuốc khi BC < 2000/mm³
    • Enzym gan, chức năng gan
    • Chức năng thận
    • Chức năng hô hấp: khẳng định chức năng phổi bt trc khi dùng thuốc, cần chụp lại phổi mỗi khi có trch hô hấp
    • Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ hoặc nam giới có vợ muốn sinh con thì phải có BPTT hữu hiệu, ngừng thuốc ít nhất 2 tháng mới được thụ thai
  • Sulfasalazin: (kết hợp giữa  5 aminosalysilic và sulfapyridin) :
• Dùng khi có CCĐ với methotrexat hoặc kết hợp với Methotrexat khi dùng đơn độc Methotrexat không có hiệu quả
• Chế phẩm: viên nén 0.5g
• Liều: 2-3 gam / ngày
• Cách dùng: 3 ngày đầu mỗi ngày 1 viên; ba ngày tiếp theo mỗi ngày 2 viên chia 2 lần; không thấy td phụ thì duy trì 4 viên/ngày, chia 2 lần
• TDKMM: RLTH, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng nước loét miệng, protein niệu, HCTH, viêm giáp trạng, ↓ tiểu cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus

• Các thuốc khác: leflunomid – Arava, Cyclosporin A – Neoral

• Các thuốc đtr sinh học ( DMARDs mới ):
  • Gồm các thuốc: kháng ức chế hoặc kháng TNF ( ức chế chống hoại tử khối u ); thuốc ức chế tế bào T hoặc B như Mycophenolat, mofetil, Rituximab; ức chế các Interleukin 6 như Tocilizumab
  • Chẹn hoặc tương tác với các cytokin hđ trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp
  • Cải thiện trch khớp và trch ngoài khớp trên LS, hạn chế tổn thương xg trên Xquang, hạn chế hủy khớp, bảo tồn chức năng khớp

2. Các phương pháp đtr khác

• Tiêm nội khớp glucocorticoid:
  • Hydrocortison acetat: td ngắn tiêm 3 lần cho một đợt đtr, mỗi mũi tiêm cách nhau 3-4 ngày
  • Betamethasone dipropioate hoặc Methylprednisolon acetat: thuốc có td kéo dài thường chỉ dùng 1 mũi tiêm duy nhất
    • NOTE: với các khớp lớn (vai, gối ) tiêm 1ml, với các khớp nhỏ 0.5 ml. không nên lạm dụng, mỗi đợt cách nhau 3-6 tháng, mỗi năm không nên quá 2-3 đợt
• PHCN, chống dính khớp
• YHCT và nước suối khoáng
• Đtr nội khoa: chỉnh hình thay khớp nhân tạo ( háng, gối ); PT chỉnh hình với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay

3. Quy trình quản lý bn VKDT

• Tuyên truyền giáo dục BN
• Quy trình quản lý mức độ hđ bệnh
• Khám nội khoa tổng thể
• Xét nghiệm hàng tháng
• Các xét nghiệm chỉ định thoe tùy tình trạng bệnh và thuốc
• Điều chỉnh thuốc hàng tháng tùy vào  tình trạng BN