PHẦN 1: CHUYÊN ĐỀ SUY TIM (Hình 3)
Ca 1: BN nữ 25 tuổi, khám sức khỏe tình cờ phát hiện: van hai lá dày nhẹ, diện tích lỗ van 1,8 cm², diện tích hở hai lá 1,3 cm², Dd 45 mm, EF 65%, ALĐMP 30 mmHg. Hiện tại BN không khó thở, không phù, gan không to, tiểu bình thường. Tim đều tần số 80 ck/p, HA 110/70 mmHg.
• Chẩn đoán: Bệnh lý van hai lá (Hẹp mức độ nhẹ, hở mức độ nhẹ). Suy tim giai đoạn A/B theo AHA (chưa có triệu chứng lâm sàng - NYHA I). Nhịp xoang.
• Biện luận: Diện tích lỗ van (MVA) 1.8 cm² (> 1.5 cm²), chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF 65%), chưa tăng áp phổi đáng kể (ALĐMP 30 mmHg).
• Điều trị: * Chưa có chỉ định can thiệp nội khoa đặc hiệu hay ngoại khoa.
• Dự phòng: Nếu trên siêu âm có hình thái van dạng thấp, cần dự phòng thấp tim thứ phát (Benzathine Penicillin G). Vệ sinh răng miệng dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Theo dõi siêu âm tim định kỳ mỗi 1 - 2 năm.
Ca 2: BN nữ 37 tuổi. Khó thở khi gắng sức, không phù, gan không to, tiểu bình thường. Điện tâm đồ: nhịp xoang không đều 95 ck/p, NTT/T đơn lẻ. Siêu âm tim: van hai lá dày vừa, diện tích lỗ van 1,3 cm², diện tích hở hai lá 2 cm², Dd 47 mm, EF 71%, ALĐMP 45 mmHg.
• Chẩn đoán: Hẹp van hai lá mức độ vừa - hở van hai lá. Suy tim NYHA II. Tăng áp động mạch phổi mức độ vừa. Ngoại tâm thu thất nhịp thưa.
• Biện luận: Có triệu chứng cơ năng (khó thở gắng sức), MVA 1.3 cm² (hẹp vừa), EF bảo tồn nhưng ALĐMP đã tăng (45 mmHg).
• Điều trị:
• Nội khoa: Dùng Chẹn beta giao cảm liều thấp (vd: Bisoprolol) giúp kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng đổ đầy thất, giảm nhịp tim và kiểm soát NTT/T. Lợi tiểu liều thấp nếu nghi ngờ có xung huyết phổi tiềm tàng.
• Can thiệp/Ngoại khoa: Chấm điểm Wilkins trên siêu âm để xét chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da (PTMC) hoặc phẫu thuật sửa/thay van nếu triệu chứng tiến triển hoặc ALĐMP lúc nghỉ > 50 mmHg.
Ca 3: BN nam 60 tuổi. Khó thở khi làm việc bình thường, phù nhẹ hai chi dưới, tiểu ít. Khám thấy tim loạn nhịp hoàn toàn 110 ck/p, TTT nhẹ, RTTr ở mỏm, HA 90/60 mmHg, gan to 3 cm. Ho khan, phổi có ran ẩm. Siêu âm: van hai lá dày vừa, MVA 1,1 cm², hở hai lá 1,5 cm², Dd 41, EF 68%, ALĐMP 60 mmHg. ĐTĐ: rung nhĩ, TS thất 130 ck/p, tăng gánh thất phải.
• Chẩn đoán: Suy tim toàn bộ mất bù cấp (NYHA III). Hẹp van hai lá khít, hở van 2 lá kèm theo. Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Tăng áp động mạch phổi mức độ nặng.
• Biện luận: Hội chứng suy tim phải và trái rõ ràng trên lâm sàng. Hẹp van 2 lá khít (MVA 1.1) biến chứng rung nhĩ là yếu tố thúc đẩy đợt cấp. ALĐMP tăng rất cao (60 mmHg).
• Điều trị:
• Kiểm soát nhịp thất: Do HA ranh giới (90/60) và suy tim sung huyết cấp, Digoxin tĩnh mạch là ưu tiên hàng đầu. Chống chỉ định tương đối dùng chẹn beta lúc này.
• Giảm sung huyết: Lợi tiểu quai tĩnh mạch (Furosemide).
• Chống đông: Bắt buộc dùng Kháng Vitamin K (VKA) do rung nhĩ trên bệnh van tim (hẹp khít), mục tiêu INR 2.0 - 3.0. (Chống chỉ định dùng DOACs).
• Chuyển mổ thay van/nong van khi huyết động ổn định.
Ca 4: BN nữ 60 tuổi. Khó thở liên tục, phù vừa, tiểu ít. Tim loạn nhịp hoàn toàn 145 ck/p, TTT 3/6, RTTr ở mỏm. HA 90/60 mmHg, gan to 4 cm. Siêu âm: van 2 lá vôi hóa, MVA 1,3 cm², diện tích dòng hở 5,6 cm² (rất nặng), Dd 55 mm, EF 60%, ALĐMP 65 mmHg. ĐTĐ: rung nhĩ 145 ck/p, tăng gánh thất trái.
• Chẩn đoán: Suy tim toàn bộ mất bù cấp (NYHA IV). Hở van hai lá mức độ nặng, hẹp vừa van hai lá. Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Tăng áp phổi nặng.
• Biện luận & Điều trị: Tương tự ca 3 nhưng mức độ cấp tính cao hơn do tần số thất quá nhanh (145 ck/p) và hở 2 lá nặng nề làm dội ngược áp lực nhĩ trái cấp. Cần cấp cứu: Lợi tiểu tĩnh mạch, Digoxin tĩnh mạch hoặc Amiodarone (nếu HA tụt có thể phải sốc điện chuyển nhịp). Dùng VKA. Giải quyết dứt điểm bằng phẫu thuật thay van khi thoát đợt cấp.
Ca 5: BN nam 65 tuổi. Khó thở liên tục, phù to, tiểu ít. Tim loạn nhịp hoàn toàn 136 ck/p, TTT 3/6, RTTr mỏm, HA 90/60 mmHg, gan to ngang rốn, cổ chướng. Siêu âm: van hai lá vôi hóa, MVA 1,1 cm², diện tích hở 6 cm², Dd 60 mm, EF 45%, ALĐMP 70 mmHg.
• Chẩn đoán: Suy tim toàn bộ NYHA IV, Giai đoạn D. Hẹp khít và hở nặng van hai lá. Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF - 45%). Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Tăng áp phổi rất nặng.
• Điều trị: Bệnh nhân ứ dịch nặng nề (cổ chướng, gan to).
• Lợi tiểu quai tĩnh mạch liều cao, phối hợp thuốc kháng Aldosterone (Spironolactone).
• Kiểm soát nhịp bằng Digoxin tĩnh mạch.
• Theo dõi sát huyết động, cân nhắc thuốc tăng co bóp (Dobutamine) nếu có dấu hiệu giảm tưới máu tạng (tiểu ít, HA có xu hướng kẹt). Chống đông VKA. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật.
Ca 6: BN nam 60 tuổi, TS: NMCT cách đây 1 năm. Khó thở khi làm việc bình thường, không phù. Tim không đều 105 ck/p, NTT 10%, HA 130/90. ĐTĐ: nhịp xoang 105 ck/p, NTT/T, sẹo NMCT trước rộng. Siêu âm: Giảm vận động vùng, Dd 52 mm, EF 45%, ALĐMP 30 mmHg.
• Chẩn đoán: Suy tim mạn tính (HFmrEF) NYHA II sau Nhồi máu cơ tim trước rộng. Ngoại tâm thu thất. Tăng huyết áp.
• Điều trị: Tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa suy tim mạn (Tứ trụ) & Bệnh mạch vành:
• Chẹn Beta: (Bisoprolol/Metoprolol succinate) Bắt buộc để kiểm soát tần số xoang, giảm NTT/T và cải thiện sống còn.
• ARNI (Sacubitril/Valsartan) hoặc ACEi/ARB giúp giảm hậu gánh và tái cấu trúc cơ tim.
• Kháng Aldosterone (Spironolactone) & SGLT2i (Dapagliflozin/Empagliflozin).
• Kháng kết tập tiểu cầu (Aspirin) + Statin cường độ cao (Atorvastatin/Rosuvastatin).
Ca 7: BN nam 50 tuổi. TS khỏe mạnh. Khó thở khi gắng sức. Khám: tim đều 120 ck/p, TTT các ổ van, HA 90/60 mmHg. ĐTĐ: nhịp xoang nhanh, tăng gánh thất trái. Siêu âm: giảm vận động đồng đều các vùng, Dd 65 mm, EF 20%, hở 2 lá và 3 lá vừa, ALĐMP 60 mmHg.
• Chẩn đoán: Suy tim toàn bộ (HFrEF nghiêm trọng - EF 20%) NYHA II-III, Giai đoạn C. Bệnh cơ tim giãn vô căn. Tăng áp động mạch phổi nặng.
• Biện luận: Dãn buồng tim toàn bộ (Dd 65mm), giảm co bóp đồng đều, không có tiền sử mạch vành trước đó nghĩ nhiều tới bệnh cơ tim giãn. Hở van tim là cơ năng do giãn vòng van.
• Điều trị: * Sử dụng phác đồ "Tứ trụ" HFrEF nhưng khởi trị cực kỳ thận trọng: ARNI/ACEi, SGLT2i, Kháng Aldosterone.
• Chẹn beta: Bắt buộc nhưng do EF rất thấp và HA ranh giới, chỉ khởi đầu khi bệnh nhân hoàn toàn "khô" dịch (không sung huyết), dùng liều thấp nhất có thể.
• Lợi tiểu quai liều duy trì.
• Chỉ định can thiệp thiết bị: Có chỉ định cấy máy khử rung tạo nhịp (ICD) dự phòng đột tử tiên phát khi EF ≤ 35%, hoặc máy tái đồng bộ tim (CRT) nếu QRS giãn rộng có block nhánh trái.
PHẦN 2: CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP (Hình 1)
Ca 1: Nam 60 tuổi. Thể trạng gầy. TS: Viêm phế quản (VPQ) nhiều năm. Sốt nóng 39°C, ho khạc đờm đục, khó thở có cò cử, nhịp thở 28 l/p, co rút cơ hô hấp. Phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm 2 đáy. Tim 95 l/p, HA 110/70. Bạch cầu tăng cao.
• Chẩn đoán: Đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) mức độ nặng (Anthonisen type 1) có yếu tố nhiễm khuẩn / Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi cộng đồng.
• Điều trị: * Oxy liệu pháp kính mũi (mục tiêu SpO2 88-92%).
• Kháng sinh phổ rộng: Amoxicillin/Clavulanate phối hợp Macrolide hoặc dùng Quinolone hô hấp (Levofloxacin).
• Corticoid toàn thân: Methylprednisolone 40mg tiêm TM/ngày x 5 ngày.
• Dãn phế quản tác dụng ngắn (SABA + SAMA: Salbutamol/Ipratropium) phun khí dung tích cực.
Ca 2: Nữ 70 tuổi. Gầy. TS: HPQ từ nhỏ. Ho khạc đờm đục, khó thở liên tục cò cử. Tím môi, nhịp thở 35 l/p. Lồng ngực hình thùng, ran rít, ngáy, ẩm 2 phế trường. Tim 120 l/p, HA 110/70. Gan to 2 cm.
• Chẩn đoán: Cơn Hen phế quản ác tính (Mức độ nguy kịch) có nhiễm khuẩn / Biến chứng Tâm phế mạn (Suy tim phải).
• Biện luận: Tiền sử HPQ từ nhỏ, đợt này khó thở liên tục, tím tái, nhịp thở 35 l/p (nguy kịch). Gan to chứng tỏ đã có suy tim phải mạn do bệnh phổi (Tâm phế mạn).
• Điều trị: * Cấp cứu hô hấp: Thở oxy, chuẩn bị sẵn phương án can thiệp đường thở (NIV hoặc NKQ) nếu bệnh nhân kiệt sức.
• Dãn phế quản: SABA khí dung liên tục hoặc truyền tĩnh mạch (Salbutamol).
• Corticoid tĩnh mạch liều cao.
• Kháng sinh tĩnh mạch.
• Lợi tiểu quai (Furosemide) xử trí tình trạng suy tim phải ứ huyết.
Ca 3: Nam 55 tuổi. Gầy. Hút thuốc lá nhiều, thỉnh thoảng VPQ. Ho khạc đờm vàng, sốt 38.5°C. Khó thở về đêm, cò cử. Ran rít, ngáy, ẩm 2 phổi.
• Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ vừa có nhiễm khuẩn / Cần chẩn đoán phân biệt thêm với Hen phế quản (do yếu tố khó thở về đêm).
• Điều trị: Tương tự ca 1 nhưng mức độ nhẹ hơn có thể điều trị ngoại trú hoặc nội trú ngắn ngày. Kháng sinh đường uống (Cefuroxim hoặc Levofloxacin), Corticoid đường uống (Prednisolone 40mg/ngày), thuốc dãn phế quản khí dung hoặc xịt (MDI) qua buồng đệm.
Ca 4: Nam 75 tuổi. TS: Lao phổi, VPQ. Ho đờm đục, Sốt 40°C. Khó thở liên tục, lờ đờ, môi tím, thở 45 l/p, co rút hô hấp. Ran rít, ngáy, ẩm. Tim nhanh 145 l/p, HA 90/60 mmHg. Gan to 2 cm, phù. Bạch cầu 18 G/l, ĐNTT 85%.
• Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ nguy kịch - Viêm phổi cộng đồng nặng theo dõi Sốc nhiễm khuẩn. Tâm phế mạn / Di chứng lao phổi cũ.
• Biện luận: Bệnh nhân ở tình trạng suy hô hấp cấp nặng (thở 45 l/p, tím, rối loạn tri giác - lờ đờ), nhiễm trùng nặng (sốt 40, BC 18G/L), và huyết động ranh giới tụt (Sốc).
• Điều trị (Cấp cứu ICU):
• Hỗ trợ hô hấp & Huyết động: Thở máy không xâm nhập (NIV), nếu ý thức tồi đi phải chỉ định Đặt nội khí quản thở máy. Bù dịch tinh thể tích cực phối hợp vận mạch (Noradrenaline) nâng HA trung bình > 65mmHg.
• Kháng sinh: Đường tĩnh mạch, phổ rộng nhắm vào Phế cầu kháng thuốc và Pseudomonas (vd: Piperacillin/Tazobactam + Levofloxacin).
• Corticoid tĩnh mạch và Dãn phế quản phun khí dung qua mask/máy thở.
Ca 5: Nam 65 tuổi. VPQ nhiều năm. Ho đờm vàng, khó thở liên tục. Thở 30 l/p. Lồng ngực hình thùng, ran rít, ẩm. Tim 110 l/p, HA 170/90 mmHg.
• Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ nặng có yếu tố nhiễm khuẩn. Cơn tăng huyết áp khẩn trương. Theo dõi Tâm phế mạn.
• Điều trị: * Oxy liệu pháp kiểm soát.
• Kháng sinh và Corticoid đường toàn thân.
• Dãn phế quản SABA/SAMA khí dung.
• Kiểm soát huyết áp: Ưu tiên dùng thuốc hạ áp tĩnh mạch (vd: Nicardipine) hoặc uống (Ức chế men chuyển/Chẹn kênh canxi) để hạ áp từ từ (giảm khoảng 20-25% MAP trong vài giờ đầu), không dùng Chẹn beta giao cảm vì đang có tình trạng co thắt phế quản cấp.
