Bệnh án nội khoa bệnh viêm phổi
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN T
Tuổi: 75
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
Địa chỉ: CThành – HG
Vào viện : Ngày 22/10/201x
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: Ho, khó thở
Bệnh sử :
Bệnh khởi phát cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân có biểu hiện sốt nhẹ kèm ớn lạnh, ở nhà bệnh nhân có tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng sốt và ớn lạnh không thuyên giảm, bệnh nhân sau đó xuất hiện ho, lúc đầu ho khan, sau một ngày ho khạc đàm màu trắng đục, bệnh nhân khám bệnh ở bệnh viện tuyến dưới và được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu máu cơ tim, được xử trí bằng kháng sinh, sau 5 ngày điều trị tình trạng bệnh không đỡ, bệnh nhân ho khạc đàm xanh, nặng ngực, khó thở cả hai thì, sốt ngày càng tăng, mệt mỏi, ăn uống kém, bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện CT điều trị tiếp.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Khó thở cả hai thì, co kéo cơ hô hấp phụ, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, nghe phổi có ran ẩm và ran nổ hai phế trường, thông khí phổi rõ.
Sinh hiệu: Mạch: 105L/p, HA: 150/75mmHg, Nhịp thở: 27l/p, SpO2: 89%
Diễn tiến bệnh phòng:
Qua 15 ngày điều trị bệnh nhân giảm khó thở, giảm sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng ngực ít.
Tình trạng bệnh nhân hiện tại:
Hết khó thở, giảm ho và giảm khạc đàm, ăn uống được, tiểu bình thường.
III. Tiền sử:
Bản thân:
Tăng huyết áp 10 năm, huyết áp tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục
Mổ sỏi mật bằng phương pháp nội soi cách nay khoảng 3 năm
Không hút thuốc lá
Không uống rượu
Gia đình không ai mắc bệnh tương tự
IV. Khám lâm sàng:
Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng khá, da niêm hồng.
- Tuyến giáp không lớn, không ngón tay dùi trống
- DHST: M: 96L/p, Nhiệt độ: 37 độ C, HA: 140/85mmHg, NT: 22L/p, SPO2 93%
Khám hô hấp:
- Nhìn: Lồng ngực nhìn cân đối, di động tương đối đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo các cơ hô hấp phụ.
- Sờ: Rung thanh đều cả hai bên phổi
- Gõ: Trong hai bên
- Nghe: Thông khí phổi đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, có ran nổ ở đáy phổi trái
Khám tim:
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn trái, dấu harzer (-)
- Nghe: Tim nhịp đều, T1 và T2 đều rõ, chưa phát hiện thấy âm thổi bệnh lý
Khám bụng:
- Bụng mềm, không báng, di động tương đối đều theo nhịp thở
- Gan không sờ thấy, lách không to
Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện thấy bệnh lý bất thường
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện với lý do ho và khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: Khó thở cả hai thì, nhịp thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ, SPO2: 89%
- Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, ho, khạc đàm, khó thở, nặng ngực,
- Triệu chứng của tăng huyết áp: Chóng mặt , HA: 150/75mmHg
Tiền sử:
- Tăng huyết áp cách đây khoảng 10 năm, HA tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục
- Mổ sỏi mật qua nội soi cách đây khoảng 3 năm
- Không hút thuốc lá
- Không uống rượu
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) mức độ nặng/Tăng huyết áp độ I nguy cơ B
- Chẩn đoán phân biệt với: K phổi
Biện luận lâm sàng: Nghĩ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vì bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp cấp, nặng ngực, khó thở, không nhập viện trước đó 2 tuần, phổi có ran nổ, cần thêm xét nghiệm, CT, bạch cầu, CRP.
Nghĩ mức độ nặng vì bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ là tuổi cao (75 tuổi) và có SPO2 lúc vào viện 89%.
Phân biệt với ung thư phổi vì bệnh nhân đã lớn tuổi, suy kiệt, điều trị kháng sinh phối hợp với liều cao nhưng đáp ứng kém, cần làm thêm CT-Scan
Đề nghị cận lâm sàng:
– Chụp CT-Scan ngực
– Khí máu động mạch
– CTM: RBC, Hb, BC, CTBC, TC – CRP, X-quang ngực thẳng
– Sinh hóa: Ure, Creatinine, đường huyết, ion đồ, ECG, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
Cận lâm sàng đã có:
*CTM: HC = 3,7 x 10^12/l, BC = 12550/mm3, N: 88%, L: 12%, CRP = 24 mg%
*X – Quang phổi : Hình mờ đậm không đồng nhất thùy dưới phổi trái. Bóng tim không to
*ECG: Nhịp xoang tần số 105 lần/phút
*Sinh hóa: Ure:6,7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6,2mmol/l
Biện luận cận lâm sàng:
+ Bạch cầu tăng – CRP tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đàm trắng đục, khó thở, ran nổ ==> Viêm phổi
Chẩn đoán sau cùng:
Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng/THA độ I nguy cơ B
Điều trị:
Điều trị đợt cấp:
– Thở oxy
– Kháng sinh phối hợp
– Cân bằng nước và điện giải
– Điều chỉnh huyết áp
- Điều trị hiện tại: Chuyển sang kháng sinh uống do tình trạng bệnh nhân khá hơn
– Kiểm soát huyết áp
Điều trị cụ thể : Điều trị tình trạng hiện tại:
* Kháng sinh:
- Avelox
- Augmentin
* Hạ áp:
- Amlodipin
Tiên lượng: Trung bình.
