BỆNH ÁN THAM KHẢO SINH VIÊN
Đóng góp ý kiến lâm sàng
---
Bệnh án Nhi khoa
Khoa Thần Kinh
I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM MINH Đ
- Giới tính: nam
- Ngày sinh: 26/01/2017 (53 ngày)
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ:
2. Bố:
……tuổi, trình độ học vấn …./12, nghề nghiệp:
3. Mẹ:
…… tuổi, trình độ học vấn …./12, nghề nghiệp:
4. Liên hệ:
5. Ngày vào viện: T4/08/03/2017
- Ngày làm bệnh án: T3/21/03/2017
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: nôn vọt, bỏ bú
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện ho khan. Sau ho trẻ nôn vọt, nôn ra sữa mới bú, ngày 10 lần không liên quan đến tư thế. Trẻkhông sốt, không co giật, không thở gắng sức, không tiêu chảy hoặc táo bón, đại tiểu tiện được, phân và nước tiểu không thay đổi so với hằng ngày. Sau 1 ngày, trẻ không còn nôn nhưng thể trạng mệt mỏi, li bì, bỏ bú, ngủnhiều → vào bệnh viện tỉnh TBình và được chẩn đoán: Theo dõi xuất huyết não, không rõđiều trị → chuyển bệnh viện Nhi Tr ương.
Trẻ nhập viện trong tình trạng:
- li bì, mệt mỏi
- thở O2 mask
- không nôn, không co giật
Trẻ nhập viện khoa Hồi sức Ngoại, được chẩn đoán: xuất huyết dưới nhện thùy chẩm, điều trị8 ngày, sau đó chuyển khoa Thần kinh 5 ngày nay.
Tình trạng trẻ hiện tại:
- tỉnh chậm, bú được
- tự thở được
- ho có đờm không khạc được, thờ khò khè
- không nôn, không co giật
3. Tiền sử:
- Tiền sử sản khoa:
+ PARA 1001
+ Trẻ sinh đủ tháng (37 tuần), đẻ thường, trẻkhóc ngay sau sinh, không ngạt, cân nặng lúc sinh: 3kg.
+ Trong quá trình mang thai: bà mẹ bị thủy đậu ở tuần thai thứ 31, không phát hiện bất thường thai nhi.
+ sau sinh bà mẹ không rõ trẻ đã được tiêm vitamin K hay chưa.
- Tiền sử bệnh tật: khỏe mạnh
- Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin phòng lao và viêm gan B mũi 1
- Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh hoặc có biểu hiện giống trẻ.
- Chế độ dinh dưỡng: trẻ được bú mẹ hoàn toàn, bà mẹ ăn đầy đủ không kiêng khem.
- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bút mút tốt, có thểnắm tay, biết nhìn theo mẹ.
4. Khám
A. khám lúc vào viện
- trẻ li bì, thở O2 mask, SpO2 98%, đồng tử 2 bên đều 2.5 mm, phản xạ ánh sáng (+)
- da, niêm mạc nhợt
- thóp phồng căng, không liệt
- tim đều, refill <2s, phổi không rale, bụng mềm không chướng.
B. Khám hiện tại:
* Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh chậm
- Cân nặng: 4 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
- Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
* Khám bộ phận:
4.1. Khám thần kinh:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Thóp trước 4x4.5 cm, mềm, phẳng, thóp sau 1x1.5cm
- Vòng đầu 34cm
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
- Tứ chi vận động tốt, trương lực cơ bình thường
- không có dấu hiệu cổ mềm, vạch màng não (-)
4.2. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, thở đều
- không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
- Nhịp thở 48 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi
4.3. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- Không có điểm đau khu trú
- Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy
4.4. Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm
- Nhịp tim: 140 lần/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
- refill < 2s
4.5. Khám tiết niệu:
- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
- Cố hông lưng cân đối, không sưng.
- Chạm thận (-)
4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.
- Chiều dày lớp mỡ dưới da 7mm
- Da đàn hồi tốt
- Vòng đầu 34cm (phù hợp với lứa tuổi)
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam, 53 ngày tuổi, vào viện vì nôn vọt và bỏ bú, bệnh diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- theo dõi hội chứng tăng áp lực nội sọ: nôn vọt, thóp căng phồng
- thay đổi tri giác: li bì
- hội chứng thiếu máu (+) mức độ nhẹ lúc vào viện
- ho đờm, RRPN rõ, không rale
- hội chứng màng não (-)
- hội chứng tắc ruột (-)
- tiền sử: không rõ tiêm vitamin K sau sinh
6. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi xuất huyết não do thiếu vitamin K - viêm phế quản phổi
7. yêu cầu xét nghiệm:
- CT sọ não
- chụp X quang tim phổi thẳng
- đông máu cơ bản
- Công thức máu: hồng cầu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bạch cầu, bạch cầu trung tính, PLT
- CRP
- điện giải đồ
- định lượng glucose huyết, calci huyết.
- chức năng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin
- chức năng thận: ure, creatinin
8. Xét nghiệm đã có:
- CT sọ não: xuất huyết dưới nhện thùy chẩm
- chụp X quang tim phổi thẳng: hình ảnh viêm phế quản phổi
- đông máu cơ bản: bình thường (bệnh nhân đãđược tiêm vitamin K trước đó)
- Công thức máu:
+ thiếu máu thể tích hồng cầu bình thường, đẳng sắc → tình trạng mất máu cấp,
+ tiểu cầu bình thường
+ bạch cầu và CRP tăng (xuất huyết não cần huy động phản ứng dọn dẹp khối máu tụ)
- điện giải đồ: tăng kali (6.3 mmol/L) ?
- định lượng glucose huyết: giảm (2.13 mmol/L)
- chức năng gan:
+ GOT, GPT: bình thường
+ Bilirubin: tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp
- ure, creatinin: bình thường
9. Chẩn đoán xác định: xuất huyết dưới nhện thùy chẩm - viêm phế quản phổi
10. Điều trị:
1. Inimod (nimodipin) 30mg x 1/4 viên x 6 lần, uống cách nhau 4 giờ.
2. alphachymotrypsin 2 viên x 4
3. cerebrolysin 1ml x 1 ống (TMC)
4. pipetazob 200mg x 3 lần, pha 25ml NaCl 0.9%, truyền TMC trong 1h
5. ACC x 1 gói, ngày chia 2 lần uống.
