LOÃNG XƯƠNG 

1/3 nữ & 1/8 nam > 50y có risk loãng xg

1. Định nghĩa
   1. ĐN WHO 1993

• Loãng xg là một bệnh lý của xg, được đặc trưng bởi sự ↓ khối lượng xg kèm thèo hư biến cấu trúc xg, dẫn đến ↑ tính dễ gãy của xg, tức là có risk gẫy xg. Do vậy, cần đo mật độ xg để đánh giá risk gẫy xg.
  2. ĐN WHO 2001
• Loãng xg đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xg. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xg và chất lượng của xg.
  • Chất lượng xg đánh giá bởi các thông số

1. cấu trúc xg
2. chu chuyển xg
3. độ khoáng hóa
4. tổn thương tích lũy
5. tính chất của các chất cơ bản của xg.
   • Chu chuyển xg quan trọng
     • Nếu hủy xg > tạo xg hoặc tạo xg < hủy xg  à  sự loãng xg
     • Nếu hủy = tạo nhưng diễn ra quá nhanh (chu chuyển xg nhanh) à ↓ sức mạnh xg.

• Hiện nay, mật độ xg vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoãn loãng xg trên LS, đo = phương pháp sử dụng tia X năng lượng kép : DEXA: dual- energy- Xray- Absorptionmetry)

2. Phân loại loãng xg (cho biết)
   1. Loãng xg nguyên phát

• Là loại loãng xg không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ.
  • Loãng xg sau mãn kinh: typ 1
    • Do mãn kinh hoặc sau cắt buồng trứng 5- 10y -> thiếu Estrogen
    • Mất chất khoáng ở x.xốp (x.bè)
    • Biểu hiện: lún xẹp đốt sống, gãy xg tại đốt sống or gãy Pouteau - Colles
  • Loãng xg tuổi già: typ 2
    • Xh ở cả nam & nữ > 70y
    • Mất khoáng toàn thể cả x.xốp (x.bè) & x.đặc (x.vỏ)
    • Biểu hiện: gãy cổ x.đùi thg sau 75y ở cả nam & nữ
    • Do ↓ hấp thu Calci, ↓ chức năng tạo cốt bào -> cường cận giáp thứ phát
• Do lão hóa tạo cốt bào -> mất cân bằng giữa hủy và tạo xg -> ↓ mật độ xg và hư hỏng các cấu trúc xg.
• Klg xg max quanh 25y, ổn định đến 45 – 55y ở cả 2 giới  à
  • Nữ: mất xg nhanh (25 – 30% klg xg trong 5 – 10y) -> mất ổn định (0.5 – 1% mỗi năm)
  • Nam: k có gđ mất xg nhanh mà mất ổn định; tỉ lệ mất càng ↑ theo tuổi do thiếu Estradiol
• Bảng đánh giá các risk loãng xg theo hiệp hội Loãng xg Quốc tế IOF

• 2. Loãng xg thứ phát
• Cường vỏ thượng thận, dùng hormon vỏ thượng thận kéo dài
• Cường cận giáp, cường giáp
• Suy sd RL hấp thu
• Thiếu Ca
• Bất động dài ngày
• Đtr Heparin kéo dài
• Bệnh ác tính: đa u tủy xg, K di căn xg.

3. Tr.ch LS
   1. Xẹp đốt sống

• Đau
  • Sau 1 đốt sống mới xẹp or đốt sống tiếp tục xẹp nặng thêm
  • Xh tự nhiên or liên quan gắng sức or chấn thương nhẹ
  • Biểu hiện: đau cột sống cấp tính, đột ngột, k lan, k có chèn ép TK kèm theo
  • ↓ khi nằm & ↓ dần rồi mất trong vài tuần
• Xẹp 1 thân đốt sống = lùn đi 1cm
  2. RL tư thế cột sống
• Cột sống biến dạng: điển hình là gù cong cột sống lưng – thắt lưng
• ↓ chiều cao, +/- x.sườn 10 – 12 cọ sát x.chậu
  3. Gãy xg
• Thg ở
  • Đầu trên x.đùi, đầu trên x.cánh tay, đầu dưới x.cẳng tay
  • X.sườn, x.chậu, x.cùng.

4. CLS
   1. XQ

• Với loãng xg sau mãn kinh, XQ thg đc đánh giá tại cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây
• XQ cột sống gđ sớm
  • Đốt sống thấu quang đồng nhất
  • Gđ rất sớm thấy ha đốt sống răng lược: chỉ mất các bè ngang, còn bè dọc.
  • Chỉ phát hiện đc khi klg xg mất > 30%
• XQ cột sống gđ muộn
  • ↑ thấu quang
  • 1 or n` đốt sống biến dạng: hình chêm, lõm 1 or 2 mặt
• Đặc điểm của các đốt sống ↑ thấu quang là mật độ đồng nhất.

• Có ha “viền tang” – “khung tranh”: đg viền mâm đốt sống, ↑ độ cản quang, tương phản với ha ↑ thấu quan của thân đốt sống
• Mức độ nặng nhẹ của loãng xg đã có bc biểu hiện trên XQ đc đánh giá = chỉ số Meunier để đánh giá mức độ nặng nhẹ

• Tr.ch âm tính quan trọng: k có tổn thg hủy xg ở đốt sống: hốc, khuyết

• 2. Sinh hóa
• Loãng xg nguyên phát: các Xn sau phải bt
  • HC viêm: máu lắng, CRP, điện di Pr máu…
  • Bilan Phospho – Calci: Calci máu, niệu, phosphatase kiềm…
• Ngay sau khi lún xẹp đốt sống mới, máu lắng giờ đầu +/- 30 mm, phosphatase kiềm ↑ thoáng qua -> về bt trong 1w -> nếu máu lắng và phosphatase kiềm tiếp tục ↑ cần tìm n.nhân
  3. Đo mật độ xg (Bone Mineral Density)
• BMD 1 cá thể là chỉ số BMD của cá thể đó so với BMD nhóm ng trẻ tuổi làm chuẩn
• Bt: T-score > -1
• Thiểu xg: -2.5 ≤ T-score ≤ -1
• Loãng xg: T-score < -2.5
• Loãng xg nặng = loãng xg & 1 or n` gãy xg

5. CĐ
   1. CĐXĐ

• Tiêu chuẩn vàng: BMD
• PP phát hiện loãng xg ở gđ muộn or đã có bc: Phụ nữ mãn kinh có tr.ch sau
  • ↓ chiều cao so với thwofi thanh niên: do đốt sống bị lún xẹp
  • Biến dạng cột sống: gù cong (còng lưng)
  • XQ phát hiện lún xẹp đốt sống or “thưa xg”
  • Gãy xg k do chấn thương or chấn thương nhẹ: thg gãy đầu trên x.đùi, đầu dưới x.cẳng tay

1. 2. CĐ n.nhân

• i. Điều kiện XĐ loãng xg nguyên phát

• Toàn thân: k thay đổi toàn trạng (gầy sút, thiếu máu, hạch ngoại vi..)
• Cơ quan: k có bất thường về nội tiết or tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, xg khớp…
• XN sau phải bt
  • HC viêm: máu lắng, CRP, HGB..
  • Bilan phospho-calci: Calci máu & niệu, phosphatase kiềm

• ii. Nguyên tắc phát hiện loãng xg thứ phát

• K đáp ứng các đk của 1 loãng xg nguyên phát như trên:
  • Toàn thân: gầy sút, thiếu máu, hạch ngoại vi..
  • Cơ quan: bất thường
    • Nội tiết: HC Cushing, cường giáp, cận giáp…
    • Hô hấp: ho máu, ho kéo dài…
    • Tiêu hóa: táo bón mới xh, đi ngoài ra máu..
    • Xg khớp: VKDT, viêm cột sống dính khớp
    • Máu: đa u tủy xg, bệnh Kahler
• Corticoid & loãng xg (cho LS)
  • 30 – 50% BN dùng corticoid có tiến triển loãng xg
  • Mất bè > mất vỏ
  • Mất n` nhất trong 6m đầu
  • Pred 30 mg.d -> mất xg 17.5%/năm = 10 lần mất bt
  • Cơ chế gây loãng xg
    • ↑ dị hóa Pro -> teo mô lk xg
    • ↑ thải Ca qua thận
    • ↓ hấp thu Ca ở ruột do đối kháng với VitD
    • Cường cận giáp pư -> kéo Ca từ xg ra

6. Đtr
   1. Biện pháp k dùng thuốc

• Thể dục thể thao để duy trì chất lượng bộ xg, bài tập ↑ sức mạnh cơ nếu k có CCĐ (bơi k có td phòng chống loãng xg)
• Chế độ ăn đủ Ca & VitD suốt đời. Tránh dùng T lá & rượu
• Tránh ngã
• Đeo đai lưng khi có biến dạng cột sống (gù, vẹo)
  2. Đtr thuốc

• i. Chỉ định

• Cho n~ đối tg sau nhằm ↓ risk gãy xg mà +/- k cần đo mật độ xg
  • Nữ > 65y có ≥ 2 ytnc
  • Đã mãn kinh có gãy xg
  • Nữ T-score < -2 và k ytnc
  • Nữ T-score < -1.5 mà có ytnc

• ii. Thuốc

• Kết hợp Ca & VitD3
  • chỉ đơn độc kết hợp Ca & VitD k đủ để đtr loãng xg
  • phải đủ Ca trung bình 1g/d trong mọi phác đồ
  • Ng n` tuổi nên kết hợp Ca 1g/d & Vit D3 800 UI/d
• Nhóm Biphosphonat: (first line) hiệu quả nhất, dự phòng loãng xg do corticoid
  • Hoạt tính kháng hủy xg
  • Foxamax ( Alendronat): viên 10mg ( ngày 1v), hoặc 70mg ( tuần 1v) : Uống lúc đói, trc ăn 30’, không được nằm sau uống ( tránh trào ngược)
  • Acid zolendronic ( Aclasta): 5mg/100ml: IV 1 năm/1 lần, kéo dài k dưới 15p

+ CCĐ: GFR <35 ml/ph

+ Bổ sung cả VitD3 và Ca mỗi ngày

+ Uống n` nước trc và sau dùng thuốc

+ Uống/ truyền paracetamol/ibuprofen để tránh HC giả cúm

• Calcitonin: strontium renetate (Protelos) là thuốc duy nhất vừa có kn ↓ hủy, vừa có kn ↑ tạo
  • thuốc chống loãng xg duy nhất có td ↓ đau
  • ADR thường gặp: chóng mặt, buồn nôn
  • Miacalcic 50UI IM 1 lọ/d
• SERM (selective estrogen receptor modifiers) T điều hòa thụ thể Estrogen chọn lọc
  • Td ức chế hủy xg như Estrogen
  • Reloxifen: Bonmax, Evista
• Steroid ↑ đồng hóa
  • Dân xuất tổng hợp của testosteron
  • K còn dùng ở Mỹ, Pháp
• Hormon cận giáp (PTH 1-34)
  • Mới nhất hiện nay
  • T đầu tiên có kn tạo xg