NEW 2021: bản full- QUẢN LÝ XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG- Hội gan mật Nhật Bản 2021
Nguồn: DOI: 10.1111/hepr.13678
Biên dịch: Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM
1. Chế độ ăn ở bệnh nhân xơ gan
• Chia thành nhiều cử nhỏ (3-5 cử) trong ngày và bổ sung thêm cử ăn nhẹ tối trước ngủ được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan- (Recommendation: strong, 100% agreed, evidence level B
• Bổ sung coffee mỗi ngày cũng có thể ngăn ngừa xơ hóa gan tiển triển cũng như giảm nguy cơ HCC và tỉ lệ tử vong
• Bổ sung thêm dinh dưỡng giàu axid amin phân nhánh (BCAA) được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan báng bụng, bệnh não gan và albumin máu thấp < 35g/l. Năng lượng mỗi ngày # 25–35 kcal/kg, trong đó protein # 1.0–1.5 g/kg/ngày (bao gồm cả BCAA)
• Đái tháo đường và bất thường chuyển hóa glucose có thể ảnh hưởng xấu, tăng nguy cơ biến chứng và HCC ở bệnh nhân xơ gan
2. Bổ sung kẽm có hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan?
• Thiếu kẽm thường gặp ở bệnh nhân xơ gan => gợi ý bổ sung kẽm ở bệnh nhân xơ gan với bệnh não gan- (Recommendation: weak, 77% agreed, evidence level B
• Tuy nhiên tiêu chuẩn cho chẩn đoán thiếu kẽm ở bệnh nhân xơ gan không rỏ ràng, đồng thời hiệu quả bổ sung lâu dài về tỉ lệ tử vong, chất lượng cuộc sống không được thiết lập. Cần nghiên cứu thêm
3. Carnitine có hiệu quả ở bệnh nhân với bệnh não gan?
• Thiếu carnitine thường gặp ở bệnh nhân xơ gan => gởi ý bổ sụng carnitine ở bênh nhân xơ gan với bệnh não gan- (Recommendation: weak, 92% agreed, evidence level B
• Các nghiên cứu ở Nhật cho thấy sử dụng carnitine cải thiện nồng độ NH3 máu và tets đánh giá nhận thức. Tuy nhiên tiên lượng lâu dài cần nghiên cứu thêm
4. Kháng sinh không hấp thu Rifaximin có hiệu quả ở bênh nhân xơ gan với bệnh não gan?
• Rifaximin cho thấy hiệu quả điều trị bênh não gan lần đầu và tái phát => Rifaximin là điều trị nền tảng cho bệnh nhân xơ gan với bệnh não gan- (Recommendation: strong, 100% agreed, evidence level A).
5. Probiotics có hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan với bệnh não gan?
• Probiotics cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan với bệnh não gan nhẹ- (Evidence level C).
• Hiệu quả không rỏ ràng => hiện chưa khuyến cáo điều trị Probiotics cho bệnh não gan
6. Thuốc nào hiệu quả trong điều trị vọp bẻ ở bệnh nhân xơ gan?
• L-carnitine, BCAA, và kẽm được đề xuất cho điều trị vọp bẻ ở bệnh nhân xơ gan- (Recommendation: weak, 80% agreed, evidence level C).
• 1200 mg of l-carnitine/ngày cho thấy cải thiện có ý nghĩa vọp bẻ hơn 900 mg of l-carnitine/ngày (43.5% vs. 10.5%).
• Axid amin phân nhánh (BCAA) uống trước ngủ có hiệu quả hơn so với sử dụng thời gian trong ngày về cải thiện tần suất vọp bẻ.
• Nữ giới, đái tháo đường và bệnh thận là yếu tố nguy cơ của vọp bẻ ở bệnh nhân xơ gan.
7. Thuốc chống ngứa nào hiệu quả ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính?
• Nalfurafine hydrochloride một thuốc chống ngứa uống được khuyến cáo cho điều trị ngứa ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính- (Recommendation: weak, 100% agreed, evidence level B
• Tần suất ngứa ở bệnh nhân gan mạn tính # 40.3%. Các tác nhân kháng histamine và chống dị ứng không cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính.
• Nalfurafine hydrochloride (a selective κ-opioid receptor agonist) cải thiện có ý nghĩa ngứa kháng trị và không có tác dụng phụ đáng kể trên lâm sàng.
8. Thuốc nào hiệu quả trong điều trị bệnh dạ dày tăng áp cửa?
• Ức chế beta không chọn lọc (NSBBs) được khuyến cáo cho điều trị bệnh dạ dày tăng áp cửa- (Recommendation: weak, 100% agreed, evidence level B
• Bệnh dạ dày tăng áp cửa là tình trạng niêm mạc dạ dày sung huyết do tăng áp cửa, có thể gây ra chảy máu dạ dày cấp. Propranolol giảm có ý nghĩa áp lực tĩnh mạch cửa và tỉ lệ tái xuất huyết từ bệnh dạ dày tăng áp cửa.
• Bằng chứng về hiệu quả Carvedilol còn ít, dù vài nghiên cứu cho thấy hiệu quả carvedilol tương đương propanolol, thậm chí ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm
9. Nhóm thuốc ức chế axid dạ dày có hiệu quả trong ngăn ngừa chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan?
• Sử dụng ức chế axid dạ dày trong thời gian ngắn được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ tái xuất huyết do loét tĩnh mạch thực quản dãn- (Recommendation: weak, 100% agreed, evidence level B
• Các phân tích gộp cho thấy giảm axid dạ dày kéo dài làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, làm nặng bệnh não gan cũng như bệnh thận mạn
• Đồng thời các nghiên cứu tiến cứu cũng cho thấy ức chế axid dạ dày # 3 tháng không làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan
10. Chích xơ n-butyl cyanoacrylate (NBCA) có thể cải thiện tỉ lệ sống còn ở bệnh nhân xơ gan với vỡ dãn tĩnh mạch phình vị xuất huyết? Chích xơ NBCA được khuyến cáo cho phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan dãn tĩnh mạch phình vị. Tuy nhiên phòng ngừa thứ phát không được khuyến cáo vì BRTO tốt hơn cho ngăn ngừa tái phát - (Recommendation: weak, 93% agreed, evidence level C
11. Truyền albumin có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân xơ gan báng bụng?
• Ở bệnh nhân hạ albumin máu, truyền albumin kết hợp lợi tiểu giúp giảm nhanh báng bụng, giảm tái phát báng bụng, giảm các biến chứng khác cũng như cải thiện tiên lượng
• Truyền albumin kết hợp tháo dịch báng lượng lớn (large-volume paracentesis- LVP) giúp ngăn ngừa rối loạn tuần hoàn và cải thiện tiên lượng
• Truyền albumin ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc hội chứng gan thận type 1 (type 1 hepatorenal syndrome- HRS-AKI) hiệu quả cải thiện tiên lượng
12. Kháng thụ thế vasopressin V2 có hiệu quả trong quản lý xơ gan báng bụng: vasopressin V2 kết hợp với lợi tiểu (spironolacton có/hay không furosemide) hữu ích cho quản lý xơ gan báng bụng
13. Tháo dịch báng lượng lớn (LVP) có hiệu quả ở bệnh nhân báng bụng kháng trị? tháo dịch báng lượng lớn là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân báng bụng đề kháng lợi tiểu. Rối loạn tuần hoàn sau tháo dịch (Paracentesis-induced circulatory dysfunction- PICD) có thể xảy ra ở nhóm bệnh nhân này => truyền albumin giúp ngăn ngừa PICD
14. Tiên lượng bệnh nhân xơ gan sau viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: tỉ lệ sống còn 1 năm sau viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát # 40%
15. Thời điểm nào thích hợp khởi động kháng thụ thể vasopressin V2 ở bệnh nhân xơ gan báng bụng?
• Bệnh nhân xơ gan báng bụng đề kháng với lợi tiểu thông thường => khuyến cáo khởi động tolvaptan sớm khi chức năng thận bảo tồn- (Recommendation: strong, 100% agreed, evidence level B
• Tolvaptan, là một kháng thụ thế vasopressin V2 ức chế tái hấp thu nước ở ống góp và chỉ bài xuất nước, không ảnh hưởng đến điện giải. Tolvaptan (3.75–7.5 mg/ngày) được khuyến cáo
• Các yếu tố dự báo đáp ứng Tolvaptan như nồng độ BUN và nồng độ Natri bài xuất qua nước tiểu
16. Noradrenaline kết hợp albumin có hiệu quả trong quản lý hội chứng gan thận hiện nay?
• Hiện nay, kết hợp giữa Noradrenaline và albumin được gợi ý trong điều trị hội chứng gan thận- (Recommendation: weak, 73% agreed, evidence level B
• Điều trị nền tảng của HRS là kết hợp thuốc co mạch (somatostatin, terlipressin) với albumin. Tuy nhiên giá thành và sự thông dụng thì không phải cơ sở y tế nào cũng có các nhóm thuốc co mạch này.
17. Hai thang điểm Child-Pugh classification and MELD score (MELD-Na score) giúp tiên lượng bệnh nhân xơ gan như thế nào?
• Thang điểm Child-Pugh giúp tiên lượng chung ở bệnh nhân xơ gan
• Thang điểm MELD giúp tiên lượng trong thời gian ngắn bệnh nhân xơ gan mất bù
18. Hiệu quả liệu pháp kháng đông ở bệnh nhân xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa?
• Liệu pháp kháng động được gợi ý ở bênh nhân xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT)- (Recommendation: weak, 100% agreed, evidence level B
• Low-molecular-weight heparin và vitamin K antagonists là hai kháng đông đã được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan với PVT. Phân tích gộp cho thấy không có sự khác biệt về biến cố chảy máu giữa bệnh nhân sử dụng kháng đông với placebo => không cần tránh liệu pháp kháng đông ở bệnh nhân xơ gan với PVT
• Gần đây direct oral anticoagulants (DOACs) và antithrombin III cũng được báo cáo, tuy nhiên cần thêm dữ liệu.
• Việc duy trì liệu pháp kháng đông sau tái thông phụ thuộc vào tỉ lệ tái phát huyết khối sau ngưng thuốc.
19. Bệnh nhân viêm gan C với SVR được theo dõi nguy cơ HCC như thế nào?
• Theo dõi hình ảnh và dấu ấn huyết thanh ung thư ở bệnh nhân viêm gan C mạn với SVR nhằm phát hiện kịp thời biến chứng HCC- (Recommendation: strong, 100% agreed, evidence level A).
• Tỉ lệ hằng năm HCC ở những bệnh nhân xơ gan với SVR # 1.8%-2.5% (SVR với điều trị DAA). Dù nguy cơ HCC giảm từ 2.5-5 lần sau khi điều trị và đáp ứng virus kéo dài (SVR) nhưng tỉ lệ vẫn còn cao => theo dõi định kỳ được khuyến cáo
20. Thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAAs: Direct-acting Antiviral Agents) có được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan C?
• Thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAAs: Direct-acting Antiviral Agents) được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan C mạn, ngoại trừ những trường hợp tiên lượng kém- (Recommendation: strong, 100% agreed, evidence level A).
• DAA được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan, thậm chí xơ gan mất bù, hiện tại ở Nhật chỉ có sofosbuvir kết hợp velpatasvir được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan mất bù, tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân xơ gan với Child pugh ≥ 13 điểm.
21. Liệu pháp chống xơ hóa cho xơ gan virus?
• Không có liệu pháp chống xơ hóa nào khẳng định hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan virus
• Tuy nhiên chống xơ hóa với ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có thể được xem xét ở bệnh nhân xơ gan còn bù- (Evidence level C)
• Hiệu quả và mức độ an toàn của ức chế men chuyển và ức chế thụ thể cần được nghiên cứu thêm. Thận trọng ở bệnh nhân xơ gan bang bụng vì nguy cơ tổn thương thận do ức chế men chuyển/thụ thể
22. Corticosteroid có thể giảm xơ hóa gan và cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân viêm gan/xơ gan do bệnh tự miễn?
• Liệu pháp Corticosteroid được đề xuất ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan tự miễn giai đoạn hoạt động vì cải thiện xơ hóa và tiên lượng bệnh nhân
• Ngược lại: liệu pháp Corticosteroid không khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan tự miễn giai đoạn không hoạt động vì không hiệu quả cũng như tác dụng phụ nhiều
Nguồn: Bv Tâm Anh
