CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

1. Đại cương

• 5- 6% cấp cứu ngoại chấn thương
• Chủ yếu 20 – 40y, 90% là nam
• Khoang màng phổi k thông ra ngoài
• Thể bệnh
  • Tràn máu – tràn khí màng phổi
  • Tràn máu màng phổi
  • Mảng sườn di dộng
• Thể hiếm gặp
  • Chấn thương tim
  • Vỡ PQ gốc
  • Dập phổi nặng
  • Vỡ eo ĐMC
  • Vỡ cơ hoành
  • TKMP đơn thuần
  • Chấn thương ĐM ngực trong

2. Các yt GP & Sly

• GP
  • Cơ hoành
    • P > T 0.5 – 1.5 cm
    • Đảm bảo 60 – 70% dung tích hô hấp
  • Khoang màng phổi: -5 đến -10 cmH₂O
• Sly
  • Thực chất áp suất trong phế nang ≈ áp suất khi quyển

3. Tổn thg GP

1. Tổn thg thành ngực

• i. Gãy x.sườn

• Va đập trực tiếp à đầu gãy chọc làm rách lá thành & thủng nhu mô phổi
• Đè ép gián tiếp
  • à gãy cung bên à đầu gãy hướng ra ngoài à ít gây tổn thg nhu mô phổi
  • à Tạng nằm giữa trung thất dễ tthg: tim, mạch máu lớn
• Di lệch 2 đầu xg: ngang, chồng, hiếm khi gãy rạn
• Máu chảy từ ổ gãy (100 – 300 mL/ổ gãy) à máu tụ dưới da & chảy vào khoang màng phổi
• Gãy x.sườn +/- gây t.thg bó mạch liên sườn nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng dập & tắc mạch) à hiếm khi chảy máu n`
• Những case cần chú ý
  • Gãy x.sườn 1 – 2
    • Bờ trên xs1 là ĐM dưới đòn, TM dưới đoàn, bó dây TK đám rối cánh tay
    • Đc x.đòn & x.bả vai che à rất hiếm khi gãy à phải lực rất mạnh à dễ tthg mạch & TK
  • Gãy xs8-9: thg kèm tthg gan, lách
  • Gãy xs ở ng già: xg giòn, dễ gãy, nhưng đau k dám ho à ứ đọng à tắc PQ à xẹp phổi
  • Gãy xs ở trẻ em: trẻ xs mềm, rất khó gãy, gãy nghĩa là lực rất mạnh à tthg kèm theo nghiêm trọng
• Xử trí
  • K nên cố định xs gãy (= băng dính dán quanh ngực)
  • Chủ yếu ↓ đau: 2 cách
    • Para
    • Tốt hơn là phong bế TK liên sườn vs các thuốc tê (Xylocain, macartin) or gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng vs morphin)
  • Nếu phong bế TK liên sườn +/- tiêm ngay ổ gãy nhưng tốt hơn là gây tê gốc dây TK (4 khoát ngón tay từ đg giữa lưng)

• ii. Mảng sườn di động

• Sang chấn mạnh & trực tiếp
• Gãy 2 nơi trên cùng 1 cung, ở 3 x.sườn kế tiếp & gãy khá gần nhau; loại nửa mảng sườn: gãy 1 nơi, bên kia là sụn sườn à kiểu cánh cửa
• Gay RL nặng về hô hấp , tuần hoàn, do
  • Đau
  • RL động tác hô hấp
  • Tràn máu – tràn khí màng phổi n`
  • Đụng dập nhu mô nặng
• +/- di động tức thì or thứ phát (do đầu x.gãy còn gắn tạm vs nhau)
• P.loại:
  • MS trc (mảng ức sườn): nặng nhất do di động n` vì cơ hoành co kéo khi hô hấp
  • MS bên: hay gặp nhất
  • MS sau: ít di động nhất
  • Nửa MS: xs chỉ gãy 1 nơi, di động kiểu cánh cửa vs bản lề là sụn sườn; thg ở ngf trẻ

• iii. Gãy x.ức

• Chấn thương mạnh, trực tiếp or phối hợp gãy hàng loạt sụn sườn 2 bên
• à MSDĐ trước & Tràn máu – tràn khí màng phổi 2 bên, đôi khi cả chấn thương tim

• iv. Vỡ cơ hoành

• Do đè ép, ngã cao
• T hay gặp hơn P
  • P hay kèm t.thg gan à máu bị hút lên khoang màng phổi à TMMP dữ dội
  • T làm tạng bụng chui lên khoang à thoát vị hoành; dịch tiêu hóa nếu có vỡ tạng rỗngà Ntr màng phổi; vỡ lách à TMMP

2. T.thg khoang màng phổi

• i. TM-TKMP

• > 85% chấn thương ngực kín thông thường
• Khí từ chỗ rách nhu mô vào khoang; máu từ ổ gãy x.sườn, chỗ rách nhu mô, t.thg tạng lồng ngực
• Máu & khí gây xẹp – co dúm nhu mô phổi & đẩy trung thất sang đối diện
• Tràn khí n` à thoát ra chỗ thủng lá thành do gãy x.sườn à +/- tràn khí dưới da
• Vỡ PQ có van à TKMP dưới áp lực
• Máu trong khoang
  • Nước máu k đông
  • Kèm lắng đọng fibrin chỗ thấp
  • Ít máu đông bám xq các chỗ tổn thg ở thành ngực & nhu mô phổi
• Khí >> máu à biểu hiện TKMP đơn thuần trên LS
• Biểu hiện LS khó thở khi
  • Máu > 10% dung tích khoang (mờ hết góc sườn hoành trên XQ ngực thẳng đứng)
  • Và/or lượng khí > 1/3 phế trường

• ii. TMMP

• Khi khí quá ít (do diện dập rách nhu mô phổi quá nhỏ) or t.thg gây chảy máu n` (mạch lớn, tim) à chủ yếu chỉ máu trong khoang
• Máu ít à nc máu k đông & lắng đọng fibrin
• Máu n` & ồ ạt à cả nc máu lẫn máu đông thành bánh (tạo thể bệnh máu cục hay máu đông màng phổi) à hiếm

3. T.thg các tạng

1. Rách nhu mô phổi n.vi

• Gặp trong hầu hết các thể of CTNK
• Thg do đầu xg chọc vào

• i. Rách PQ lớn

• Gây TKMP n`, thậm chí TKMP dưới áp lực
• T.thg +/- ở PQ phân thùy, thùy or PQ gốc, hiếm khi ở KQ đoạn ngực
• Máu chảy từ t.thg à vào khoang & lòng KQ-PQ à ho khạc ra máu

• ii. Đụng dập phổi

• Nhu mô rách & dập nát thành từng mảng
• Chủ yếu gây chảy máu vào PQ vùng phổi lành lân cận à xẹp phổi diện rộng à rất khó điều trị
• Thể nặng à ho máu dữ dội à tử vong

• iii. Xẹp phổi

• T.thg chủ yếu của CTNK
• Phế nang xẹp, phổi k nở ra đc, k trao đổi khí
• Yt gây xẹp
  • TM-TKMP à đè đẩy à xẹp nhu mô
  • Co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi
  • Tràn máu + ↑ tiết đờm dãi trong PQ à tắc PQ
• Hậu quả
  • ↑ tiết đờm dãi à tắc đg hô hấp à vòng xoắn bly
  • Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp KLS, SHH…

• iv. Chấn thương tim

• T.thg: tụ máu màng tim à rách vỡ buồng tim, cấu trúc trong tim à đứt rời tim
• Thg tử vong nhanh chóng
• Chỉ t.thg vỡ nhỏ ở 1 buồng tim à chèn ép tim cấp tính còn +/- gặp trên LS
• Trong chấn thg mạnh, đột ngột vùng x.ức

• v. Vỡ eo ĐMC

• Vỡ thì đầu or đụng dập và vỡ thì 2
• Hay gặp trong tai nạn oto

4. TM-TKMP

• Hay gặp nhất trong CTNK
• Bệnh ≠ HC TM-TKMP (bệnh cảnh của 1 số thể bệnh khác: mảng sườn di động, VT ngực hở…)
• T.thg:
  • đụng dập, tụ máu thành ngực, gãy x.sườn, rách màng phổi, rách nhu mô…
  • Quan trọng nhất là rách nhu mô à TM-TKMP

1. CĐ

• Cơ năng
  • Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần
  • Ho khạc ra máu: hiếm, khi có rách – dập nhu mô n`
• Toàn thân
  • Thể nhẹ: ít thay đổi
  • Thể nặng: SHH
  • Ít gặp LS mất máu
  • Thể rất nặng: +/- sốc, vừa do SHH, vừa do mất máu
• Thực thể
  • Xây xát da, tụ máu trên thành ngực
  • ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg
  • SHH
    • Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp
    • Thở nahnh nông, > 25 lần/p
  • Gãy x.sườn: lục cục khi thở, điểm đau chói
  • Tràn khí dưới da
  • Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp
  • ↓ RRPN
  • Chọc hút: khí ở cao, máu k đông ở thấp
• CLS
  • XQ
    • Gãy x.sườn di lệch (rõ nếu gãy cung sau bên); tràn khí dưới da, trung thất đẩy bên lành
    • TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm thì phụ thuốc lg máu – khí
  • SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi
  • CT

2. Thể LS

• i. Thể tràn máu >>> tràn khí

• LS & XQ giống TMMP đơn thuần
• +/- do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực or nhu mô phổi

• ii. Thể tràn khí >>> tràn máu:

• Tràn khí dưới da n`, thậm chí lan toàn bộ ngực – bụng – cổ - mặt
• Đôi khi có TKMP dưới áp lực
• Thg do rách nhu mô n`, đôi khi rách PQ lớn
• LS & XQ: dễ nhầm TKMP đơn thuần

3. Điều trị

• Sơ cứu
  • Thông thoáng đg hô hấp, thở O₂
  • Hồi sức, truyền dịch nếu mất máu
  • KS, ↓ đau đg TM, phòng uốn ván
  • Chuyển mổ sớm
  • Riêng tràn khí rất n` (ngực phồng, tràn khí dưới da n`, SHH rất nặng) à chọc kim khoang màng phổi & tổ chức dưới da ↓ áp à chuyển
• Phẫu thuật
  • Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi
    • Giải pháp cho > 90% trường hợp
    • Dẫn lưu KLS 5, đg nách giữa
    • Tràn khí n` à thêm dẫn lưu khí KLS 2 – giữa đòn
  • Hầu hết k can thiệp gì trên ổ gãy x.sườn
  • Xét chỉ định mổ cấp cứu: hiếm ở thể TM-TKMP đơn thuần
    • Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy > 200mL/h x 3h liền à xét mở ngực để cầm máu t.thg mạch lớn ở thành ngực & nhu mô
    • Dẫn lưu ra khí n`, phổi k nở, huyết động k cải thiện, SpO₂ thấp à xét mở ngực khâu chỗ rách phổi, PQ lớn
    • Đg mở ngực
      • Kinh điển: KLS 5
      • Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ
• Sau mổ
  • Cố gắng rút dẫn lưu 48 – 72h sau mổ, tràn khí n` thì 5 – 7d
  • Tập thở sớm ngay sau mổ; k thổi bóng nếu còn tràn khí n`
  • KS, ↓ đau, long đờm, chống viêm
  • Nâng cao thể trạng, bù máu
• Bc
  • Ntr vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, KS
  • Xẹp phổi: lý liệu pháp hô hấp tích cực

4. Tiên lượng

• Nhìn chung tốt
• Duy trì ↓ đau, ↓ viêm, tập hô hấp n` tuần sau mổ vì đau do dãy x.sườn kéo dài cả tháng

5. TMMP đơn thuần

• Chủ yếu trong 1 số thể hiếm gặp của CTNK: vỡ tim, vỡ cơ hoành, vỡ eo ĐMC à chỉ là 1 HC trong bệnh cảnh LS
• T.thg: gãy x.sườn, dập rách nhu mô à khí ít à coi nhu TMMP

1. Diễn biến

• Nếu máu ít +/- tự tiêu mà k di chứng gì
• Nếu máu n` à mổ CC, nếu k sẽ gây dày dính màng phổi à Ntr sẽ gây mủ màng phổi
• Đôi khi máu đông thành cục k dẫn lưu ra đc phải mổ

2. CĐ

• Cơ năng: Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần
• Toàn thân
  • Nhẹ: ít thay đổi, ít máu trong khoang
  • Nặng: mất máu, SHH
  • Rất nặng: shock vừa do mất máu, vừa do SHH
• Thực thể
  • Xây xát da, tụ máu trên thành ngực
  • ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg
  • SHH
    • Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp
    • Thở nahnh nông, > 25 lần/p
  • Gãy x.sườn: lục cục khi thở, điểm đau chói
  • Tràn khí dưới da
  • Gõ đục bên t.thg
  • ↓ RRPN
  • Chọc hút: máu k đông ở thấp
• CLS
  • XQ ngực thẳng
    • Đứng: đg cong Damoiseau; or mờ toàn bộ phế trường nếu máu quá n`, trung thất đẩy bên đôi diện
    • Nằm: mờ đều toàn bộ phế trường, đậm độ phụ thuộc lg máu
  • SA màng phổi: máu trong khoang
  • CT

3. Điều trị

• Sơ cứu
  • Thông thoáng đg hô hấp, thở O₂
  • Hồi sức, truyền dịch nếu mất máu
  • KS, ↓ đau đg TM, phòng uốn ván
  • Chuyển mổ sớm
• Phẫu thuật
  • Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi (phần lớn case)
    • Dẫn lưu KLS 5, đg nách giữa
    • Hút triệt để (hút hết & hút lt), k đc gây bội nhiễm
  • Xét chỉ định mổ cấp cứu: chỉ số ít case đứt mạch lớn ở thành ngực hay trong nhu mô gây chảy máu nặng à cầm máu t.thg và lấy máu đông màng phổi
    • Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy > 200mL/h x 3h liền à xét mở ngực
    • Đg mở ngực
      • Kinh điển: KLS 5
      • Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ

4. Tiên lượng

• Nhìn chung tốt
• Duy trì ↓ đau, ↓ viêm, tập hô hấp n` tuần sau mổ tránh xẹp phổi

6. Mảng sườn di động

• Thể bệnh rất nặng & khá thường gặp
• Đau ngực do gãy n` x.sườn & rách, đụng dập nhu mô nặng là 2 yt chính
• Hô hấp đảo ngc & lắc lư trung thất là các RL sly đặc trưng

1. CĐ

• Cơ năng: Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần
• Toàn thân
  • SHH
  • Mấu máu: ít gặp
  • Thể nặng: shock, vừa do SHH, vừa do mất máu
• Thực thể
  • Xây xát da, tụ máu thành ngực
  • Di động ngc chiều vs lồng ngực
  • SHH
  • X.sườn gãy
  • Tràn khí dưới da vùng bị thương: rộng & rõ; n` +/- che lấp dấu hiệu di động của mảng sườn
  • ↓ RRPN
  • Chọc hút: máu k đông ở thấp

2. CLS

• XQ ngực thẳng
  • Gãy x.sườn di lệch rõ nếu cung sau & bên
  • +/- thấy hình ảnh cả mảng sườn gãy sập vào trong thành ngực
  • Tràn khí dưới da, trung thất đẩy bên lành
  • TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm thì phụ thuốc lg máu – khí
• SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi
• CT

3. Điều trị

• Sơ cứu
  • Làm thông thoáng đg hô hấp, lấy hết dị vật, hút sạch máu ở miệng, mũi họng
  • Cố định tạm thời mảng sườn
    • Áp tay lên ngực BN & ấn nhẹ
    • BN nằm nghiêng đè lên mảng sườn có độn 1 gối mỏng
    • Độn 1 đệm bông dày lên MS rồi quấn băng chặt quanh ngực à luôn ở tư thế thụt vào
  • Chống sốc: dịch, máu, ↓ đau
  • KS, phòng uốn ván
  • Chuyển
• Thực thụ
  • Dẫn lưu máu & khí khoang màng phổi: KLS 5, nách giữa
  • Chống sốc, bù máu
  • Cố định mảng sườn
    • Cố định ngoài: = phẫu thuật or trực tiếp vào ổ gãy x.sườn or kéo liên tục
    • Cố định trong: thuốc giãn cơ & thở máy
• Thái độ xử trí
  • MS cố định: TD đề phòng di động thứ phát
  • MS di động
    • Kéo lt: MS trc & bên
    • Nẹp Judet: MS bên
    • MS sau k cần cố định
  • Mổ để xuy đinh khi có tthg trong ngực cần giải quyết đồng thời
  • Thở máy khi đội ngũ y tá tốt, thạo chăm sóc
  • Cần nhớ, lg máu mất trong MS là đáng kể

4. Tiên lượng

• Nhìn chung tương đối tốt
• Dễ có bc & di chứng nếu CĐ, xử trí sơ cứu muộn or điều trị k đúng
• Time điều trị kéo dài
• Lý liệu pháp hô hấp rất quan trọng

7. Vỡ PQ

1. N.nhân

• Thg do TNGT vs tốc độ cao, chấn thg ngực kín và thanh quản lại đóng kín
• Phần lớn vỡ chỗ phân chia K-PQ
• +/- vỡ 1 phần (thg là phần màng) or đứt ht PQ

2. Dấu hiệu gợi ý

• CT kín, mạnh vào vùng trên của ngực
• Gãy xs 1 – 3
• Khó thở n`, ho ra máu, tràn khí dưới da
• TKMP dướii áp lực or tràn khí cả 2 bên, tràn khí trung thất
• Phổi k nở lên đc dù đã ↑ áp lực hút rất n`
• Khó thở n` khi rút ống dẫn lưu màng phổi

3. Xử trí

• Rách PQ nhỏ, điều trị bảo tồn, soi PQ TD sự liền; mở KQ thg k td
• Mở khâu PQ rách là phẫu thuật khó

8. Vỡ ĐMC

• Thg do dừng đột ngột
  • Đoạn ĐMC xuống đc các ĐM liên sườn giữ lại; quai ĐMC theo quán tính văng ra trc

à Vỡ ĐMC ở đoạn tiếp giáp: phái chân ĐM dưới đòn T

• 80% chết do chảy máu dữ dội khoang màng phổi, chỉ khi lớp vỏ ngoài ĐMC & màng phổi trung thất ngăn k cho chảy máu ào ạt mới sống

1. Dh gợi ý

• TNGT tốc độ cao
• Liệt or ↓ CG 2 chân dù thoáng qua trên BN k có CTCS
• Chên lệch HA tay & chân
• Thổi tâm thu trc ngực or sau lưng giữa 2 x.bả vai
• Mất or ↓ mạch ở cổ or tay
• XQ ngực: trung thất rộng > 8cm, mất hình quai ĐMC, KQ đẩy lệch kể cả PQ (T), thực quản bị đẩy

2. Xử trí

• Mổ CC or trì hoãn khi ở GĐ túi phồng ĐMC

VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ

1. Đại cương

• Thể bệnh: VT ngực hở đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực – bụng, vết thương ĐMC…
• Cấp cứu đc ưu tiên No.1
• N.nhân: dao, kéo, que sắt; ít hơn là: hỏa khí, TNGT, TNLĐ, TNSH
• Đường vào: ngực, cổ xuống, bụng lên
• Chủ yếu 20 – 40y; 90% là nam

2. Yt GP & Sly

• Như CTNK

3. Tổn thg GP thg gặp

• T.thg gặp ở hầu hết case: thủng thành ngực, rách nhu mô, TMMP. TKMP
• Ít gặp: vết thương tim, thủng cơ hoành

1. T.thg thành ngực

• i. Thủng thành ngực

• Dị vật xuyên thủng thành ngực à
  • Khoang thông bên ngoài
  • Khi & máu chảy từ vết thg vào – ra khoang à TMMP, TKMP, mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò máu – khí, đôi khi tràn khí dưới da
• VTN còn hở à khí – máu đi vào đi ra khaong gây biến loạn sly hô hấp nặng nề: hô hấp đảo ngc, trung thất lắc lư à tử vong nếu k đc bịt kịp thời

• ii. Gãy đứt x.sườn

• +/- đứt bán phần or all thân x.sườn, ở 1 or n` xg, đứt bó mạch liên sườn à chảy máu n` vào khoang
• VT xuyên x.ức or khớp ức sườn à +/- đứt bó mạch vú trong à chảy máu rất n` à tụ máu lớn trung thất

• iii. Thủng cơ hoành

• Khi VT từ KLS 5 nách giữa trở xuống à VT ngực bụng
• Bên P: thg kèm VT gan P
• Bên T: kèm VT lách, dạ dày, đại tràng góc lách, gan T
• Do áp lực âm trong khoang màng phổi à máu & dịch tiêu hóa chảy từ các t.thg bụng bị hút lên à TM-TDMP n` or thoát vị hoành
• Xử trí cần chú ý
  • Bao giờ cũng dẫn lưu màng phổi rồi mới qđ xử trí ở đâu trc
  • Sau DL nếu tthg trong ngực k có chỉ định mổ CC à mổ bụng trc
    • Hút sạch khoang MP qua đg bụng, nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị thủng
    • Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín
  • Các ống DL (ngực & bụng) đều phải hút & kín, k đc để ống DL bụng hở à kk lên màng phổi

2. T.thg khoang màng phổi

• i. TM-TKMP

• Luôn tồn tại
• Tràn máu dữ dội nếu có t.thg mạch lớn ở thành ngực, mạch trong lồng ngực (ĐMC, ĐMP…) hay vết thương tim
• Tràn khí dưới da

• ii. Máu cục màng phổi

• Khi máu chảy khoang màng phổi quá n` vs tốc  độ lớn à 1 phần máu sẽ đông lại thành các cục máu đông
• Chỉ dẫn lưu màng phổi đơn thuần k hút đc các cục máu đông đó à gây thể máu cục màng phổi
• Chỉ +/- làm sạch máu trong màng phổi = mở ngực (mở or nội soi)

3. T.thg tạng

• i. Rách PN or PQ nhỏ (nhu mô phổi n.vi)

• Luôn tồn tại
• Do lá thành & tạng rất mỏng & sát nhau à chọc thủng lá thành sẽ thủng luôn lá tạng & nhu mô à chảy máu, thoát khí vào khoang

• ii. Rách PQ lớn

• Hiếm
• Nếu có thì rất nặng do VT xuyên sâu vào ngực & trung thất à t.thg phức tạp

• iii. Xẹp phổi

• Thg trong CTNK, ít trong VTN vì nhu mổ chỉ bị vết thg tại chỗ, k kèm đụng dập phổi xq
• Hơn nữa, sly hô hấp sau mổ VTN thg phục hồi tốt hơn CTNK
• LS
  • PN xẹp, phổi k nở đc à k trao đổi khí
  • Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên, xẹp KLS, SHH
• cơ chế
  • TM-TKMP đè đẩy
  • Mất áp lực âm khoang
  • Tắc PQ do ↑ tiết đờm dãi

• iv. VT tim & màng tim

• Nếu VT xuyên thủng buồng tim thg ở vùng tam giác tim (x.ức & vú T)à chảy máu rất dữ dội vào khoang màng tim, rồi qua lỗ thủng màng tim chảy vào khoang màng phổi or ra ngoài
• Thủng lớn
  • Mất máu rất cấp tính à tử vong ngay à ít gặp
  • Gọi là thể VT tim có sốc mất máu
• Thủng nhỏ
  • Máu k kịp thoát ra khổi khoang màng tim & đông lại ở trong à bịt kiens tạm thời à nhưng gây chèn ép tim cấp tính
  • Gọi là thể VT tim có chèn ép tim cấp

• v. VT quai ĐMC, ĐMC ngực, mạch lớn vùng nền cổ

• Hiếm nhưng rất nặng do mất máu ra ngoài or TMMP dữ dội
• Lỗ vào
  • Dọc bờ T cột sống ngực à VT ĐMC ngực
  • Hõm ức & nền cổ à quai ĐMC & mạch lớn nền cổ

4. T.thg trong VTN hở đơn thuần

• Thủng thành ngực
• Gãy đứt x.sườn
• TM – TKMP
• +/- Máu đông màng phổi
• Rách nhu mô
• Xẹp phổi

4. CĐ

1. Cơ năng

• Khó thở & đau ngực: liên tục, ↑ dần, rất nặng nếu VT còn hở
• XĐ tác nhân gây thương tích à k.thước & độ sâu VT à định hướng loại & mức độ t.thg

2. Toàn thân

• Nhẹ
  • it thay đổi
  • gặp trong: máu – khí khoang k n`; VTN đã đc bịt
• vừa or nặng
  • SHH or mất máu or cả 2
  • Gặp ở: VTN còn đang hở or có TMMP n`

3. Thực thể

• Vết thg
  • 95% lỗ vào trên thành ngực
  • Thể VT đã đc bịt kín
    • tự bịt or sơ cứu băng ép or khâu kín VT
    • +/- tràn khí dưới da
  • Thể VT còn hở
    • Phì phò máu khí
• HC TM-TKMP
  • Biến dạng lồng ngực, biên độ hô hấp ↓ bên t.thg
  • SHH
  • Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp
  • RRPN ↓ or mất
  • Chọc dò
    • Tràn khí: KLS 2, giữa đòn
    • Tràn máu (k đông): Nằm à KLS 4 – 6, nách giữa; Ngồi à KLS 7 – 8, nách sau

5. CLS

• XQ ngực thẳng
  • Gãy, đứt x.sườn: rõ ở cung sau/bên; gợi ý t.thg bó mạch liên sườn
  • TM-TKMP: mức nc hơi, trung thất đẩy bên đối diện
• SA màng phổi: máu trong khoang
• CT: TM-TKMP, máu cục màng phổi, dị vật phổi- màng phổi, +/- t.thg nhu mô

6. Điều trị

1. Sơ cứu

• Nhanh chóng bịt VT còn hở
  • Băng ép vs 1 lớp gạc dày
  • VT quá lớn +/- khâu da bịt tạm thời VT
  • Nút Depage chỉ áp dụng khi VT quá lớn, k có đk khâu
• Thông thoáng đg thở, thở O₂
• Hồi sức, dịch, máu
• KS, ↓ đau, uống ván
• Chuyển

2. Phẫu thuật

• Phẫu thuật thông thường
  • Đá số case
  • Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi, cắt lọc, cầm máu, khâu kín VT
• Mở ngực cấp cứu: chỉ định
  1. TMMP n` & shock mất máu
  2. Dẫn lưu ra ngay > 1L máu/6h từ khi bị thg
  3. TK thấy > 200mL máu/h x 3h liền or 300mL/h x 2h liền
  4. VT ngực hở > 10cm
  5. VT ngực hở còn dị vật cắm vào
  6. Dị vật trong phổi – màng phổi có đg kính > 1cm
  7. Máu cục màng phổi
  8. VT thực quản
  9. CT/VT tim: vào tam giác tim (x.ức – vú T)
• Đg mở: KLS 5; +/- gần VT or chính VT
• Cầm máu = khâu/thắt mạch, k đốt điện đơn thuần

7. Sau mổ

• Chăm sóc dẫn lưu, rút 48 – 72h
• Lý liệu pháp hô hấp ngay sau mổ
• Chăm sóc vết thg, cắt chỉ 7 – 10d
• KS, ↓ đau, long đờm, ↓ viêm
• Nâng cao thể trạng

8. Bc

• Ntr VT, vết mổ: cắt chỉ sớm, cấy mủ, thay băng, KS liều cao, phổ rộng, theo KSĐ
• Xẹp phổi: tích cực làm lý liệu pháp hô hấp
• Mủ màng phổi, dầy dính màng phổi
• Ổ cặn màng phổi: do fibrin bám mặt trong khoang à tạo ổ có vỏ bọc, giữa là nước máu. Nếu Ntr kèm theo thì vỏ dày lên à bọc lấy phổi à phổi k nở đc

9. Điều trị di chứng

• Láy dị vật khi
  • > 1cm²
  • Gây bc Ntr or ho máu
  • Nằm ở vị trí đặc biệt: rốn phôi, màng phổi
• Điều trị ổ cặn màng phổi: làm mất ổ cặn
  • Bóc màng phổi: hay dùng và KQ tốt; chú ý tập thở gắng sức sau mổ
  • Đánh sập sườn
  • Nhét cơ vào ổ cặn

10. Tiên lượng: nhìn chung tốt

VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI

1. Đại cương

• ĐM chi trên = ĐM nách à ĐM quay & trị
• ĐM chi dưới = ĐM chậu ngoài à ĐM chày trc & sau
• VT ĐM chi 50% do bạch khí trong chém nhau; CT ĐM chi 70% do TNGT

2. GPB

	VTĐM	CTĐM
N.nhân	75% ở chi trên Dao kéo, vật nhọn, hỏa khí Đa số gặp lỗ vào trên đg đi ĐM lớn (mặt trc – trong cánh tay, trc trong đùi)	75% ở chi dưới 90% Gián tiếp do gãy xg, trật khớp à giằng xé à dập đoạn ĐM sát xg Quanh khớp khuỷu: gãy trên lồi cầu, trật khuỷu Quanh khớp gối: gãy 1/3 dưới x.đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên x.chày, trật/bán trật khớp gối Cần tìm HC thiếu máu cấp tính chi khi có gãy ở những vùng này 10% trực tiếp Mặt trc – trong đùi, mặt trong cánh tay Đụng dập phần mềm tại chỗ bị va  đập trong đó có ĐM, +/- kèm gãy xg or rách da
Tthg mạch	VT đứt rời 2 đầu mạch co lại, tụt vào phần mềm, tạo huyết khối 2 đầu à dễ băng ép nhưng k tìm khi phẫu thuật Chi bên dưới bị ngừng cấp máu ht qua đg ĐM chính VT bên lớn (> ½ chu vi) Hay gặp Sớm tạo huyết khối…. --> coi nhu VT đứt rời về mặt cấp máu Chảy máu n` qua VT, rất khó cầm máu khi sơ cứu = băng ép nhưng dễ tìm thấy & kiểm soát VT bên nhỏ (< ½ chu vi), Ít gặp, +/- tiến triển theo 2 hướng: (hay gặp) Mạch vẫn lưu thông & k tạo huyết khối; nhưng máu tiếp tuc thông vs bên ngoài lòng mạch qua VT à tạo khối giả phồng ĐM (ít gặp) Tam thời còn lưu thông những giờ đầu (mạch yếu) à huyết khối tắc mạch tại chỗ or phía dưới VT à thiếu máu & hoại tử chi	Theo thứ tự hay gặp à ít gặp Dập nát or đụng dập 1 đoạn mạch + huyết khối ở bên trong Dập nát + đứt rời 1 đoạn mạch Đụng dập nhỏ cả 3 lớp của 1 ĐM ngắn (< 5mm) Lúc đầu mạch còn thông à tạo huyết khối tắc mạch Nhìn ngoài chỉ thấy thành mạch hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót Đầu xg gãy tì đè làm ĐM bị căng dãn à co thắt còn thông time đầu tuy lưu lg rất ↓ (tg wgs dh thiếu máu cấp tính tiến triển chậm trên LS) hay gặp ở gãy trên lồi cấu x.cánh tay Đụng dập rất nhỏ ở 1/3 lớp của thành mạch, có khi chỉ bong 1 chút nội mạc Lúc đầu mạch còn thông à vài giờ/ngày sau tạo huyết khối đủ lớn gây tắc mạch Dễ bỏ sót, nhưng rất hiếm gặp
Thương tổn phần mềm	Thường mức độ nhẹ, trừ khi đứt > ½ chu vi or do hỏa khí à tuần hoàn phụ đc bảo tồn à chậm sang gđ thiếu máu k hồi phục	Luôn tthg phần mềm nặng, phá hủy n` tuần hoàn phụ à sớm dẫn đến thiếu máu k hồi phục
Thương tổn phối hop	Tthg TM tùy hành; tuy nhiên tthg TM chi dưới nguy hiểm hơn chi trên vì TM tùy hành chi dưới rất lớn Tthg TK đi kèm ĐM: thg ở chi trên vì TK luôn tùy hành ĐM	Tthg CQ khác vì chủ yếu là TNGT
LS	Cơ năng Bị đâm, chọc = vật nhọn vào chi Chảy máu qua VT, +/- thành tia Tê bì, ↓ hay mất CG ngọn chi ↓/mất vđ chủ động ngọn chi Toàn thân Thiếu máu; ít khi sốc Đến muộn 24 – 48h: nhiễm độc toàn thân Tại chỗ VT (thg nằm trên đg đi mạch lớn), thấy 2 case VT đang chảy máu n`/ phun thành tia: ít gặp vì thg đã đc sơ cứu rồi; +/- có máu đen của TM VT đã cầm máu, nhưng thấy 1 khối tụ máu dưới da đập theo nhịp tim Chi phía dưới HC thiếu máu cấp tính chi	Cơ năng Dh của gãy xg, trật khớp or dụng dập nặng phần mềm (đau, ↓ vđ chi) Dh CTĐM: tê bì, ↓ CG ngọn chi. Nặng hơn là mất ht vđ & CG ngọn chi Toàn thân Chủ yếu của gãy xg & sang chấn CQ khác, +/- sốc chấn thương Đến muộn +/- gặp Ntr, nhiễm độc Tại chỗ Gãy xg: sưng nề, biến dạng, lệch trục Đụng dập & tụ máu cơ, phần mềm vùng va đập Chi phía dưới HC thiếu máu cấp tính chi
Điều trị	Sơ cứu Cầm máu = 4 cách sau Băng ép: đa số hiệu quả Mổ thắt ĐM Chèn gạc & khâu kín da bên ngoài: +/- thay thế garo Garo: chỉ định rất hạn chế Chống đông Cần cầm máu trc Heparin/Calciparin IV 100 – 200 IU/kg/24h KS, phòng uốn ván Hồi sức chống choáng, truyền dịch, máu Chuyển Phẫu thuật Vô cảm: gây mê NKQ, gây tê vùng Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM (khâu trực tiếp, ít khi phải ghép mạch); khâu nối tthg TM & TK phối hợp Rất hạn chế khâu kín da Mở cân phía dưới nếu đến muộn & có sưng nề, đau bắp cơ Thắt ĐM: chỉ định rất hạn chế, thg khi VT đến muộn bị Ntr nhưng chưa có hoại tử chi Cắt cụt: khi thiếu máu k hồi phục ht Sau mổ: Chống đông Chỉ duy trì heparin IV trong 24h; kéo dài hơn nếu có thiếu máu nặng Sau đó uống: aspegic, kháng vitK Bc Ntr vết thương Bục miệng nối ĐM: thắt mạch, chống đông, đtri Ntr tại chỗ à nối mạch thì 2 Tắc miệng nối ĐM: mổ lại sớm Suy thận cấp: thg khi chị bị thiếu máu rất nặng nhưng cố khâu nối mạch. Hiếm gặp trong VTĐM. Nên chỉ định cắt cụt chi sớm	Sơ cứu Cố định xg gãy Hồi sức chống choáng, truyền dịch, máu Chống đông, k dùng khi có risk chảy máu (VT phần mềm dập nát rộng, chấn thương chảy máu ở các CQ khác) KS, uốn ván Chuyển Phẫu thuật Vô cảm Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM Mổ cố định xg gãy trc khi nối mạch = pp đơn giản nhất để cố định tg đối ổ gãy; +/- cố định sau để ↓ time thiêu máu chi Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn ĐM bị chấn thương đến đoạn lành Khâu phục hồi lưu thông: thg phải ghép = TM hiển lớn đảo chiều Khâu nối tthg TM & TK Rất hạn chế khâu kín da Mở cân phía dưới… Nếu chưa cố định xg chưa thật vững à ↑ cường = máng bột Cắt cụt chi Sau mổ Chống đông: như VTĐM nhưng nên duy trì lâu hơn Đtri triệt để xg gãy sau khi ổn định về mạch máu Bc Ntr vết thương Tiến triển hoại tử cơ, phần mềm Bục miệng nối ĐM Tắc miệng nối ĐM Suy thận cấp

3. SLB

• Gây HC thiếu máu cấp tính chi phía ngoại vi
• Gđ thiếu máu có hồi phục (<6h)
  • Nuôi = tuần hoàn phụ
  • Phụ thuộc: vị trí ĐM bị thương, mức độ tthg phần mềm, tình trạng huyết động, cấp cứu ban đầu
• GĐ thiếu máu k hồi phục
  • Sau 24h thì k hồi phục ht

4. CLS

• Doppler
  • h/a hẹp, tắc ĐM, huyết khối trong lòng mạch, tthg TM kèm theo, tình trạng mạch máu ngoài vùng tthg
• chụp ĐM chọn lọc
  • gián đoạn lưu thông ĐM, tình trạng tuần hoàn phụ & mạch phía dưới
  • hạn chế: thăm dò có chảy máu, làm kéo dài time thiếu máu chi

5. VT mạch n.vi (cấp cứu ngoại)

1. GPB

• VT bên or VT xuyên
  • Tthg cả 3 lớp áo nhưng k đứt hết chu vi
  • Lớp cơ co lại theo chiều dọc à VT xu hướng há rộng, chảy máu n`, khó tự cầm
• VT đứt đôi or mất đoạn
  • All chu vi bị đứt, áo giữa co lại có td cầm máu tạm thời tốt
  • 2 đầu mạch co lại xa nhau à khó tim
• TThg nội mạc
  • Thg trong CT kín or do Bs gây ra
  • Gây huyết khối
• Tthg dưới lớp áo ngoài
  • Tthg cả giữa & nội mạc nhưng áo ngoài bt; thg trong CT kín
  • Hậu quả: huyết khối, giả phồng ĐM
• Co thắt mạch
  • Do cơ chế TK, cả 3 lớp áo bt
  • Lòng mạch co nhỏ à ↓ tưới máu
  • Tthg nhất thời, tự hồi phục, chỉ CĐ đc  chụp mạch or mổ thăm dò
• VT xuyên Đ-TM
  • Chảy máu ra ngoài cả từ ĐM & TM
  • Đồng thời tạo đg thông Đ-TM

2. Chỉ định garo

• Mỏm cụt
• Chi dập nát k còn kn bảo tồn
• Băng ép k KQ & time vc < 4h
• Khi chờ mổ

3. Điều trị

• Thắt mạch
  • Hậu quả: thiếu máu chi, hoại tử chi, tử vong
• Chỉ định cắt cụt thì đầu
  • Sốc k hồi phục dù đã đtri tích cực
  • Tthg phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng
  • Dh thiếu máu chi k hồi phục: mất ht vđ, CG, cứng cơ khớp, mảng tím & nốt phỏng, cơ nhợt mất trg lực,…
  • Tthg tại chỗ nặng của phần mềm, xg, khớp, TK, TM….
  • Garo > 5h lt

4. Di chứng

• Tử vong do
  • Sốc mất máu
  • Sốc nhiễm độc
  • NKH, hoại thư sinh hơi, uống ván…
• Phồng ĐM or phồng miệng nối
• Thông Đ-TM
• Thiểu dg chi

HC THIẾU MÁU CHI

1. Các câu hỏi đã thi

1. Xử trí thiếu máu cấp tính do huyết khối
2. Đtri nội khoa HC thiếu máu chi mạn tính
3. Đặc điểm hoại tử chi do thiếu máu trong HC thiếu máu chi mạn tính
4. Bệnh căn thường gặp nhất của HC thiếu máu chi cấp tính do tắc ĐM

2. Đại cương:

• Là hậu quả của n` bly khác nhau  à hẹp or tắc ĐM cấp máu nuôi chi. Tùy theo mức độ, tiến triển +/- chia làm: cấp, mạn, bán cấp.
• HC thiếu máu chi cấp tính: chỉ xảy ra khi lưu thông dòng máu bt, bị cắt đứt một cách đột ngột trong các ĐM lớn nuôi chi, gây nên thiếu máu cấp tính cho đoạn chi phía dưới.
  • Là một cấp cứu trong ngoại khoa, tính bằng giờ
  • Các bly thường gặp nhất trong cấp cứu: VT - CT ĐM; tắc ĐM chi cấp tính
  • Cần pb hai n.nhân gây tắc mạch chi cấp tính

Embolism	Thrombosis
Máu cục, dị vật từ nơi khác trôi đến gây tắc ĐM à cấp tính Hay gặp trên LS, điển hình	Huyết khối hình thành tại chỗ trong ĐM chi Thường xảy ra trên 1 ĐM bly, ít gặp trên LS hơn

• HC thiếu máu mãn tính chi: từ từ (hàng tháng) do lòng ĐM bị hẹp dần lại trước khi tắc ht à ptr tuần hoàn phụ
  • Có n` n.nhân bly gây ra thiếu máu mạn tính nhưng thường gặp nhất là do xơ vữa
• HC thiếu máu bán cấp tính chi:
  • ít gặp,  trung gian giữa 2 loại trên.
  • Thường là một thiếu máu cấp tính trên nền mạn tính (Vd: tắc ĐM cấp tính/ hẹp ĐM do xơ vữa)

3. HC thiếu máu cấp tính chi do tắc ĐM

1. N.nhân

• i. Tại tim 80 – 90%

• Thấp tim làm van tthg kèm rung nhĩ: No.1 ở VN
• Rung nhĩ, NMCT (cục máu ở mỏm tim)
• Van nhân tạo
• U trong tim (u nhầy nhĩ T), viêm sùi van do NK or nấm

• ii. K tại tim

• Máu đông tại túi phồng ĐM, mảng loét do xơ vữa
• Thủ thuật
• K: K phổi

2. CĐ

• NGUYÊN TẮC khám LS: đối chiếu chi lành – chi bệnh; bệnh cảnh LS; diễn biến theo time; lưu ý đến bệnh căn.
• Cơ năng:
  • Khởi phát bằng cơn đột quỵ: mất đột ngột vđ chủ động bt của chi
  • à xh tê bì, ↓ CG phía ngọn chi, chi lạnh.
  • Muộn sẽ thấy đau nhức rồi mất ht CG ngọn chi, lan dần về phía gốc chi theo time
  • Tiền sử: đa phần có bly về tim mạch
• Toàn thân:
  • Biểu hiện của bệnh căn: VD: hẹp hở hai lá, THA, loạn nhịp tim, suy tim, VNTMNK
  • Vào GĐ muộn, +/- thêm các DH Ntr – nhiễm độc toàn thân do hoại tử chi như: sốt cao, thiểu – vô niệu, lơ mơ, tụt HA, mạch nhanh...
• Chi bị tắc mạch: Biểu hiện HC THIẾU MÁU CẤP TÍNH PHÍA NGOẠI VI vs LS:
  • Da nhợt nhạt, lạnh
  • Mạch n.vi (quay, mu) mất
  • RL CG: CG nông ↓ dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi đến gốc chi
  • RL vđ: vđ chủ động ↓ dần rồi mất hẳn ht, đi dần từ ngọn chi đến gốc chi
  • Phù nề và đau bắp cơ:
    • thường xh khi bắt đầu GĐ thiếu máu k hồi phục
    • các bắp cơ sưng nề, đau nhức, bóp vào đau ↑
  • Nổi các nốt phỏng nước, khớp bị cứng lại như khớp tử thi, xh những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn chi tím đen hoại tử, có khi hoại tử Ntr, chảy nước và hôi thối, gây nhiễm độc toàn thân
  • LƯU Ý: các tr.ch trên diễn biến nặng dần theo time, nhưng tiến triển thường chậm hơn so vs vết thương- chấn thương mạch máu ngoại vi (nếu sơ cứu tốt, hệ tuần hoàn phụ k bị tthg)

Thông thường các tr.ch trên sẽ phân bố theo GĐ thiếu máu

< 6h	> 6h	> 24h
Mất mạch, lạnh ↓ CG ↓ vđ	Phù nề + đau cơ Mất CG Mất vđ	Phỏng nước Cứng khớp tử thi Tím đen, hoại tử...

• Để thuận tiện cho ứng dụng LS, có tác giả tóm tắt = HC “5P”

• Pain: đau
• Pulselessness: mất mạch
• Palor: nhợt màu da
• Paralysis: ↓ vđ
• Paresthesia: tê bì, ↓ CG

• XĐ vị trí mạch tắc: ( một cách tương đối vùng bắt đầu bị tắc) dựa vào bắt mạch chi
  • Tắc mạch chậu à mất mạch bẹn
  • Tắc mạch đùi à mất mạch khoeo
  • Tắc mạch khoeo à mạch khoeo yếu or mất
  • Tắc mạch dưới đòn: à mất mạch cánh tay

3. CLS

-  XQ ngực, ECG, sinh hóa máu...

-  SA Doppler mạch và chụp ĐM CT...

4. CĐPB

• Huyết khối ĐM cấp tính
  • huyết khối hình thành tại chỗ trong mạch chi (thrombosis) thường trên mạch bly hẹp ( do xơ vữa) của chi dưới.
  • Do thiếu máu cấp tính xảy ra trên nền mạn tính à thiếu máu bán cấp tính.
  • Tuy vậy, ở GĐ muộn thì dấu hiệu thiếu máu giống như cấp.
  • Pb bằng tiền sử, SA Doppler mạch và chụp mạch (thành mạch nham nhở, k đều, vôi hóa, tuần hoàn phụ ptr).
  • Nên đtri  chống đông rồi xét mổ phiên sau.
• Lóc ĐM chủ: thể lóc lan xuống tận ĐM chậu. Đtri khó và tiên lượng xấu.
  • Thường xảy ra ở ng lớn tuổi và THA, xơ vữa mạch. Khởi phát bằng đau đột ngột và dữ dội ở ngực, lan xuống bụng
  • M & HA thấy khác nhau giữa hay tay và giữa tay – chân. Nghe tim thấy thổi tâm trương của hở van ĐM chủ
  • HC thiếu máu cấp tính chi thường xh cả 2 chân, tiến triển nhanh
  • XQ ngực: trung thất giãn rộng
  • CĐXĐ: chụp MSCT ĐM chủ bụng
• Chi sưng – nóng – đau:
  • do viêm tắc TM chậu – đùi đột ngột à ứ trệ tuần hoàn, đau – phù chân à khó bắt mạch, da tím
  • CĐXĐ = SA Doppler mạch, chụp TM. Đtri  nội khoa là chính.
• Tắc chạc 3 chủ - chậu cấp tính
  • Biểu hiện = thiếu máu rất cấp tính cả 2 chi.
  • SA Doppler mạch.
  • Đtri  phức tạp, tiên lượng xấu.

5. N.tắc xử trí

• Mục tiêu :
  • rút ngắn tối đa time thiếu máu chi
  • sơ cứu và mổ phục hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt
  • Thà chấp nhận mổ thăm dò còn hơn để muộn.
• Sơ cứu:
  • Cần cho ngay thuốc chống đông, sau đó chuyển ngay đến cơ sở ngoại khoa có kn PT mạch máu
    • Heparin (TM) liều 100 – 200 đv/ kg/ 24h. Chế phẩm: lọ 5 ml ( 5000 đv/ml)
    • Cách dùng thuốc:
      • Pha tổng liều trong: 20-50 ml, chia ra từng liều nhỏ tiêm TM, cách nhau 2-4h
      • Pha tổng liều/ 500 ml Glucose 5%, truyền nhỏ giọt chậm trong 24h
      • Pha tổng liều trong 20-50 ml, truyền TM liên tục bằng bơm tiêm điện. +/- thay thế Heparin bằng Calciparin, tiêm dưới da bụng, vs liều tương tự chia nhỏ liều 6h/lần.

6. Bc

• Tổn thg ĐM (1%)
  • Do luồn ống Forgaty vào lòng mạch
  • Thủng thành mạch, lóc ĐM, giả phồng, thông Đ-TM, vỡ bóng gây tắc machj
• Tắc lại ĐM
  • Do tạo huyết khối tại chỗ lấy vật tắc vì nội mạc đã tthg or dị vật khác trôi đến
• Bc chuyển hóa
  • Do sản phẩm chuyển hóa yếm khí

7. Đtri cụ thể:

• PT lấy dị vật phục hồi dòng máu:
  • Gây tê tại chỗ or tê vùng, ít khi cần mê NKQ
  • Mở ĐM lấy huyết khối bằng ống thông có bóng (Fogarty)
  • Vị trí mở ĐM
    • ĐM cánh tay 1/3 dưới đối vs chi trên
    • ĐM đùi chung và ĐM khoeo đối vs chi dưới

• Kết hợp mở cân phía dưới ( thường cẳng chân), nếu đã chuyển sang GĐ thiếu máu k hồi phục, tức là khi có dấu hiệu sưng nề- đau bắp.
• Cắt cụt chi: khi đã có dấu hiệu thiếu máu k hồi phục ht (căng cứng bắp cơ, nổi phỏng nước, cứng khớp tử thi) or chi đã tím đen hoại tử
• Săn sóc sau mổ:
  • Chống đông: duy trì 3-5 ngày = Heparin or Calciparin 200-300 đv/kg/24h. Sau thay bằng kháng đông đường uống (Sintrom hay Aspegic)
  • Đtri bệnh căn và toàn thân
  • Săn sóc vết mổ và TD lưu thông dòng máu
  • Sớm đtri tiệt căn: nếu thể trạng cho phép tránh gây tái phát, sẽ nặng hơn.

4. HC thiếu máu chi mạn tính do xơ vữa ĐM

• Còn gọi “Viêm các ĐM chi dưới”, là một mảng quan trọng và thường gặp, liên quan chủ yếu đến các mạch máu lớn của chi.

1. N.nhân:
   • VD: bệnh Buerger (nam 20-40 tuổi, hút thuốc lá nặng, tắc mạch ngoại vi...), bệnh ĐM do ĐTĐ, bệnh xơ vữa sớm, viêm ĐM lão suy....

1. • Trong đó 90-95% có nguồn gốc là xơ vữa ĐM, đa số ở nam giới.
2. Các ytnc:

• hút thuốc lá > 12-15 điếu/ngày
• Các stress
• Tiền sử xơ vữa
• Béo bệu
• THA
• RL lipid
• ĐTĐ
• ↑ acid uric máu

3. CĐ LS

• Hỏi bệnh
• Chủ yếu tìm hiện tượng “ đau cách hồi”
  • Xh khi đnag đi lại, đau như bị chuột rút, hay như có kìm kẹp vào, như bị cắn or lan rộng, làm bước đi nặng như chì à buộc ng bệnh dừng lại à vài phút nghỉ ngơi, các dấu hiệu này biến mất à tiếp tục đi và lại bị một cơn đau mới.
  • Vị trí đau điển hình là  bắp chân, cũng +/- ở đùi, háng, mông.
  • Mức độ đau càng ngày càng ↑, càng nặng thì quãng dg càng ngắn và nghỉ càng dài
  • Mức độ gợi ý bệnh rõ khi khoảng cách đau là 500- 1000m. Tiến triển đau cách hồi nặng thêm theo time , có vai trò đánh giá, tiên lượng.
• Nhìn
  • GĐ sớm: tìm “DH ↓ tưới máu đầu ngón” do hiện tượng làm đầy TM chậm của tuần hoàn ĐM kém. Có 2 cách khám
    • Cho Bn nằm ngửa, làm động tác thay đổi tư thế đưa chân lên cao và hạ xuống để làm rõ sự thiếu máu. Khi chân nhấc cao à ngón đổi màu xanh tím. Sau đó hạ chân xuống, thấy phục hồi bằng màu hồng của ngón, chậm. So sánh vs chân kia or tính time (bt 15s sau khi hạ chân xuống. Nêú > 15s là có thiếu máu và > 30s thì là thiếu máu nặng)
    • Cho BN làm 1 gắng sức, sau đó nằm lên giường khám thấy màu sắc da bàn chân xanh tái, rõ nhất là khi khu trú ở một chân. Nếu chỉ vài gắng sức nhẹ mà đã rõ xanh tím à thiếu máu nặng.
• Sờ: bắt mạch một cách hệ thống theo các vị trí à mạch yếu hay mất mạch + giúp định khu
• Nghe: khi có hẹp ĐM nông à Thổi tâm thu thô ráp. Đối vs chi dưới: nghe ở đùi, 2 hố chậu trong và ở rốn
• Đánh giá mức độ thiếu máu : theo p.loại Leriche và Fontaine

GĐ 0	k có tthg hẹp ĐM
GĐ 1	có tthg trên chụp ĐM song k có LS
GĐ 2	tương ứng thiếu máu chức năng “ đau cách hồi”, chia làm nhẹ: đau cách hồi đi > 300m, k có di chứng (như teo cơ) vừa: đau khi đi 100-300m, có di chứng nặng: đau cách hồi nặng, đi < 75m. Chuyển tiếp sang GĐ 3
GĐ 3	đau liên tục cả ngày, ngay cả khi nằm, kéo dài trong n` tuần, cản trở giấc ngủ đêm, buộc BN phải ngủ trên ghế salong???
GĐ 4	xh các RL dinh dưỡng da, hoại tử. +/- ở các đầu ngón, kèm theo Ntr. Or dưới dạng các ổ loét nông trên bề mặt da

• Tiến triển thông thường, theo thứ tự. Tuy nhiên +/- cấp nhanh chóng.

4. CĐHA:

• SA Doppler mạch: đơn giản, có giá trị cao, cho phép XĐ chính xác vị trí hẹp- tắc, mức độ tthg mạch, tình trạng và dòng chảy của mạch máu dưới chỗ tắc.
• Chụp ĐM thông thường: k cao
• Chụp ĐM số hóa: rất tốt tuy nhiên đắt
• SA tim, chụp mạch vành, chụp CT – MRI ....

5. Nguyên tắc xử trí

• Khi có bất cứ dấu hiệu LS nào (gđ 2) à chuyển đến cơ sở nôi khoa tim mạch
• Khi ở GĐ thiếu máu nặng (gđ 3,4) à chuyển đến cơ sở đtri ngoại khoa or nội khoa can thiệp tim mạch.

6. Đtri nội khoa

• Hạn chế tiến triển của xơ vữa = cách đtri và hạn chế các ytnc ( thuốc + tâm lý)
• Cải thiện tưới máu ĐM: hạn chế chấn thương vào chi, tránh tiếp xúc vật nóng, tránh Ntr bàn chân, vệ sinh chân.
• Dùng một số thuốc giãn mạch: (Fonzylan), thuốc ức chế ngưng tập TC (aspergic) ức chế giao cảm ( tránh dùng thuốc tiêm ĐM)
• Đtri ngoại khoa –can thiệp
  • Nong hẹp bằng bóng
  • Nong hẹp bằng bóng + đặt stent

7. PT

• Bắc cầu ĐM qua chỗ tắc hẹp
• Bóc nội mạc ĐM qua chỗ hẹp
• Cầu nối ngoại vi cho những hẹp lan tỏa
• Cắt TK ???  ∑
• Cắt cụt chi khi k còn kn cải thiện tưới máu chi

5. HC thiếu máu chi bán cấp tính

• Bản chất là viêm mạch gây huyết khối tại chỗ / hẹp ĐM do xơ vữa
• SLB: tuần hoàn phụ đã có những chưa ptr đầy đủ như trong thiếu máu mãn
• Tần suất gặp ↑ dần.
• chưa có n` hiểu biết, hay bị bỏ sót
• LS:
  • nam giới, cao tuổi
  • khởi phát k sõ đột quỵ
  • tr.ch thực thể giống thiếu máu cấp tính chi
  • Tiến triển chậm hơn, sau 3-5 ngày mới sang GĐ hồi phục
  • Đtri kết hợp của thiếu máu cấp và mạn

6. Hiện tượng dài đuôi huyết khối :

• Khi có cục huyết khối đên tắc à ngay dưới chỗ tắc, áp lực thấp; trên tắc, dòng máu thúc vào huyết khối vs áp lực cao hơn à Dưới chỗ tắc hình thành viêm, lắng đọng, và tiếp tục nối dài đuôi của huyết khối.
• Bt, tuần hoàn phụ sẽ hình thành dẫn máu bỏ qua chỗ tắc, nhưng khi có hiện tượng dài đuôi, bít tuần hoàn phụ lại. Càng tắc xa tuần hoàn phụ càng ít, càng thiếu máu.
• à Cho heparin chống hiện tượng dài đuôi huyết khối à giúp chi có time sống nhờ tuần hoàn phụ ( kéo dài time chờ can thiệp 6-60h)
• à Trong một số trường hợp, mở cân, giúp ↓ áp, ↓ áp lực tỳ đè lên tuần hoàn phụ à ↑ time chờ đợi.
• ( Garo quá 1h thì chi hỏng và thiếu máu ruột quá 3h là hoại tử)

PHỒNG ĐMC BỤNG

1. Các câu hỏi đã thi

1. Điều trị phình ĐMC bụng đoạn dưới thận dọa vỡ
2. Tr.ch CĐ chắc chắn nhất phình ĐMC
3. CLS CĐ phình ĐMC
4. Các tr.ch của phình ĐMC
5. Bc sau mổ thay đoạn ĐM nhân tạo trong phình ĐMC dưới

2. Đại cương

• Thành ĐM:
  • 3 lớp áo: áo trong ( nội mạc ), áo giữa ( lớp cơ ), áo ngoài ( liên kết )
  • Song song và điều đặn, k.thước ↓ dần, đoạn xa nhỏ hơn đoạn gần
• Phồng ĐM khi đk ĐM > 1.5 lần đk ĐM ngay phía trên nó được coi là lành.
• VD: Người VN ĐMC bụng ngang thận kt trung bình 16 18 mm, nếu ĐM dưới thận từ 20 30 mm gọi là giãn, >30 mm là phồng
• Là bệnh mạch máu rất hay gặp

3. N.nhân và ytnc

1. Ytnc:

• Thuốc lá: đã được khẳng định
• THA, ĐTĐ, RLCH mỡ máu
• Tuổi: trung bình mắc PĐMCB là 64, nam gấp ba lần nữ

2. Phồng ĐM bệnh lý

• Xơ vữa ĐM: 90%
• ĐTĐ: thoái hóa lớp áo giữa ĐM
• Ntr: lao, giang mai, NT huyết, viêm không đặc hiệu ( Horton, Takayasu,… )
• Bẩm sinh: loạn sản xơ cơ thành mạch, Marfan

• tính chất gia đình

3. Phồng ĐM do chấn thương – vết thương

• Khối giả phồng ĐM: chấn thương gây tthg một hay n` lớp của thành mạch, làm máu thoát ra khỏi lòng mạch à các tổ chức liên kết, cơ – phần mềm xq bao bọc lại tạo nên thành ĐM mới

4. Lý do hay hay phồng ĐM chủ bụng dưới vtri chia ĐM thận

• Thành cơ mỏng hơn phía trên
• Tắc mạch nuôi mạch ( do bệnh lý nền)
• Thay đổi lưu thông dòng máu tại chạc ba ( ĐM chủ bụngchậu chung T/P)

4. CĐ

1. LS

• i. Cơ năng

• Ht không thấy dấu hiệu cơ năng: 40 – 75%
• Đau âm ỉ quanh rốn or đau mỏi vùng lưng vs khối phồng ptr về phía cột sống, ăn mòn hay vỡ vào cột sống. Vỡ à đau dữ dội
• khác: khi đã có bc: nôn máu, đi ngoài phân đen – khối phồng vỡ dò vào đường tiêu hóa, đau thắt lưng ( chèn ép NQ ), đau chân ( tắc mạch chi )

• ii. Toàn thân

• Ht bt khi chưa có bc
• Mất máu or sốc nếu túi phồng vỡ: mạch nhanh, h.a ĐM tụt, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh
• Có dấu hiệu Ntr: thân nhiệt ↑, môi khô lưỡi bẩn

• iii. Thực thể

• Khám thấy khối ở bụng:
  • Cạnh rốn, lệch trái, giãn nở (giãn ngang), đập theo nhịp mạch, nghe thấy thổi tâm thu, đau ít or không đau
  • Ép mạnh vào ĐM trên u sẽ mất các dấu hiệu trên & u nhỏ lại
  • Dh Debakey: luồn được bàn tay của người bệnh vào giữa mũi ức và cực trên túi phồng, chứng tỏ phồng dưới ĐM thận
• Khám mạch ngoại vi
  • chi dưới, mạch quay, mạch cảnh là bắt buộc – phát hiện sớm bc or bệnh phối hợp, các dấu hiệu tắc mạch, thiếu máu não, thiếu máu chi.
  • M n.vi thường rõ, nhưng +/- yếu hơn bên đối diện do khối phồng to chèn ép

2. CLS

• i. XQ

• Có tính chất gợi ý nếu thấy quay ĐMC giãn to, hay hình vôi hóa của thành ĐM chủ, khuyết thân đốt sống

• ii. SA doppler

• Thăm dò không chấn thương, tin cậy cao, rẻ tiền, làm n` lần…
• XĐ được vị trí khối phồng
• Nhược: ở bn béo bụng, bụng chướng, khối phồng lan lên cao trên cơ hoành, khó đánh giá liên quan khối phồng vs các tạng lân cận
• TD và kiểm tra KQ sau mổ

• iii. Cắt lớp vi tính và MSCT có tiêm cản quang

• Tái lập lại hình ảnh mạch máu, CĐ XĐ bệnh và bc
• XĐ kn phẫu thuật

• iv. Cộng hưởng từ MRI

• Ít dùng trong CĐ, trừ khi muốn phát hiện tthg tạng khác

• v. Chụp ĐMC

• Đưa thuốc vào trong  lòng mạch, tái hiện lại cây ĐM
• Là pp chảy máu nên có n` bc: tụ máu, giả phồng, Ntr
• Không thấy được tthg các tạng lân cận khác

• vi. Các  thăm dò bổ sung khác, phát hiện các bệnh phối hợp

3. CĐPB

• Các khối u trong ổ bụng: tang trong bụng ( mạc treo, đại tràng ), tiểu khung, sau phúc mạc…
• Các dấu hiệu chỉ điểm của các tạng tương ứng: tiêu hóa, tiết niệu, TK
• XĐ bằng SA, CT, MSCT,…

4. CĐ bc

• i. Vỡ phồng ĐMC

• GĐ dọa vỡ: đau bụng âm ỉ, đau mỏi lưng, toàn trạng ổn định
• GĐ vỡ:
  • đột ngột, đau bụng dữ dội, toát mồ hôi, mạch nhanh or sốc thực sự
  • Bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, CƯPM
  • Vỡ vào ổ bụng hay các tạng lân cận
• Cần xử trí nhanh nếu không sẽ bị tử vong (40 – 60%)
• K.thước càn lớn nguy cơ vỡ càng cao:
  • Kt khối phồng < 4cm kn vỡ 15%/năm
  • Kt khối phồng > 8cm kn vỡ 75%/năm
  • Không có nghĩa là túi phồng nhỏ ko thể vỡ
• Túi phồng dạng túi dễ vỡ hơn dạng thoi

• ii. Tắc mạch ngoại vi

• Do huyết khối bám thành hay mảng xơ vữa tại khối phồng bong ra trôi theo chiều dòng máu
• Dấu hiệu, thiếu máu chi dưới:
  • Chi lạnh , ↓ vđ CG
  • Mạch ngoại vi ↓ or mất
• Là một trong những chỉ định mổ cấp cứu

• iii. Chèn ép or dò vào tạng lân cận

• NQ, tá tràng,..
• Gặp vs túi phồng k.thước lớn, or viêm dính xq túi phồng n`
• Dấu hiệu: đau bụng, lưng, phân đen, nôn, tiểu khó,..
• CĐ XĐ bằng CT, SA, nội soi.

• iv. Tthg mạch tạng phối hợp

• Mạch thận, mạch mạc treo ruột…
• Làm phức tạp thêm qtr điều trị
• Nguy cơ bc cao

5. Điều trị

1. Nội khoa

• Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm
• Cần điều trị các ytnc: ĐTĐ, mỡ máu…
• Chống ngưng tập tiểu cầu
• TD định kỳ trên SA 6 tháng 1 lần, can thiệp khi
  • Tiến triển lên >4cm
  • > 5mm/6m

2. Can thiệp nội mạch or PT

• CĐ:
  • khi khối phồng có đk trên 4cm vs người Việt Nam
  • bc phồng or dọa vỡ, chèn ép các tạng lân cận, tắc mạch ngoại vi
• Can thiệp càng sớm càng tốt nhất là khi có các ytt nguy cơ: huyết khối, bóc tách thành ĐM.

• i. Kỹ thuật nội mạch máu (Endovascular)

• Lý tưởng cho những trường hợp
  • cổ trên túi phồng cách ĐM thận (T) ≥ 2cm
  • DM chậu 2 bên không quá gấp khúc
  • BN già yếu có bệnh phối hợp
• Tỷ lệ thành công trên 95% nhưng phụ thuộc n` vào lựa chọn BN và kinh nghiệm
• Hạn chế:
  • Bc dò quanh ĐM nhân tạo
  • Gãy mạch hay di chuyển mạch nhân tạo 2-10%
  • Giá thành cao

• ii. Phẫu thuật

• Mục đích:
  • Loại bỏ túi phồng và các bc của nó
  • sửa chữa tthg phối hợp
  • tái lập lại tuần hoàn mạch chủ.
• Đường mổ:
  • Trong ngoài phúc mạc, khống chế hai đầu trên và dưới túi phồng
  • Lấy huyết khối, khâu ĐM thắt lưng, ghép mạch nhân tạo, đóng lại vỏ túi phồng
• Thường áp dụng kỹ thuật khâu trong vỏ túi phồng, thay đoạn ĐMC bằng ống thẳng or đoạn chữ Y
• Mạch nhân tạo có hai loại chính:
  • Dacron: Poly Terephtalate ethylene
  • Gore-tex: PTFE Poly Tetra Fluoethylene
• Bc
  • Sớm: chảy máu, tắc mạch, Ntr, tthg NQ, ruột
  • Muộn: phồng miệng nối, tắc hẹp cầu nối, dò đoạn nối

• iii. Nội soi ( coelioscopie )

• Ưu: hồi phục nhanh, thẩm mỹ
• Nhược:
  • Trang thiết bị, đào tạo, giá thành
  • KQ xa
  • Hạn chế khi đã có bc
• Hiện ít thực hiện

6. KQ

• Tử vong:
  • Có cbi: 1-3% chủ yếu do các bệnh lý phối hợp à cần phát hiện và xử trí các bc trước, trong và sau mổ kịp thời ( bệnh tim, suy thận, suy hô háp )
  • Cấp cứu: 40-60%, chủ yếu do mất máu, tụt HA kéo dài và suy đa tạng sau mổ

SỎI TIẾT NIỆU

1. Dịch tễ học

• 45 – 50% các bệnh tiết niệu ở VN
• Nam 60% > Nữ 40%; thường gặp 30 – 60y

2. Nguyên bệnh sinh

1. Cấu trúc, TP hóa học

• Cấu trúc: mạng chất hữu cơ như muco polysaccharid, mucoprotein, glycoprotein kèm lắng đọng chất vô cơ như Calci, Phosphat
• TPHH
  • Sỏi Oxalat calci, Phosphat calci: chiếm 65 – 70%
  • Sỏi Phosphat amoni magnesi – PAM: do VK lên men ure (kiềm hóa nước tiểu) gây nên chiếm 15 – 20%
  • Sỏi do chuyển hóa: A.uric 10%, Cystin

2. N.nhân

• RLCH gây ↑ Calci máu & Calci niệu: cường cận giáp…
• Thay đổi pH nước tiểu (bt 5.6 – 6.3)
  • < 5.6 à acid à VK ptr à t.thg đường niệu à tinh thể lắng đọng tạo cấu trúc hữu cơ
  • > 6.5 à base à tinh thể lắng đọng (Uric)
• Dị dạng đường tiết niêu bẩm sinh or hep đg tiết niệu mắc phải à ứ đọng nc tiểu à tạo sỏi
• Chế độ ăn uống, bly mất nước, nằm bất động lâu, ↑ Calci niệu, cường cận giáp

3. Cơ chế

• Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu
• Thiếu yt ức chế kết tinh
• T.thg đường tiết niệu à tạo cấu trúc hữu cơ
• Sinh sỏi do NK
• Hấp thu n` các chất tạo sỏi

3. Sỏi thận

1. Đặc điểm

• 70 – 75% sỏi tiết niệu
• Đa số là sỏi Calci (calci oxalat, calci phosphat, hỗn hợp calci oxalat – phosphat) chiếm 65 – 70%. Sỏi PAM chiếm 15 – 20%
• Sỏi đài thận: tròn or đa giác, thg gặp 1 or n` viên nằm ở đài dưới or giữa
• Sỏi bể thận: tam giác or đa diện, đầu nhọn quay về cột sống; 10 – 30 mm
• Sỏi san hô: lấp kín cả đài bể thận; 30 – 40mm

2. LS

• Chưa gây tắc nghẽn: đau âm it thắt lưng
• Khi đã tắc nghẽn: đau quặn thận điển hình, đau lan hố chậu, bìu, kèm nôn & trướng bụng
• Sỏi di chuyển or NK gây t.thg niêm mạc à đái máu
• Khi có NK: 38 – 39*C, thận to đau, đi tiểu đục, +/ sốc Ntr (VK nằm trong hốc của mạng hữu cơ)

3. CLS

• Chụp hệ tiết niệu k cbi:
  • XĐ hình dạng, slg, vị trí tương đối, cản quang (sỏi calci) or k (sỏi A.uric)
  • Thg thận xoay ra trước do sỏi đài bề thận gây ứ nước
• SA: h/a đậm âm của sỏi có bóng cản; đánh giá k.thước, mức độ giãn, ứ nước, ứ mủ
• UIV – chụp niệu đồ TM
  • XĐ hình thể & vị trí
  • Đánh giá chức năng, hình thể thận có sỏi
  • Phát hiện dị dạng của thận & đài bể thận
• Chụp nhấp nháy đồ vs Techniti99m: đánh giá phần nhu mô còn chức năng
• CLS khác

4. CĐXĐ

• Sỏi thận 1 bên, 2 bên, san hô
• Sỏi đài bể thận gây NK, tắc nghẽn, suy thận

5. CĐPB

• Nhiễm Calci thận: lắng đọng Calci cầu thận, ống thận (bly RLCH)
• Vôi hóa thận do t.thg cũ: lao, chấn thương, K thận
• Bệnh Cacchi Ricci:
  • sỏi nhỏ trc đài thận do thận bọt
  • dịch tễ: Mtrg bụi, khai thác than, đá
  • sỏi rải rác n.vi thận (k phải ở đài bể)
  • điều trị: nội à ghép thận
• Sỏi mật: chụp XQ nghiêng
  • Sỏi thận: ngay cột sống
  • Sỏi mật: trc cột sống

6. Bc

• Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài thận
• ứ nước, ứ mủ thận, apxe thận
• viêm quanh thận xơ hóa
• THA do sỏi san hô gây thiếu máu nhu mô thận, teo thận
• Suy thận do sỏi 2 bên gây tắc nghẽn

7. Điều trị

• i. Nội khoa

• Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới k tr.ch à k cần can thiệp
• Uống n` nước: > 2L/d
• Hạn chế t.ăn n` calci, oxalat như: sữa, phomat, chè, giáp xác
• Dtri NK Proteus, điều chỉnh pH nước tiểu kiềm (sỏi PAM)
• Hạn chế Pro động vật. Dùng Allopurinol vs sỏi A.uric

• ii. Can thiệp

• Sỏi đài bể thận < 20mm: tán sỏi ngoài cơ thể ESWL (= sóng điện từ, vs BN tiết niệu bt, sỏi k nằm trc xg)
• 20 – 30mm: +/ ESWL + đặt JJ dự phòng tắc vụn sỏi
• > 30mm: tán sỏi qua da – PCNL: khi chưa bc

• iii. Phẫu thuật

• Chỉ định
  • Có bc: đái máu, NK, viêm đài bể thận, thận ứ nước, ứ mủ, suy thận
  • Sỏi san hô: n` múi, n` cạnh, có bc
  • Sỏi thận lớn 2 bên à mổ bên còn chức năng trc
  • Can thiệp khác đã thất bại
• P.p

Mở bể thận lấy sỏi	sỏi đài bể thận trung gian & ngoài xoang thận thuận lợi & an toàn 70 – 75%
Mở bể thận rộng rãi – pp Gil Vernet	sỏi san hô lớn
Mở bể thận & nhu mô mặt sau cực dưới: pp Boyce, pp Resnick
Mở qua nhu mô lấy sỏi	đài bể thận giãn or thận ứ nước
Mở nhu mô thận rộng rãi dọc bờ ngoài thận theo con đường vô mạch Hryth	sỏi san hô lớn phức tạp
Cắt thận 1 phần có quy cách (xử trí nhánh ĐM cực thận cầm máu & cắt phần nhu mô do ĐM chi phối)	sỏi thận trong xoang, sỏi khu trú đài bể thận chủ yếu ở cực dưới.
Cắt thận toàn bộ	thận mất chức năng, ứ nước, nhu mô giãn mỏng, ứ mủ do sỉu sna hô phức tạp; thận teo do sỏi gây THA

4. Sỏi NQ

1. Đặc điểm

• 80% do sỏi đài di chuyển xuống; 20% hình thành tại chỗ do viêm hẹp hay dị dạng NQ
• Hay dừng ở 3 chỗ hẹp tự nhiên: chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn chậu hông, đoạn NQ thành BQ
• Cấu trúc như sỏi đài bể
• Thg hình bầu dục nhẵn or xù xì, thg 1/3 dưới (60 – 65%), +/ gặp 1 or n` viên thành chuỗi

2. LS

• Cơn đau quặn thận
  • Đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, vài giờ
  • 1/3 trên thg lan xuống bộ phận sinh dục
  • 1/3 giữa thg lan hố chậu
• Bụng trướng, nôn, +/ tắc ruột cơ năng
• Đái máu toàn bãi, nhẹ, thoáng qua
• Đái rắt, buốt: do sỏi NQ sát trong thành BQ
• Toàn thân ít thay đổi ở sỏi NQ 1 bên; sốt khi sỏi gây tắc NQ & NK
• Sỏi NQ 2 bên or sỏi thận 1 bên & sỏi NQ 1 bên à toàn trạng suy sụp nhanh, thiểu or vô niệu, thận căng to, ure máu cao.

3. CĐ

• Cơn đau quặn thận
• XN nước tiểu: RBC, WBC, tinh thể oxalat calci
• Chụp hệ tiết niệu k cbi: h/a cản quang
• SA & UIV
• Chụp NQbể thận ngc dòng phát hiện sỏi k cản quang, tắc NQ, n~ case thận to ứ nước NQ bị đẩy nằm trc cột sống; nguy cơ NK ngc dòng
• CĐPB
  • Cơn đau quặn thận: sỏi mật, tụy, VRT, viêm vòi, viêm phần phụ, GEU, u nang buồng trứng xoẵn/vỡ
  • Bụng trướng, nôn: tắc ruột
  • h/a cản quang trên XQ: hạch cạnh cột sống vôi hóa, sỏi TM tiểu khung

4. Diễn biễn & bc

• Sỏi NQ +/ di chuyển xuống thấp & đẩy ra ngoài
  • tùy: k.thước, vị trí, độ ráp bóng, time sỏi dừng lại
  • sỏi di chuyển à n` đợt đau từng cơn dữ dội
  • càng xuống thấp di chuyển càng khó: nhất là 1/3 dưới đoạn NQ sát BQ
• sỏi dừng lại lâu à t.thg NQ tại chỗ àviêm xơ chít hẹp à tắc NQ, viêm đài bể, ứ nc, ứ mủ thận
• sỏi NQ 1 bên à thận bên kia bù trừ à thận có sỏi NQ tiến triển âm thầm đến hỏng thận
• sỏi NQ 2 bên or sỏi NQ 1 bên trên thận duy nhất à vô niệu, suy thận

5. Điều trị

• Điều trị cơn đau
  • ↓ đau, chống co thắt, KS
  • Kết hợp soi BQ & đặt thông NQ bơm đẩy sỏi lên thận
• Can thiệp

1/3 trên	đài bể à mào chậu	ESWL
1/3 giữa	mào chậu à khớp cùng chậu	Bơm đẩy sỏi lên đoạn trên or đài bể Tán sỏi nội soi NQ ngc dòng ESWL
1/3 dưới	khớp cùng chậu à BQ	Tán sỏi nội soi NQ ngc dòng = xung hơi, laser Holmi ESWL

• Phẫu thuật
  • Nội soi ổ bụng sau phúc mạc: 1/3 trên
  • Mở lấy sỏi
  • Chỉ định: sỏi > 20 mm, xù xì +/- kèm dị dạng NQ; pp khác thất bại
    • Mổ lấy sỏi ktr lưu thông NQ & phục hồi lưu thông, đặt sonde NQ
    • Nếu có hẹp NQ sẽ cắt đoạn hẹp, nối NQ tận – tận, cắt lại NQ – BQ
    • Sỏi NQ 2 bên: +/- lấy sỏi 2 bên cùng 1 thì or từng bên
    • Bc trong mổ: rách FM, t.thg tạng lân cận, TMC dưới, ĐM – TM thận
  • Cắt thận: thận ứ nước, ứ mủ mất chức năng do sỏi

5. Sỏi BQ

1. Đặc điểm

• Sỏi thứ phát sinh ra tại BQ or sỏi thận NQ di chuyển xuống ptr to lên ở BQ do
  • Bly cổ BQ, xơ cứng cổ BQ
  • Hẹp niệu đạo, UPĐTTL
  • Dị vật BQ
  • BQ TK do liệt tủy, nằm bất động kéo dài, NK Proteus
• Sỏi BQ nguyên phát ở trẻ em do: ăn thiếu đam, thiết vệ sinh
• Sỏi BQ thg gây NK tiết niệu, viêm xơ BQ

2. Tr.ch

• Chủ yếu là viêm BQ do dị vật: đau trên x.mu, đái rắt, đái buốt cuối bãi lan theo NĐ
• Đang tiểu bị dừng lại & có CG buốt dọc niệu đạo
• Đái máu cuối bãi
• Đái nước tiểu đục cặn trắng or đái mủ
• +/ NK tiết niệu: sốt cao, rét run

3. CĐ

• Nước tiểu: RBC +++, WBC +++, tinh thể +++
• SA: sỏi BQ, viêm BQ
• Soi BQ à phát hiện sỏi, đánh giá tình trạng BQ, hệ tiết niệu
• XQ à slg, kthuoc sỏi, sỏi kẹt NĐ
• Sỏi BQ nhỏ di chuyển rơi xuống NĐ, sỏi NĐ thường kẹt ở vị trí hố TTL, gốc dương vật, hố thuyền

4. Điều trị

• Tán sỏi qua soi BQ = cơ học or laser Holmi
• Mở BQ lấy sỏi: ≥ 3cm, kết hợp giải quyết n.n (mở rộng hẹp cổ BQ, tạo hình hẹp NĐ)
• Rất dễ NKTN à cần điều trị triệt để

CHẤN THƯƠNG THẬN

1. Dich tễ

• Thg trong bệnh cảnh đa chấn thương; 10 – 12% chấn thương bụng
• Chấn thương trực tiếp vùng thắt lưng 85 – 90%; gián tiếp (động tác thể thao mạnh làm tạng bụng & thận bị dồn mạnh à đứt or kéo giãn cuống thận) 5 – 10%
• Nam/nữ = 3/1; 16 – 45 tuổi n` nhất (75 – 80%)

2. Phân độ tổn thg

Theo Chatelain C. 1981			Trên CT theo E.Moore & Mc.Aninch (AAST, 2001)
Độ I	Đụng dập thận	- hình dáng & k.thước bt - nhu mô đụng dập nhẹ, nông, k sâu vào tủy thận & đg bài xuất - bao thận còn nguyên; +/- tụ máu dưới bao - 70 – 75% chấn thương thận	Độ I	Đụng dập thận	- Nông, nhẹ - K vỡ bao thận, chỉ gây tụ máu dưới bao - 70 – 75%
Độ II	Dập thận	- Hình dáng k thay đổi n`; các phần vỡ k tách rời xa nhau - Nhu mô đụng dập n`, sâu vào vùng tủy - Rách bao thận, +/- thông vs đg bài xuất; tụ máu & nc tiểu ra xq thận & dưới bao thận - 15 – 20%	Độ II	Dập thận nhẹ	- Dập vỡ vùng vỏ thận sâu < 1cm nhưng chưa t.thg sâu vào tủy thận & đg bài tiết - Vỡ bao thận & tụ máu quanh thận khu trú - K thoát nc tiểu ra ngoài - 10 – 15%
Độ III	Vỡ thận	- Hình dáng & k.thước thay đổi - Bao thận rách, thận vỡ n` mảnh tách xa nhau do khối máu tụ, đg vỡ thông đg bài xuất - Thg chảy máu n` & tụ máu – nước tiểu lớn ra quanh thận & khoang sau FM - 7 – 10%	Độ III	Dập thận nặng	- Dập vỡ nhu mô cả vùng vỏ & tủy sâu > 1cm - Vỡ bao thận, tụ máu quanh thận lan rộng - K thoát nc tiểu - 7- 10%
Độ IV	Đứt cuống thận	- Đứt ĐM-TM ht or k ht - Gây thiếu máu cục bộ/toàn bộ - Chảy máu à tụ máu lớn sau FM - Sốc mất máu kèm theo làm thận bị chấn thương +/- hoại tử 1 phần or toàn bộ - +/- đứt NQ, rách bể thận… - 2 – 5%	Độ IV	Vỡ thận	- Thận vỡ 2 – 3 mảnh, đg vỡ vùng vỏ qua vùng tủy sâu > 1cm vào đg bài tiết - Thoát nc tiểu ra ngoài - Tụ máu – nc tiểu lan rộng sau FM - Thận vỡ cực trên or cực dưới +/- mất nuôi dưỡng do t.thg ĐM nhánh - 5 – 7%
			Độ V	T.thg cuống thận	- Đứt ht or k ht mạch cuống thận gây thiếu máu or mất nuôi dưỡng nhu mô - +/- gặp thận vỡ nát n` mảnh tách rời - Mất nuôi dưỡng kèm tụ máu-nc tiểu sau FM lan rộng - 1- 3%

3. LS

1. Cơ năng

• Đau thắt lưng
  • Đau lan góc sườn hoành & xuống hô chậu
  • ↑ khi khối máu tụ sau FM to lên
• HC sau FM: bụng chướng & nôn à chứng tỏ tụ máu – nc tiểu khoang sau FM
• Đái máu (90 – 95%) do t.thg nhu mô thông đg bài xuất
  • Đái máu toàn bãi +/- nhẹ/nặng; nc tiểu hồng/đỏ/máu cục
  • K đi đôi vs mức độ t.thg thận vì có 1 klg k ít máu chảy tụ lại quanh thận sau FM k đánh giá được; đặc biệt khi đứt cuống thận, máu tụ bít tắc NQ à ht k đái máu
  • 1 số ít case đái máu vi thể
  • TD mức độ đái máu & toàn trạng tiên lượng đc tiến triển chấn thương thận
    • Đái máu tươi tiếp diễn nặng lên à đang chảy máu
    • Máu chuyển nâu sẫm & vàng dần à +/- tự cầm
    • Tái phát sau 5 – 15d à nhu mô thận dập nát hoại tử do thiếu máu nên k liền đc

2. Toàn thân

• Sốc (20 – 30%): thg trong chấn thg nặng dập nát, đứt cuống thận & đa chấn thương
• Thiếu máu, mất máu cấp

3. Thực thể

• Bầm tím, xây xát vùng thắt lưng
• Khối máu tụ hố thắt lưng: đầy, căng nề, đau
• Co cứng cơ thắt lưng à bao thận vỡ gây chảy máu quanh thận
• TD tiến triển khối máu tụ à mức độ tiến triển & tiên lượng

4. Các thể LS

• Thể đa chấn thg (45 – 60%)
• Thể chấn thg thận bệnh lý (14 – 16%): thg sau chấn thương nhẹ
  • Thận lạc chỗ, thận móng ngựa do vị trí dễ tổn thg
  • Thận duy nhất do phì đai hơn thận thg
  • Thận ứ nc do sỏi, do HC hẹp khúc nối bể thận NQ
  • Thận đa nang, u thận
• Thể chấn thg thận trẻ em: dễ bị hơn ng lớn do
  • Thành bụng & cơ lứng yếu
  • Thận cố định kém
  • X.sườn mềm

4. CLS

1. Chụp hệ tiết niệu k cbi, thấy h/a giãn tiếp

• Bóng thận bên t.thg to ra, bờ thận k đều or mất giời hạn, bờ cơ đái chậu k rõ nét or mất
• Quai ruột giãn hơi, thành dày
• Nếu thấy vỡ mỏm ngang L12 thì +/- gặp t.thg cuống thận

2. SA

• Đụng dập nhu mô: có n~ vùng âm k đều or ↓ âm ở ngoại vi thận, kèm theo xh khối máu tụ trong nhu mô thận do các cục máu đông nằm xe kẽ vào mảnh thận vỡ
• Đường vỡ thận: mất lt viền bao thận, xh các khe kẽ ở nhu mô hay khối máu tụ trong nhu mô tách rời các phần thận
• T.thg vùng đài bể thận: đài bể thận giãn khi có cục máu đông di chuyển gây bít tắc NQ or do tụ máu sau FM chèn ép bể thận – NQ
• Tụ máu dưới bao: hình thấu kính 2 mặt, chèn ép, đẩy hẹp nhu mô thận
• Tụ máu quanh thận
• Tụ máu sau FM
• CĐ độ I, II, III rõ vs độ chính xác 80 – 85%; độ IV khó nhận định chính xác tthg mạch à kết hợp Doppler & CT

Phân độ chấn thg thận trên SA
Độ I	- Hình dáng k đổi, đg viền bao thận còn - Đụng dập nhu mô nhẹ - Tụ máu dưới bao đơn thuần - K có đg vỡ nhu mô - +/- tụ máu quanh thận khu trú
Độ II	- Hình dáng thay đổi - Bao thận vỡ - Đụng dập nhu mô kèm đường vỡ - Máu tụ sau FM khu trú or lan rộng
Độ III	- Hình dáng thay đổi - Đụng dập nặng nhu mô, đg bài tiết - Mất đg viền bao thận or n` đg vỡ - Máu tụ lớn sau FM
Độ IV	- Nghi ngờ khi hình dáng thận bt vs dấu hiệu tụ máu lớn sau FM

3. UIV

• Dùng Telebrix liều cản quang 1.5 – 2 mL/kg pha vs NaCl 0.9% đủ 200mL tiêm nhanh TM
• Chụp ở thời điểm: 5, 10, 15, 30p
• Thay đổi chức năng thận
  • Thận chậm bài tiết
    • Do huyết khối chèn ép
    • Do ĐM thận bị co thắt, tthg nhẹ sau chấn thương
    • Do tắc đg bài xuất do máu cục bít bể thận - NQ
  • Thận k ngấm thuốc
    • Do thận tthg dập vỡ nhu mô nặng
    • Do tthg ĐM thận, cuống thận
• Tthg thận
  • Tình trạng nhu mô ở thì nhu mô: mất lt ở n.vi kèm mất lt của bờ thận tương ứng
  • Tình trạng thay đổi đài bể thận ở thì bài tiết:
    • Sự di lệch, biến dạng các đài bể thận, nhóm đài bị tách ra, bị kéo dài, bị khuyết
    • Sự thoát thuốc đọng ở hu mô hay tràn ra khoang quanh thận do tthg đg bài xuất
    • Sự cắt cụt các đời or 1 nhóm đài: do máu cục bít tắc or tthg mạch & nhu mô thận vùng tg ứng
    • Sự di lệch đg đi của NQ: đè đẩy của máu tụ sau FM à NQ căng mảnh, mất sự mềm mại của nhu động bt

Mức độ chấn thg thận trên UIV
Độ I	Đài bể thận bt Ổ đọng thuốc ở vùng nông – vỏ thận Thuốc xuống NQ bt
Độ II	Đài bể ngấm thuốc nhưng bị đè ép Ổ đọng thuốc ở nhu mô Bóng thận to Thuốc xuống NQ ít
Độ III	Đài bể thận ngấm thuốc kém, chậm Có h/a đài, cực thận bị tách rời, h/a vỡ thận rõ Thoát thuốc lớn ra ngoài đg bài tiết NQ bị đẩy or kéo căng
Độ IV	Thận k ngấm thuốc

4. Chụp ĐM thận chọn lọc

5. Diễn biến

1. Xu hướng ổn định

• LS ↓, đỡ đau, đái máu sẫm màu, chuyển màu nâu à vàng trong dần
• Khối máu tụ hố thắt lưng k to lên
• Toàn thân ổn định
• Tổ chức bị đụng dập sẽ liền sẹo & xơ hóa

2. Xu hướng k ổn định

• Đái máu tiếp diễn, ra máu cụ & máu tươi
• Khối máu tụ hố thắt lưng ↑
• Cần điều trị tích cực, truyền máu, KS
• Bệnh sẽ ổn định or k thuyên ↓ thi phải chuyển mổ

3. Chấn thương nặng

• Đái máu dữ dội, khối máu tụ hố thắt lưng ↑ nhanh, toàn trạng sốc nặng, thiếu máu cấp
• Mổ cấp cứu

6. Bc

1. Viêm tấy hô thắt lưng: sốt cao, đau thắt lưng, hố thắt lưng sưng nề, tấy đỏ
2. Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận
3. Ứ nước thận do viêm xơ chít quanh NQ sau FM
4. Xơ teo thận sau chấn thương à THA
5. Giả phồng ĐM or thông ĐM-TM trong thận

7. Điều trị

1. Nội

• Độ I, II, III toàn trạng ổn định
  • Bất động tại giường
  • Hồi sức, truyền dích, máu, KS toàn thân, ↓ đau
  • Lợi tiểu nhẹ Lasix 20mg 1 – 2 ống/d
  • TD toàn trạng, diễn biến đái máu, khối máu tụ thắt lưng à sau 10d kiểm tra lại = SA, UIV, CT
• Độ IV, V toàn trạng ổn định à bảo tồn k phẫu thuật nhưng phải TD rất chặt chẽ

2. Ngoại

• N.tắc cơ bản
  • bảo tồn nhu mô thận tối đa
  • lập lại lưu thông đường bài xuất
  • dẫn lưu tốt khối máu tụ & nước tiểu khoang sau FM

• i. Chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu k trì hoãn

• Phối hợp chấn thương bụng: mổ trước 24h
• Độ IV, V
  • mổ càng sớm càng tốt khi huyết động k ổn định (từ khi vào viện or sau khi đã hồi sức tích cực)
  • nhất là khi có tthg cuống mạch thận à mổ trước 6h

• ii. Can thiệp sớm tuần đầu

• ≥ độ III mà bảo tồn nội khoa tiến triển k ổn định, diễn biến nặng lên như đái máu ↑, khối máu tụ ↑, toàn trạng thay đổi (sốc & mất máu)
• CĐHA
  • thấy dập, vỡ 1 phần thận k ngẫm thuốc
  • h/a thuốc cản quang tràn ngoài bao thận
  • k thấy h/a NQ
• Xh bc như khối máu tụ nước tiểu sau FM Ntr, apxe hóa, rò nước tiểu
• Đái máu tái phát nặng sau điều trị nội đã truyền dịch & máu đầy đủ: mổ cấp cứu trì hoãn 3 – 6d sau chấn thương
• PP phẫu thuật
  • Đg mổ: sườn thắt lưng sau FM or trắng giữa, dưới sườn qua FM vào trực tiếp cuống thận và khi có chấn thương bụng phối hợp
  • Cách thức mổ
    • Kiểm soát cuống mạch
    • Đánh giá mức độ máu tụ & nước tiểu ở khoang sau FM
    • Đánh giá tình trạng ổ bụng & các tạng
    • Xử trí tổn thg: bảo tồn thận tối đa
  • Cắt thận bắt buộc khi
    • Vỡ nát
    • Đứt cuống thận đến >6h
    • Bệnh cảnh nặng phải cắt để cứu sống
  • Bc sau mổ: chảy máu, apxe quanh thận, rò nước tiểu, Ntr vết mổ
  • Kiểm tra KQ phẫu thuật xa sau mổ về chức năng thận & các di chứng sau mổ = SA, UIV, sinh hóa máu trong ít nhất 6m sau mổ

3. Điều trị can tiệp ít xâm lấn

• iv. Chụp ĐM thận & nút mạch chọn lọc

• Chỉ định:
  • chấn thương độ IV, V
    • Cho tthg nhỏ của ĐM thận or các ĐM nhánh à làm ngừng chảy máu & tránh cuộc mổ có nguy cơ tổn hại và mất thận cao
  • Chảy máu tái phát sau điều trị bảo tồn
  • Bc giả phồng ĐM, thông ĐM-TM sau chấn thương

• v. Dẫn lưu khối máu tụ nước tiểu qua da & qua nội soi NQ ngc dòng

• Chỉ định: bảo tồn nội khoa or sau bảo tồn phẫu thuật có b/c
  • rò nc tiểu
  • khối căng to
  • apxe hóa
• Kĩ thuật
  • Dẫn lưu khối máu tụ qua da
  • Dẫn lưu xuống BQ qua nội soi ngc dòng đặt ống thông NQ cỡ lớn

CHẤN THƯƠNG BQ

Trong 10% vỡ x.chậu, 10 – 15% trong CT bụng kín

1. SLB

• Phía trước BQ là khoang Retzius vs hệ TM dày đặc
• Trẻ em, BQ ở trên x.mu do tiểu khung k sâu như ng lớn
• Tthg BQ phụ thuộc cơ chế chấn thương & độ căng BQ
  • Khi BQ rỗng: là hậu quả của vỡ x.chậu do mảnh x.chậu gãy đâm trực tiếp or bị giằng xé ở phần thấp của BQ
  • Khi BQ căng do đè ép trong vỡ x.chậu or chấn thương bụng kín à vỡ BQ ở vùng đỉnh nơi có FM phủ à vỡ BQ trong ổ bung

2. GPB

Thể tthg bq và mức độ nặng của gãy x.chậu k tương ứng

1. Đụng dập BQ đơn thuần 5%

• Đụng dập thanh cơ, chưa thủng niêm mạc, k gây tràn nc tiểu ra xq
• +/ tụ máu rất rộng ngay dưới niêm mạc trong lớp thanh cơ BQ

2. Vỡ BQ ngoài FM 44%

• Thg ở mặt trc BQ trực tiếp vs x.mu or ở sau bên do ngành ngồi mu chọc vào
• Vết chọc +/ lớn or do dc mu BQ giằng xé à dập nát thanh cơ or mất 1 phần thành trc BQ à tràn nc tiểu khoang Retzius
• Lỗ thủng nhỏ à rỉ thấm nc tiểu dần ra vùng tiểu khung

3. Vỡ BQ trong FM 48%

• Thg trên đỉnh BQ
• Đg vỡ rộng dọc từ trc ra sau

4. Đứt ngang cổ BQ – NĐ

• +/ đứt 1 phần or ht, BQ bị kéo lên phía bụng

5. Tthg kèm theo

• Tụ máu rộng vùng dưới & sau FM do tthg đám rối TM trcBQ & TM tiểu khung
• Ở nam, thg kèm đứt NĐ sau do cùng cơ chế CT trong vỡ x.chậu
• Ở nữ, +/ kèm rách AD à chảy máu dữ dội
• Tthg khác trong bệnh cảnh đa chấn thương

3. LS

1. Toàn thân

• Sốc chấn thương, mất máu 60 – 70%

2. Tr.ch của vỡ BQ

• Cơ năng
  • Đau bụng trên x.mu
  • Mất CG đi tiểu or tiểu ít, nc tiểu có máu
• Thực thể
  • Biến dạng khung chậu, khám dồn ép khung chậu đau
  • K có cầu BQ
  • Vỡ trong FM: bụng chướng, CWPM khắp bụng
  • Vỡ ngoài FM: tụ máu lớn vùng dưới rốn, ngày trên x.mu. Khối máu tụ nc tiểu tiến triển nhanh cùng vs biểu hiện mất máu
  • Đặt sonde BQ dễ dàng nhưng ra ít nc tiểu, nc tiểu có máu
  • Thăm trực tràng
    • Túi cùng Douglas phồng đau trong vỡ BQ trong FM or kèm tthg phối hợp trong ổ bụng
    • +/- sờ thấy khối máu tụ, nc tiểu bùng nhùng sau BQ

4. CĐ

1. CĐXĐ

• Chụp BQ có thuốc cản quang thấy dấu hiệu chắc chắn nhất để CĐ vỡ BQ: thuốc cản quang ra xq BQ or trong FM
• UIV thì BQ
  • Thuốc tràn ra ngoài k đều dưới BQ à vỡ ngoài FM
  • Thuốc vào ổ FM à vỡ trong FM
  • Biến dạng đặc trưng hình giọt nc & bị đẩy lên cao do khối máu tụ quanh BQ

2. CĐPB vs đứt NĐ sau

• Cùng cơ chế chấn thương vỡ x.chậu & +/ gặp trên cùng 1 BN
• BN muốn đi tiểu mà k đc, kthich và rặn n`
• Khám có cầu BQ
• Đặt sonde NĐ k đc, rút ra có máu
• Chụp NĐBQ ngc dòng thấy thuốc tràn ra ngoài NĐ sau

5. Bc để muộn

• Vỡ BQ ngoài FM: viêm tấy nc tiểu khoang Retzius vùng tiểu khung & còn lan rộng nguy hiểm
• Vỡ BQ trong FM sau 24h biểu hiện VFM
• Các ổ máu tụ, nc tiểu NK thành những apxe lớn ở tiểu khung

6. Xử trí

1. Hồi sức, mổ cấp cứu khi

• Vỡ BQ gây chảy máu nặng or kèm rách AD chảy máu
• Vỡ BQ trong FM
• CT bụng vỡ BQ

2. PP

• Đg mổ: trắng giữa dưới rốn, kéo dài lên trên rốn khi cần
• Xử trí
  • Xử trí tthg vỡ tạng rỗng trc nếu có
  • Chảy máu, tụ máu lớn tiểu khung do tthg x.chậu & đám rối TM Santorini, TM tiểu khung thì thắt ĐM chậu trong 2 bên, khâu cầm máu tthg TM
  • Vỡ BQ trong FM:
    • Cắt lọc đg vỡ, tách FM & khâu lại thành BQ, niêm mạc lộn vào trong
    • Khâu che phủ FM & dẫn lưu BQ để bảo vệ đg khâu
  • Vỡ BQ ngoài FM
    • Khâu phục hồi thành BQ, lấy hết máu tụ trc & quanh BQ, dẫn lưu khoang Retzius
  • Đứt cổ BQ, đứt NĐ sau ht/1 phần: khâu nối BQ-NĐ ngay thì đầu trên sonde foley để tránh di chứng hẹp cổ
  • Vỡ BQ + thủng trực tràng à khâu BQ, khâu lại trực tràng, dẫn lưu BQ & làm HMNT ở hố chậu T
  • Vỡ BQ + rách AD: khâu BQ, khâu thành AD riêng từng lớp & dẫn lưu BQ (khâu tránh 2 lỗ NQ)

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

• b/c sớm: bí đáy, viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh môn
• di chứng: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo

1. Dập niệu đạo trước

1. N.nhân – cơ chế

Nằm trong vật xốp, gồm 2 phẩn

• Phần di động trc x.mu – NĐ dương vật, ít khi tthg
  • Dập vỡ khi dương vật bị bẻ lúc cương
  • Vết thg ND trc: đạn bắn, bị cắt, vật nhọn chọc vào, vật nuôi cắn
• Phần cố định – NĐ tầng sinh môn, hay bị dập or đứt
  • Ngã ngồi trên vật cứng
  • Lực trực tiếp vào tấng sinh môn
  • Thủ thật nội soi

2. GPB

• i. Đứt k ht

• Vật xốp bị dập, vỡ, chảy máu gây tụ máu TSM
• NĐ bị dập thg là từ trong ra ngoài (lớp niêm mạc, lớp thành & lớp bên ngoài) gây chảy máu NĐ
• Tụ máu nhẹ quanh dương vật nhưng cân Burk còn nguyên vẹn
• 2 đầu NĐ k tách xa nhau
• Bảo tồn đc: đắt onde NĐ & dùng KS

• ii. Đứt ht

• Vật xốp bị đứt ngang; bầm dập tổ chức rộng lớn
• 2 đầu NĐ đứt 1 phần or toàn bộ rời nhau, có khi 1 – 2cm
• NĐ đứt thông vs lớp TB dưới da gây chảy máu n` qua miệng sáo
• Cân Burk bị rách gây tụ máu & nước tiểu lớn TSM à viêm tấy nước tiểu
• Phải xử lý kịp thời

3. LS

• Chảy máu miệng sáo or thấm ra quần áo sau tai nạn, dương vật sưng tím
• Khám TSM có điểm đau chói
• Khối máu tụ vùng TSM hình cánh bướm; +/- lan rộng về phía bẹn, mặt trong đùi, dừng lại ở bờ trc hậu môn, bìu căng to
• Cầu BQ
• Các hình thái LS
  • Dập vật xốp đơn thuần: tụ máu TSM, k chảy máu NĐ, vẫn đái dễ, nc tiểu trong
  • Đứt NĐ k ht: chảy máu miệng sáo tự cầm, tụ máu nhẹ TSM; +/- đái đc or k do phản xạ. BQ căng
  • Đứt NĐ ht: chảy máu miệng sáo n`, khối máu tụ - nước tiểu lớn vùng TSM. Bí tiểu, BQ căng.

4. CLS

• Chụp NĐ ngc dòng sau tai nạn 3d
  • Thuốc cản quang tràn ra ngoài NĐ
  • Thuốc cản quang đọng ở TSM
• Soi NĐ CĐ đứt ht or k ht
• Tuyệt đối k thăm dò = sonde tiểu

5. Diễn biến

• i. Bí tiểu

• Sau 2 – 4h
• Do đau gây pxa k dám tiểu tiện, or
• Do bí đái lúc đầu là pxa tự vệ, về sau các cơ thắt BQ NĐ co lại gây bí đái thực sự à tthg NĐ thực sự

• ii. Viêm tấy nước tiểu TSM

• Do bí đái ↑ dần n~ ngày đầu à nc tiểu rỉ ra qua NĐ đứt & máu tụ ở TSM gây viêm tấy nc tiểu à bìu & TSM căng mọng, toàn thân suy sụp nhanh, Ntr, nhiễm độc, đe dọa tính mạng

• iii. Apxe TSM

• Khu trú khi được dùng KS
• +/- phá vỡ ra ngoài TSM gây rò nước tiểu

• iv. Hẹp NĐ

• Thường gặp sau đứt NĐ à viêm xơ

6. Điều trị

• i. N.tắc

• Bí đáu, cầu BQ căng à mở thông BQ
• Máu tụ lớn TSM à mổ lấy máu tụ & cầm máu NĐ
• Viêm tấy nc tiểu TSM à rạch mở rộng TSM
• Đa số mổ 2 thì
  • Thì 1 – cấp cứu: dẫn lưu BQ kết hợp lấy máu tụ TSM & cầm máu NĐ
  • Thì 2: mổ sớm cắt đoạn NĐ xơ hẹp & khâu nối tận – tận
• Khi có di chứng hẹp NĐ trc thì tùy (chiều dài & vị trí) +/- nong NĐ; cắt trong NĐ nội soi vs sẹo nhỏ ngắn; cắt bỏ mô sẹo & tạo hình tái lập lưu thông

• ii. Cụ thể

• Đái được, tiểu trong/ đỏ đầu bãi
  • Dập NĐ nhẹ
  • K can thiệp tai chỗ chỉ TD, dtr ↓ đau, KS
  • Sau 1w, nong NĐ & chụp NĐ kiểm tra
  • TD về sau, đề phòng hẹp NĐ
• K đái được
  • Có cầu BQ & chảy máu NĐ ít, tụ máu TSM ít à dập NĐ, 2 đầu k đứt rời
    • Đặt ống thông BQ, +/- lưu 1 – 3d
    • ↓ đau, KS, TD
    • Sau rút ống, chụp NĐ ktra sau 7d or nong thử
  • Có cầu BQ & chảy máu n`, lt à đứt NĐ ht & 2 đầu đứt rời xa nhau
    • Mổ dẫn lưu BQ đơn thuần
• Có máu tụ TSM lớn
  • Mở dẫn lưu BQ
  • Mở TSM lấy máu tụ, cầm máu 2 đầu NĐ & cắt nối ngay
• Đến muộn có viêm tấy nc tiểu TSM
  • Mổ dẫn lưu BQ
  • Mở rộng TSM, rách theo đg giữa lấy máu tụ, nc tiểu Ntr & dẫn lưu ổ Ntr = gạc tẩm betadin

2. Đứt NĐ sau

• Là 1 trong những tai biến do vỡ x.chậu gây nên ở nam giới
• Sự giằng xé giữa TTL cố định bởi x.mu và NĐ hành cố định vs cân giữa TSM à rách hay đứt đôi NĐ màng.

1. GPB

• i. Vỡ x.chậu

• 10 – 20% vỡ x.chậu gây đứt NĐ sau, chủ yếu là các thể vỡ cung trước hay thể toác khớp mu

• ii. Đứt NĐ sau

• Đứt NĐ màng trong 90% các trường hợp khi vỡ cung trc x.chậu or toác khớp mu gây di lệch cân đáy chậu giữa. NĐ màng là 1 ống mỏng đi qua cân này nên cũng bị co ké rách đứt k ht hay ht, +/- chỉ bị kéo dài ra.
• Đứt NĐ TTL thường gặp trong những chấn thương nặng & ở ng trẻ do các mảnh x.gãy chọc vào
• Đứt cổ BQ: hiếm

• iii. Các tthg phối hợp

• Vỡ BQ: vỡ trong, ngoài FM or cả 2
• Vỡ x.chậu cũng +/- nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương
• Vỡ x.chậu gây tthg đám rối TM sau x.mu, đám rối TM Santorini, bó mạch chậu gây chảy máu & tụ máu sau FM lan rộng

2. LS

• i. Bệnh cảnh chung của vỡ x.chậu

• Sốc vừa & nặng: vì
  • Đau do gãy xg
  • Mất máu do máu tụ BQ, sau FM vì tthg đám rối TM tiểu khung
  • Tthg phối hợp trong đa chấn thương
• Tụ máu lớn trc BQ, sau FM làm bụng chướng căng và đau âm ỉ gây nhầm lẫn hay che dấu n~ tthg trong FM

• ii. Phát hiện đứt NĐ sau (NĐ màng)

• Khi phát hiện vỡ x.chậu phải nghĩ đến tthg NĐ sau
• Chảy máu NĐ thường ít, +/- rỉ ra ở miệng sáo
• Bí đái
• Thăm khám
  • Máu tụ quanh hậu môn: thể hiện sự rách cân đáy chậu giữa làm máu tụ quanh trc hậu môn, dấu hiệu này thg gặp & xh muộn
  • Thăm trực tràng:
    • có vùng đau tương tứng vs NĐ sau ở thành trc trực tràng, thấy khối máu tụ tiểu khung
    • thấy NĐ TTL di động & đc đẩy lên cao thể hiện sự vỡ phức tạp & ht của NĐ màng

3. CĐ

• i. CĐXĐ

• Có vỡ x.chậu
• Bí đái – BQ căng
• Chảy máu miệng sáo ít, tụ máu quanh hậu môn
• Đặt sonde BQ, ống thông dừng lại và rút ra có máu chảy ra miệng sao
• Chụp NĐ – BQ ngc dòng khẳng định chắc chắn nhất tthg NĐ đứt k ht or ht, thấy thuốc cản quang tràn ra ngoài NĐ
• UIV
  • Ít áp dụng, tránh đc NK nhưng khó làm trong cấp cứu
  • Chụp thì chậm BQ – NĐ (thì đi tiểu) thấy BQ bt nhưng cổ BQ k mở à chắc chắn có tthg NĐ sau
• Soi NĐ: khi vỡ k ht, đụng dập niêm mạc NĐ

• ii. CĐPB

• Vỡ TTL, đứt NĐ TTL
  • Chảy máu NĐ dữ dội: chảy máu n` qua miệng sáo & BQ căng tức nhanh vì chứa đầy máu cục
  • BN đau tức vùng dưới rốn, vật vã dữ dội hơn
• Vỡ BQ
  • Đái vài giọt nc tiểu nhuốm máu
  • Đau quặn bụng dưới rốn, k đái được, k có câu BQ
  • Khám trên x.mu thấy 1 vùng đầy đau k rõ ràng
  • Đặt sonde NĐ dễ, ra nc tiểu có máu & tia nc tiểu chảy yếu. Pb vs đứt NĐ sau k ht
  • Vỡ trong FM có bụng chướng, CƯPM
  • Chụp NĐ ngc dòng thấy thuốc tràn ra ngoài BQ
  • SA: khối dịch quanh BQ ỏ trong ổ bụng

4. Diễn biến – bc

• Rỉ nc tiểu, NK à viêm tấy nc tiểu vùng tiểu khung, hố ngồi trực tràng à b/c sớm Ntr nhiễm độc, ure máu cao do hấp thụ & +/- gây tử vong.
• b/c muộn: viêm xg kéo dài, rò nc tiểu sẹo xơ khó khăn cho tại hình NĐ sau này, làm ah chức năng thận
• 15.3% BN có tr.ch bất lực tạm thời/vĩnh viện do tthg mạch máu & TK

5. Điều trị

• i. N.tắc

• Tiếp cận theo bệnh cảnh chấn thương
  • Hồi sức chống sốc
  • Đánh giá tthg phối hợp đầy đủ. Phẫu thuật NĐ cùng thì chỉ là mở thông BQ đơn thuần
  • Chảy máu nặng & khối máu tụ sau FM ↑ nhanh à mổ để cầm máu

• ii. Cụ thể

Trường hợp mổ sớm (khối máu tụ sau FM chưa Ntr)

• K đc cố thông NĐ vì
  • Làm đau BN
  • Chọc vào ổ máu tụ gây Ntr
  • Biến ổ gãy x.kín thành gãy hở
• Bất động trên ván cứng, hạn chế di chuyển mạnh
• K chọc kim vào BQ hút nc tiểu khi bí đái vì
  • Gây Ntr nặng khoang Retzius
  • Ah xấu đến ổ x.gãy
• CĐPB bí đái do pxa sau gãy x.chậu, sau gây mê
• Đặt đc sonde NĐ thì lưu 3w để x.chậu lành tránh di lệch thứ phát gây di lệch NĐ kèm theo
• Mở thông BQ đơn thuần khi
  • BN nặng
  • Thiết bị & phẫu thuật viên k phù hợp
• Mở thông BQ & đặt ống thông NĐ à điều chỉnh di lệch NĐ, ↓ bớt xơ sẹo & hạn chết 1 phần chít hẹp phức tạp NĐ sau khi:
  • BN k quá nặng
  • Thiết bị & PTV phù hợp
• Phục hồi lưu thông NĐ ngay thì đầu khi
  • Đứt NĐ sau & vỡ x.chậu đơn thuần
  • Thiết bị & PTV
• Đứt NĐ sau phức tạp
  • Phục hồi lưu thông = khâu nối sau x.mu or qua x.mu kết hợp điều chỉnh di lệch x.chậu, x.mu là biện pháp triệt để
• Phục hồi lưu thông NĐ sau có trì hoãn
  • Sau 1 – 3w: nối tận – tận qua đg TSM để đảm bảo chức năng n=tiểu tiện & sinh dục
• Phục hồi lưu thông NĐ thì 2
  • Sau mổ dẫn lưu BQ, chờ 2m để x.chậu liền or sau chỉnh hình
  • Nối tận – tận NĐ hành vào NĐ TTL qua đg TSM sau khi cắt khối xơ
  • Cắt trong NĐ nội soi khi đoạn hẹp ít & ngắn
  • Tạo hình NĐ sau = vạt da bìu khi đoạn hẹp dài, phức tạp

Trường hợp đến muộn (tụ máu sau FM lan rộng & có viêm tấy nc tiểu vùng tiểu khung)

• Dẫn lưu BQ thật tốt kết hợp choogns Ntr & suy thận
• Dẫn lưu triệt để ổ máu tụ & nước tiểu vùng tiểu khung
• Phục hồi NĐ thì 2

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

1. Đại cương

• là sự ptr lành tính của TLT, gây ra những biến loạn cơ năng và thực thể ở vùng cổ BQ, đặc biệt là làm cản trở dòng tiểu đi ra từ BQ.
• Tần số xuất hiện u phì đại TLT ↑ lên theo tuổi, nhưng không liên quan tới chế độ ăn, chủng tộc và thành phần xã hội.
• Trên TG ước tính có khoảng 30 triệu.
• Thường xuất hiện ở đàn ông > 45 tuổi.
• Theo Berry ở độ tuổi
  • 40-50, 20% mắc u phì đại TLT
  • 51-60, 50%
  • độ tuổi 70, >70% đàn ông mắc u phì đại TLT.
  • độ tuổi 80, 75%.

2. GPB

• Đại thể: tròn đều gồm hai thùy bên nằm ở hai bên NĐ, đôi khi có thuỳ thứ ba ở phía sau thường nằm sâu về phía BQ và gây cản trở cổ BQ đó là thuỳ giữa, các thuỳ này được bọc trong một lớp vỏ – gọi là vỏ TLT.
• Trọng lượng TLT
  • 30y trung bình là 20g.
  • Trung bình ở nhóm  bn UPĐTTL là 33g
  • Lớn nhất công bố trong y văn là 820g.
  • 4% bn u phì đại TLT có trọng lượng trên 100g.
  • Trọng lượng u phì đại thể +/- thay đổi từ 10-300gr.
• Theo Mc Neal; TLT được chia thành 5 vùng:

1. Vùng ngoại vi – tương ứng vs vùng đuôi theo phân chia của Gil-vernet. Là phần lớn nhất, chiếm khoảng 70%, nằm ở phía sau và hai bên NĐ. Là phần hay phát sinh K TLT.
2. Vùng trung tâm, nhỏ hơn,  nằm phía sau NĐ, là vùng có ống dẫn tinh đi qua tới ụ núi
3. Vùng chuyển tiếp, nhỏ nhất chiếm 5% khối lượng TLT ở người 30 tuổi, nằm hai bên NĐ, nó ptr theo tuổi, phụ thuộc hormon nam. Đây là vùng gây ↑ sinh UPĐTLT và tạo thành hai thùy bên TLT.
4. Vùng tuyến xq NĐ, nó ptr như một tay áo theo chiều dài NĐ TLT. Đây cũng là nơi ptr tạo nên thùy giữa TLT.
5. Vùng xơ cơ phía trước, tương ứng vs các sợi cơ thắt vân ở phía trước TLT.

• Về mặt vi thể :
  • U phì đại TLT gồm 3 thành phần : Adenomyo fibrome.

3. Sinh bệnh học:

• N.nhân của bệnh chưa rõ.
• 2 yt quan trọng của bệnh sinh UPĐLTTTL là: tuổi già và tinh hoàn còn chức năng.
  • Ở tuổi bắt đầu cao sự kiểm soát nội tiết thay đổi. Testosteron toàn phần và tự do ↓, estrogene ↑ như có tác động gián tiếp thụ cảm testosteron dihydrotestosteron (DHT) gây phì đại TLT.
    • DHT có ái lực mạnh gấp 5 lần testosterone vs TB TLT. Nghiên cứu thấy rằng nồng độ 5 anpha reductase ↑ cao trong tổ chức đệm của bn mắc phì đại TLT. Điều này khẳng định vai trò của DHT trong bệnh sinh phì đại TLT và td của finesteride phong tỏa enzym 5 anpha reductase trong điều trị u phì đại TLT.
    • Tỷ lệ u phì đại TLT ở người 40 tuổi là 8%, ở người 90 tuổi là 90%. Một khi u xuất hiện thì nó liên tục ptr. Người ta ước tính u TLT ↑ trung bình 20g trong 10 năm.
  • Vai trò của tinh hoàn:
    • chó cắt tinh hoàn không bị phì đại TLT
    • tiêm dihydrotestosteron cho chó còn tinh hoàn gây phì đại TLT.

• Sinh lý bệnh:
  • Sự ↑ sinh TTL gây k.thích các thụ cảm vùng cổ BQ, vỏ bao TLT à co thắt cơ trơn àHC bế tắc đường tiết niệu dưới.
  • Khối lượng U phì đại TLT và các mô xơ ptr n` cũng gây nên RL bế tắc đường tiểu.
  • Đáp ứng của cơ BQ.

• Tắc nghẽn dòng tiểu à cơ BQ ↑ co bóp àphì đại bởi các sợi collagen à càng dễ bị k.thích k ổn định, đồng thời cũng ↓ đi việc đáp ứng các phản xạ bt à tiểu rắt,tiểu vội, tiểu đêm.
• Tắc nghẽn kéo dài à BQ giãn to dần, có chỗ yếu thành túi thừa hay trào ngược BQ-NQ thận à NK và suy thận (10%)

4. Tr.ch CĐ :

1. Tr.ch cơ năng

• Là biểu hiện HC đường tiết niệu thấp do vị trí khối u, viêm nhiễm hay RL TK cổ BQ.

• i. Các tr.ch do k.thích :

• Đái n` lần >8 lần/d
• Đái đêm gây mất ngủ.
• Đái vội: đột nhiên Bn có CG buồn đái dữ dội, có CG nước tiểu són ra ngoài không kiểm soát được.

• ii. Các tr.ch do chèn ép :

• Đái khó
• phải rặn
• Tia nước tiểu yếu
• Tiểu ngắt quãng
• Time đái kéo dài
• Nhỏ giọt sau đái
• Đái xong không có CG thoải mái.

• iii. Tr.ch khác :

• Bí đái ht
• NK tiết niệu (viêm BQ, TLT, mào tinh hoàn).

2. LS

• Đánh giá mức độ đái khó qua thang điểm IPSS chia thành ba mức độ :
  • Nhẹ           :             0 - 7 điểm
  • Trung bình:            8-20 điểm
  • Nặng         :           21-35 điểm
• Khám thận, vùng hạ vị cầu  BQ và tinh hoàn 2 bên. Dương vật bao quy đầu.
• Thăm trực tràng :
  • Thành trước trực tràng ngay sau xg mu, một khối tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau.
  • K TLT không đều, nhân cứng, gắn chặt vào xg mu. (14-30% case TLT khi PSA bt)

3. CLS

• i. SA

• Đg trên xg mu or qua  trực tràng.
• Thấy khối TLT đồng nhất thường có hai thuỳ đối xứng nhau qua đường giữa.

• K TTL: các ổ rỗng âm, các thùy TTL không đồng nhất

• ii. Kháng nguyên đặc hiệu TLT (PSA)

• Nó đặc hiệu cho TLT, có giá trị trong việc CĐ K TLT vì khi K PSA thường ↑ cao.
  • Bt <4ng/mL.
  • PSA>10ng/mL 50% nguy cơ K cần làm sinh thiết TLT.
  • PSA 4-10 ng/mL à thử tỉ lệ free/total à nếu < 20% thì sinh thiết, nếu > 20% thì TD 1 lần/y.
• UIV ít có giá trị.
• Soi BQ, NĐ: giúp CĐPB các n.nhân đái máu do TLT hay do u BQ. XĐ n.nhân đái khó do cổ BQ, TLT, or do hẹp NĐ.

• iii. Các XN khác :

• Động học nước tiểu, đánh giá áp lực BQ, NĐ và lưu lượng nước tiểu.
• XĐ time một lần tiểu (15-17 giây).
• Khối lượng một lần tiểu (250-350mL)
• Lưu lượng dòng tiểu
  • Qmax>15mL/s coi như chưa có bế tắc đường tiết niệu
  • Qmax10-15mL/gy: TD.
  • Qmax<10mL/s tắc nghẽn NĐ or cơ BQ yếu.
• Đo lượng nước tiểu tồn đọng = SA or sonde tiểu sau khi tiểu tiện. >200 mL ứ đọng nước tiểu có ý nghĩa bệnh lý của BPH.

5. CĐPB :

1. K TLT

• Khám trực tràng : TLT rắn or có nhân rắn ranh giới không đều.
• SA : TTL không đồng nhất, có ổ rỗng âm, các thuỳ không đối xứng nhau.
• PSA ↑ cao trong K TLT > 10 ng/mL.
• Nếu nghi ngờ cần sinh thiết để khẳng định CĐ.

2. Xơ cứng cổ BQ.

• LS BN cao tuổi (>60y)
• Đái khó, có khi bí đái phải đặt ống thông NĐ.
• Thăm trực tràng TTL không to
• SA: không phát hiện phì đại tuyến tiền liệt
• PSA bt
• Niệu động học XĐ đái khó do tắc nghẽn cổ BQ
• Soi BQ NĐ: hình ảnh xơ chít cổ BQ

3. BQ TK

• BN có tiền sử chấn thương cột sống, tai biến mạch não
• Đái khó kèm rỉ nước tiểu
• Khám LS thấy cầu BQ căng to
• Thăm trực tràng tuyến tiền liệt không to
• SA TTL không to, BQ giãn ứ nước tiểu, có khi giản cả hai niệu quản.
• PSA máu bt
• Động học nước tiểu: không thấy tín hiệu co bóp của cơ BQ.

4. Hẹp NĐ

• BN có tiền sử chấn thương chấn thương NĐ or can thiệp quan đường NĐ.
• Đến khám vì đái khó or bí đái
• Khám có cầu BQ, thăm trực tràng tiền liệt tuyến không to. Có khi có chít hẹp lỗ ngoài NĐ do viêm nhiễm chí hẹp bao qui đầu.
• SA TTL không to, BQ giãn ứ nước tiểu, có khi giản cả hai niệu quản.
• PSA máu bt
• Động học nước tiểu: hình ảnh tắc nghẽn NĐ
• Chụp BQ NĐ ngược dòng: hình ảnh hẹp NĐ

5. Viêm or áp xe tiền liệt tuyến

• Ít gặp ở người già, thường gặp ở lứa tuổi trung niên.

6. Điều trị :

1. Nguyên tắc điều trị

• Chỉ định điều trị dựa vào mức độ nghiêm trọng của các tr.ch, mức độ bận tâm và nguyện vọng của BN

2. Pp điều trị bằng thay đổi cách sinh hoạt và TD,chờ đợi

• Chỉ định: BN có tr.ch nhẹ (IPSS <7).
• Điều trị cụ thể:
  • TD & khám định kỳ.
  • Hạn chế uống nước trước khi đi ngủ
  • Tránh thức uống chứa caffeine, thức ăn cay
  • Tránh SD một số loại thuốc: thuốc lợi tiểu, thuốc thông mũi, thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm
  • Luyện tập cách tiểu tiện giúp BQ hoạt động tốt.
  • Bài tập ↑ sức mạnh sàn chậu
  • Tránh or điều trị táo bón

3. Điều trị nội khoa :

• Chỉ định:
  • khó chịu vừa phải IPSS 8 - 18
  • Nc tiểu tồn dư trong BQ < 100mL.

• i. Thuốc đối kháng alpha – Adrenergic – 1st line

• làm giãn cơ trơn nhờ tác động trên các thụ thể anpha - adrenergic ở vùng cổ BQ và TLT. +/- gây hạ HA
• Doxazosin (cardural) ức chế alpha – adrenergic sau sinape, liều 2mg/24h.
• Tamsulosin ( Flomax) ức chế đặc hiệu alpha 1 receptors, liều 0,4-0,8 mg/24h.

• ii. Thuốc ức chế 5 alpha-reductase.

• Ức chế chuyển hoá testosterone thành DHT
• Cải thiện tr.ch và dòng tiểu (rõ rệt sau 1-2w); ↓ khối lượng u; ↓ nguy cơ bí tiểu cấp và phẫu thuật
• Finasteride (Proscar) liều 5mg/24h.

• iii. Các thuốc thảo mộc có tính chất chống viêm chống phù nề.

4. Điều trị ngoại khoa :

• i. Chỉ định

• Ah n` đến đường tiết niệu, tiểu cặn > 100mL, đái khó n` Qmax < 10mL/s.
• Bí đái cấp phải đặt sonde NĐ.
• B/c: NKTN, sỏi BQ, túi thừa BQ.
• Đái máu mức độ nặng, suy thận

• ii. Cắt nội soi qua NĐ đc coi là pp chuẩn

• Vs những u nhỏ và vừa < 70g.
• Mục đích: cắt bỏ toàn bộ tổ chức phì đại TTL, bắt đầu từ phía trong NĐ, dừng lại ở vỏ TLT. Ở giới hạn trên là cổ BQ, giới hạn dưới là ụ núi.
• Ưu điểm :
  • ít gây sang chấn
  • Time nằm viện ngắn.
  • Hiệu quả tốt về mặt tiểu tiện.
• B/c của phẫu thuật thường liên quan vs những u > 45g, time phẫu thuật kéo dài > 90 phút.
• Tỷ lệ tái phát sau mổ nội soi là 18%, tỷ lệ tử vong 0.23%.
• Nguy cơ tái phát u sau 5 năm là 5%.

• iii. Pp phẫu thuật qua đường trên :

• Chỉ định
  • Vs u to > 50g, ( theo tài liệu khác > 75g).
  • Có phối hợp vs các bệnh lý khác: túi thừa BQ, sỏi, or ở những BN không đặt được máy nội soi...
• 2 PP :
  • Pp Millin - phẫu thuật sau xg mu
  • Pp Hryntchak - phẫu thuật qua BQ.

• iv. Các pp khác :

• Cắt nội soi vs đường rạch từ cổ BQ tới ụ núi.
• Nong NĐ TLT bằng bóng.
• Pp điều trị bằng nhiệt.
• Sử dụng laser.
• Đặt các dụng cụ nòng trong NĐ TLT.

5. Sau mổ

• i. Rửa BQ liên tục:

• Mục đích: tránh máu cục trong BQ và tắc ống dẫn lưu BQ.
• Nước rửa: NaCl 0,9% or nước cất.
• Tốc độ dịch vào tuỳ thuộc tốc độ chẩy máu, nếu dịch ra có mầu hồng nhạt là được.

• ii. Rút sonde NĐ

• Nội soi thường: 3-4d
• Mổ đường trên : 7-10d

6. Các bc.

• HC nội soi (TUR Syndrome) (2%).
  • do tái hấp thu nước rửa trong qtr cắt nội soi TLT.
  • Lượng nước hập thu: 20mL/ph. Trong giờ đầu là 1000mL-1200mL.
  • 1/3 số nước hấp thu trực tiếp qua đường TM à Na máu <125 mEq à phù phổi, phù não, hôn mê, trụy tim mạch, tan máu, suy thận cấp và sốc.
• Chảy máu sau mổ :
  • Chảy máu ngay lập tức sau mổ thường ít khi xảy ra. Đôi khi có chảy máu trong mổ.
  • Chảy máu muộn 10-20 ngày. Hay xảy ra sau mổ cắt u nội soi do bong các sẹo cầm máu sau mổ nội soi. Đa số tự cầm, đôi khi đòi hỏi đặt sonde BQ hút máu cục.
• Đái khó sau mổ :
  • Sớm : Thường liên quan đến viêm, phù nề cổ BQ đôi khi do kỹ thuật mổ. Nhất là mổ nội soi +/- cắt không hết u, cần phải can thiệp lại.
  • Muộn : Xơ cứng, viêm dính xơ ổ TLT - -> can thiệp lại.
• Hẹp NĐ sau mổ : Nong or cắt trong NĐ .
  • Trước mọi trường hợp đái khó sau mổ cần phải cảnh giác K TLT.
• Đái rỉ sau mổ :
  • Chỉ nói đái rỉ thực thụ khi nó tồn tại sau mổ >6m. do làm phá huỷ hệ thống cơ thắt vân NĐ.
• Ntr sau mổ :
  • Viêm mào tinh hoàn.
  • Viêm tắc TM – nhồi máu phổi :

K BQ

1. Đại cương

• Là loại u thường gặp
  • Đứng thứ 2 trong K đường tiết niệu ( Sau K TTL )
  • Đứng thứ 4 ở nam giới sau: K TLT, phổi và trực tràng
  • ĐỨng thứ 8 ở phụ nữ
• Xuất phát từ:
  • TB biểu mô: 98% trong đó
    • 90% tb biểu mô đường bài tiết
    • 6% tb vẩy
    • 2% tb biểu mô tuyến
  • K của tôt chức liên kết
• CĐ đa số ở gđ tại chỗ ( 70%)
• Tuổi: 50-70
• Nam/nữ: 3/1

2. N.nhân sinh bệnh

1. Môi trường và bệnh nghề nghiệp

• Ở người hay tiếp xúc vs hóa chất

• Hóa chất: betanaphtilamine và benzidine
• Đào thải qua đường tiết niệu, nồng độ của chúng cao hơn trong máu gấp 100 lần, tê bào biểu mô đường tiết niệu đặc biệt nhạy cảm vs chúng
• Time trung bình để phát bệnh khoảng trên 15 năm

2. Thuốc lá

• Nguy cơ hàng đầu
• 1/3 BN K BQ liên quan đến thuốc lá
• Nguy cơ mắc cao gấp 4 lần, tương đương ở 2 giới
• Tác nhân: hydrocarbures polycycliques ở dạng benzopyrene trong thuốc lá
• 50% bn nam, 35% bn nữ có hút thuốc lá

3. Các n.nhân khác

• Thuốc phenacetine: gây K ở cả bể thận và BQ
• Bệnh sán máng BQ ( Bilharziose ) làm ↑ nguy cơ
• Cơ địa:
  • Kháng nguyên tổ chức HLA – B5: thuận lợi ptr và hay tái phát
  • Kháng nguyên tổ chức HLA – BW 35: tiên lượng tốt

3. GP bệnh học

1. U biểu mô ( Tumeures epitheliales )

• i. U biểu mô đường bài tiết ( u TB chuyển – cellules transitionneles )

• 90% ptr từ lớp niêm mạc chuyển tiếp
• P.loại của tổ chức K thế giới, phân chia thành các GĐ như sau:

Theo mức độ xâm lấm của khối u
pT is	K tại chỗ
pT A	U nhú khư trú ở lớp niêm mạc
pT1	U lan tới lớp đệm dưới niêm mạc
pT2	U lan tới lớp cơ nông ( chưa quá ½ lớp cơ BQ)
pT3	U xâm lấn toàn bộ lớp cơ  BQ, or cả lớp mỡ quanh BQ
pT4	U xâm lấn TLT or tổ chức quanh BQ
pTx	Độ xâm lấn của u không XĐ được

Theo mức độ xâm lấn hạch và bạch huyết
L 0	Chưa di căn hạch
L 1	Xâm lấn hạch bạch huyết nông
L 2	Xâm lấn hạch bạch huyết sâu
L x	Xâm lấn hạch bạch huyết không thể ước lượng

GĐ xâm lấn của u BQ
T1	U xâm lấn lớp màng đáy
T2	U xâm lấn lớp cơ nông BQ
T3a	U xâm lấn lớp cơ sâu BQ
T3b	U xâm lấn tổ chức mỡ xq
T4a	U xâm lấn vào tổ chức xq
T4b	U xâm lấn vào thành bụng và cố định

P.loại độ ác tính
G 0	U nhú TB gai Papillome
G 1	Độ ác tính thấp
G 2	Độ ác tính trung bình
G 3	Rất ác tính

Note:  u còn xâm lấn theo chiều rộng, đây cũng là một yt quan trọng trong tiên lượng sống cho BN

• ii. K TB vẩy (3-6%)

• U các TB có dạng biểu bì điển hình, đặc trưng giữa các cầu nối giữa các TB or có dạng sừng
• Thường chắc, nhú lên dạng hạt, thường loét trên bề mặt
• Tiên lượng rất tồi

• iii. K biểu mô tuyến (2%)

• U tb biểu mô có dạng tuyến
• Thường ptr ở thành sau và vùng trigone của BQ
• Nếu từ thành trước thì thường có nguồn gốc từ dây rốn

2. U không biểu mô (2%)

• ác tính có nguồn gốc từ trung bì ( sarcome, teratome )
  • U cơ vân: gặp ở trẻ em, tiên lượng rất tồi
  • U cơ trơn: fibrosarcome, osteosarcome, carcinosarcome là loại sarcom thường gặp ở người lớn, tiên lượng tồi

3. Những loại u khác

• Rất hiếm gặp
• Gồm: pheochromonocytome, lymphome, melamome malin

4. U thứ phát

• Là u của các tổ chức bên cạnh xâm lấn BQ
• Vd : u TLT, u túi tinh, u tử cung, u đại tràng sigma, u trực tràng
• Các u di căn từ các CQ khác

4. LS

1. Đái máu

• Tr.ch quan trọng nhất: 80-90% trường hợp
• Thông thường là đái máu toàn bãi (+/- là đái máu cuối bãi )
  • Tự nhiên
  • Tự phát
  • Tự cầm rồi tái phát
• Đôi khi đái máu ở mức độ vi thể

2. Các trch khác

• Rl tiểu tiện do k.thích BQ: đái rắt, đái buốt… tái đi tái lại n` lần
• Đau tức vùng dưới rốn, đau lưng, phù nề vùng bẹn là dấu hiệu muộn

3. Thăm khám LS

• i. Toàn thân

• Tuổi, thể trạng gầy sút, thiếu máu
• Tiền sử hút thuốc, nghề nghiệp

• ii. Thực thể

• Chỉ thăm khám đc LS khi u ở GĐ muộn
• Thăm trực tràng, âm đạo vs tay trên bụng +/- phát hiện đc u đã thâm nhiễm sâu rộng
• Sờ thấy khối thâm nhiễm vùng trên xg mu
• Thận to ứ nước do u ăn vào lỗ NQ
• Dấu hiệu di căn

5. CLS

1. SA

• Tiện lợi và đạt KQ cao
• Cho phép thấy được:
  • Lòng BQ
  • Thành BQ
  • Số lượng u
  • Đôi khi cả hình ảnh thâm nhiễm của u

• TD tái phát
• Thăm dò các tổ chức xq
• +/- bỏ sót u nhỏ và nhầm vs nếp gấp niêm mạc BQ

2. Soi BQ

• Quan trọng nhất, cần thiết nhất trước tất cả các trường hợp đái máu
• Soi BQ gây tê tại chỗ( nam) or không ( nữ)
• Phát hiện:
  • Thương tổn một hay n` u or là những vùng niêm mạc viêm đỏ nghi ngờ K tại chỗ
  • Quan sát rõ k.thước, số lượng, hình thái và vị trí của u
• Kết hợp vs sinh thiết để CĐ TB và mô bệnh học

3. Chụp niệu đồ TM (UIV)

• Là xét nghiệm cơ bản
• Đánh giá hình ảnh của hệ tiết niệu
• Phát hiện u đường bài tiết ở phần cao của hệ tiết niệu or u choán chỗ ở BQ kèm thêm ở bể thận NQ

4. Tìm TB K trong nước tiểu

• Đơn giản
• CĐ và tiên lượng bệnh

5. Xét nghiệm khác

• i. CT

• Dùng đế đánh giá xâm lấn của khối u tại chỗ or  di căn or hạch trong tiểu khung
• U BQ có tỷ trọng không đều, ngấm thuốc cản quang
• Giá trị chủ yếu của CLVT là phát hiện xâm lấn của khối u BQ vào thành BQ, lớp mỡ xq BQ và tiền liệt tuyến, các túi tinh và các hạch chậu

• ii. SA gan và chụp đồng vị phóng xạ hệ thống xg

• Phát hiện di căn K
• Đánh giá BN trước mổ cắt BQ toàn bộ

6. Điều trị

1. U nông (Ta – T1)

• Cắt u nội soi + hóa chất or BCG tránh tái phát:
  • Sử dụng theo phác đồ của Morales
  • Tiêm trong da 5mg BCG, bơm vào BQ 150mg BCG pha loãng trong 50ml HTM 0.9% 1 w 1 lần trong 6 w sau đó kiểm tra lại bằng nội soi
• TD tái phát là bắt buộc bằng: soi BQ + tìm TB K trong nước tiểu
  • 2 năm đầu: 3 tháng 1 lần
  • 2 năm sau: 6 tháng 1 lần

• i. Cắt đốt nội soi

• Là một trong những pp điều trị đơn giản và và có hiệu quả vs u nông BQ kể cả những lần tái phát khi u chưa chuyển GĐ ptr
• ĐIều kiện:
  • U nông GĐ Ta – T1
  • U đơn độc, 2-3 u or dưới dạng lan tỏa, kt <3cm
  • Bn không có NK đường tiết niệu
  • NĐ phải đủ rộng để đặt được máy dễ dàng
  • BQ không dị dạng, không có túi thừa quá lớn, u BQ không nằm trong túi thừa, khớp háng không bị sơ cứng

• ii. Điều trị bằng laser

• Ưu điểm:
  • Hiệu quả điều trị cao và dễ thực hiện
  • Ít đau, +/- thực hiện bằng gây tê tại chỗ
  • Không gây k.thích dây TK bịt
  • Không có nguy cơ chảy máu, không gây tthg BQ
  • Làm tắc bạch mạch ở khối u , làm ↓ nguy cơ làm reo rắc TB K tới các vị trí khác
• Hạn chế:
  • Nó chỉ cắt được những u có đk nhỏ 1-2 cm, u lớn phải cắt bằng nội soi trước sau mới sử dụng laser để cầm máu
  • Không xét ngiệm được tổ chức học

• iii. Hóa trị liệu

• Td rất tốt vs u BQ nông, ngăn ngừa được sự tái phát của u, tránh u chuyển đổi được GĐ
• Ít td khi ở GĐ xâm nhiễm: ngừa hạn chế sự ptr của u và điều trị thương tổn tại chỗ
• Đường dùng:
  • Toàn thân: uống or tiêm
  • Tại chỗ: bơm hóa chất vào BQ: hay được áp dụng hơn
• Các hóa chất hay dùng:
  • Thiotepa
    • Nồng độ: 1mg/1ml
    • 30mg Thiotepa + 30ml NaCl 0.9% or 60mg Thiotepa + 60ml NaCl 0.9%
    • Sau bơm giữ thuốc ít nhất 2h
    • Phác đồ: 1 lần/w trong 6-8 w, sau đó 1 lần /tháng trong 12 tháng
    • Kq:
      • Sau cắt đốt nội soi có dùng Thiotepa tái phát 52%
      • Tái phát u nông nguyên phát sau dùng 2 năm: 47% so vs không dùng là 72%
  • Mitomycin C:
    • Bơm BQ
    • Liều 30mg + 50ml nước cất ( or NaCl)
    • Sau bơm giữ nước tiểu ít nhất 2h
    • 1 lần / w trong 2 tháng, sau đó 2 w / lần  trong 2 tháng rồi 1 lần/ 1 tháng trong 6 tháng ( ống thuốc đóng 10mg)
    • Kq :
      • Td tốt trên u bq thể nông
      • Tỷ lệ đáp ứng ht 40%, đáp ứng 1 phần 40%
      • Td vs bn thất bại vs Thiotepa

• iv. ↑ cương miễn dịch

• BCG
  • BCG (Baccillus Calmette-Guerin) là vi khuẩn Mycobacterium bovis được làm yếu đi
  • BCG bơm vào BQ sẽ gây hoạt hóa qtr miễn nhiễm làm ↓ kn u nông chuyển sang u thâm nhiễm.
  • Cách sử dụng: Phác đồ của Morales
  • CCĐ:
    • có nguy cơ thuốc ngấm vào máu vì gây tử vong: đái máu, thông đái có sang chấn, viêm BQ cấp, NKH.
    • Mới điều trị cắt đốt nội soi dưới hai w
    • Lao tiến triển
    • SGMD: AIDS, K máu, K hạch
  • Hiệu quả: tỷ lệ đáp ứng ht là 78% cho điều trị 6 w và 90% cho 12 w
  • Là lựa chọn số 1 trong hỗ trợ điều trị K BQ nông ở Mỹ và các nước khác trên thế giới.
• Điều trị bằng Interferon:
  • Là một chất chống ↑ sinh và k.thích miễn dịch
  • Đang còn n` nghiên cứu

2. U BQ GĐ T2 – T3

85% bn U BQ xâm lấn sâu nếu không được điều trị sẽ tử vong trong vòng 2 năm

• i. Cắt BQ bán phần

• Chỉ định:
  • U thâm nhiễm ở GĐ đầu khi còn khu trú thành đám nhỏ.
  • U nông BQ nhưng ở chỗ khó cắt bằng nội soi hay trong túi thừa BQ, u ở sát miệng NQ cần phải mổ để cắm lại NQ
  • Khi bn không đồng ý cắt BQ toàn bộ
• CCĐ:
  • Có n` u khắp BQ
  • U thâm nhiễm hết vùng tam giác của BQ, không còn đủ điều kiện để cắt rộng chân u
  • Khi u đã lan ra khỏi thành BQ
  • Khi dung tích BQ quá nhỏ
  • U đã thâm nhiễm NĐ tuyến tiền liệt
• Bc:
  • Gieo rắc tb u vào phẫu trường
  • Rò BQ âm đạo or trực tràng
  • Tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, thận ứ nước
• Tỷ lệ tái phát: 35 – 78%
• Hiện ít SD

• ii. Cắt BQ toàn bộ

• Lựa chọn số 1 ở GĐ này
• Là pt bao gồm:
  • Cắt BQ, TLT, túi tinh ở nam giới
  • Cắt BQ, tử cung, buồng trứng và phần NĐ ở nữ giới
  • Bóc lấy hết lớp mỡ quanh BQ và cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu
• Sau cắt BQ, việc chuyển dòng tiểu theo hai hướng chính:
  • Tạo hình BQ mới bằng ruột
  • Chuyển dòng tiểu ra ngoài
• Chỉ định:
  • U GĐ tiến triển từ T2-T4 nhất là khi khối u ở vùng tam giác và cổ BQ
  • U nông BQ tái phát n` lần sau cắt nội soi và các pp khác không KQ. U GĐ chuyển sang T2-T3
  • U BQ chảy máu n`, tái phát, điều trị cầm máu không KQ
• Một số phẫu thuật thay thế BQ bằng ruột và phẫu thuật chuyển lưu dòng tiểu:
  • Phẫu thuật tạo hình BQ bằng hồi tràng ( kiểu Camey)
  • PP chuyển lưu dòng tiểu
    • Đưa thẳng NQ ra da
    • Kỹ thuật tạo miệng NQ:
    • Dẫn lưu NQ nòng súng( Thomson 1963): khâu đính 2 đầu NQ vs nhau sau đó mới đưa ra da
    • Dẫn lưu NQ hồi tràng ra da (Bricker 1950)
    • Dẫn lưu NQ – đại tràng sigma – da
    • Dẫn lưu NQ – hồi tràng manh tràng – da
    • Dẫn lưu NQ vào ruột

3. U GĐ 4

• Điều trị hóa chất theo phác đồ MVAC là lựa chọn đầu tiên cho BN ở GĐ này
• Tịa xạ - cắt BQ  nếu còn kn phẫu thuật
• Đưa 2 NQ ra da khi u chép ép 2 lỗ NQ, suy thận, tình trạng BN nặng không có kn phẫu thuật
• Formolisation: được chỉ định cho BQ không còn kn phẫu thuật nhưng có kn chảy máu cao đe dọa tính mạng BN. Cách dùng: bơm vào BQ 100ml dung dịch formol 1% và giữ trong 30 phút.

• i. Tia xạ trong điều trị u BQ

• CĐ:
  • BN từ chối PT ở GĐ u tiến triển
  • BN có bệnh lý không cho phép điều trị bằng phẫu thuật
  • U BQ tiến triển tại vùng không còn kn phẫu thuật
  • Phối hợp điều trị vs trước or sau phẫu thuật cắt BQ toàn bộ
• KQ điều trị:
  • U ở GĐ T2, theo D.W.W. Newling tỷ lệ sống sau 5 năm là 40%, di căn đi xa trong 10%
  • U ở GĐ T3, theo D.W.W. Newling tỷ lệ sống sau 5 năm là 20%, tái phát tại chỗ là 50-70%
  • U ở GĐ T4, tỷ lệ sống sau 5 năm là 10%

• ii. Điều trị hóa chất

• Khi u còn khư trú trong BQ thì cắt BQ toàn bộ đơn thuần, sau cắt BQ toàn bộ, một nửa bn có nguy cơ di căn, đa số là sau 2 năm.
• Nhưng những trường hợp sinh thiết hạch dương tính thì +/- coi là Micrometastases ở thời điểm phẫu thuật  à cần phối hợp điều trị hóa chất sau mổ
• Takata đã tạo nên phác đồ điều trị MVAC: methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin. Hiện đang được áp dụng n` nơi trên thế giới

7. Tiên lượng

• Tiên lượng tốt nếu đc CĐ sớm và điều trị kịp thời       
  • Sống sau 5 năm vs u nông là 82-100%
  • Đối vs T4 là 0-22%
• Tiên lượng sống sau 5 năm theo hội niệu khoa thế giới

GĐ	Tỷ lệ sống sau 5 năm
Ta – T1 – Cis	82 – 100%
T2	63 – 83%
T3a	67 – 71%
T3b	17 – 57%
T4	0 – 22%

K THẬN

1. Dịch tễ học

• UTT là u ác tính nguyên phát ở thận
• Danh pháp quốc tế: Renal Cell Carcinoma (RCC)
• Chiếm 3% K ở người lớn:
  • thường gặp ở người lớn
  • người da trắng
  • nam>nữ: 2/1
  • tuổi 50-70
• Đứng hàng thứ 3 trong K hệ tiết niệu sau K BQ và K TLT
• Các ytnc:
  • Thuốc lá, các chất hóa học
  • Kim loại nặng gây độc ( Cadinum)
  • Bn có hội chứng TK da, Phakomatoes Von Hippel Lindau
  • Các bệnh lý tiền K: thận đa nang, nang thận, chạy thận nhân tạo kéo dài, béo phì

2. GPB học

1. Đại thể

• xuất phát từ TB BM ống thận ( đôi khi từ ống Bellini ) từ một cực thận 23cm, ptr chậm trong bao thận (calci hóa)
• Xâm nhiễm làm cả khối thận to 10 – 20 cm:
  • Mật độ không đều
  • Màu vàng nhạt hay xám nhợt (hoại tử chảy máu hay xơ hóa)
  • Các tb  K xâm nhiễm sớm hệ bạch hạch và TM chủ
• U tiến triển phá vỡ vỏ bao thận, xâm nhiễm các tạng xq, di căn gan, phổi, não

2. Vi thể

• K TB thận nguyên phát (RCC) chiếm 90% K thận:
  • K tb sáng (bào tương chứa Glycogene và lipid) chiếm 60%
  • K tb nhú ống lượn xa 10%
  • K tb kỵ sắc 10%
  • K tb aeosin 10%
  • Oncocytoma 5%

• Phân độ biệt hóa (theo Fuhrman 1982):

Độ I	nhân tròn, kt < 10 µm, bờ nhân đều, hạt nhân, không có nhân quái
Độ II	kt nhân > 15 µm, bờ nhân có chỗ không đều, hạt nhận +/- nhìn thấy ở vật kính Gr 400, không có nhân quái
iĐộ III	kt nhân > 20 µm, bờ nhân không đều, hạt nhân nhìn ở vật kính Gr 100, không có nhân quái
Độ IV	kt nhân > 20 µm, bờ nhân không đều, hạt nhân nhìn thấy ở vật kính Gr100, các TB có nhân quái và nhân chia.

3. LS & CLS

1. LS

• Tr.ch tiết niệu : 70 75%
  • Đái máu toàn bãi đại thể: đột ngột 65-70%
  • Đau thắt lưng âm ỉ nặng nề 40-45%
  • Sờ thấy khối u thận: 25%
• Đầy đủ tam chứng trên: chiếm tỷ lệ thấp 1020% và bệnh cũng ở GĐ muộn
• Ngoài ra giãn TM tinh: P hay gặp hơn T
• Tr.ch K:
  • 25-30%
  • Sốt cao 39 -40 độ không rõ n.nhân
  • Gầy sút cân nhanh.
  • Thiếu máu gan to vs hội chứng Stauffer
  • THA mới xuất hiện

2. CLS

• XN máu:
  • Canxi máu ↑, Phosphatase ↑
  • Thiếu máu hồng cầu thấp 33% hay đa hồng cầu 3%
  • Tốc độ máu lắng ↑: 55%
• CĐHA:
  • XQ: chụp hệ tiếu niệu
    • Bờ ngoài thận hình thành 2 vòng
    • Đôi khi có vết đám vôi hóa
  • UIV:
    • Hình ảnh đài bể thận cắt cụt, kéo dài bị đẩy lệch hướng đài
    • Thận không ngấm thuốc ??? ( U làm tắc ở bể thận/ xâm lấn mạch thận/ xâm lấn phá hủy nhu mô thận)
  • SÂ: 
    • Khối u đậm độ không đều, hiếm khi gặp ↓ âm, đôi khi phát hiện vôi hóa trong u
    • Phát hiện di căn hạch (>1cm) TM chủ, các tạng gần xa
  • SA dopple:
    • Nghiên cứu mạch máu trong các tình trạng không điển hình
  • CHụp ĐM thận chọn lọc:
    • ĐM bị cắt cụt, giầu mạch máu ↑ sinh hỗn loạn
    • TM: hồ máu
  • Chụp TM chủ: hình huyết khối TM di căn khối TB K TM
  • CLVT: tiêu chuẩn vàng
    • U tỉ trọng thấp hơn nhu mô thận lành
    • Độ cản quang so vs nhu mô thận < 10 đơn vị Hounsfield được coi là u thận
    • Tiêm thuốc cản quang: ha đậm độ quang nhanh và hình ảnh xâm nhiễm di căn K
  • CT, MRI: CĐ gia đoạn của RCC

Note: khối u bắt thuốc cản quang mạnh thường là u TB BM ống thận; u n` ổ là u hạch or u di căn

4. CĐ

1. CĐPB

• Angiomyolipomes ( u Bourneville )
  • U lành ở thận, tp: mỡ, mạch máu và tổ chức cơ
  • Tỷ lệ gặp 0.3 – 3 %, 80% là u đơn độc  và bên phải
  • Nữ gặp n` hơn nam 4/1
  • CĐXĐ: chụp scanner có h.a tổ chức mỡ bên trong
• Nang thận, thận đa nang:
  • Rất hay gặp, là bệnh lý bẩm sinh or măc phải
  • 35-36% người trên 50 tuổi chụp Scanner có nang thận
  • H.a trên CT: thành nang rõ đều, bên trong nang là dịch đồng nhất, không ngấm thuốc ở thì T2. Cần pb vs nang thận bc ác tính
• U biểu mô đường bài tiết ( TCC )
  • Chiếm 10% các u thận
  • CĐPB cần dựa vào UIV và nhất là CT
• U niệu quản:
  • Ít gặp nhất 6%, đa số là ác tính
  • 91% là loại u TCC
  • 2%bn u BQ có kèm u phần cao đường tiết niệu
• Các khối u vùng thắt lưng: u thượng thận, u nguyên bào TK, u bạch huyết, u mỡ sau phúc mạc
• Lao thận, áp xe thận
• Các khối u sau phúc mạc, các khối u thận khác: SA, CLVT, MRI +/ pb phần lớn…

2. Thể LS

• UTT biểu hiện tr.ch tiết  niệu: 7075% các TH
• UTT không biểu hiện tr.ch tiết niệu
  • HC cận u:  thể sốt cao kéo dài không rõ n.nhân
    • Gầy sút nhanh
    • Thể đa hồng cầu
    • Thể canxi máu cao
  • Thể cao HA
  • Thể gan to ( HC Stauffer )
  • Thể di căn K: di căn sớm biểu hiện trên cột sống
  • Thể phối hợp vs 1 số thể bệnh khác: sỏi thận, thận đa nang, thận bẩm sinh lạc chỗ
  • Bệnh khác: Phacomatose ( VonHipple Lindau )

3. CĐ GĐ

• i. Theo Robson 1973

GĐ I	Khối u khu trú tại chỗ ( <3cm trong thận )
GĐ II	Khối u xâm nhiễm vỏ thận,lớp mỡ xq thận, nhưng trong gân Gerota Sờ thấy khối u
GĐ IIIA	Nhân K xâm nhiễ TM thận, TM chủ
IIIB	K xâm nhiễm hạch cuống thận
IIIC	K xâm nhiễm hệ động TM chủ và phúc mạc, cơ hoành
GĐ IV	K si căn các tạng xa: đại tràng, gan lách, tụy, xg, phổi não

• ii. TNM theo AJCC 1997

T: Primary Tumor		N: Regional lympho Nodes		M: Distant Metastsis
Tx	Không thể đánh giá được	Nx	Không đánh giá được	Mx	Không đánh giá đc
T1	Không nhận rõ khối u	N0	Hạch bạch huyết không bị xâm nhiễm	M0	Không có di căn xa
T2	Khối u <= 7cm trong thận	N1	Di căn 1 hạch	M1	Có di căn xa” gan, phổi, xg…
T3a	Khối u > 7cm còn khư trú trong thận	N2	Di căn n` hạch
T3b	Khối u xâm nhiễm thượng thận hay các mô xq, di căn vào 1 hạch Di căn TM thận, TM chủ	N3	DI căn hạch > 5cm
T4	Di căn TM chủ trên cơ hoành, di căn ra ngoài cân Gerota

• iii. Phân độ UT tb thận bằng CLVT ( CT staging of RCC – Novick AC, Campell SC )

GĐ II	Xâm lấn khoang thận: thấy sự ↑ tỷ trọng ở lớp mỡ
GĐ IIIa	Xâm lấn TM thận: Hình khuyết bên trong TM ↓ tỷ trọng, thuần nhất or không thuần nhất ( đánh giá thận trái dễ hơn thận phải )
	Xâm lấn vào TM chủ dưới: hình khuyết ↓ tỷ trọng, được bao quanh bởi thuốc cản quang, u huyết khối TM chủ dưới làm biến dạng lòng TM và ↑ đk TM
GĐ IIIb	Xâm lấn ra hạch: ĐK hạch >1cm nghi ngờ, >2 cm gần như chắc chắn là hạch di căn ( dễ nhầm vs hạch to do p.ư viêm)
GĐ IV	Xâm lấn các tạng bên cạnh, thấy mất lớp mỡ giữa hai tạng lân cận

5. Điều trị

1. Can thiệp ngoại khoa

• Cơ bản nhất, cần đc CĐ sớm vs UTT gđ I,II,III
• Cắt mở rộng vs PT cắt thận toàn bộ lấy hết tổ chức mỡ xq thận, bao thận và nạo vét hạch cuống thận, quanh ĐM chủ và TM chủ
• Nếu có di căn vào TM chủ: mở TM chủ để lấy huyết khối di căn

2. Điều trị hóa chất

• sau phẫu thuật hay K gđ muộn
• Vinblastin – CCNU 1215% các trường hợp đáp ứng lui bệnh tạm thời

3. Điều trị miễn dịch

• Interferon α
• Vinsblastin và Interferon α
• Điều trị ổn định sau 5 năm KQ khả quan

4. RCC là loại u không td vs điều trị hóa chất và tia xạ

6. Phòng bệnh

• Nam > Nữ dường như liên quan n` đến vai trò của rượu và chế độ ăn uống
• Béo phì mà chế độ ăn n` lipid
• ĐTĐ
• Tránh Hút thuốc
• Khám sk định kỳ

7. Tiên lượng

• Phụ thuộc gđ bệnh:
  • Tồi khi RCC ở gđ di căn
  • Tốt khi u còn khu trú trong thận
• K.thước u gia đoạn đầu: u lớn ptr nhanh thể hiện độ ác tính cao, u không rõ ranh giới, hoại tử trong u
  • UTT gđ sớm T1: sống sau 5-10 năm 91-95%
  • UTT gđ sớm T2: sống sau 5-10 năm 70-80%
  • UTT không thể phẫu thuật: sống dưới 5 năm là dưới 20%
  • UTT di căn hạch, TM: 10-35% (???)
  • UTT di căn hạch xa : sống kéo dài 12-18 tháng : 5%
• UTT thường di căn lên
  • phổi: 50-60%
  • Xg: 30-40%
  • Gan: 30-40%
  • Não 5%

VRT

1. GP

• RT ở manh tràng, chỗ 3 dải cơ dọc chụm lại, dưới góc hồi – manh tràng 2 – 3cm
• Phần trước (P) manh tràng ptr nhanh hơn à gốc RT ra sau & vào trong dần à vị trí ở ng lớn
• Bt
  • dài 8 – 10cm
  • thành gồm thanh mạch bọc ngoài; lớp cơ rất mỏng do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng, cơ vòng tiếp nối của manh tràng
  • Dưới n.mạc gồm nang BH: Có rất ít khi mới sinh, ptr mạnh từ 12 – 20y, > 30y thoải hóa dần, > 60y hầu như mất hết
  • Lòng RT hẹp, lợp bởi BM đại tràng
• ĐM RT
  • Từ nhánh hồi manh đại trùng tràng – nhánh của ĐMMTTT
  • Đi sau quai tận hồi tràng, nằm trong mạc treo
  • Phần gốc RT luôn nằm hằng định so vs manh tràng
  • Phần đầu thay đổi tùy ng nhưng đa số nằm trong FM; 5% ngoài FM, sau manh tràng
• Qtr quay ruột RL à manh tràng & RT +/ lạc chỗ trong khoảng: góc lách – HCP
• Đảo ngc phủ tạng à RT ở HCT

2. SLB

• VRT do NK trong lòng RT bị bít tắc à ứ đọng dịch tiết à ↑ áp lực lòng RT & ứ trệ tuần hoàn à VK ptr
  • n.nhân chính: quá sản tổ chức lym
  • khác: sỏi phân, KST (giun đũa), dị vật…..
• GĐ đầu:
  • gây viêm, phù nề, có nốt loét n.mạc RT
    • dịch tiết trong, vô khuẩn ở HCP
    • RT sưng to, mất bóng, mạch máu giãn to (GĐ VRT sung huyết)
  • VK ptr
    • Do qtr viêm tiếp tục à ↑ áp lực lòng RT à ứ trệ tuần hoàn TM & thiếu máu nuôi dưỡng
    • Dịch đục, RT viêm mọng, giả mạc xq, lòng chứa mủ (GĐ VRT mủ)
  • Hoại tử RT (GĐ VRT hoại tử)
    • Do mạch RT tắc do huyết khối vì NK yếm khí
    • Trên RT thấy nốt hoại tử or toàn bộ RT có màu cỏ úa, mủn nát
• GĐ cuối: RT thủng à mủ & nước phân vào ổ bụng
  • Nếu đc khu trú = ruột, mạc nối, FM à apxe RT
  • Nếu mủ chảy FM tự do à VFM toàn thể
  • RT chưa vỡ, tổ chức xq cũng p.ư tạo lớp bảo vệ à đám quánh RT

3. CĐ

1. Cơ năng

• Đau âm ỉ HCP: bđ +/ trên rốn à khu trú lại HCP
• Nôn, buồn nôn:  hay gặp nhất, nhất là trẻ em
• RLTH: chán ăn, táo bón, ỉa chảy
• Mệt mỏi, sốt

2. Toàn thân

• Sốt: 37.5 – 38* (sốt cao hơn cần nghĩ n.nhân khác)
• HCNT (+)

3. Thực thể

• PƯTB: co cơ thành bụng à căng, càng ấn càng căng
• Điểm đau
  • Mc Burney: giữa đg nối GCTT đến rốn
  • Lanz: 1/3 (P) đg nối 2 GCTT
  • Clado: giao đg liên GCTT vs bờ ngoài cơ thẳng to (P)
  • Điểm trên mào chậu (P): VRT sau manh tràng
• Co cứng thành bụng HCP: VRT tiến triển muộn
• ↑ CG da vùng HCP: rất đau khi mới chạm vào vùng này (ít gặp)
• Dấu hiệu Bumberg – cảm ứng FM: đau khi đột ngột thả tay
• Dấu hiệu Rovsing: đau bên (P) khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ (T) sang = ép vào HCT
• Thăm trực tràng/Â.Đ: thành (P) trực tràng or bờ (P) túi cùng Â.Đ đau

4. CLS

• CBC
  • WBC > 10, chủ yếu NEU
  • WBC k ↑ song song vs mức độ t.thg RT; ng già WBC +/- bt
• XQ bụng k cbi
  • K có gì đặc biệt
  • Trẻ nhũ nhi: n` mức nc hơi của quai ruột non vùng HCP
• SA & CT: RT to, dịch xq, thâm nhiễm mỡ trên CT
• Soi ổ bụng CĐ

4. Thể LS

1. Theo lứa tuổi

• i. VRT trẻ em

• Nhũ nhi: rất hiếm
  • Khi quấy khóc kèm sốt, nên nghĩ VRT
  • XQ bụng k cbi: n` mức nước – hơi vùng HCP (dh quan trọng)
• 2 – 5y: dễ bỏ sót CĐ nếu trông chờ đủ dh điển hình
  • Sốt, ỉa chảy, nôn, trằn trọc quấy khóc, co chân bên (P) gấp vào bụng, bụng chướng
  • Thăm trực tràng nhẹ nhàng thấy… (thô bạo gây đau giả)

• ii. VRT PNCT

• 6m đầu: k khác
• 3m cuối:
  • TC to à manh tràng lên cao & xoay ngoài à điểm đau: lên cao & sau lưng
  • Mặt khác, dh hormon gây giữ nươc à ↓ độ nhạy thành bụng à khó CĐ
• Khám chú ý: nghiêng (T); nằm ngửa & đẩy vào TC từ bên (T) à đau HCP
• VRT PNCT rất nhanh chóng dẫn đến hoại thư

• iii. VRT ng già

• Đau, chán ăn, buồn nôn rất thg gặp nhưng ít rầm rộ
• Đau bụng chậm khu trú ở HCP
• PƯTB kín đáo, hay gặp chướng bụng, n` case k sốt
• +/ sờ thấy khối ở HCP trong VRT thể u
• N` case VRT thể hiện = tắc ruột trên XQ

2. Theo tiến triển

• i. VRT thể nhiễm độc

• Hay gặp trẻ em or ng khỏe mạnh, cường tráng
• BN shock NK, nhiễm độc: sốt cao 39 – 40*, mạch nhanh nhỏ, thở nông, tụt HA, đầu chi tím lạnh
• Khám bụng thấy dh nghèo nàn
• Thăm trực tràng k rõ đau
• Cần mổ sớm + KS liều cao + hồi sức tích cực
• Mổ thấy: ít dịch thối HCP, RT hoại tử 1 mảng or toàn bộ

• ii. VRT thể tắc ruột

• Thg ng già
• Diễn biến chậm, đau bụng cơn kèm sốt
• XQ: ~ tắc ruột

• iii. VRT do KST

• Hay gặp giun đũa ở trẻ em

• iv. VRT do lao

• Diễn biến chậm, đau & PƯTB k rõ rệt
• Mổ: RT sưng to, rải rác hạt màu trắng trên thanh mạc ruột & FM, hạch mạc treo, dịch vàng trong ổ bụng
• Cần điều trị lao tích cực vì nguy cơ rò & bục mỏm RT cao

3. Theo vị trí

• i. VRT sau manh tràng

• Đau lan sau lưng, khám HCP đau k rõ
• +/ có co chân (P) do k.th cơ đái chậu
• Điểm trên mào chậu: đau chói

• ii. VRT tiểu khung

• Thg có dh tiết niệu
  • Đái rắt, buốt
• Điểm đau lệch thấp ở HCP
• Thăm trực tràng or Â.Đ: rất quan trọng để CĐ

• iii. VRT bên (T): đảo ngc phủ tạng
• iv. VRT trong bao thoát vị: tránh nhầm thoát vị nghẹt

5. Tiến triển

1. VFM (sau 48h)

• VRT k đtr kịp thời à vỡ à VFM
  • LS đau ↑, lan khắp bụng; thể trạng suy sụp; vẻ mặt hốc hác; 39 – 40*C; +/- rét run; bụng chướng; nắn đau chói & CƯFM khắp bụng
  • VFM RT ở ng già thg biểu hiện tắc ruột (do giả mạc dính vào ruột), sau 3  - 5d sau bđ đau
• VFM thì 2
  • VRT tiến triển sau 24 – 48h sẽ ↓ tr.ch (đỡ sốt, hết đau) nhưng sau đột ngột lại đau dữ dội HCP
  • toàn trạng suy sụp nhanh; VFM rõ

2. apxe RT

• là thể VFM khu trú do mủ VRT đc bọc bởi tổ chức xq (mạc nối, quai ruột)
• LS: đau ↑ HCP, sốt cao dao động
• Khám HCP thấy khối căng, nắn đau chói, liền vs gai chậu, có khi thấy da vùng này đỏ tấy do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài…
• +/ gặp thể apxe RT trong ổ bụng khi thấy 1 khối đau chói, di động, nằm cách vs gai chậu, lệch vào trong

3. Đám quánh RT

• VR GĐ viêm đc tổ chức xq bọc lại
• Thg sau 4 – 5d sau đau bụng HCP
• HCNT (+), sốt nhẹ 37.5 – 38*C
• HCP có đám chắc, ranh giới k rõ, nắn vào đau ít
• Bly RT duy nhất k có chỉ định mổ ngay mà nên đtr KS & TD
• Tiến triển: thoái trào or khu trú thành apxe RT

6. CĐPB

1. Vs n.nhân khác trong ổ bụng

• Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
• Viêm túi mật cấp: dễ nhầm vs VRT dưới gan; pb = SA
• VTC
• Trẻ em: vs lồng ruột cấp, viêm túi thừa Meckel or hạch mạc treo, viêm ruột
• Phụ nữ: viêm phần phụ, GEU vỡ, vỡ nang De Graff, u nang BT xoắn
• Già: tắc ruột, u manh tràng
• Hiếm gặp: viêm túi thừa đại tràng, viêm hoại tử mạc nối lớn, tắc mạch mạc treo, vỡ phồng ĐMC bụng

2. Các bly tiết niệu

• Cơn đau quặn thận or viêm đg tiết niệu: dễ nhầm nhất vs VRT sau manh tràng
• Viêm cơ đái chậu (P)
  • Chân (P) gấp vào bụng, k thể duỗi ra vì đau
  • Cố kéo chân (P) ra à khối cơ lưng co căng & đau
  • SA thấy ổ mủ cơ đái chậu

3. Bệnh nội khoa

• Viêm phổi thùy dưới (P); 1 số sốt VR (đặc biệt trẻ em)

7. Điều trị

• VRT đến sớm < 24h
  • nội soi or mở theo Mc Burney (1/3 đg GCTT – rốn)
  • đóng bụng theo lớp GP
• VFM RT
  • mổ đg trắng cạnh rốn bên (P) or giữa dưới rốn
  • đóng bụng 1 lớp, hở da
• Apxe RT
  • Trích dẫn lưu ổ mủ
  • RT cắt sau 3 – 6m
  • Apxe RT trong ổ bụng: mổ bụng lấy ổ apxe + cắt RT ngay
• Đám quánh RT: k mổ, đtr tích cực & TD
  • Tiến triển thành apxe RT sẽ xử lý như apxe
  • Nếu ↓ dần rồi hết à mổ cắt RT sau 3 – 4m

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1. Đại cương

1. Dịch tễ

• ~90% là nam; n` nhất là 20 – 40y (40%)
• Ytnc
  • Mùa rét gặp n` hơn, nhất là khi thay đổi thời tiết
  • +/- xảy ra vào bất kì thời điểm nào so vs bữa ăn
  • Sang chấn tinh thần, sau phẫu thuật lớn
  • NSAID, corticoid

2. GPB

• i. Lõ thủng

• Thg chỉ 1 lỗ thủng; loét tá tràng n` dạ dày
  • Thg ở mặt trc hành tá tràng & bờ cong nhỏ
  • Lỗ loét dạ dày k.thước > tá tràng & thg ở bờ cong nhỏ
• Lỗ thủng n` khi phù nề, co kéo & viêm dính
• Loét mặt sau +/ k thủng vào ổ bụng mà vào hậu cung mạc nỗi or sau FM
• Thủng +/ trên ổ loét non or loét đã xơ chai

• ii. Tình trạng ổ bụng

• Sạch or bẩn tùy
  • BN đến sớm or muộn
  • thủng gần or xa bữa ăn
  • lỗ thủng to or nhỏ & vị trí lỗ thủng
  • ổ loét có gây HMV k
• hơi & dịch tiêu hóa & t.ăn tràn vào ổ bụng
  • Bđ: dịch vào tầng trên mạc treo đại tràng ngang
  • Sau đó theo rãnh đại tràng xuống vùng chậu hông, Douglas à ra toàn ổ bụng
• N~ giờ đầu
  • dịch ổ bụng chưa NK có màu trắng đục or vàng nhạt
  • dịch thường loãng or có khi dịch nhày, sánh, thg lẫn các mảnh t.ăn nát vụn or mảnh rau chưa tiêu hết
• Sau 12 – 24h, dịch ổ bụng sẽ NK  & thành mủ à giả mạc
• Thủng ổ loét đã gây HMV
  • Nc nâu đen, bẩn, lẫn n` t.ăn cũ chưa tiêu hóa
  • Dịch ổ bụng nhanh NK à nhanh chóng VFM, nhiễm độc
• Thủng ổ loét mặt sau +/ k thấy dịch ổ bụng do dịch vào hậu cung

2. CĐ

1. LS

• i. Cơ năng

• Đau bụng (80%)
  • Đột ngột, dữ dội thượng vị - đau như dao đâm
  • Gập ng về phía trước khi đi, 2 chân ép vào bụng khi nằm, vẻ mặt hốt hoảng, toát mồ hôi, chi lạnh
  • Vị trí: thg mũi ức, trên rốn, +/- giữa bụng or chếch (P)
• Nôn (15%)
  • Nôn dịch nâu đen nếu HMV
  • Ít khi nôn máu, nhưng nếu có thì rất nặng, tiên lượng xấu, cần xử trí kịp thời
• Bí trung đại tiện: khi VFM toàn thể à Muộn, ít giá trị
• Tiền sử loét or +/ thủng là dấu hiệu đầu tiên

• ii. Thực thể

• Nhìn
  • Thở nông, bụng nằm im k di động theo nhịp thở, thở ht = ngực, +/- bụng chướng
  • 2 cơ thẳng to nổi rõ, vách cân cắt ngang từng múi; 2 thành bụng thấy rõ nếp chéo của 2 cơ chéo
• Sờ: Co cứng thành bụng
  • Rất sớm cùng lúc vs đau
  • Giá trị nhất
• Gõ
  • Mất vùng đục trc gan
  • +/- gõ đục 2 bên mạng sườn & hố chậu khi dạ dày n` dịch & lỗ thủng to
  • Dịch ổ bụng = dịch dạ dày + dịch viêm xuất tiết của màng bụng
• Thăm trực tràng
  • Douglas phồng & đau à VFM

• iii. Toàn thân

• Sốc thoáng qua trong ít phút
  • Mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi, mũi & đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp, M nhanh nhỏ
  • Sau đó toàn trạng về bt
• Đến muộn
  • NK, nhiễm độc nặng do VFM NK
  • Sốt 39 – 40*C, HCNT (+), M nhanh, HA tụt

2. CLS

• i. XQ soi or chụp bụng k cbi

• Cơ hoành di động kém
• Liềm hơi dưới hoành tư thế đứng (80%)
• Hơi tự do ổ bụng à 100% thủng; nhưng k thấy cũng k loại trừ đc

• ii. SA bụng

• Đg ↑ âm vs sự phản âm phía sau nằm giữa bờ gan & mặt sau thành bụng
• Thấy dịch ổ bụng, dưới gan, rãnh đại tràng, Douglas

• iii. CT: nhạy & đặc hiệu cao
• iv. Chụp lưu thông dạ dày or CT có cản quang à thoát thuốc

3. Thể LS

1. Thể thủng bít

• Ngay sau thủng, nhất là thủng nhỏ & xa bữa ăn: mạc nối lớn, ruột or túi mật bịt
• BN cũng đau đột ngột, dữ dội trên rốn nhưng sau đó ↓ rất nhanh à chỉ còn đau nhẹ trên rốn & HSP, HCNT ()
• Cũng cần mổ cấp cứu đển xử lý lỗ thủng vì +/ thành VFM toàn thể or apxe ổ bụng

2. Thủng mặt sau

• Thủng mặt sau bờ cong nhỏ
  • Tr.ch k điển hình à CĐ khó
  • Đau & PƯTB thg khu trú trên rốn or lệch (T)
  • XQ k cbi thg k thấy liềm hơi
  • CT: +/- thấy dịch & hơi ở hậu cung
• Thủng mặt sau tá tràng vào khoang sau FM
  • Đau nửa bụng (P) à khó & thg CĐ muộn khi đã thành apxe sau FM
  • CT: dịch, khí or khối apxe khoang sau FM, trước thận

3. Thể khác

• Thể bán cấp: tr.ch k điển hình; diễn biến từ từ
• Thể tối cấp: sốc sớm & thg tử vong sau 6 – 12h
• Thể LS giống VRT: thủng nhỏ, dịch dạ dày chảy vào ổ bụng & đọng HCP
• Thùng kèm XHTH cao

4. Điều trị

1. n.tắc

• Mổ cấp cứu
• Gồm:
  • lau rửa ổ bụng & khâu lỗ thủng
  • kết hợp đtr nội khoa căn nguyên = KS  + Kháng H2/PPI + bọc niêm mạc
  • phẫu thuật triệt căn k còn đc thực hiện 1 cách thg quy trong cấp cứu mà chỉ trong 1 số chỉ định cụ thể
• Mổ mở khi
  • VFM muộn, bụng chướng n`, sốc nặng, suy tim, SHH nặng
  • Or tiền sử mổ trên rốn
• K mổ mà hút liên tục của Taylor
  • Thất bại cao (16 – 28%); n` b/c (24 – 50%) & tử vong (5 – 8%)
  • Chỉ dùng để cbi mổ or vc BN

2. Các pp

• Khâu lỗ thủng
  • Thủng nhỏ: khâu chữ X or khâu = mũi rời, theo chiều ngang tá tràng vs chỉ tiêu chậm, +/- phủ mạc nối lớn lên để ↑ cường
  • Nết loét vùng môn vị làm HMV à cắt đáy ổ loét & tạo hình môn vị trc khi khâu or nố vị - tràng
• Cắt đoạn dạ dày cấp cứu
  • Gồm cắt 2/3 dạ dày or cắt hang vị & cắt dây X
  • Chỉ định
    • Ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn ở tá tràng
    • Khâu khó, dễ bục
    • ổ loét thủng lần 2, ổ loét chảy máu or có HMV
  • đk
    • đến sớm < 12h, chưa VFM
    • toàn trạng tốt
    • thiết vị & PTV
• Khâu lỗ thủng & cắt dây X
  • Cắt dây X toàn bộ, chọn lọc, siêu chọn lọc
  • Chỉ định: đến ớm, chưa VFM NK
  • Cắt dây X toàn bộ cần tạo hình môn vị or nối vị tràng
• Dẫn lưu lỗ thủng (phẫu thuật Pewmann)
  • Dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài chủ động = 1 ống thoogn Pezzer lớn
  • +/- phối hợp vs khâu kín môn vị, nối vị tràng & cắt dây X
  • Chỉ định
    • lỗ thủng quá to
    • tổ chức xq lỗ thủng mủn nát, dễ bục
    • toàn trạng yếu or VFM muộn k cho phép cắt dạ dày cấp cứu

3. Hút liên tục của Taylor

• Chỉ định
  • đến sớm, chưa VFM, thủng xa bữa ăn, lg dịch ổ bụng ít
  • phải TD chặt
• tiến hành
  • cho ↓ đau (morphin, dolargan…), KS, nuôi TM, bồi phụ nc & điện giải
  • đặt sonde dạ dày to để lấy t.ăn à thay = ống nhỏ, đặt qua mũi, hút lt or hút cách quãng 10 – 15p/lần
  • Nếu có KQ
    • vài giờ sau BN đỡ đau, CCTB ↓ dần, hơi & nc ổ bụng và dạ dày ↓
    • Tiếp tục hút đến khi nhu động ruột về bt, thg sau 3 – 4d
  • Nếu sau vài giờ tr.ch k đỡ or đau ↑ à mổ CC

HẸP MÔN VỊ

1. N.nhân

1. Loét dạ dày – tá tràng

• Trc kia, thg là n.nhân thg gặp nhất
• Ngày nay, hiểu biết về vai trò of H.P à HMV do loét dạ dày – tá tràng ↓ n`
• Vị trí loét: hành tá tràng, môn vị, tiền môn bị
• HMV +/ tạm thời do ổ loét viêm, phù nề trong đợt cấp; or HMV cố định do ổ loét bị xơ hóa dần qua n` đợt tiến triển

2. K dạ dày

• Thg gặp nhất
• Vị trí: u hang vị, môn vị

3. Khác

• U dạ dày lành tính wor môn vị or gần môn vị, u lao
• Bỏng: sẹo do uống phải chất kiềm, toan
• U phía ngoài đè vào như u tụy, viêm tụy mạn
• Hẹp phì đại môn vị ở trẻ nhũ nhi

2. SLB

• Nôn n` gây hậu quả
  • Mất nc ngoại bào à máu bị cô đặc: RBC, Hct, Pr Htg ↑ nhẹ
  • Mất điện giải à ↓ Cl, Na, K trong máu; ↑ BE do mất acid – kiềm chuyển hóa

3. CĐ

1. LS

• i. Cơ năng

• Đau bụng trên rốn
  • GĐ thg đau sau ăn, tính chất k có gì đặc biệt
  • GĐ sau, đau muộn sau ăn 2 – 3h, càng về sau càng đau xa ăn
  • Lúc đầu đau cơn, sau đó cơn liên tiếp nhau
  • GĐ cuối, đau âm ỉ, liên tục do dạ dảy ↓ or mất trương lực k còn co bóp nữa
• Nôn
  • GĐ đầu: CG đầy bụng, buồn nôn
  • GĐ sau: nôn xh n` hơn, nôn ra dịch ứ đọng của dạ dày (thg màu xanh đen, lẫn t.ăn) sau nôn hết đau; n` khi phải tự móc họng để nôn ra cho dễ chịu
  • GĐ cuối: nôn ít hơn nhưng slg 1 lần nôn n` hơn, thậm chí nôn cả t.ăn bữa ăn trc 2 – 3d; nc nôn màu đen dễ nhầm nôn máu

• ii. Toàn thân

• Toàn trạng suy sụp rõ rệt, tình trạng mất nc
• HMV do K có thiếu máu mạn tính

• iii. Thực thể

• Bụng lõm lòng thuyền: trên rốn phồng, dưới rốn lép kẹp, 2 cánh chậu nhô cao, da bọc xg
• Sóng nhu động dạ dày
  • nhu động xh tự nhiên or sau k.th = búng nhẹ thành bụng
  • bđ từ dưới sườn (T) à dưới sườn (P), nhìn rõ dưới da, đôi khi +/- nghe thấy tiếng ùng ục khi kết thúc 1 đợt sóng nhu động
• Dh Bouveret: bàn tay đặt trên vùng rốn có CG căng lên từng đợt
• Dh óc ách khi đói
  • lắc bụng BN khi chưa ăn or cách xa bữa ăn có tiếng óc ách
  • tr.ch chỉ giá trị khi đói; rất có gtr CĐ HMV
• Sonde dạ dày vào buổi sáng lúc đói hút có 200 mL dịch dạ dày

2. CLS

• i. XQ dạ dày cản quang

• GĐ đầu:
  • thấy t.ăn dạ dày ↑ thúc tính, n` nhu động khi soi
  • có hình hẹp tá tràng hay môn vị, hang vị giãn, thuốc qua môn vị chậm
• GĐ sau
  • H/a tuyết rơi: barit rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng của dạ dày
  • Dạ dày giãn to, đáy sa thấp, ↓ or mất nhu động, tạo hình chậu khá rõ
  • 3 mức: barit ở dưới; nước ứ đọng ở gữa; túi hơi dạ dày ở trên
  • T.ăn xuống tá tràng rất ít, thậm chí k xuống à chụp sau 6h vẫn có thuốc ở dạ dày
• GĐ cuối
  • H/a tuyết rơi, hình chậu càng rõ rệt
  • Dạ dày k còn nhu động, sau 12 – 24h chụp vẫn còn barit
• Sau chụp phải rửa dạ dày để lấy hết, đề phòng thủng à barit vào ổ bụng gây hậu quả rất nặng nề
• XQ GĐ đầu +/ thấy được n.nhân do loét or K

• ii. Nội soi dạ dày

• Dạ dày giãn to, ứ đọng
• +/ thấy tthg; nếu loét sau môn vị, hành tá tràng +/- thấy tthg nếu hẹp nhẹ, k thấy nếu hẹp khít

• iii. CLS

• RBC, Hct ↑ nhẹ; K +/ thiếu máu
• RL điện giải
• Ure ↑ nhẹ

3. Các thể LS

• i. HMV do loét

• Có tiền sử
• LS thg điển hình & bệnh tiến triển từng đợt à thành HMV thực thể, xh thg xuyên, nặng dần
• XQ
  • GĐ sớm: hang vị giãn to, ↑ nhu động, hành tá tràng teo nhỏ, +/- thấy ổ đọng thuốc, thuốc qua môn vị chậm
  • GĐ muộn: dạ dày hình chậu điển hình
• Nội soi: thấy ổ loét

• ii. HMV do K

• Thg > 40y
• Toàn trangj: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu; khám bụng thấy u chắc, trên rốn
• XQ: dạ dày giãn, ứ đọng, +/ hình cắt cụt or khuyết ỏ hang vị
• Soi & sinh thiết: CĐXĐ
• SA, CT, SA nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn, di căn

• iii. Hẹp phì đại cơ môn vị

• Xh sau đẻ 2 – 4w
• Nôn trớ, bụng trên rốn chướng
• ↑ sóng nhu động dạ dày
• Khám bụng thg thấy khối ovan nhỏ trên rốn
• XQ: hình dạ dày giãn, môn vị nhỏ, kéo dài
• SA: dạ dày giãn, ứ đọng.
  • Môn vị hình ovan, dày > 3.5 mm, ↓ âm
  • Trên cúp dọc, môn vị nhỏ, dài > 15 – 20 mm

4. Điều trị

1. N.tắc

• HMV là cấp cứu có trì hoãn
• Hồi sức trước mổ, bồi phụ nc, điện giải, nuôi TM trc mổ 2 – 3d
• Rửa dạ dày ngày đầu = nước ấm, dùng ống to à n~ ngày sau: đặt sonde
• KS toàn thân (Ampi 2g/24h); thuốc chống viêm n.mạc tại chỗ (colargon 3%)
• Mổ giải quyết n.nhân

2. Đtri HMV do loét

• Đtr trc mổ = ức chế bài tiết (kháng His H2 or PPI) phối hợp KS diệt HP
• Soi dạ dày & sinh thiết để loại trừ n.nhân hẹp do K & nong chỗ hẹp; +/ đặt stent vào chỗ hẹp
• Mổ: khi đtr nội & nong thất bại
  • Cắt 2/3 dạ dày
  • Cắt hang vị + cắt dây X toàn bộ
  • Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng
  • Nối vị tràng đơn thuần: cho BN quá già yếu, thể trạng suy kiệt, bệnh phối hợp

3. Đtr HMV do K

• N.tắc
  • Cắt dạ dày rộng, cách bờ trên u ≥ 5cm và vét hạch D2
  • Hóa chất bổ trợ: khi có di căn hạch
• Pp
  • Cắt 1/2 dạ dày: K hang môn vị
  • Cắt toàn bộ dạ dày: K thân dạ dày, K tâm phình vị, K thể thâm nhiễm
  • Nối vị tràng: khi K xâm lấn, di căn FM
  • Mở thông hỗng tràng: HMV do K k còn kn cắt & nối vị tràng

CHẤN THƯƠNG BỤNG

1. Đại cương

• Là những chấn thương gây tthg từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng k làm ổ bụng thông vs mtrg ngoài – k thủng FM
• 10 – 13% mổ cấp cứu do chấn thg chung
• Cơ chế chấn thg
  • Va đập trực tiếp: đấm, đá…à tthg tạng khu trú
  • Đè ép: sập nhà, xe đè qua bụng  à tthg nặng, phức tạp
  • Do gia tốc lớn à giằng xé

2. GPB

1. Thành bụng

• Nhẹ: bầm tím, xây xát da, sưng nề do đụng dập
• Nặng: tụ máu thành bụng, tthg các cơ thành bụng à sa lồi thành bụng , vỡ cơ hoành

2. Các tạng ổ bụng

• Tạng đặc
  • Mức độ: rạn, nứt, vỡ, dập
  • Hình thái LS
    • Chảy máu ngập ổ bụng: ào ạt dữ dội or từ từ
    • Tụ máu dưới bao & +/- vỡ vào ổ bụng à chảy máu thì 2
  • +/- kèm tthg cuống mạch or đg bài xuất
• Tạng rỗng
  • Thủng, vỡ or đứt đoạn à VFM
  • Dập vỡ k ht à vài ngày sau chỗ đụng dập hoại tử gây VFM do thủng thứ phát or đc tạng khác bao bọc tạo khối dính, ổ apxe
• Mạc treo, mạc nối, mạch máu: +/ đụng dập, máu tụ, or đứt rách à thiếu máu tạng tg ứng
• Cơ hoành: +/ rách, vỡ à thoát vị hoành

3. CĐ

1. HC chảy máu trong ổ bụng

• Cơ năng
  • Đau bụng: đau lt, bđ tại nơi tạng tthg sau lan khắp bụng
  • Liệt ruột: nôn, buồn nôn; bí trung đại tiện
  • Khó thở: +/- do đau, bụng chướng, do mất máu
• Toàn thân
  • +/- Sốc mất máu
• Thực thể
  • Bụng chướng đều, toàn bộ, ↑ dần: mức độ tùy lg máu ổ bụng & time tiến triển
  • CƯFM & PƯTB: dấu hiệu rõ nhất, vị trí rõ nhất tg ứng tạng tthg
  • Gõ đục vùng thấp
  • +/- sờ thấy khối căng đau ở mạn sườn, to dần lên à chấn thg thận
  • Thăm âm đạo – trực tràng: Douglas căng đau
• CLS
  • Thiếu máu
  • SA:
    • dịch ổ bụng, tthg tạng, đường vỡ, khối máu tụ
    • k phát hiện đc tthg tạng rỗng & khó XĐ tthg tụy
  • XQ:
    • ổ bụng mờ, thành ruột dày, quai ruột giãn hơi, h/a vỡ cơ hoành (k lt, k tròn, lên cao, bóng hơi trên ngực) tthg cột sống, khoang màng phổi
  • CT: chính xác
  • Chọc dò ổ bụng
    • Khi cần CĐ nhanh mà chảy máu khó TD
    • Kỹ thuật: dùng bơm tiêm chọc qua thành bụng ở 2 hố chậu (vị trí gõ đục) à hút thấy máu k đông à chảy máu trong
    • Âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc lượng máu trong ổ bụng (< 500 mL khó phát hiện) à k CĐ sớm đc (dặc biệt trong vỡ tạng rỗng)
    • Âm tính cũng k thể loại trừ
    • Khám LS rất khó khăn vì k biết PƯTB do đau hay do chọc dò
  • Chọc rửa ổ bụng
    • Chọc về phía Douglas k hút ra máu thì truyền 1L NaCl 0.9% à thay đổi tư thế à đặt chai truyền xuống đất à dịch tự chảy ra và nhận định KQ
    • Dương tính khi:
      • Hút dịch máu or dịch tiêu hóa qua ống thông
      • RBC > 100000/mL; WBC > 500/mL
    • Âm tính khi
      • Dịch rửa trong
      • RBC < 50000/mL; WBC < 100/mL
    • Nếu RBC (50000 – 100000); WBC (100 – 500) à làm lại sau 2h
    • Hiệu quả CĐ tthg tạng & độ chính xác cao
  • Nội soi OB: vừa CĐ & đtr khi
    • SA nghi ngờ tthg tạng
    • Máu trong OB nhưng huyết động ổn

2. HC VFM do vỡ tạng rỗng

• Cơ năng
  • Đau khắp bụng, lt ngày càng ↑, BN nằm im k dám đổi tư thế
  • Nôn, bí trung đại tiện rõ
• Toàn thân
  • HCNT
  • Sốc nếu đến muộn
• Thực thể
  • Bụng chướng đều toàn bộ, gõ đục vùng thấp, mất vùng đục trc gan
  • PƯTB, CCTB or CƯFM
  • Gouglas phông đau
• CLS
  • ↑ WBC (Chủ yếu NEU), máu lắng
  • XQ bụng (đứng): liềm hơi dưới hoành, hơi sau FM (vỡ tá tràng; bụng mờ & thành ruột dày (dịch ổ bụng)
  • CT, chọc rửa OB rút ra dịch tiêu hóa or WBC > 500/mL

4. Điều trị

1. Mổ

• Là cấp cứu, vừa hồi sức vừa XĐ tthg & mổ

• i. Chỉ định mổ

• HC chảy máu trong OB nặng (có sốc mất máu)
• HC VFM do vỡ tạng rỗng

• ii. Kỹ thuật

• Thăm dò OB
  • XĐ slg & vị trí máu chảy
    • Nếu chắc chắn k tthg tạng rỗng, tai nạn < 6m à +/- lấy máu truyền lại
  • Cầm máu tạm thời: cặp cuống mạch or chèn gạc
  • XĐ tthg
  • Thăm dò toàn diện, đánh giá đầy đủ tthg trc khi xử trí
    • Nếu nghi ngờ máu tụ sau FM, có hơi or dịch mật xanh sau FM à bóc tách khối tá tụy or mạc Told để tìm tthg thành sau tá tràng, đại tràng
  • Chú ý các tthg hiếm gặp: vỡ cơ hoành, vỡ BQ ngoài FM…
• Xử lý cụ thể từng tạng
  • Dạ dày & ruột non
    • Khâu đơn thuần sau khi làm sạch
    • Đụng dập nặng & rộng, k bảo tồn đcc à cắt
  • Đại tràng
    • N.tắc: k khâu kín đơn thuần
    • Kết hợp khâu vết thg & làm HMNT phía thg lưu or đưa đoạn ruột tthg ra ngoài
  • BQ
    • Khâu & dẫn lưu dủ vỡ trong or ngoài FM
  • Đường mật: khâu & dẫn lưu
  • Gan
    • Tthg nhỏ khâu cầm máu, đg khâu phải tới đáy vết thương tránh tạo khoảng chết à tụ máu sau khâu
    • Tthg nhỏ chảy máu ít, tthg lớn k khâu đến đáy đc à cầm máu diện vỡ & để ngỏ vết thg
    • Cầm máu khó or vết thg ở vị trí khó khâu à dùng chất xốp cầm máu (spongel) or chèn gạc rồi rút dần sau 48 – 72h
    • +/- kết hợp thắt ĐM gan để làm ↓ nguy cơ chảy máu
    • Nếu gan bị dập nát nhưng khu trú à cắt phân thùy, hạ phân thùy
  • Lách: như gan
  • Tụy:
    • Nếu chỉ dập nhu mô nhẹ, k có tthg ống tụy à đặt dẫn lưu cạnh vùng đụng dập
    • K bảo tồn đcà cắt tụy
  • Thận: bảo tồn là chính

2. TD

• Case k mổ ngay thì TD à mất máu ↑ à mổ
• Tụ máu dưới bao phải TD n` ngày à phát hiện nguy cơ chảy máu thì 2
• Đụng dập tạng rỗng nhưng chưa thủng hẳn cũng phải TD vì +/ hoại tử vỡ muộn

3. Điều trị bảo tồn k mổ

• Chấn thg tạng đặc
• K có tthg đường bài xuất gây VFM
• Toàn thân ổn định
• Thực hiện ở cơ sở phẫu thuật đc
• TD chặt LS & CLS

VẾT THƯƠNG BỤNG

1. Đại cương

• VT bụng = rách FM (k rách FM thì chỉ là tthg thành bụng nhưng n` khi khó pb vs VT bụng)
• Chú ý VT bụng mà đg vào từ ngực, tầng sih môn
• N.tắc kinh điển = phẫu thuật thăm dò OB tỉ mỉ, toàn diện, có hệ thống, tránh bỏ sót, xử trí tthg

2. GPB

1. Tác nhân

• Do bạch khí: gọn, thg 1 lỗ vào
• Hỏa khí: thg n` tạng, phức tạp

2. Mức độ tthg

• Tthg thành bụng: rách da à dưới da à cơ à FM thành
• Tthg tạng
  • Dạ dày, ruột: thủng 1 or n` (thg 2 lỗ vào ra), to or nhỏ
  • Tá tràng & đại – trực tràng: +/- thủng trong or ngoài FM
    • Ngoài FM khó CĐ, dễ sót khi VT từ phía sau qua khối cơ lưng dày, lỗ vào nhỏ
  • Tthg sau FM thg nhanh chóng dẫn tới tình trạng NK nhiễm độc do viêm tấy lan tỏa khoang TB sau FM do VK ái or kị khí
  • Gan, lách, tụy, thận: +/- rách đg bài xuất
  • BQ: rách trong or ngoài FM

3. CĐ

• Dễ CĐ: lòi tạng or mạc nối; chảy dịch tiêu hóa, t.ăn. dịch mật, nc tiểu, phân qua VT
• Khó CĐ: biểu hiện như VT thành bụng nhưng thăm dò mới thấy
  • Toàn thân: BN +/- bt nếu đến sớm & k mất máu n`; mất máu n` à sốc; HCNT nếu tthg tạng rỗng or VT đến muộn
  • Cơ năng
    • Đau bụng khi trú or lan tỏa khắp OB à hg tới có or k tthg tạng
    • Nôn máu, ỉa máu à tthg đg tiêu hóa; đái máu à tthg đg tiết niệu
  • Thực thể
    • Khám VT: đánh giá slg, k.thước, vị trí, đg đi; dịch chảy qua VT
    • Khám bụng: tìm HC chảy máu trong (tthg tạng đặc); HC VFM (rỗng)
  • CLS
    • XQ bụng k cbi: thấy liềm hơi (100% VT thấu bụng); dị vật (do hỏa khí)
    • SA: vỡ tạng đặc: dịch (máu) OB, h/a vỡ tạng; vỡ tạng rỗng: dịch OB
    • XN: biểu hiện của HC chảy máu trong or VFM
  • Chọc rửa OB: như CT bụng

4. Điều trị

• Hồi sức chống sốc
• Sơ cứu
  • Lau rửa VT, tạng lòi ra = NaCl 0.9% vô khuẩn
  • Dùng hộp or bát sạch  (vô trùng càng tốt) che bọc à tránh lòi thêm ra & hoại tử
  • ↓ đau tốt
  • Phòng UV & dùng KS
• Mổ: n.tắc là gây mê giãn cơ nhưng tùy tthg to nhỏ

SỎI MẬT

1. Đại cương

1. GP, SL

• Đg mật từ các khe trong khoảng liên TB gan, nhận dịch mật từ TB gan tiết ra
  • Ngăn cách vs hệ mao mạch gan chỉ = chỗ dính của các TB gan (cầu TB)
  • dịch mật theo các ống đổ vào các nhánh hạ phân thùy à phân thùy gan à ống gan P & T à ống gan chung
• Dịch mật dự trữ, cô đặc ở túi mật = dịch mật tiết trong 12h (~500 mL)
• Ống mật chủ = ống gan chung + ống cổ túi mật
  • Dài 5 – 7cm; đg kính khoảng 0.8cm
  • Phần lớn sẽ đổ vào D2 tá tràng qua bóng Vater
• Bt dịch mật vô khuẩn nhờ: hàng rào GP, dòng chảy 1 chiều, tính kiềm của dịch mật, cơ chế MD dịch thể & TB
• Áp lực đg mật bt < 20cm H₂O
  • Khi ≥ 25 cm H₂O: nguy cơ phá vỡ cầu TB à NKH
  • Khi ≥ 30 cm H₂O: TB gan ngừng bài tiết dịch mật

2. Cơ chế tạo sỏi

• Sỏi ở nc Âu, Mỹ thg ở túi mật do RLCH tạo sỏi Choles
• Sỏi ở nc ta
  • Thg ở ddg mật
  • Do cơ chế NK: VK từ ống tiêu hóa lên có liên quan giun chui ống mật tiết b-glucoronidase à gp bilTD à kết hợp vs chất vo cơ như Ca…à sỏi hình thành & tồn tại trên khắp hệ thống đg mật cả trong & ngoài gan

3. 1 số đặc điểm của sỏi mật ở VN

• Slg n` viên, đa hình thái, đa k.thước, ít khi 1 viên
  • Màu vàng or nâu đen, thg mềm dễ vỡ nhưng có khi rất rắn
  • Đc tạo trên cơ sở dị vật như trứng, xác giun đũa or mảnh TB n.mạc viêm bong
• Gan
  • To ứ mật GĐ đầu, +/- có các ổ apxe trong trường hợp viêm, apxe đg mật
  • GĐ cuối: gan xơ ứ mật & K đg mật
• Đg mật:
  • Trong tắc mật cấp, đg mật giãn & sung huyết à viêm dày, +/- viêm loét thủng đặc biệt là túi mật
  • +/- bị xơ hóa gây chít hẹp đg mật và lại là n.nhân gây ứ đọng dịch mật & tạo sỏi
• Dịch mật
  • Thg NK, biểu hiện từ nhẹ (vẩn đục) à nặng (mủ) à rất nặng (đen, thối khẳn)
  • Cấy thg thấy VK đg ruột (E.coli, Klebsiella…); nặng có phối hợp các VK kị khí (bacteroides, clostridium…)

2. CĐXĐ

• Sỏi ống mật chủ đơn thuần or phối hợp vs sỏi trong gan chiếm 60 – 80%, là hình thái điển hình nhất của sỏi đg mật
• Sỏi hình thành & tồn tại trong đg mật +/ k gây tr.ch LS
• Khi di chuyển đến chỗ hẹp or có viêm nhiễm phù nề gây tắc đg mật sẽ có tr.ch

1. LS

• i. Cơ năng

• Tam chứng Charcot
  • Đau bụng vùng gan
    • Điển hình là cơn đau quặn gan, thg rất dữ dôi do sỏi di chuyển cọ sát đg mật & do tắc làm giãn đg mật
    • Có khi đau vùng thg vị nên dễ nhầm loét
  • Sốt
    • Đồng thời or sau đau vài giờ
    • Đặc trưng: cơn sốt có kèm rét run & vã mồ hôi
  • Vàng da, vàng mắt
    • Sau đau & sốt 24 – 48h do tắc mật

è thg xh trong 5 – 7d rồi ht bt or tiến triển nặng hơn

• Trong các đợt tắc mật: đái ít, nc tiểu sẫm màu
• Tiền sử có n` đợt như trên à dh rất giá trị trong CĐ sỏi OMC

• ii. Toàn thân

• Trong đợt tắc mật cấp, toàn thân ít thay đổi: HCNT (+); tắc mật
• Khi có thay đổi, thg là có bc or GĐ muộn: sốc NK, suy thận, RLĐM (đám chảy máu ở củng mạc mắt or dưới da)

• iii. Thực thể

• Gan to: thg 2 thùy, mật độ mềm
  • Khi gan to, ấn đau à phải nghĩ đến bc apxe đg mật
• Túi mật to: rất giá trị trong CĐ tắc mật cơ học
  • 55 – 65% tắc mật cấp do sỏi mật
  • Khác vs bệnh cảnh sỏi châu Âu à định luật Couvoisier “tấc mật do sỏi à túi mật teo; tắc mật do u à túi mật to” k phù hợp vs bly sỏi mật nc ta & NP Murphy ít giá trị

2. CLS

• i. XN máu

• Đánh giá NK
• Đánh giá tắc mật: bil ↑, chủ yếu là bilTD, ALP ↑
• Suy thận
• RLĐM, GĐ nặng +/ DIC
• HC hủy hoại TB gan
• Viêm tụy cấp

• ii. CĐHA

• SA gan
  • Gan to, đg mật trong & ngoài gan trên sỏi giãn
  • Sỏi trong ống mật chủ biểu hiện bởi hình đậm âm kèm bóng cản
• XQ
  • Chụp gan xa: từ ngày xưa
  • Chụp đg mật qua da
    • Do Huart & Đỗ Xuân Hợp lần đầu làm 1937
    • Ưu điểm: đưa thuốc cản quangà rõ nét cây đg mật, vị trí tắc, bản chất vật tắc, biến đổi GP….; để điều trị: tán sỏi qua da, đặt stent đg mật
    • b/c: tràn mật OB, chảy máu trong OB, chảy máu đg mật, sốc NK đg mật à thực tế k làm để CĐ sỏi OMC
  • Chụp đg mật ngc dòng – ERCP
    • 7 – 10% b/c: viêm tụy cấp, chảy máu
  • CT, MRI

3. CĐPB

1. Nội khoa có vàng da

• Tan máu, viêm gan VR
• Bệnh do xoắn khuẩn leptospira

2. Ngoại khoa

• U đầu tụy & u bóng Vater
  • Vang da liên tục, ↑ dần kèm phân bạc màu & ngứa
  • Đau bụng, sốt: thg xh muộn
  • Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi k rõ n.nhân
  • XN: Bil thg ↑ rất cao; CEA, CA19-9 ↑
• U nang OMC
  • đau bụng vùng gan k thg xuyên
  • vang da k điển hình
  • +/- thấy khối ở HSP
• K đg mật (cholangiocarcinoma)
  • Thg gặp vàng da ↑ dần, đau ít, sốt ít trong GĐ đầu, da thg vàng sẫm
  • Gan to, mật độ chắc; túi mật +/- to
  • XN: bil, ALP, CEA, CA19-9 ↑
  • SA:
    • gan to, hay gặp ↓ âm & đồng âm trong đg mật, ít gặp khối hỗn âm
    • đg mật dày & chít hẹp, đg mật phía trên giãn
    • cấu trúc âm giống nhu mô gan à dễ bỏ sót
  • ERCP ít áp dụng do risk NK ngc dòng
• Hẹp đg mật sau chấn thg or phẫu thuật
  • Đau vùng gan ít, ↑ dần, vàng da ↑ dần, sốt GĐ cuối
  • Phân +/- bạc màu
  • Gan to, túi mật to
  • bilTD ↑
  • SA: đg mật trên tắc giãn

4. Tiến triển & b/c

40 – 70% vào viện vì b/c cấp tính

1. Thấm mật FM

• Tắc mật à ↑ áp lực đg mật à thấm mật vào OB
• K có tthg đại thể đg mật & gan, k có VK trong OB
• b/c thg gặp, phải mổ CC
• LS
  • Bệnh cảnh tắc mật cấp do sỏi
  • Nhưng đau n` hơn & lan rộng xuống mạn sườn P, HCP rồi khắp bụng
  • Douglas phồng, đau
• SA: dịch OB + tắc mật do sỏi

2. VFM mật

• Là tắc mật gây hoại tử đg mật, túi mật or apxe gan vỡ à dịch & VK vào OB
• LS tg tự thấm mật FM nhưng HCNT rầm rộ & suy sụp nhanh chóng

3. Sốc Ntr đg mật

• CĐ = 4 tiêu chuẩn của Hội nghị Gan mật toàn quốc 1988
  • HATT 90 mmHg
  • Thân nhiệt 39*C
  • Có tắc mật
  • Cấy máu có VK
• Dựa vào HC NK nặng: là HC đáp ứng toàn thể SIRS: ≥ 2 tr.ch
  • Thân nhiệt: > 38 or < 36
  • M > 90
  • Thở > 20 or PaCO₂ < 32 mmHg
  • WBC > 12 or < 4 do NK
  • Có suy tạng, ↓ tưới máu tổ chức (↑ lactic máu, thiểu niệu, thay đổi tri giác, thiếu O₂ máu) or tụt HA (HATT < 90 or ↓ > 40 so vs nền)
• Là bc mổ CC có trì hoãn

4. Apxe đg mật & các bc

• Là bc nặng, toàn thân suy sụp, sốt cao lt kéo dài
• đau k ↓, ↑ lên khi hít sâu, khi sờ nắn trên gan
• rung gan, ấn kẽ sườn (+)
• mổ CC sớm

5. chảy máu đường mật

• b/c nặng, gây khó khăn trong điều trị, tử vong cao
• LS
  • Tam chứng Whitmann thg trong chảy máu đg mật ở Âu Mỹ lại ít gặp trong bc chảy máu đg mật do sỏi mật
  • Dh Foldari (nôn ra cục máu đông hình thỏi bút chì) Hiếm
  • XHTH trên dai dẳng, k có qui luật phối hợp vs tr.ch của sỏi mật: hay gặp
• SA: sỏi mật + h/a cục máu đông trong đg mật
• Nội soi tiêu hóa: +/ thấy dịch mật lẫn máu chảy xuống tá tràng qua bóng Vater
• Điều trị
  • Mổ CC tức thì khi chảy máu ồ ạt (ít gặp) or mổ CC có trì hoãn
  • Quan trọng là khu trú nguồn gốc chảy máu à cắt gan hạ phân thùy or phân thùy mới giải quyết đc triệt để nguồn gốc chảy máu
  • Mổ thắt ĐM gan đơn thuần & làm sạch đg mật chỉ là biện pháp bất đắc dĩ

6. Viêm tụy cấp

• Bc nặng cần can thiệp cấp cứu
• Tụy +/ tthg phù or hoại tử
• LS tắc mật cấp kèm
  • Đau dữ dội hơn, lan rộng vùng trên rốn, xuyên sau lưng, lan khắp bụng
  • Pư vùng trên rốn, điểm sườn lưng đau
  • Amylase máu & nc tiểu ↑ cao n` lần
  • SA or CT: tắc mật do sỏi phần thấp OMC & h/a tthg tụy bị viêm cấp tính

7. Suy thận

• Khá thg gặp, do độc tố VK theo máu tới phá hủy cấu trúc thận
• LS: Tắc mật kèm suy thận (thiểu or vô niệu, Ure & Cre cao)
• Suy thận nặng +/ gặp RLĐM kèm trong bệnh cảnh suy đa tạng: trc dây thg gọi là thể vàng da chảy máu, ure máu cao để chỉ hình thái nặng, tử vong cao này
• Đtri: phối hợp tốt cả ngoại & HSCC

5. Điều trị

1. Nội

Áp dụng đầu tiên

• Mục đích
  • ↓ đau = giãn cơ trơn
  • chống NK đg mật = KS phổ rộng, nhay vs Gr(-); NK năng cần phối hợp KS kị khí
  • Thuốc lợi mật nhằm làm trôi n~ viên sỏi nhỏ đk < 3mm; nếu sỏi to k xuống đc thì cũng là cbi để lấy sỏi
• Tẩy giun
  • trc mổ bắt buộc (tránh giun lên đg mật sau mổ)
  • mổ CC à tây giun ngay khi có nhu động ruột trở lại

2. ngoại

• mở OMC lấy sổi có or k dẫn lưu Kehr thg dùng nhất
  • Ưu: tôn trọng GP đg mật, time mổ k quá dài, kỹ thuật k quá phức tạp, dễ áp dụng
• Nối OMC – đg tiêu hóa:
  • Làm ngay sau khi lấy sỏi à tạo lưu thông nhân tạo từ đg mật xuống đg tiêu hóa
  • Chỉ định
    • tắc ở phần thấp OMC hay còn sỏi trong gan ở BN đã mổ n` lần
    • tuổi cao nhằm tránh nguy cơ mổ lại
  • kỹ thuật
    • Nối vs hỗng tràng trên quai chữ Y (Roux-en-Y) k or có đưa đầu ruột dưới da nhăm tạo đg vào lấy sỏi mật sau này tránh phải mổ lại
    • Miệng nối bên – bên or tận – bên (Rodney – Smith)
    • Nối vs tá tràng trực tiếp kiểu Sasse or Floerken or gián tiếp qua quai ruột biệt lập nhằm đảm bảo sly dịch mật, tránh loét tá tràng sau nối
    • ERCP lấy sỏi ngày càng phổ biến

3. Chăm sóc sau mổ & điêu trị sỏi sót

• Chăm sóc DL Kehr
  • N.tắc: kín, vô trùng, 1 chiều
  • K để Kehr quá lâu gây bc thủng vào ống tiêu hóa
• Điều trị sót sỏi tiếp tục sau mổ = bơm rửa đg mật qua Kehr hàng ngày
  • = NaCl 0.9% là phổ biến nhất
  • Pp khác: Pribram or lấy sỏi qua đg hầm Kehr

VIÊM TỤY CẤP

1. N.nhân

• 2 n.nhân thg gặp nhất: sỏi mật & rượu
  • Rượu:
    • ↑ tiết dịch vị à độ acid tá tràng ↑ à tiết dịch tụy và bicarbonat
    • gây viêm tụy qua cơ chế trung gian của tình trạng ↑ cao Triglycerid sau uống rượu ở 1 số cá thể
    • gây tthg chung toàn thân do sự chuyển dòng cấc gốc oxy tự do (superoxid, hydroxyl)
  • Sỏi mật
  • Khác: phẫu thuật vùng tá tụy, chấn thg tụy, chụp mật – tụy ngc dòng (ERCP), giun đũa chui ống mật
• Các nc Âu – Mỹ: rượu là chủ yếu à sỏi túi mật
• VN: sỏi mật + giun chui ống mật à rượu
• SLB: hoạt hóa trypsinogen à trypsin ngay trong tuyến tụy khi gặp enterokinase của tá tràng à phá hủy tổ chức tụy

2. GPB

1. VTC thể phù (tthg vừa phải, tử vong < 1%)

• Đại thể
  • Tụy phù như phong bế novocain, tổ chức tụy mủn, k có hoại tử or chảy máu, giữa các múi tụy là tổ chức phù nề ngăn cách
  • +/- thấy hoại tử mỡ nhưng rất hạn chế
• Vi thể
  • Phù nề tổ chức lk giữa các nang tụy, có xâm nhập BC đa nhân & lym
  • Nang & cấu trúc ống tụy nguyên vẹn, mao mạch sung huyết
  • Khỏi k để lại di chứng

2. VTC thể hoại tử chảy máu (tử vong > 40%).

• Đại thể
  • OB dịch đỏ sẫm, n` vết nến rải rác khắp bụng
    • Bản chất là ester của AB đc giải phóng do hoại tử mỡ & ion Ca
    • Là 1 tthg rất đặc hiệu của VTC thể hoại tử, nhưng cũng +/- gặp trong thủng tá tràng, chấn thg tổ chức mỡ
  • Tụy hoại tử chảy máu toàn bộ or 1 phần, khu trú or rải rác khắp tụy: n~ phần tỵ bt vàng nhạt chuyển thành đỏ sẫm/tím sẫm như quả bồ quân or tím đen như lá úy
  • Đánh giá tthg khó vì tthg +/- chỉ bề mặt nhưng +/- đã chiếm toàn bộ tụy
• Vi thể
  • Nang tụy & mạch máu bị phá hủy tạo những đám chảy máu, có những đám hoại tử
  • Khỏi để lại sẹo
• Diễn biến
  • Hoại tử bđ ở hậu cung mạc nối à lan CQ lân cận’ các mảnh tổ chức tụy hoại tử, máu, dịch tụy tạo thành pư viêm rõ rệt
  • Khối dịch đọng lúc đầu khu trú ở hậu cung mạc nối & trên mạc treo đại tràng ngang à lan khắp ổ bụng, gây TDMP, bóc tách tổ chức tạo máu tụ quanh rốn (dh Cuellen)

3. CĐXĐ

1. LS

• i. cơ năng

• Đau bụng trên rốn (điển hình là sau bữa ăn thịnh soạn):
  • +/- âm ỉ or dữ dội lăn lộn, gập ng lại
  • Đau xuyên ra sau lưng, lan lên vai & phần dưới ổ bụng
• Kèm buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

• ii. Toàn thân

• VTC thể phù: tg đối tốt
• VTC thể hoại tử chảy máu: 80% có sốc nhưng k có tg xứng giữa mức độ nặng toàn thân vs dh thực thể nghèo nàn
• VTC nặng: vàng da vàng mắt, TDMP, XHTH, RL tâm thần, hôn mê…

• iii. Thực thể

• VTC thể phù: CCTB như thủng dạ dày
• VTC thể hoại tử chảy máu: bụng chướng khu trú trên rốn à chướng khắp bụng (vừa như VFM, vừa như tắc ruột)
• Sờ nắn trên rốn thấy đầy đau, PƯTB, or thấy khối
• Muộn: dh Cuellen
• Điểm sườn – lưng (điểm Mayo – Robson) đau: đặc hiệu

2. CLS

• i. XN máu

• Amylase máu & niệu ↑:
  • Amylase máu ↑ cao là dấu hiệu sớm (gấp 2.5 lần/6h đầu)
  • Nếu sau 10d còn cao +/- là bc: nang giả tụy, apxe tụy
  • Trong VTC hoại tử chảy máu nặng +/- lại k cao
  • K đc coi là yt tiên lượng bệnh; +/- ↑ trong tắc ruột, thủng dạ dày
• Gm ↑
• Ca ↓: khi < 80 mg/L rất có ý nghĩa trong CĐ & tiên lượng
• WBC; Transaminase, phosphatase kiềm, bilirubin, LDH…. ↑

• ii. CĐHA

• SA: Tụy to, dịch quanh tụy & trong OB, hoại tử nhu mô tụy, h/a nang tụy, sỏi giun đg mật or ống Wirsung
• XQ: k có liềm hơi, k có mức nc hơi, +/ thấy quai ruột cảnh vệ (quai ruột đầu hỗng tràng giãn hơi); 1 đoạn trên đại tràng (T) giãn
• CT: phân độ theo Balthazar
  • A: tụy bt
  • B: tụy ↑ k.thước& klg
  • C: thấy giới hạn lớp mỡ quanh tụy
  • D: có khối dịch đọng trong & ngoài nhu mô tụy
  • E: ≥ 2 khối dịch động và/or có khí trong 1 khối

• iii. ECG

• +/ thấy thiếu máu cơ tim: ST cheeng, T dẹt

4. CĐPB

Bệnh ngoại khoa	Bệnh nội khoa
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Tắc ruột (xoắn ruột) VFM mật Nứt rạn phồng ĐMC bụng Nhồi máu mạc treo	STEMI Ngộ độc t.ăn Viêm phổi Nhiễm thể cetonic trong ĐTĐ

5. Tiên lượng

• Bảng điểm Ranson
  • 1 – 2 dh: hầu như k tử vong
  • 3 – 4 dh: 15% tử vong; trong đó ½ số BN cần đtr ở ICU
  • 5 – 6 dh: cần đtri ở ICU; tử vong 50%
  • ≥ 7 dh: tử vong rất cao

Lúc vào viện	Sau 48h vào viện
> 55y WBC > 16 G/L Gm > 2 g/L (k có tiền sử ĐTĐ) LDH > 350 U/L (gấp 1.5 lần bt) AST > 250 U/L	Hct ↓ < 10% Ure ↑ > 2 mmol/L Ca ↓ < 2 mmol/L PaO2 ĐM < 60 mmHg HCO3↓ > 4 mEq/L Dịch động > 6L

• Bảng điểm IMRIE
  • Sửa Ranson thành 9 điểm; bỏ Hct & thiếu hụt kiềm, mất dịch; thêm Alb

6. Bc

1. Tại chỗ

• Viêm tấy lan tỏa tuyến tụy
  • Thg ở vùng tụy bị hoại tử, tồn tại 1 – 2w
  • SA & CT CĐPB tốt vs nang giả tụy
  • Đtr cần dẫn lưu tốt
• Apxe tụy
  • Khi viêm tấy lan tỏa, nang giả tụy bị bội nhiễm trở thành apxe tụy
  • Biểu hiện HC Ntr nhiễm độc: sốt cao dao động, thể trạng suy sụp nhanh
  • Đtri: mổ cấp cứu lấy tổ chức hoại tử & mủ; dẫn lưu triệt để hơn là dẫn lưu qua da
• Nang giả tụy & b/c
  • Thg sau VTC từ 1 – 4w
  • Dịch viêm đc khu trú lại thành ổ bởi các tạng lân cận & pư xơ hóa, k có TB BM ống tụy bao bọc
  • +/- tự tiêu or to ra gây đau or vỡ, chảy máu trong nang
  • Mổ
    • Khi có b/c or > 6m nang còn tồn tại & gây tr.ch (chèn ép ống tiêu hóa, gây tắc mật, gây đau…)
    • Cần mổ nối vs đg tiêu hóa or dẫn lưu nang giả vs dạ dày qua nội soi can thiệp
• Chảy máu trong OB
  • Hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, thg phối hợp Ntr thứ phát
  • Mạch máu quanh tụy & các mạch tạng tiếp giáp vs vùng tụy hoại tử à các men tụy thoát ra gây tiêu hủy mô tụy & mạch à chảy máu
  • Các mạch dễ tthg: ĐM lách, vị tá tràng, tá – tụy, dạ dày, gan chung

2. b/c hệ thống

• DIC
• SHH cấp
• Thiếu máu cơ tim
• STC
• RL tâm thần
• XHTH

7. Điều trị

1. Nội khoa

• ↓ đau
  • K dùng thuốc gây co thắt cơ Oddi
  • Dùng Procain nhỏ giọt TM or phong bế TK tạng
• Chống sốc
  • Bù tuần hoàn: klg, tốc độ truyền căn cứ vào 3 yt: áp lực ĐM, CVP, lg nc tiểu
  • Chống RL nc điện giải, chống toan máu; nuôi TM
• Ức chế bài tiết dịch tụy
  • Nhịn ăn uống ht, đặt ống thông dạ dày hút dịch lt
  • Thuốc ức chế bài tiết dịch tụy
    • anticholinergic (atropin) nhằm ức chế k.thích đế tuyến tụy
    • sandostatin hay stilamin có td ức chế bài tiết dịch tụy mạnh
  • thuốc ức chế his H2 or PPI: ↓ tiết acid dạ dày à ↓ tiết dịch tụy; đồng thời chống loét do stress
• đtr b/c
  • Gm cao
  • SHH
  • DIC
  • Suy tim
  • Suy thận
  • KS: VTC +/- bị bội nhiễm làm ↑ tỉ lệ tử vong, nên dùng KS phổ rộng có td vs VK đg ruột

2. Ngoại khoa

• Chỉ định: khi có n.nhân or b/c
  • VTC do sỏi giun
  • Apxe tụy
  • Nang giả tụy gây bc
  • Viêm tụy hoại tử NK
• Mục đích
  • Giải quyết n.nhân gây tắc nếu có
  • Lấy bỏ tổ chức hoại tử: cắt tụy điểm hình or k điển hình
  • Dẫn lưu tốt hậu cung mạc nối
  • Mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng: nên dùng trogn đk k đảm bảo nuôi TM
  • Dẫn lưu túi mật

8. GDSK

• Tư vấn BN khi ra viện
  • K bia rượu, ăn uống điều độ
  • Tẩy giun định kì 6m/lần
  • Đề phòng sỏi tái phát
• Chú ý TD VTC ở BN có thấn thương or mổ vùng tá tụy; nhất là sau can thiệp vùng cơ Oddi

K DẠ DÀY

1. Đại cương

• Đứng đầu trong các  K đg tiêu hóa
• Japan tỉ lệ mắc mới cao nhất à China, Nam Mỹ, Đông Âu, Nam Âu à Châu Phi thấp nhất
• VNcó tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR): 24/100000 dân ở nam; 11 ở nữ; cao nhất trong ASEAN
• HN cao gần gấp đôi HCM
• Nam/nữ = 2/1
• Ít gặp < 40y; ↑ dần từ 40 à cao nhất tại 70y
• VN: K dạ dày đứng thứ 2 (sau K phổi ở nam & K vú ở nữ)
• Ytnc
  • Ăn n` muối à viêm teo n.mạc à dễ phát sinh KDD
  • Nitrit: trong muối ướp, hun khối, ướp bảo quản, VK biến nitrat thành nitrit
  • vitC, chất chống OXH trong rau quả ức chế gốc tự do gây K
  • Hút thuốc lá ↑ nguy cơ, nhất là khi bị nhiễm H.P
• Gen: 1 ng bị thi ng cùng huyết thống trực tiếp liền kề risk 2 – 3 lần

2. GPB

• 95% KDD xuất phát từ BM tuyến (adenocarcinoma)

1. KDD sớm

• Là tthg khu trú ở n.mạc or dưới n.mạc à chưa đến lớp cơ, lớp thanh mạc nhưng +/ có or k di căn hạch
• Tiên lượng rất tốt, sống > 5y: > 95%

• i. Đại thể

• Vị trí: gặp n` nhất ở 1/3 dưới (hang môn vị)
• K.thước: vài mm à hàng chục mm
  • Thg chọn ngưỡng 20 mmm để đánh giá ytnc & tiên lượng
• Tính chất n` ổ nông là đặc tính của KDD sớm
• Các tác giả Japan mô tả khối u phẳng, nông có or k kèm nhô lên or lõm xuống nhẹ, xếp loại thành

• ii. Vi thể

• Như KDD tiến triển

2. KDD tiến triển

• Chỉ K đã xâm lấn xuống thành dạ dày, qua lớp dưới n.mạc, xuyên hết thành dạ dày ra tới thanh  mạc & xâm lấn tạng gần kề
• +/ đã di căn xa (gan, phổi, hạch thượng đòn T, TC phần phụ ở nữ) or FM thành
• Tiên lượng rất kém, sống > 5y: 8 25%

• i. Đại thể

• +/ gặp ở bất kì vị trí nào của dạ dày, hay gặ nhất vùng hang môn vị
• P.loại thep Borrmann

Dạng 1	Dạng 2	Dạng 3	Dạng 4
Thể sùi	Thể loét k xâm lấn	Thể loét xâm lân	Thể thâm nhiễm

• ii. Vi thể

• Đa dạng & phức tạp
• P.loại của Lauren: 2 loại chính
  • K BM dạng ruột
  • K BM dạng lan tỏa: có xu hướng ptr rộng, tiên lg xấu hơn (K TB nhẫn đc xếp vào đây)
• P.loại của WHO
  1. K BM tuyến: tg ứng dạng ruột
     • K BM tuyến nhú
     • K BM tuyến ống
     • K BM tuyến nhày
     • K TB nhẫn
  2. K BM k biệt hóa
  3. K BM tuyến vảy
  4. K BM TB vảy
  5. K k xếp loại

3. P.loại TNM

GĐ 0	TisN0M0	K khu trú n.mạc
GĐ I	Ia: T1N0M0	K khu trú n.mạc, dưới n.mạc
	Ib: T1N1M0, T2N0M0
GĐ II	T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0
GĐ III	IIIa: T2N2M0, T3N1, T4N0M0
	IIIb: T3N2, T4N1M0
GĐ IV	T4N2M0, T bất kì N bất kì M1

3. Tr.ch KDD

1. KDD sớm

• K có or k rõ ràng
  • Đau 70 – 90%; gầy sút cân 50 – 60%
  • Rất ít khi có chảy máu, toàn thân hầu như k đổi or k rõ rệt; thực thể k có gì đặc biệt
  • XQ khó phát hiện tthg ngay cả đối quang kép; h/a cao nguyên, tấm ván bập bệnh thực tế ít thấy
• Nội soi ống mềm là phương tiện duy nhất có hiệu quả phát hiển tthg nông
  • • Sinh thiết k khó, phải bấm đúng vào t.tâm vết trợt chứ k phải ranh giới
• Loại loét – K or typ III rất dễ nhầm vs loét lành tính
  • à phải sinh thiết n` lần đến khi pb đc K or loét
  • Phải bấm sinh thiết vào vùng rìa giữa chỗ có màu trắng (hoại tử) và chỗ hồng (lành)
  • Lấy n` mảnh tg tự quanh ổ loét nghi ngờ

2. KDD tiến triển

• Cơ năng & toàn thân: k đặc hiệu
  • Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, ậm ạch khó tiêu
  • Đau k điển hình, thg là CG tức nặng khó chịu ở thượng vị
  • Nôn khi u vùng hang môn vị gây hẹp
  • Nuốt nghẹn khi K ở tâm vị
• Sút cân k rõ n.nhân; thiếu máu: thg gặp
  • Thiếu máu do chảy máu rỉ rả, ít nhưng lt từ ổ loét K, kéo dài n` ngày mà phân vẫn vàng
• Thực thể:
  • Sờ thấy u thg vị 20% :Di động, chắc, k đau
  • Biểu hiện di căn xa: gan to lổn nhổn, lách to, hạch thượng đòn T (hạch Troisier), u buồng trứng ở nữ (HC Krukenberg)
• CLS: thiếu máu 40%; CEA ↑ 65% à báo hiệu K lan rộng
• XQ có barit (chụp hàng loạt): 3 h/a
  • Hình ổ đọng thuốc: tg ứng thể loét, điển hình là loét hình thấu kính
  • Hình khuyết: nếu là tthg thể u sùi: khuyết nham nhở, hình táo gặm, hình bánh đường, hình cắt cụt
  • Hình thâm nhiễm cứng:
    • Toàn bộ dạ dày nhìn như ống nc, k thấy nhu động mềm mại
    • Tg ứng thể thâm nhiễm cứng
• Nội soi sinh thiết
  • Lấy ranh giới, k lấy t.tâm vì thg chỉ thấy tổ chức hoại tử
  • ít nhất 6 mảnh

4. CĐ

1. KDD tiến triển

• Tr.ch LS dễ thấy nhưng k đặc hiệu; nuốt khó, sút cân, đau bụng: thg gặp
• Thực thể: thấy khối u bụng (hang or thân vị); +/ k thấy u khi đã GĐ muộn
• Thiếu máu k rõ n.nhân, đặc biệt ≥ 40y
• Sờ thấy hạch thượng đòn T (Hạch Virchow ???), nhân cứng ở cạnh rốn (nhân Sister – Mary – Joseph) or thăm trực tràng thấy khối cứng đè vào thành trc à K quá muộn, k còn kn dtri

2. KDD sớm

• Thg phát hiện tình cờ qua nội soi or chương trình khám sàng lọc cộng đồng

5. Điều trị

• Chủ yếu là mổ; n.tắc
  • Phẫu thuật tiệt căn – RO (< 20%)
    • Cắt bỏ đc hết tthg, k để lại chút tthg ác tính nào trc khi đóng bụng
    • Nên làm sinh thiết tức thì trong mổ để đảm bảo mép cắt k còn TB K
  • Lấy toàn bộ mạc nối lớn cùng các hạch trong mạc này
    • Gp toàn bộ MNL khỏi chỗ bám vào bờ đại tràng ngang, từ góc gan đến góc lách
    • Lấy cùng phần dạ dày cắt bỏ thành 1 khối
    • Lấy bỏ lá FM ở mặt trc tụy, bộc lộ rõ các hạch nằm dọc ĐM lách
  • Thắt các mạch nuôi dạ dày tại gốc xuất phát
  • Lấy bỏ hạch theo chặng – nạo vét hạch
• Sau mổ, cần điều trị tiếp hóa chất, xạ trị
  • Hóa xạ trị trước & sau mổ = đtri tân bổ trợ

K ĐẠI TRÀNG

1. Đại cương

• Tthg ác tính xuất phát từ các lớp thành của đại tràng: từ van Bauhin đến ranh giới Sigma – trực tràng
• Gặp n` nhất từ lớp liên bào phủ (n.mạc); 95% là loại K BM tuyến (adenocarcinoma)
• VN: Đứng thứ 2 (sau KDD) trong K đg tiêu hóa
• Tỉ lệ mắc mới cao nhất ở Úc & New Zealand, thấp nhất là châu Phi & Trung – Nam Á
• Tỉ lệ mắc KĐT ↑ theo tuổi: từ 20y đã thấy xh, ↑ rõ rệt từ 45y
• +/ có yt gen: ng cùng huyết thống bị à risk 2 – 3 lần
• Ít nhất 2 loại K đại – trực tràng mang tính di truyền
  • HC K gia đình ( HC Lynch II)
    • Bệnh sớm (20 – 30y)
    • ở đoạn trên cảu đại tràng P
    • có kèm adenocarcinoma khác ngoài đại tràng (hay gặp là K nội mạc TC)
  • HC Lynch I
    • Đặc điểm như loại trên
    • Khác: k gặp K khác ngoài KĐT
• Ytnc:
  • viêm loét đại tràng, Crohn đại tràng, viêm đại tràng do schistosoma, tx phóng xạ, plyp
  • đã đc mổ cắm NQ vào BQ (dùng đại tràng thay BQ)
  • Thực quản ngắn (thực quản Barrett), tx amiang, sau mổ cắt túi mật, sau mổ cắt dạ dày do loét lành tính
  • Dinh dưỡng
    • Ăn n` mỡ, quá n` calo
    • Ít Ca, t.ăn ít chất sợi +/- lên men

2. GPB

• KĐT (T) > (P)
• 5% gặp n` K cùng 1 lúc ở đại tràng
• 2% xh K thứ 2 sau K đầu đã cắt bỏ 1 time

1. Đại thể

Thể sùi	thg bên ĐT (P) U to gồ ghề, k chiếm toàn bộ lòng ĐT Bề mặt dễ chảy máu
Thể loét	Thg ở ĐT (P) Thg kết hợp thể sùi, ít khi loét đơn thuần
Thể nhiễm cứng	Thg ĐT (T) Hình nhẫn, gây chít hẹp lòng à tắc ruột

2. Vi thể

• K BM tuyến (95%): 2 loại: K liên bào trụ (thg biệt hóa cao) & K liên bào chế nhày
• K MLK: ít gặp

3. Đg lan tràn

1. Đg trực tiếp, tại chỗ
   • Hình vòng cung:
     • dần ôm hết lòng ĐT, thg bên T
     • Mất 1y để ôm ¾ chu vi
   • Theo chiều dọc: lên trên or xuống dưới
     • Chủ yếu ở lớp dưới n.mạc, đồng thời xâm lấn vào mạng bạch huyết trong thành
     • Ít khi vượt quá 2cm cách rìa u, trừ khi xâm lấn đến các hạch
   • Theo chiều ngc hướng tâm (chiều nan hoa bánh xe)
     • Đi tn.mạc ra thanh mạc à CQ lân cận: gan, bờ cong nhỏ, tá tràng, ruột non, tụy, lách, BQ, AD, thận, NQ, thành bụng
     • K trực tràng +/- xâm lấn thành AD, BQ, TLT or x.cùng; +/- ptr dọc cơ nâng
2. Đg máu
   • Xâm lấn TM ĐT à TM cửa về gan à sinh các nhân K di căn
   • Theo TM đốt sống về phổi & nơi khác
   • K trực tràng theo ngã 3 TM hạ vị
   • Di căn buồng trứng hầu hết qua đg máu
   • Xâm lấn TM khoảng 15 – 50%, nhưng k thg xuyên gây di căn xa
   • K nên bóp khối u n` trong mổ vì sợ K lan theo đg TM
3. Đg bạch mạch
   • Thg gặp nhất
   • K trực tràng ptr chiều ngc hướng tâm, theo các bạch mạch đến thành bên chậu hông, các hạch của lỗ bị +/- bị xâm lấn
   • Trong phẫu thuật triệt căn: phải lấy hết sys bạch mạch của K
   • Mức độ xâm lấn hạch ít liên quan k.thước khối u, nhưng phụ thuộc n` mức độ biệt hóa
4. Đg màng bụng
   • K xâm lấn thanh mạch à TB K +/- rơi vào khoang màng bụng & văng khắp nơi - “gieo hạt”
   • TB K cắm vào FM, ptr thành các u to nhỏ khác nhau, rải rác khắp nơi, trông như hạt kê à di căn FM
   • Túi cùng trực tràng – BQ, trực tràng – TC thg bị xâm lấn bởi u di căn kiểu này
   • Thăm AD, trực tràng: CG cứng ráp, lổn nhổn
5. Di căn theo lòng ĐT
   • TB K rụng khỏi u di chuyển lẫn dòng phân
   • Hiếm khi tạo u mới = cách tự dừng lại và cắm vào n.mạc lành cách xa khối u
     • Chỉ 1 số TB sau khi bong còn đủ đk sinh tồn vướng vào đg khâu của miệng nối mới ptr đc
     • Nhưng đa số K tái phát tại miệng nối k phải = cơ chế này; mà từ TB K ngoài thành đến (theo đg bạch mạch)

4. Phân GĐ

• Theo Dukes

Dukes A	Chưa vượt quá thành ĐT sống > 5y: 90%
Dukes B	Vượt quá thành ĐT, chưa di căn hạch Sống > 5y: 70%
Dukes C	Như B nhưng đã di căn hạch Sống > 5y: 30%
Dukes D	Đã di căn xa Sống > 5y: 5%

• Hiện theo TNM

3. CĐ

1. LS

• Time nhân đôi = 130d à ít nhất 5y (thg 10 – 15y) u ptr âm thầm trc khi sờ thấy or có tr.ch
• Khi chưa có trch, CĐ = XN thg quy
  • Sàng lọc cho quần thể k có ytnc cao à tốn kém, khó dùng rộng rãi
  • Hội K Mỹ khuyến cáo
    • Mọi BN, đến khám vì mọi lý do: thăm trực tràng nếu 40y; tìm máu trong phân nếu 50y, soi ĐT ở tuổi 50, 51 à cứ 3 – 5y 1 lần soi nếu 2 lần đầu k thấy K
    • Nếu thành viên trong gia đình có tiền sử bệnh đa polyp à sàng lọc từ dậy thì
• ĐT (P)
  • Lòng rộng, thành mỏng, phân còn lỏng à K phải tg đối lớn mới phát hiện đc
  • Mệt mỏi, suy nhược vì thiếu máu nặng à thiếu máu nhược sắc TB nhỏ à nghĩ KĐT (P)
  • Đau bụng khó chịu, mơ hồ bụng bên (P), dễ tg nhầm viêm túi mật or loét dạ dày
  • Táo bón, ỉa lỏng k đặc hiệu KĐT (P); tắc ruột k thg gặp
  • 10% tr.ch đầu tiên phát hiện ra là khối u bụng
• ĐT (T)
  • Lòng nhỏ hơn, phân dạng nửa đặc
  • U từng bước dẫn đến tắc ruột, gây táo bón ỉa lỏng xen kẽ; số lần đại tiện trong ngày ↑ (k phải ỉa chảy thực sự)
  • Tắc ruột (ht or k ht) +/- là mở đầu KĐT (T)
  • Chảy máu thg gặp nhưng ít khi chảy máu ồ ạt
  • Phân có sọc máu bao quanh or trộn lẫn vs máu đỏ tươi or đen thẫm, thg kèm chất nhày &  máu cục nhỏ

2. CLS

• CEA
  • ↑ k đặc hiệu cho K đại trực tràng à k làm đc XN sàng lọc & k đc coi là test CĐ GĐ sớm
  • CEA trc mổ liên quan tỉ lệ tái phát K sau mổ: sau mổ CEA k ↓ về bt thì tiên lượng xấu
  • Có ích trong phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn: nếu CEA về bt sau mổ, rồi từ từ ↑ dần trong time TD à gần như chắc chắn K tái phát
• CĐHA
  • Chụp phổi nhất loạt tìm di căn
  • Chụp khung ĐT có barit
    • Những dh muộn
      • KĐT (T): thg hình khuyết, 2 – 6cm, nham nhở như lõi táo
      • KĐT (P): hình chít hẹp or khối trong lòng ĐT
      • Thành ruột nơi tthg: cứng, mất nếp n.mạc
    • Khi đã có dh rõ là KĐT, k nên chụp sau uống barit nhất là KĐT (T) vì risk tắc ruột
  • soi ĐT ống mềm
  • CT, MRI: đánh giá lan tràn
    • Tìm nhân di căn ở gan = CT, SA thg
  • SA nội soi: cấp t.tin chính xác về u trên thành ĐT và vùng liền kề; hạch (nhưng k pb đc hạch xâm lấn hay chỉ là hạch p.ư)

3. Thăm khám đặc biệt khác

• Soi hậu môn, trực tràng
  • ống soi mềm sigma 60cm: phát hiện 50 – 65%; 30cm à 30%; soi cứng: 20%
  • h/a điển hình: u sùi loét gồ cao, mầu đỏ sẫm, giữa có loét & chảy máu khi chạm vào
  • Xem u còn đi động k? đưa ống lên trên u để quan sát, sinh thiết u
• Soi đại tràng
  • Chỉ định: nội soi toàn bộ đại tràng cho all BN nghi ngờ or đã chắc chắn có K đại trực tràng (nhất là khi muốn mổ triệt căn); hiện nay, làm ngay khi có ỉa máu tươi
• Thấy tthg à sinh thiết ngay à GPB là K à mổ ngay k cần chụp ĐT có barit
• Nếu chụp ĐT rồi vẫn cần soi để khẳng định là K và đặc biệt xem có n` K hay polyp cùng lúc k
• Chụp ĐT có barit bỏ qua 20% tthg K > 5mm mà +/ thấy khi soi ĐT
• Soi ĐT cũng +/ sót tthg (nấp dưới cuộn n.mạc or chỗ gấp góc) & k phải BN nào cũng đẩy đc ống soi đến manh tràng

è Chụp ĐT vẫn có td khi soi k đạt đc toàn bộ ĐT, or soi k cắt nghĩa đc hết tr.ch

4. CĐPB

• 25% K đại trực tràng khám lần đầu k đc CĐ đúng, thg nhầm là viêm đại tràng, sỏi mật, loét dạ dày
• Thiếu máu mạn tính: +/ coi là RL CQ tạo máu nếu k làm XN tìm máu trong phân
• Đau bụng HCP à VRT

è Phải có pxa nghĩ & tìm K đại trực tràng mỗi khi chảy máu trực tràng mới xh, ngay cả khi thấy trĩ rõ ràng

• Dễ nhầm vs: viêm loét đại tràng, Crohn đại tràng, viêm đại tràng thể bần huyết, bệnh amip đại tràng

4. Đtri

1. Mổ

• Chỉ định: khi KĐT còn khu trú, chưa di căn xa, u còn kn cắt
• Kỹ thuật
  • Cắt nửa ĐT (P): vs u từ manh tràng đến ĐT góc gan
  • Cắt nửa ĐT (T): u 1/3 trái đại tràng ngang à Sigma
  • Cắt đoạn ĐT ngang: u nằm giữa ĐT ngang
  • Cắt đoạn ĐT sigma: u nằm cuối ĐT sigma đến ranh giới sigma – trực tràng
  • Cắt toàn bộ đại tràng: u n` ổ, ở n` vị trí khác nhau
• N.tắc
  • Cắt bỏ rộng rãi tthg & hạch
    • Cắt u dù đã di căn xa vì +/- tắc ruột & chảy máu sau này
  • Khi mở bụng
    • Thăm dò kn cắt u: 1 or n` K trên 1 ĐT, tìm hạch di căn, tìm bệnh phối hợp

2. Hóa trị

• Điều trị bổ trợ: sau mổ, khi có di căn hạch
• Đtr tân bổ trợ: trc mổ, làm ↓ khối u à thuận lợi cho mổ
• Dùng ≥ 2 hóa chất, thg KĐT dùng: 5FU (fluorouracil), capecitabin, UFT, leucovorin, irinotecan, oxaliplatin

3. Xạ

• Ít dùng vì tính nhạy cảm vs ruột của tia xạ

4. Điều trị đích

• Phối hợp hóa chất or dùng riêng lẻ
• Bevacizumab (Avasstin), cetuximab (Erbitux), panitumumab (Vertibix)..

5. Tiên lượng

• Các yt tiên lượng
  • GĐ: yt quan trọng nhất
  • B/c: tắc ruột, thủng
  • Hình thái mô học, độ biệt hóa, sự xh TB u trong lòng mạch, quanh sợi Tk
  • U lệch bội lẻ ác tính hơn u lưỡng bội
  • Trẻ tiên lg xấu hơn
• Cắt đc u ~ 70%; tử vong do mổ 2 – 6%. Sống thêm sau mổ triệt căn 55%; sống thêm cho mọi GĐ 35%
• TD sau mổ
  • Để phát hiện sớm tái phát, di căn or tthg K mới xh
  • Khám LS, định lượng CEA 2m/lần (vs Dukes B or C)
  • 6 – 12m/lần tìm máu trong phân
  • Sau mổ 1y nội soi ĐT bắt buộc à k có gì nghi ngờ à 2 – 3y sau soi lại
  • K SD chụp ĐT có barit thường quy trong TD

VFM & CÁC Ổ APXE TRONG OB

1. Đại cương

1. GP

• Diện tích FM tương đương diện tích da (ng trưởng thành là 1.5 – 2 m²)
• OB chia 2 tầng bởi mạc treo đại tràng ngang
  • Tầng trên: chia làm 2 bởi các dc treo gan & dc tròn
    • Bên P lại chia làm 2 khu nhỏ nữa: vùng dưới hoành P & vùng dưới gan
      • Vùng dưới gan là nơi thấp nhất khi nằm à đgl rãnh Morrison
    • Bên T chia 2: vùng dưới hoành T & dưới gan T
      • Thông thg tự do vs nhau quanh gan T, mạc nối nhỏ & dạ dày
      • Mặt dưới gan T tạo thành hậu cung mạc nối
      • Hậu cung mạc nối thông bên P = khe Wislow
  • Tầng dưới
    • Túi Douglas: thông vs rãnh thành đại tràng 2 bên & vùng giữa bụng vs các ngách giữa các mạc treo & quai ruột non
• Lưu thông trong OB
  • Khi có dịch ở rãnh Morrison +/- di chuyển khắp OB
  • Rãnh thành đại tràng T chỉ thông vs tiểu khung mà k thông đc vs tầng trên vì có dc hoành đại tràng
• VFM nặng do
  • Di chuyển của cơ hoành và mạc nối lớn à lan tràn tác nhân
  • Diện tích rộng
  • Thấm nhanh
• Gần cơ hoành à áp lực (0 à dịch viêm OB bị hút lên à bất cứ gì cũng +/ apxe dưới hoành

2. Sly

• FM nguồn gốc từ trung biểu mô, đc che phủ bởi TB trung biểu mô dẹt
  • Mạch máu & bạch mạch phong phú à chức năng bán thấm rất mạnh
  • Bt, OB có 30 mL dịch màu vàng: Pr < 30 g/L; WBC < 300/mL (chủ yếu ĐTB); ĐGĐ như Htg
• Khi tác nhân xâm nhập ổ FM
  • FM sẽ Pư khu trú ổ viêm = td của mạc nối lớn & tạng gần ổ viêm
  • Td của pư viêm à đưa máu & TB MD đến như ĐTB… diệt tác nhân
  • Lá FM ↑ kn hấp thu cấc sản phẩm của qtr viêm: dịch, xác VK
  • Khi pư đủ mạnh à làm lành tthg: VD thủng dạ dày bít
  • Khi k đủ mạnh à tạo ổ apxe
  • Khi k cản đc qtr viêm: nhu động ruột, cơ hoành, mạc nối lớn làm lan rộng tác nhân
  • Sp độc do viêm à theo máu à gây suy CQ
• Giả mạc là bằng chứng khách quan

2. VFM

1. Đ/n

• Là pư viêm cấp tính của FM vs tác nhân viêm (VK, hóa học…)
• Pư này +/ khu trú đc tác nhân, tiêu diệt đc mà k để lại tthg cho FM
• K khu trú vs tiêu diệt đc à VFM toàn thể

2. SLB

• i. Ploai

• VFM tiên phát
  • VK vào ổ FM = đg máu, bạch huyết or tiêu hóa
  • Nhưng k có tthg nhìn thấy đc = mắt thg
  • VK gây bệnh thg là 1 loại như: phế cầu, lậu cầu, lao
  • K có n.nhân phải điều trị ngoại
• VFM thứ phát
  • VK vào ổ FM qua ttgh của tạng thông vào OB
  • N` chủng VK gây bệnh: cả ái & yếm khí lẫn dịch tiêu hóa, mủ…
  • Phải điều trị ngoại

• ii. Ah của VFM

• Pư viêm của FM làm
  • ↑ bài  xuất dịch vào OB, dịch n` điện giải & Pr
  • FM dày lên do phù nề sung huyết & mất bóng do viêm à risk dính, tắc ruột
  • ứ trệ dịch trong ống tiêu hóa do liệt ruột à ↓ hấp thu, nôn… à càng ↓ klg tuần hoàn
  • do tđ của độc tố VK xâm nhập, sp của qtr viêm tạo ra…à tthg CQ
• Hệ tuần hoàn: trụy tim mạch, suy tim do
  • ↓ klg tuần hoàn
  • Các yt giãn mạch, độc tố VK vs cơ tim…
• Hô hấp
  • Bụng chướng à cản trở cơ hoành à ↓ lưu thông khí
  • Độc tố viêm à tthg chất surfactant à risk phù phổi cấp
• Thận
  • +/- suy cơ năng do ↓ klg tuần hoàn à bù à hồi phục tốt
  • +/- tthg ống thận
• Khác
  • Suy TB gan do ↓ klg tuần hoàn & thiếu O2, tan máu do độc tố
  • XHTH
  • RL TK tâm thần

3. CĐXĐ VFM thứ phát

• i. Cơ năng

• Đau bụng: chính, bao giờ cũng có
  • Xh tại vị trí tg ứng tạng tthg à lan khắp bụng
  • Dữ dội, lt
• Nôn or buồn nôn
• Bí trung đại tiện, +/ ỉa lỏng

• ii. Toàn thân

• Ntr, nhiễm độc
  • Sốt cao lt 39 – 40*C vs cơn rét & nóng
  • Sốc Ntr

• iii. Thực thể

• Bụng chướng: thg chướng đều
• ↑ CG đau
• CCTB, nhất là vị trí tg ứng tạng tthg; +/ thấy ấn đau kèm PƯTB (+) khắp bụng
• CƯFM: khi đến muộn, BN già yếu cơ thành bụng kém or đã dùng ↓ đau mạnh
• Gõ đục vùng thấp: thg khi đến muộn, bụng n` dịch
• Mất vùng đục trc gan: trong thủng tạng rỗng
• Douglas phồng đau

• iv. CLS

• XN: đánh giá NK, tthg tạng
• XQ k cbi
  • Liềm hơi trong thủng tạng rỗng
  • Mờ vùng thấp
  • Liệt ruột: quai ruột giãn, thành dày
  • Dày nếp FM thành bụng bên
  • Dh Loren (+)
• Chọc dò: hút ra dịch đục, tìm VK
• Chọc rửa
  • Dịch đục, có t.ăn, mủ… là bằng chứng VFM
  • Soi WBC > 500/mL à VFM
• SA, CT, nội soi CĐ

4. CĐ n.nhân

• i. VFM do thủng loét dạ dày – tá tràng

• Đau dữ dội, đột ngột thg vị, đau như dao đâm
• Bụng cứng như gỗ, gõ mất vùng đục trc gan: 80%
• Tiền sử: 90%
• XQ: liềm hơi 8%
• Thể trạng những giờ đầu còn tốt ở BN k HMV; NTr (+) rõ sau 6 – 10h

• ii. VFM ruột thừa

• Thể điển hình: đau vùng HCP, HCNT (+), sốt 37.5 – 38*C; sau 24 – 48h đau ↑ & lan khắp bụng; HC VFM (+), ấn đau khắp bụng nhất là HCP
• +/ VFM 1 thì: đau HCP & có ngay dh của VFM
• VFM 2 thì:
  • VRT à hết đau (time dối trá) à đau khắp bụng & VFM
  • Có dh apxe RT sau đau HCP 4 – 5d à VFM do vỡ ổ apxe

• iii. VFM mật

• Đau hạ sườn P, sốt vàng da tái diễn à lần này đau ↑ & lan khắp OB; +/ nôn & bí trung đại tiện
• Toàn thân: tắc mật, HCNT (+)
• Thực thể: gan to, túi mật to, VFM (+)
• XQ: liệt ruột, bóng gan to
• XN: tắc mật & NK
• SA: tắc mật do sỏi đg mật; viêm túi mật hoại tử, dịch OB

• iv. VFM do K địa tràng vỡ

• +/ dh bán tắc ruột (HC Koenig) or RL phân như ỉa máu, nhầy mũi, mót rặn…
• Thể trạng: gầy sút, mệt mỏi chán ăn
• Đột ngột đau bụng dữ dội, ở 1 vị trí trên khung đại tràng à lan khắp bụng
• Toàn thân: NTNĐ nặng
• Khám: VFM, +/ thấy u

• v. VFM do apxe gan vỡ

• NK, đau HSP trc đó n` ngày à đột ngột đau vùng gan ↑ lên à lan khắp bụng
• Thg có trụy mạch thoáng quan 20 – 30p
• Thực thể: gan to, túi mật k to; VFM (+)
• SA: h/a apxe vỡ, dịch OB k đồng nhất; +/ dịch màng phổi

• vi. VFM do viêm phần phụ

• Thg nữ tuổi sinh sản
• Đau hạ vị & 2 hố chậu
• Ra n` khí hư
• Khám: CCTB, CƯFM
• Thăm AD: Douglas phồng đau, n` khí hư; chọc dò qua túi cùng sau n` mủ
• SA: viêm ứ mủ vòi trứng, thg 2 bên

• vii. VFM sau mổ

• CĐ những ngày đầu thg khó do BN đau sau mổ, dùng ↓ đau, KS
• LS
  • Toàn thân: NT-NĐ
  • Thực thể
    • RL tiêu hóa: thg ỉa chảy sau mổ (25 – 30%)
    • Bụng chướng, nôn or ống thông dạ dày ra n` do liệt ruột
    • PƯTB ngày càng rõ & xh cả ở xa vết mổ
    • Chảy dịch tiêu hóa, mủ… qua dẫn lưu 30 – 40%
    • Douglas phồng đau
  • Khác
    • SA: dịch tự do OB, k đồng nhất
    • Tách vết mổ, đưa ống hút nhỏ về phía thấp của OB nơi đau, hút ra dịch mủ, tiêu hóa… à bằng chứng khách quan

5. Đtri

• i. Chỉ định mổ & cbi BN

• Khi đã CĐ VFM toàn thể thứ phát, phải mổ CC càng sớm càng tốt
• Hồi sức tích cực trc, trong & sau mổ
• Bù tuần hoàn, chỉnh RLĐG
• Đặt sonde dạ dày hút cho bớt chướng bụng, giúp hô hấp tốt, chống trào ngc khi gây mê
• KS phổ rộng + diệt VK kị khí; hạn chế thuốc ah chức nặng thận

• ii. N.tắc điều trị ngoại

• Vô cảm: mê NKQ
• Đg mổ rộng rãi
• Tìm & giải quyết n.nhân
• Làm sạch OB & dẫn lưu hiệu quả dịch ứ động or xuất tiết sau mổ
• Đóng bụng 1 lớp or đóng cân cơ để hở da

3. Apxe trong OB (VFM khu trú)

1. n.nhân & ploai

• n.nhân: tthg tạng trong OB à dịch, mủ tràn ra OB nhưng đc khu trú lại do đề kháng cơ thể tốt
  • bục, rò miệng nối đg tiêu hóa sau mổ
  • khu trú dịch bẩn do lau rửa k hết or đặt dẫn lưu k tốt
  • tthg tạng đc khu trú lại: apxe gan vỡ, VRT vỡ…
• p.loại: 3
  • apxe dưới hoành
    • ổ apxe trong giới hạn dưới vòm hoành & trên mạc treo đại tràng ngang
    • k kể apxe gan, lách
  • apxe trong rễ mạc treo ruột non
  • apxe Douglas

2. CĐ

• i. Toàn thân

• NTNĐ
• Suy kiệt

• ii. Cơ năng & thực thể

• Apxe dưới hoành
  • Đau vùng đáy ngực khi thở làm BN k dám thở sâu à thở nhanh nông
  • Dh kthich vòm hoành: nấc – rất có gtri CĐ
  • Dh muộn: thành ngực or bụng ngực vùng apxe +/- nền, gồ lên, khoang gian sườn giãn rộng, ấn đau chói, TDMP bên có apxe
• Apxe trong rễ mạc treo ruột non
  • NT-NĐ
  • HC bán tắc ruột do khối mủ chèn ép & k.thích, +/- ỉa lòng
  • +/- thấy khối quanh rốn có ranh giới rõ, mềm, ít di động & đau à rất có giá trị CĐ
• Apxe Douglas
  • Dh CQ lân cận do khối mủ k.thich
    • Đái buốt, rắt, có khi bí đái
    • K.thich vùng hậu môn trực tràng
      • GĐ đầu thg khó & đau khi đi ngoài
      • GĐ sau mót rặn & đi ngoài lt, phân lẫn nhày máu mũi như HC lỵ

• iii. CLS

• HNCT
• XQ k cbi
  • Apxe dưới hoành
    • Vòm hoành lên cao, mờ & có mức nc hơi tg ứng ổ apxe à chụp phim nghiêng
  • Apxe rễ mạc treo ruột non
    • quai ruột bị chèn ép ra xq, +/- mức nc hơi, quai ruột non quanh ổ apxe giãn
  • SA bụng: rất giá trị: h/a khối dịch đọng, +/- k đồng nhất, có vách dày bọc xq

• iv. Chọc dò

• Trc thg dùng trong GĐ cuối để XĐ CĐ & mở đầu cho đtri
• Hiện, thg dùng để điều trị dưới hướng dẫn SA or CT or chọc dò trc khi chích dẫn lưu
• Chú ý: chọc vị trí gân nhất, đi ngoài OB, k qua khoang màng phổi

3. Đtri

• i. Cbi trc mổ

• Hồi sức, chỉnh RK
• KS phổ rộng + diệt VK kị khí

• ii. Mổ

• N.tắc
  • Dẫn lưu ổ apxe đg ngắn nhất, ngoài OB, k qua khoang MF
  • Chọc dò trc dẫn lưu (tốt nhất dưới hướng dẫn SA, CT): Mũi kim đi trc mũi dao
  • +/- phải mở bụng để dẫn lưu khi chọc hút thất bại or ổ apxe sâu k thành hóa (apxe RT trong OB, apxe trong rễ mạc treo ruột non) à phải cách ly ổ mủ & hút tốt, tránh lây bẩn ra OB
• Kỹ thuật
  • Apxe dưới hoành
    • P, trên gan, phía trc: rạch da dười P đến FM à đẩy FM xuống thấp à chọc dò hg lên trên, khi hút ra mủ & hơi thối sẽ tách & đặt dẫn lưu
    • Apxe dưới hoành T: tg tự bên P, phía trc
    • Apxe dưới hoành P, phía sau: dùng kỹ thuật Constantini đảm bảo n.tắc & tránh risk viêm x.sườn, nguy cơ viêm mủ màng phổi
  • Apxe trong rễ mạc treo ruột non
    • Nếu đã thành hóa phía trc à dẫn lưu ngoài FM
    • Chưa thành hóa vs thành bụng bên orr trc à mở bụng để dẫn lưu
  • Apxe Douglas: chíc dẫn lưu apxe qua thành trc trực tràng sau khi hút ta mủ; phụ nữa đã đẻ: dẫn lưu qua túi cùng AD

TẮC RUỘT

1. N.nhân & cơ chế tắc

1. Tắc ruột cơ học  = do bít + do thắt nghẹt

• i. N.nhân trong lòng ruột

• Ruột non
  • Giun đũa dính kết lại: thg gặp trẻ em, ng lớn vùng nông thôn trồng rau, ăn uống mất VS
  • Bã t.ăn (măng, xơ mít, quả sim…): ng già, rụng răng, suy tụy or cắt dạ dày
  • Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng à di chuyển xuống gây tắc à Rất hiếm
• Đại tràng: khối phân do táo bón kéo dài (ng già)

• ii. N.nhân thành ruột

• K ruột non & đại tràng, trong đó K đại tràng (T) hay gặp nhất
• U lành thành ruột k.thước lớn: ít gặp
• Hẹp thành ruột do viêm nhiễm or sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crohn, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thg
• Lồng ruột: thg trẻ còn bú; ng lớn ít gặp lồng cấp, thg phối hợp n.nhân gây tắc ở thành ruột như u, túi thừa

• iii. N.nhân ngoài thành

• Dc & dính: thg gặp nhất
  • 80% sau phẫu thuật bụng, còn lại do viêm nhiễm, chấn thg & bẩm sinh
• Thoát vị
  • TV thành bụng: bẹn, đùi, rốn
  • TV nội: bịt, khe Winslow, Treitz…
• Xoắn ruột: là quai ruột xoắn trên trục mạc treo của nó
  • Ở ruột non: thg do hậu quả của tắc ruột ở phía trên do dc dính vào đỉnh or chân quai ruột đó
  • Ở đại tràng: thg tự phát do ĐT Sigma dài, 2 chân gần nhau, bị lộn quay xuống; xoắn manh tràng do ĐT (P) k dính bẩm sinh, ít gặp

2. Tắc ruột cơ năng

• Liệt ruột phản xạ: sỏi niệu quản, chấn thg cột sống, vỡ xg chậu do máu tụ sau FM; VFM, dịch thủng dạ dày, dịch tụy
• Thiếu máu cấp & huyết khối TM mạc treo
• Tthg TK cơ của ruột à giả tắc ruột
  • RLCH: hạ K, ↑ Ca, toan chuyển hóa
  • 1 số thuốc: dx thuốc phiện, thuốc kháng cholinergic
  • Tthg ruột trong bệnh toàn thân: tiểu đg, thiểu năng giáp, RLCH porfirin, xơ cứng bì
  • Tthg khu trú đám rối TK thành ruột (Megacolon), tthg TK lan tỏa hơn, các tthg cơ +/- gây ra các RL vđ của ruột & đc gọi chung là giả tắc ruột k rõ n.nhân mạn tính
  • HC Ogilvie: đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp k do tắc & +/- phục hồi

2. Hậu quả của tắc ruột

1. Tắc ruột do bít

• i. Tắc ruột non

• Ruột trên tắc
  • Bđ do cơ chế TK, sóng nhu động ruột ↑ rất mạnh ở đoạn ruột trên tắc nhằm thắng sự cản trở à đau & dh rắn bò trên thành bụng à về sau sóng nhu động ↓ & mất khi thành ruột bị tthg
  • Ruột trên tắc chướng, giãn dần do dịch & hơi
    • Hơi: 70% do nuốt vào; còn lại do VK
    • Dịch: do bài tiết của đg tiêu hóa, ruột tiết TB 6L/24h
    • ↑ áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ TM, ↓ tưới máu mao mạch ở thành ruột à n.mạc bị tthg, phù nề, sung huyết à ↓ or mất qtr hấp thu dịch à ứ dịch
  • Nôn & PX trào dịch lên cao trên chỗ tắc +/- ↓ bớt phần nào sự ↑ áp lực trong ruột
    • Nôn n`, đặc biệt trong tắc ruột cao làm nặng thêm mất nc, RL điện giải & thăng bằng kiềm toan
  • RLĐG
    • Na ↓ do dịch ứ đọng lòng ruột n` Na
    • K, Cl thg ↓ do dịch nôn
    • K máu ↑ trong GĐ muộn khi TB thành ruột hoại tử, gp K
    • Ure & Cre thg cao do có htg suy thận cơ năng & phục hồi nhanh nếu hồi sức tốt
  • RLTBKT
    • Thg kiềm CH do dịch nôn dạ dày n` HCl & di chuyển gốc HCO3- từ TB ra ngoài
    • Ít khi toan CH vs K cao
  • Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao à ↓ thông khí à ah cơ chế bù
• Dưới chỗ tắc
  • Những giờ đầu, nhu động đẩy phân & hơi xuống dưới à xẹp ruột & k có hơi

• ii. Tắc đại tràng

• Hậu quả tại chỗ & toàn thanh xảy ra như tắc ruột non nhưng chậm hơn
• Htg ↑ sóng nhu động trên tắc ít gặp
• Ruột giãn to, n` khí hơn dịch do VK lên men
• Nếu van Bauhin mở khi áp lực trong đại tràng cao à dịch trào lên ruột non à hậu quả như tắc ruột non
• Nếu van đóng kín, đại tràng giãn to, áp lực lòng đại tràng rất cap à nguy cơ vỡ
  • Áp lực cao nhất ở manh tràng vì có k.thước lớn nhất à trong tắc đại tràng, vị trí thủng & vỡ n` nhất là manh tràng

2. Tắc do thắt nghẹt

• Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất & hậu quả cũng nặng nề nhất trong tắc do thắt
• RL toàn thân & tại chỗ 1 phần do ah của ruột trên tắc nhưng chủ yếu do quai ruột & mạch mạc treo tg ứng bị nghẹt gây ra
  • Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng (n` VK)
  • Ứ trệ TM quai ruột xoắn à thoát Htg & máu vào lòng ruột & OB
  • Ruột tthg làm hàng rào bảo vệ của n.mạc bị phá hủy à ↑ sinh VK à nội độc tố VK +/- thoát vào ổ FM à tái hấp thu

è cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm độc, NK + sốc ↓ thể tích

• • ĐM mạc treo tg ứng cũng bị nghẹt à quai ruột thiếu máu à hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây VFM
• Trong lồng ruột cấp tính
  • Cổ khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng vs mạc treo à hậu quả tại chỗ (chảy máu tỏng lòng ruột, hoại tử khối lồng) & hậu quả toàn thân như xoắn ruột

3. Tắc do liệt ruột

• Nếu tắc ruột cơ năng do các bệnh cấp tính OB, hậu quả phụ thuộc n.nhân
• Trong liệt ruột cơ năng do PX, hậu quả diễn ra từ từ & rất muộn
  • Ruột chướng rất sớm & n`, chướng hơi là chính, ít khi có nôn vì ruột k có nhu động
  • Dịch ứ động k n`
  • Tthg thành ruột rất muộn & cơ chế taias hấp thu của ruột đc bảo tồn lâu hơn

3. CĐ

1. LS

• i. Cơ năng

• Đau bụng
  • Luôn là tr.ch khởi phát
  • Điển hình là đau cơn: khởi phát từ từ or đột ngột, dữ dội; bđ vùng rốn or mạn sườn à lan khắp bụng
  • Trong tắc do bít: đau thg thành cơn điển hình, ngoài cơn k đau or đau nhẹ
  • Trong xoắn ruột: đau khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn; đau lt, k thành cơn; lan sau lưng or vùng thắt lưng
  • K có tư thế ↓ đau
• Nôn
  • Xh đồng thời vs đau nhưng k làm ↓ đau
  • Bđ nôn t.ăn à dịch mật à chất nôn giống phân
  • Phụ thuộc n` vị trí tắc
• Bí trung đại tiện
  • +/- ngay sau tắc vào giờ
  • Đại tiện k ↓ đau

• ii. Toàn thân

• Phụ thuộc: cơ chế tắc, vị trí, time tắc
• Đến càng muộn: mất nc, RLĐG càng rõ; +/ sốc ↓ thể tích
• Trong xoắn ruột, sốc +/ ngay nhưng giờ đầu do nhiễm độc

• iii. Thực thể

• Bụng chướng, mềm
  • K chướng ngay từ đầu và có n` thay đổi
  • Bđ chỉ chướng giữa bụng or mạn sườn à ↑ dần
  • Tắc hỗng tràng sát Treitz thì k chướng, có khi xẹp
  • Chướng n` trong tắc muộn, chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại trực tràng thấp
  • Chướng đều trong tắc do bít; chướng lệch trong xoắn nghẹt ruột
• Dh quai ruột nổi
  • Nhìn thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn thấy căng, bờ rõ, gõ vang
• Dh Von Wahl (sờ thấy 1 quai ruột rất căng & đau, k di động): rất có giá trị để CĐ tắc do xoắn or nghẹt
• Dh rắn bò
  • Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ & di chuyển trên thành bụng
  • Dh đặc trưng nhất của tắc cơ học
• Dh tiểng réo: do hơi & dịch trong lòng ruột di chuyển; giá trị tg đg rắn bò
• Khác: PƯTB khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt; gõ vang giữa bụng do chướng hơi. +/ gõ đục vùng thấp

2. CLS

• i. XQ bụng k cbi

• Quan trọng nhất, để CĐ tắc, vị trí & cơ chế tắc
• Dh ruột giãn trên tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm & mức nước – hơi trên phim đứng
• Ruột k có hơi dưới chỗ tắc
• Vị trí
  • Tắc ruột non: n` mức nc – hơi, tập trung giữa bụng, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình nếp n.mạc ngang; xếp từ dưới sườn (T) xuống HCP
  • Tắc đại tràng: ít mức nc – hơi, k.thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa n` hơi hơn dịch, nằm ở rìa ổ bụng, có bướu & rãnh trên bở ruột
  • N` khi khó pb tắc đại tràng hay ruột non vì xoắn ruột non thì cũng k còn các van của ruột non; trong tắc đại tràng thg kéo theo giãn ruột non
• Tắc ruột do liết ruột: cả ruột non & đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức nc – hơi
• Dấu hiệu âm tính quan trọng: k có hơi tự do trong ổ bụng

• ii. Chụp đại tràng có cản quang

• Chỉ định
  • nghi ngờ tắc đại tràng
  • khi manh tràng giãn to or tắc đại tràng có sốt: tốt nhất là chụp vs thuốc cản quang hòa tan trong nước đc pha loãng như Gastrografine
• CCĐ: khi thủng ruột or nghi thủng ruột
• Để: XĐ chính xác vị trí tắc & n.nhân tắc
  • Xoắn Sigma: thuốc cản quang dừng ở trực tràng và có hình mỏ chim
  • Tắc đại tràng do u: thuốc dừng ở vị trí u & có hình cắt cụt nham nhở
  • Lồng ruột: hình đáy chén, hình càng cua

• iii. SA ổ bụng

• h/a ruột giãn hơi & chứa n` dịch do tắc ruột
• GĐ đầu, khi ruột chưa giãn: SA +/ phát hiện 1 số n.nhân tắc như: lồng, u, apxe ổ bụng

• iv. Chụp lưu thông ruột non

• Cho BN uống cản quang or đặt ống thông xuống tá tràng & bơm 40 – 100 mL cản quang hòa tan trong nước à TD lưu thông thuốc trong 4 – 24h à cứ 30p chụp 1 phim
• CCĐ: Tắc ruột cấp tính (trừ tắc ruột sau mổ tái diễn n` lần và tắc k ht, sau khi đã loại trừ n.nhân tắc ở đại tràng)
• +/ thấy đc quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng k XĐ chắc chắn đc vị trí & n.nhân tắc

• v. CT & MRI
• vi. XN máu

• Cô đặc máu: RBC, Hct ↑
• ĐGĐ
  • Na: bt or ↓ nhẹ, ↓ n` trong GĐ muộn
  • K: ↓ trong GĐ sớm; ↑ trong GĐ muộn
  • Cl: ↓
• pH & HCO3: ↑ trong GĐ sớm & ↓ trong GĐ muộn:
• Ure, Cre: bt or ↑ nhẹ trong GĐ sớm; ↑ n` trong GĐ muộn

4. CĐPB

1. Nội khoa

• Cơn đau quặn thận
• NMCT, thể hiện ở bụng
• Cơn đau quặn gan: ít khi có tắc ruột cơ năng kèm theo
• Khác: cường cận giáp, RLCH porphyrin, nhiễm độc Chì, giãn dạ dày cấp tính, thuốc gây liệt ruột, hạ K
• Liệt ruột
  • Bụng k đau nhưng chướng n`; k có dh rắn bò; bụng im lặng
  • Toàn thân ít thay đổi
  • Ruột giãn hơi cả đại tràng & ruột non
  • XQ bụng: dh bàn cờ; k có mức nc – hơi

2. Ngoại khoa

• Ngoại khoa có sốt: VRT, VFM toàn thể/khu trú có liệt ruột
• Viêm tụy cấp
• Nhồi máu mạc treo
  • Thg trên BN có bly tim mạch
  • Biểu hiện = tắc ruột cơ năng
  • Đau khắp bụng dữ dội, lt , PƯTB, sốc nặng
• Vỡ phồng ĐMC sau FM
  • Tắc ruột cơ năng, đau bụng dữ dội, lt kèm tụt HA, nghe bụng có thổi tâm thu

5. Các thể LS

1. Theo cơ chế tắc

• i. Do bít

• LS
  • Khởi phát từ từ, đau cơn điển hình nhưng k dữ dội, nôn ít
  • K sốc, k sốt, toàn tràng bt
  • Bụng chướng đều, thg có dh rắn bò, tiếng ùng ục của hơi & dịch tiêu hóa di chuyển trong cơn đau
• XQ: thg n` mức  nc – hơi, xếp thành tầng, tùy vị trí tắc

• ii. Do thắt nghẹt

• LS: khởi phát đột ngột, dữ dội ngay từ cơn đau đầu tiên
  • Đau bụng dữ dội, lt, k có cơn, đau lan sau lưng, trc cột sống or xuống vùng cùng cụt; đau làm BN vật vã, lo sợ, vã mồ hôi
  • Nôn n`
  • Toàn trạng sốc xh sớm ngay sau n~ giờ đầu, sốc ngày càng nặng
  • Thân nhiệt ↑ nhẹ, có ply mạch nhiệt
  • Bụng chướng lệch, +/- thấy quai ruột bị nghẹt phồng như quả bóng căng, k di động & rất đau (dh Von Wahl)
  • K có dh rắn bò; bụng im lặng
  • Douglas phồng & đau do có dịch máu trong FM
• XQ
  • h/a tắc ruột do xoắn, nghẹt xh sớm & đặc trưng bởi 1 quai ruột duy nhất, giãn to, chứa n` dịch, ít hơi, mức nc – hơi
  • có hình móng ngựa 2 chân của quai ruột k = nhau & chụm lại 1 điểm
  • Xoắn ruột non
    • Bđ chỉ 1 quai ruột giãn duy nhất, cố định trên n` phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất nếp n.mạc ngang (do phù nề & chảy máu ở thành)
    • Muộn: quai ruột h/a giả u do chứa dịch, k có hơi
    • Trên chỗ tắc, bđ chỉ 1 vài mức nc – hơi nhỏ; muộn hơn có n` mức nc – hơi (nhất là tắc ruột non thấp)
    • Dưới chỗ tăc, khung đại tràng bt, tạo 1 khung bao quanh ruột non bị giãn
  • Xoắn Sigma
    • XQ thấy 1 quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngc, chứa n` hơi hơn dịch, +/- có 2 mức nc – hơi trong quai ruột
    • Đi chéo từ HCT lên mạn sườn P, 2 chân chụm lại
    • Chụp cản quang: thuốc dừng ở đoạn trực tràng & Sigma, hình mỏ chim
  • Xoắn manh tràng
    • XQ thấy 1 quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có trục nằm ngang or chếch nằm trc cột sống
    • Trên tắc, +/- giãn hơi lên đên ruột non
    • Dưới tắc, ruột xẹp, k hơi

2. Theo vị trí tắc

• i. Tắc ruột non

• LS: khơi phát & tính chất đau bụng phụ thuộc chủ yếu n.nhân & cơ chế
  • Nôn thg n` & xh sớm
  • Bí trung, đại tiện k rõ trong n~ giờ đầu; +/- có đại tiện do còn phân dưới tắc
  • Bụng chướng quanh rốn, k chướng or xẹp nếu tắc cao sát góc Treitz
  • Mất nc & điện giải xh sớm & nặng
• XQ: …

• ii. Tắc đại tràng

• LS: bệnh từ từ, cơn đau nhẹ & thưa hơn
  • Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn
  • Bí trung đại tiện xh sớm
  • Bụng chướng n`, dọc khung đại tràng; chướng toàn bộ nếu tắc muộn
  • Chướng lệch nếu xoắn đại tràng
  • Mất nc & điện giải thg nhẹ & muộn

3. Theo n.nhân

• i. N.nhân tắc ở ruột non

• Xoắn nghẹt ruột non
  • Ít khi tự phát, thg do dc or khe, lỗ xh sau mổ
  • Đau bụng điển hình: đau khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, t, k thành cơn, khu trí 1 vùng và lan ra sau lưng
  • Bụng chướng lệch, PƯTB khu trú
  • Sờ nắn +/- thấy 1 quai ruột căng, cố định & rất đau
  • K có rắn bò, bụng im lặng khi nghe
  • Thg sốt nhẹ & có sốc xh ngay những giờ đầu
  • XQ rất kín đáo or k có trong n~ trg hợp nghẹt ruột do các nội thoát vị
  • Chú ý: k có dh LS & XQ nào có giá trị tuyệt đối để pb giữa tắc do thắt nghẹt or bít
• Thoát vị thành bụng nghẹt
  • Thoát vị nằm ở thành bụng, thoát vị đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót
• Lồng ruột cấp
  • Thg trẻ bú mẹ, bụ bẫm
  • Khởi đầu đột ngột: khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn, ỉa máu
  • Khám thg thấy khối lồng nằm dưới sườn (P), trên rốn or dưới sườn (T)
  • Thăm trực tràng có máu
  • SA: h/a vòng bia or Sandwich
  • Chụp đại tràng cản quang có hình càng cua, đáy chén
• Tắc ruột do giun đũa
  • Sờ bao giờ cũng thấy búi giun như bó đũa, chắc, cong theo quai ruột, đau nhẹ
  • XQ thấy hình búi giun tạo các vệt dài or lỗ chỗ khi cắt ngang búi giun
  • Diễn biến: búi giun +/- lỏng dần ra, BN đại tiện đc & hết tắc ruột.
  • Case đau nhe, bụng chướng ít & búi giun lỏng à TD cẩn thận
• Tắc do khối bã t.ăn
  • Thg ở ng già, rụng hết răng, suy tụy ngoại tiết or bị cắt dạ dày
  • Dh tắc ruột k điển hình, bụng chướng n` or ít phụ thuộc vị trí tắc, +/- vẫn trung tiện
  • Bệnh +/- ↑ ↓ từng đợt
  • XQ bụng: n` mức nc hơi nhưng +/- vẫn có hơi ở đại tràng
• Tắc do u ruột non
  • Tiến triển từ từ, đôi khi là tắc k ht
  • T.sử có dh Koenig
  • +/- sờ thấy u chắc nằm quanh rốn
  • Nếu tắc k ht à chụp lưu thông ruột non có giá trị

• ii. N.nhân tắc ở đại tràng

• Tắc do K đại trực tràng
  • Hay gặp nhất: tắc do K đại tràng (T), đặc biệt đoạn Sigma
    • +/- có or k tiền sử đại tiện nhầy máu or HC bán tắc (HC Duval)
    • Đau thường nhẹ, nôn muộn or chỉ buồn nôn, bụng chướng dọc khung đại tràng & ít khi sờ thấy u
  • Vs tắc do K đại tràng (P)
    • LS có dáng vẻ của tắc ruột non thấp & thg sờ thấy u ở HCP or mạn sườn (P)
  • XQ khung đại tràng: h/a cắt cụt nham nhở ở đại tràng có u
  • Tắc do K trực tràng
    • Biểu hiện như K đại tràng (T)
    • Nhưng tiền sử thg có HC trực tràng & đại tiện nhày máu
    • Thăm trực tràng +/- thấy u cách rìa hậu môn ≤ 10cm
• Xoắn Sigma
  • Gặp: trung niên, tiền sử táo bón & n~ cơn đau bụng kiểu bán tắc nhưng tự khỏi
  • Dh quan trọng nhất: bụng rất chướng & chướng lệch, quai ruột giãn căng từ HCT à HSP, k dị động, gõ vang (tam chứng Von Wahl)
  • XQ: 1 quai ruột giãn to, hình U lộn ngc, chân chụm ở HCT
  • Cản quang đại tràng: hình mỏ chim
• Xoắn manh tràng
  • Do đại tràng (P) k dính vào thành bụng sau
  • Gặp: trẻ, tiền sử đã có cơn đau mạn sườn (P) & tự khỏi
  • Cơn đau dữ dội & đột ngột cạnh rốn (P), nôn sớm & n`, bí trung đại tiên
  • Bụng chướng lệch ở vùng trên (T), hình tròn or oval
  • XQ: 1 quai ruột giãn rất to, có mức nc – hơi HST, ít khi ở giữa bụng

• iii. Tắc ruột sớm sau mổ

• Trong 4 – 6w đầu sau mổ
• CĐ thg khó khăn, phải pb 3 loại
  • Tắc ruột cơ học
    • sau mổ đã trung tiện; các dh tắc ruột đột ngột xh trở lại nhưng k sốt
    • thg do dc or nội thoát vị hình thành sau mổ
  • Liệt ruột sau mổ
    • Sau mổ 4 – 5d, chưa trung tiện trở lại
    • Bụng chướng n` nhưng k đau or đau ít khi sờ nắn; nôn ít or chỉ buồn nôn; k có rắn bò; bụng im lặng; HCNT (-)
    • XQ k cbi: giãn toàn bộ ruột
  • Tắc do ổ viêm nhiễm
    • Sau mổ chậm or k trung tiện
    • Sốt cao, bụng chướng & đau
    • Cần tìm: VFM, apxe do bục, xì, rò miệng nối

6. Tiến triển & tiên lượng

Phụ thuộc cơ chê,s vị trí tắc & đc can thiệp sớm or muộn

• Tắc do thắt nghẹt
  • Trong xoắn ruột non & đại tràng (P), tthg ruột k hồi phục xảy ra sớm sau 6 – 12h; LS có sốc & PƯTB lan tỏa
  • Xoắn đại tràng Sigma: từ từ hơn, n` khi là xoắn k ht & +/- tự tháo
• Tắc do bít: phụ thuộc HC trên chỗ tắc
  • Tiến triển: nếu muộn, cơn đau ↓ dần, nôn n`, chất nôn như phân, mạch nhanh dần, khó thở, sốt ↑ dần, vẻ mặt hốc hác; bụng xh PƯTB & CCTB, k có tiêng nhu động
  • Sau 24 – 36h, +/- có suy thận, suy tuần hoàn, b/c phổi do hít phải dịch nôn
  • b/c tại ruột: xoắn, nghẹt ruột; thủng ruột
• Tắc đại tràng thấp do K: phụ thuộc tắc ht or k ht, có apxe quanh u k, van Bauhin có tự chủ k
  • Case tắc ht, van Bauhin đóng kín, phân & hơi trong đại tràng k trào lên hồi tràng đc
    • à đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất cao & +/- vỡ
    • Đg kính đại tràng > 9cm thì nguy cơ vỡ rất cao
  • Nếu van Bauhin mở à phân vào hơi đại tràng trào lên hồi tràng à ↓ áp lực lòng đại tràng
  • Trong tắc k ht, điều trị nội khoa +/- hết tắc ruột

7. Điều trị

1. Cbi BN

• Hút dạ dày
  • Để làm bụng đỡ chướng, làm xẹp dạ dày & ruột trên tắc, tránh dịch ứ động +/- làm trào ngc vào đg hô hấp
  • Thg đặt sonde qua mũi; +/- đặt ống thông dài (kiểu Miller – Abott) or đặt xuống hỗng tràng qua nội soi để hút dịch ứ động
• Điều chỉnh mất nc & điện giải
• KS dự phòng: Cefa + metronidazol
• Time hồi sức phụ thuộc cơ chế tắc & tình trạng BN
  • Tắc ruột cấp: mổ cấp cứu tuyệt đối à hồi sức vài giờ
  • Tắc ruột non nghi do thắt nghẹt à mổ trc 6h tránh hoại tử
  • Tắc do bít à hồi sức +/- dài hơn

2. Mổ

• Thăm dò tìm n.nhân
  • Tìm góc hồi manh tràng
    • Xẹp à n.nhân tắc ở ruột non
    • K xẹp à đại tràng
  • Khi ruột quá chướng, khó thăm dò tìm n.nhân thì k nên đưa ruột ra ngoài OB mà nên nhẹ nhàng dồn hơi lên dạ dày để hút
• Xử trí n.nhân tắc
• Làm xẹp ruột trc khi đóng bụng

3. Chiến thuật & pp phẫu thuật

• i. Tắc ruột non

• Do dc
  • Cắt dc & gỡ dinh ruột
  • Nếu dc tạo ra do ruột thừa or túi Meckel à cắt
• Do xoắn
  • Thg do dc, hoại tử nhanh
  • Nếu ruột đã hoại tử đen à cắt đến chỗ lành (k tháo xoắn), khâu nối ruột ngay
  • Tháo xoắn tháy ruột hồng, có nhu động, mạch mạc treo tg ứng đập tốt à bảo tồn
  • Nghi ngờ à tháo xoắn, phong bế novocain vào gốc mạc treo à đắp gạc Hth ấm n lần & đợi 15 – 20p
    • Nếu ruột phục hồi à bảo toaoanf
    • Vẫn nghi ngờ à cắt & nối ruột ngay
• Dính ruột
  • Dính ít à gỡ dính toàn bộ
  • Dính n`
    • sau gỡ dính
      • Xếp thứ tự quai ruột & khâu quai ruột vs nhau (phẫu thuật Noble)
      • Or khâu gấp nếu, có định mạc treo ruột (phẫu thuật Childs – Phillips)
    • Nếu khó gỡ dính, nguy cơ thủng cao à chỉ xử lý những chỗ ruột  bị tắc or mở thông trên tắc
• Thoát vị nghẹt
  • Vs thoát vị ở thành bụng nghẹt, cần CĐ & mổ trc khi có tắc ruột
  • Mở cổ bao TV để đánh giá ruột, nếu ruột tốt à đẩy vào OB & khâu phục hồi thành bụng
  • Vs nội TV nghẹt chỉ CĐ đc trong mổ
• Lồng ruột cấp
  • ở trẻ còn bú, đến sớm à tháo lồng = bơm hơi, thụt barits, thụt nc) à KQ tốt > 90%
  • đến muộn, chướng n`, tháo lồng k KQ à mổ CC
  • ruột còn tốt à mổ tháo lồng; ruột đã hoại tử à cắt ½ đại tràng
• Tắc do dị vật
  • Do giun đũa: mở ruột lấy giun, khâu ruột theo chiều ngang
  • Do bã t.ăn: mở ruôt lấy or bóp nhẹ làm vỡ khối t.ăn & đẩy xuống đại tràng
• Tăc do u ruột non
  • Cắt rộng đoạn ruột & mạc treo à nối ngay
  • K cắt đc thì nối tắt

• ii. Tắc ở đại tràng

• Tắc ở đại tràng (P) (u đại tràng, xoắn đại tràng P)
  • Mổ 1 thì: cắt đại tràng P, nối hồi – đại tràng ngay
• Tắc do K đại tràng (T): mổ 2 thì
  • Thg áp dụng :Làm HMNT trên u à Cắt đại tràng: sau 10 – 15d
  • Ít dùng: đưa 2 đầu ruột ra làm HMNT or phẫu thuật Hartmann (u ở Sigma) à nối lại đại tràng sau 3 – 4m
• Xoắn sigma
  • Đến sớm, đặt ống thông trực tràng tháo thử
  • Tháo thất bại, or đến muộn, ruột đã hoại tử à mổ cắt theo Hartmann, nối ruột thì 2
• Tắc sau mổ
  • Điều trị nội: tắc sớm, đa số có KQ
  • Mổ: khi nội thất bại or có dh nghẹt ruột
• Tắc ruột xa sau mổ
  • Mổ CC: tắc ruột muộn or dh nghi xoắn nghẹt ruột như đau dữ dội, sốc, PƯTB, sốt, ↑ WBC
  • Nếu k: đtri nội & TD chặt à nặng lên thì mổ CC

HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG

1. Đại cương

• Tình trạng có máu trong ổ phúc mạc
• Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp
• HC của n` n.nhân
• Cần CĐ, xử trí nhanh, kịp thời

2. N.nhân

• Chấn thương: vỡ tạng đặc (rạn, nứt, vỡ, dập nát)
  • Chảy máu ngay or tụ mãu à vỡ (chảy thì 2)
  • Có tổn thg đường bài xuất, cuống mạch
• Bệnh lý
  • Vỡ tạng bệnh lý: khối u
  • Sản phụ khoa: GEU vỡ

3. LS

• Toàn thân: tình trạng mất máu cấp
• Cơ năng
  • Đau
  • Nôn
  • Bí trung đại tiện
  • Khó thở
• Thực thể
  • Đau khắp bụng
  • Trướng bụng
  • PƯTB
  • CƯPM
  • Gõ đục vùng thấp
  • Thăm TT-AD

4. CLS

• ↓ RBC, HGB, Hct
• XQ bụng k cbi
  • Chỉ khi huyết động ổn định
  • H/a có dịch trong ổ bụng
  • H/a vỡ lách
• SA
  • H/a có dich trong ổ bụng
  • H/a tthg tạng
• Chọc dò, chọc rửa ổ bụng
  • Có máu đen k đông
  • RBC > 100.000, WBC > 500
• CT-Scan
• Nội soi ổ bụng

5. Xử trí

2 pp: mổ & bảo tồn

1. Mổ

• Điều kiện
  • Có sốc mất máu
  • Có biểu hiện HC chảy máu trong ổ bụng
• Nguyên tắc: vừa hồi sức vừa mổ
• Hồi sức chống sốc
  • Bồi phụ klg tuần hoàn
  • Thở O2, hỗ trợ hô hấp
  • Sonde dạ dày
  • Sonde tiểu
• Phẫu thuật
  • Gây mê: có giãn cơ
  • Đường mổ: đủ rộng
  • Thăm dò: kỹ, đầy đủ
  • Xử trí tthg
  • Mục đích: cầm máu

• • Gan
    • Khâu, đốt điện
    • Nhét gạc
    • Thắt ĐM gan
    • Cắt
  • Lách
    • Bảo tồn
    • Cắt 1 phần/ toàn bộ
  • Tụy
    • Cầm máu/ dẫn lưu/ cắt
    • Đầu tụy: cắt khối tá tụy
    • Thân: đóng kín đầu gần, nối tụy ruột đầu xa
    • Đuôi: cắt (+ lách)
  • Thận
    • Bảo tồn
    • Cắt 1 phần/ toàn bộ
  • Tạng bly
    • Cầm máu
    • K khâu được
    • Nhét gạc
    • Cắt 1 phần/ toàn bộ tạng bly
  • Mạc treo
    • Khâu chỗ rách
    • Cắt đoạn ruột tương ứng
  • Cơ hoành: khâu
  • Mạch lớn: khâu nối

2. Bảo tồn tthg tạng đặc

• Điều kiện
  • Phải ở cơ sở có phãu thuật
  • Toàn trạng ổn định
  • K có tổn thg đường bài xuất
  • Tình trạng bụng: k n` dịch, k đau ↑
• Bất động
• Truyền dịch duy trì
• KS
• TD sát

RÒ HẬU MÔN

1. Đại cương
   • Định nghĩa:
     • Là NK mãn tính các tuyến Hermann-Desfosses
     • Đường rò là đường hầm vs: tổ chức xơ bên ngoài, lớp hạt bên trong do qtr viêm tạo nên.
   • Rò hậu môn là hậu quả của một áp xe từ Ntr tuyến HermannDesfosses
   • Áp xe và rò là hai GĐ cấp và mãn của một qtr.
   • Luôn có lỗ trong nguyên thủy
   • CĐ dễ, điều trị n` khi khó
   • VK hay gặp: VK đường ruột (Gram âm) >>> VK ngoài da
   • Hiếm hơn là VK lao
2. P.loại
   • Theo tính chất đường rò:
     • Đơn giản: 1 lỗ trong,  1 lỗ ngoài
     • Phức tạp: n` lỗ trong, n` lỗ ngoài, ngoằn ngèo,

 n` ngóc ngách
 

• • Theo vị trí lỗ rò:
    • BN nằm theo tư thế sản khoa
    • Chủ yếu tập trung ở ¼ dưới vì tuyến Hermann
      Desfossess ỏ đây ptr hơn

2. • Theo qhe giữa đường rò và cơ thắt
     • Rò xuyên cơ thắt:
       • Rò xuyên cơ thắt phần thấp: đường rò đi qua nửa dưới
         cơ thắt ngoài ( hay gặp nhất: 60-65%)
       • Rò xuyên cơ thắt phần cao: (19%) đường rò đi qua nửa trên
         phần cao các bó sâu cơ thắt ngoài
         Note: không có phân rõ ràng từ phần nào là cao hay
         thấp mà chỉ là ước lượng
     • Rò trên cơ thắt: đường rò đi phía trên cơ thắt (hiếm gặp)
     • Rò giữa cơ thắt: đường rò lách giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong
        
   • Theo các loại túi cùng:
     • Túi cùng đối bên vs rò hình móng ngựa
     • Túi cùng giữa cơ thắt
     • Túi cùng trực tràng hậu môn
   • Đặc biệt
     • Rò có 2,3 lỗ trong
     • Rò hình chữ Y: 1 lỗ trong, 2 lỗ ngoài
       Rò hình móng ngựa
3. LS

1. GĐ cấp: áp xe

• Đau: ↑ dần, liên tục, đau không liên quan đến đại tiện, đau lan tới bộ phận tiết niệu – sinh dục, đôi khi gây đái khó, mất ngủ
• Hội chứng Ntr: ít nặng nề
• Khám tại chỗ: Khối phồng, nề, đỏ, mất nếp nhăn da
                            Sờ nắn thấy khối sưng đau
• Khối áp xe ở sâu thì:
  • Thăm trực tràng: lỗ trong gờ lên, +/- đau
  • Soi hậu môn trực tràng: khó vì bn đau, +/- thấy có giọt mủ rỉ ra từ lỗ trong

2. GĐ mãn tính: rò

• Hỏi bệnh: biểu hiện của một áp xe tự vỡ, or chích dẫn lưu sau đó lành. Một time sau lại sưng đau. Qtr lặp đi lặp lại n` lần
• Ngứa: dai dẳng quanh hậu môn, or thấy phân rò ra
• Khám:

  • àXĐ lỗ rò nằm ở vị trí     mấy giờ, và cách lỗ hậu môn bao nhiêu cm à tiên lượng được rò đơn giản hay phức tạp

    Nhìn:
  • Sờ nắn:
  • Thăm trực tràng
  • Tìm lỗ trong
  • Thăm bằng dụng cụ
• Cận lân sàng:
  • Chụp MRI tiểu khung, XĐ lỗ rò
  • Bơm hơi hay chất màu
  • Chụp đường rò
  • SA trong trực tràng: ít thấy dc lỗ trong, thường chỉ đánh giá đường rò và cơ thắt
  • XNCB: CTM xem công thức BC

4. CĐPB

• Các nung mủ cạnh hậu môn:
  • Bệnh Verneuil: là bệnh viêm mạn tính, có mủ tổ chức dưới da thành từng đám, mảng, không chỉ khu trú ở hậu môn mà còn n` nơi khác
  • Áp xe nang lông: có một hay 1 nhúm lông mọc từ bên trong.
  • Nang tuyến bã Ntr
  • Rò từ các CQ khác
• Nguồn gốc ống hậu môn

• Nứt kẽ hậu môn
• Viêm các tuyến dưới đg lược

• Nguồn gốc trên hậu môn:
  • Bệnh Crohn: biểu hiện dưới dạng các vết chàm, or như dạng búi trĩ xơ kèm các vết loét ( hiếm gập) cần CĐ bằng TB học
  • Rò trực tràng âm đạo sau đẻ
  • Rò do K ống hậu môn: dễ pb khi khám hậu môn trực tràng

5. Điều trị

• Nguyên tắc điều trị:
  • Làm hết mủ và tránh tái phát bằng cách xử lý lỗ trong
  • Tôn trọng chức năng tự chủ của BN: liên quan mật thiết đến cơ thắt
• Đối vs áp xe cạnh hậu môn: coi như một cấp cứu ngoại khoa, cần mổ càng sớm càng tốt, tránh để mủ ptr tạo nên đường rò phức tạp
  • Áp xe hố ngồi- trực tràng: đường rạch chéo sau bên
  • Áp xe hình móng ngựa: Rạch hai bên đối xứng
  • Áp xe giữa cơ thắt: Rạch dẫn lưu vào lòng trực tràng
  • Đối vs áp xe thì ít khi thấy lỗ trong nên không điều trị triệt căn ở thì này
• Đối vs Rò hậu môn:
  • Rò xuyên cơ thắt phần thấp:
    • Mổ 1 thì
    • Lấy toàn bộ đường rò
    • Cắt cơ thắt trong và phần thấp cơ thắt ngoài
    • Để hở vết thương
  • Rò xuyên cơ thắt cao và rò trên cơ thắt:
    • Thì 1:
      • cắt đường rò tới bình diện cơ thắt ngoài, Cắt cơ trong trong, luồn một dây cao su hay 7 sợi chỉ không tiêu ( 2 ngày thắt 1 sợ, kéo lỗ rò xuống dần, trong 2 tuần sẽ xong)
      • Nếu rò trên cơ thắt +/- hạ thấp đường rò bằng cách cắt phần cao cơ thắt
    • Thì 2: Sau đến 3 tháng, phần cao cơ thắt đã liền thì xử trí như dò phần thấp
  • Rò hình móng ngựa mổ 3 thì
    • Thì 1: Phẫu tích cắt bỏ đoạn đường rò ngoài cơ thắt hai bên, đặt dẫn lưu thông hai hố đó vs lỗ rò nguyên thủy.
    • Thì 2: Rạch mở thông hai hố ngồi – hậu môn, sau 8-10 tuần
    • Thì 3: Sau khi liền sẹo xử trí như rò đơn giản

( Cái này thầy giảng thì hiều nhưng hơi khó vẽ và giải thích, sau học nếu bổ sung đc thì bổ sung nhé, nhưng chủ yếu vẫn là nguyên tắc: đưa hết về thể rò đơn giản và xử lý)

• Rò giữa các cơ thắt ( rò trong thành trực tràng ): từ lỗ trong ở dưới đường lược tìm đường rò bằng dao điện cắt mở cả cơ tròn để dẫn lưu vào lòng trực tràng

TRĨ

1. Đại cương

• Định nghĩa:
  • Trĩ là một cấu trúc mạch bt ở ống hậu môn
  • Bệnh trĩ là tình trạng những cấu trúc này bị chuyển đổi sang trạng thái bệnh lý do yt cơ học, làm giãn, lỏng lẻo hệ thống nâng đỡ gây sa búi trĩ và yt mạch máu giãn gây chảy máu
• Thường gặp nhưng chưa được chú ý
• CĐ không khó
• Nhắc lại GP: ống hậu môn
  • Giới hạn: bắt đầu ở nơi bóng trực tràng đột ngột hẹp lại, từ đó chạy xuống dưới và ra sau.
  • Dài khoảng 4cm
  • Đường lược:
    • Nằm ngang mức giữa cơ thắt hậu môn trong
    • Tạo thành bởi các van hậu môn ( 6-10 van)
    • Giữa các van có các xoang nhỏ gọi là xoang hậu môn
  • Cơ thắt:
    • Trong là cơ trơn (3/4 trên ống hậu môn)
    • Ngoài là cơ vân (bao quanh toàn bộ ống hậu môn)
  • Lớp dọc dài phức hợp ( thấy ghi trong slide của thầy, nhưng t không tìm được trong sách GP ), do cơ dọc của trực tràng, nằm giữa 2 khối cơ tròn thắt trong và thắt ngoài. Các sợi này phân nhánh tỏa đi các phía tạo ra các khoang TB, có một số sợi ôm lấy bờ dưới cơ tạo thành dc Parks
  • ĐM
    • Trực tràng trên : từ ĐM mạc treo tràng dưới, thường chia làm 3 nhánh tương ứng 3 búi trĩ hay gặp: 11,8,3h
    • Trực tràng giữa P & T: từ ĐM hạ vị
    • Trực tràng dưới P & T: từ ĐM thẹn trong
  • TM
    • Tùy hành ĐM
    • Có vòng nối cửa chủ

Trĩ nội là những búi giãn của các nhánh của TM trực tràng trên được bọc bởi niêm mạc, trên đường lược. Không có TK CG Trĩ ngoại là búi giãn của các nhánh TM trực tràng dưới, nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược. Có TK CG Trĩ hỗn hợp: khi diễn tiến lâu ngày, phần trĩ nội và ngoại liên kết vs nhau, búi trĩ nội sa tới độ 3 thường là kèm vs trĩ hỗn hợp

 

2. Sinh bệnh học

• Bệnh sinh:

  • Giải thích hiện tượng máu đỏ tươi

    Thuyết mạch máu:

• • • Shunt động TM mở rộng, máu ĐM chảy vào ồ ạt
    • Yt làm cản trở máu về
  • Thuyết cơ học:
    • Áp lực ↑ cao: rặn khi táo bón,  ỉa khó à bộ phận nâng đỡ ↓ dần và lỏng lẻo à sa búi trĩ
    • Máu ĐM vẫn chảy xuống  những máu về bị cản trở à chảy máu ngày càng nặng
• Yt thuận lợi:
  • Nòi giống: người Do thái
  • Gia đình
  • RL lưu thông tiêu hóa
  • Nội tiết: thai nghén
  • Bệnh lý: lỵ, viêm đại tràng
  • Nghề nghiệp: ngồi lâu, đứng lâu
  • Ăn uống
  • Thuốc tại chỗ

3. LS

• Tắc mạch trĩ
  • Trĩ ngoại tắc mạch: khối nhỏ, thường đơn độc, màu xanh tím, chắc, đau, nằm dưới da rìa hậu môn à tự tiến triển thành miếng da thừa
  • Trĩ nội tắc mạch: cơn đau dữ dội trong ống hậu môn, thăm HM-TT thấy khối màu xanh tím, niêm mạc hơi nề.
  • Sa trĩ tắc mạch: búi trĩ sa ra ngoài kèm đau dữ dội vùng hậu môn, khó +/- đẩy trĩ vào lòng hậu môn, có viêm, phù nề
• Ỉa máu tươi: thành tia or nhỏ giọt, or dính máu vào phân, giấy chùi. Hay chảy ở cuối bãi.
• Sâ lồi búi trĩ: phát hiện khối bất thường khi đi ngoài gắng sức
• Ngứa: do xuất tiết viêm xq sa búi trĩ
• Đau rát: nhất là khi ỉa lỏng n`
• Các dấu hiệu khác: tiết niệu, trĩ kèm nứt kẽ hậu môn
• Pb sa trĩ vs sa trực tràng: Sa trĩ thấy các rãnh giữa các bó trĩ “bông hoa hồng”; sa trực tràng thấy các rãnh niêm mạc trực tràng, tạo ra những vòng tròn đồng tâm.

4. P.loại

• Theo GP: lấy đường lược làm mốc
  • Trĩ nội: nằm ở khoang dưới niêm mạc, nguồn gốc từ ĐM trực tràng trên
  • Trĩ ngoại: khoang cạnh hậu môn, dưới da, nguồn gốc từ ĐM trực tràng dưới
• Theo vị trí: theo tư thế sản khoa
  • 3 búi trĩ chính ở 3 – 8 – 11 giờ
  • 1 vài búi trĩ phụ ở 5 - 7 – 6 – 12 giờ
• Theo tiến triển: trĩ nội được chia làm 4 độ
  • Độ I: cương tụ trong lòng ống hậu môn
  • Độ II: sa trĩ khi rặn và tự co lên
  • Độ III: sa trĩ khi rặn, phải đẩy lên
  • Độ IV: Sa trĩ thường xuyên, sa trĩ tắc mạch

5. CĐPB

• Polype, u máu
• K
• Sa trực tràng
• Viêm đại trực tràng: ít gặp

6. Điều trị

1. Nội khoa:

• Vệ sinh ăn uống, LĐ tại chỗ: ăn n` hoa rau quả, uống n` nước, vđ thường xuyên tránh ngồi n`, tránh phải gắng sức khi đi đại tiện, điều trị các RL đại tiện
• ↓ đau: dẫn xuất cocain
• Chống phù nề: ngồi vào chậu nước ấm, thuốc alpha chymotrypsin, Esculosid...
• Thuốc
  • Toàn thân: ↑ cường trương lực TM, ↓ đau chống viêm, đặc biệt trong đợt kịch phát: Daflon
  • Tại chỗ: mỡ , đạn : Titanoreine
  • Thuốc điều hòa nhu động ruột
• Chỉ định: độ I, II và trước, sau phẫu thuật

2. Thủ thuật:

• Tiêm xơ: 
  • Cơ chế:  gây viêm xơ à Ngừng chảy máu à cố định niêm mạc vào cơ thắt trong
  • Thuốc: Polydocanol, Kinurea 5%, Anusclerol, Clohydratquinin
  • Bc: chảy máu
• Thắt búi trĩ bằng vòng cao su
  • luồn 1 vòng cao su nhỏ ở gốc búi trĩ. Búi trĩ bị hoại tử sau 3-4 ngày.
  • CĐ: độ 2-3, các bó thường riêng rẽ đơn độc
• Các biện pháp khác: tia hồng ngoại, đốt điện, đốt nhiệt, laser, liệu pháp lạnh…

3. Ngoại khoa:

• CĐ:
  • Sau khi các biện pháp khác thất bại
  • Độ 3,4
• Pp:
  • Cắt trĩ riêng lẽ từng búi
    • Mở theo Milligan-Morgan: cắt riêng lẻ từng búi, để lại ở giữa các búi các mảnh da- niêm mạc (cầu da – niêm mạc)
    • Cắt trĩ đóng theo Fergusson: khắc phục pp morgan; 2 mép cắt (niêm mạc trực tràng hậu môn, da), sẽ được khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín à dễ apxe & viêm nhiễm
    • Cắt trĩ nửa đóng theo Parks: cắt trĩ dưới niêm mạc, bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc à cắt, thắt búi trĩ à để lại vạt da niêm mạc phủ búi trĩ  à dễ tạo vạt da thừa hậu môn
  • Cắt trĩ vòng Whitehead – Toupet
    • cắt khoanh niêm mạc & dưới niêm mạc có các búi trĩ giãn à hạ niêm mạc trực tràng bên trên xuống, khâu vào rìa hậu môn.
    • Bc: hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, dịch rỉ hậu môn
  • PP mới: cắt trĩ theo Longo: nguyên tắc là dùng stapler vòng cắt một phần trĩ nội sa ra ngoài, đồng thời treo phần trĩ còn lại để làm mô đệm cho ống hậu môn.

4. Săn sóc sau mổ:

• KS
• ↓ đau
• Chống co thắt
• Tại chỗ: vệ sinh hàng ngày, ngâm nước muối ấm, nong hậu môn,…
• Chế độ ăn uống: ăn uống bt sau 24h sau mổ, tránh các chất k.thích và gây táo bón

5. Bc sau mổ: bí tiểu, Ntr, chảy máu

CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

1. Đại cương

1. Định nghĩa

• XHTH = chảy máu vào lòng ống tiêu hóa do tổn thg mạch từ miệng à hậu môn.
• XHTH trên biểu hiện = nôn máu, ỉa phân đen do tthg mạch từ lỗ thực quản đến góc Treitz.

2. N.nhân

Thường gặp	Ngoài ra
Loét hành tá tràng (27%), loét dạ dày (18%) Do xơ gan – TALTMC Chảy máu đg mật	K dạ dày HC Malory-Weiss Viêm thực quản chảy máu…

3. Thái độ xử trí chung

• XĐ tình trạng chảy máu
  • Dựa vào slg máu nôn, máu chảy qua sonde dạ dày, slg phân đen, toàn trạng BN để phân độ mất máu

	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Mạch	< 90	90 – 100	> 100
HATT	> 100	80 – 100	< 80
RBC	> 3.5	2.5 – 3.5	< 2.5
Hct	> 35%	25 – 35%	< 25%
HGB	> 12 g/L > 60%	10 – 12 g/L 40 – 60%	< 10 g/L < 40%
Mất máu (% V tuần hoàn)	< 500 < 20%	500 – 1000 20% – 30%	> 1000 30%

• • Đánh giá mức độ chảy máu có nội soi theo Rockall
    • < 3: tiên lượng tốt
    • > 8: nguy cơ tử vong và xuất huyết cao

	0	1	2	3
Tuổi	< 60	60 – 79	≥ 90
Huyết động	K sốc M < 100 HATT > 100	Mạch ≥ 100 HATT ≥ 100	Tụt HA
Bly đi kèm	K		Thiếu máu cơ tim Suy tim Bệnh nặng khác	Suy thận Suy gan Di căn K
CĐ	Rách tâm vị, k thấy tổn thg	Loét, viêm trợt thực quản	K đường tiêu hóa trên
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi	Ổ loét đáy sạch or có cặn đen ở đáy		Máu trong đường tiêu hóa trên Máu đang chảy Điểm mạch Cục máu đông

2. Do loét dạ dày tá tràng, K dạ dày

• Tổn thg của ổ loét ăn thủng mạch à chảy máu từ đáy ổ loét, bờ ổ loét.
• Thường gặp: hành tá tràng, bờ cong nhỏ
  • Tự cầm: loét hành tá tràng
  • Khó tự cầm: loét bờ cong nhỏ, K bờ cong nhỏ, K hang vị

1. CĐXĐ

• Tiền sử
  • Loét DD-TT n` năm
  • Có lần nôn máu or ỉa phân đen
• Cơ năng:
  • +/- đau, nogns rát trên rốn vài d trc
  • Có CG nôn máu, ù tai, chóng mặt, thậm chí tanh tanh máu vùng họng thường ở BN chảy máu tái diên.
  • Nôn máu lẫn t.ăn, máu lợn cợn nâu đen or đỏ
  • Ỉa phân đen, phân k thành khuôn, mùi thối khẳn
• Thực thể
  • Khám bụng k có gì đặc biệt, +/- ấn thượng vị đau tức
  • +/- thấy u thượng vị do K dạ dày
• Toàn thân
  • Dấu hiệu mất máu tùy mức độ
• Nội soi:
  • Điều kiện
    • khi BN ổn định (HATT > 90) vừa để XĐ n.nhân, vị trí vừa đánh giá mức độ và tiêm cầm máu
    • trong 24h đầu
    • sau ăn ≥ 6h
  • Phân độ Forrest
    • F1 (nặng): dạ dày đầy máu 1 ĐM bị loét ăn thủng
      • F1a: mạch máu đang phun
      • F1b: Mạch đang rỉ máu
    • F2 (trung bình): dạ dày có máu, ổ loét non đáy có 1 cục máu đông bám, k còn chảy máu
      • F2a: lộ mạch nhưng k chảy máu
      • F2b: Cục máu đông bám dính
      • F2c: Kết tụ hematin trên nền ổ loét
    • F3 (nhẹ): dạ dày k máu, thấy ổ loét xơ trắng, k có máu cục, xq viêm đỏ.

2. CĐPB

• Chảy máu đường mật
• Chảy máu do TALTMC

3. Điều trị

• Nguyên tắc chung
  • O2: 3 – 6 L/p
  • Truyền dịch, máu nếu cần
  • Truyền PLT khi < 50 G/L
  • Truyền máu khi HGB < 70 – 80 g/L or < 100 g/L có tụt HA
  • Đặt sonde dạ dày: rửa dạ dày, cầm máu bằng làm lạnh & TD tình trạng chảy máu và cho ăn khi BN ổn định
• Thuốc
  • PPI
    • Esomeprazol, Omeprazol, Pantoprazol: IV nga 80 mg à 8mg/h trong 72h tiếp à uống 40 mg/d x 27d
    • Lanzoprazol: IV ngay 90 mg à IV 9 mg/h trong 72h tiếp à uống 30 mg/d x 27d
  • Kháng H2 (k còn khuyến cáo dùng trong XHTH)
    • Ranitidin: IV ngay 50 mg à IV 6.5 mg/h trong 72h à uống 150 mg x 2 lần/d x 27 ngày
    • Cimitidin 800 mg/d
  • T chống co thắt, ↓ tiết dịch vị Atropin, Baralgin…
  • KS toàn thân, KS đường ruột, thụt tháo…

• Nội soi can thiệp
  • Cầm máu bằng đầu đốt nhiệt
  • Tiêm xơ cầm máu bằng Adre 1/10000 or Ethanol, Polidocanol 1 – 3% sau điều trị nội tiếp
  • Cặp clipe cầm máu
  • Thắt vòng cao su
• Điều trị ngoại khoa
  • Chỉ định
    • Khi hồi sức, điều trị nội thất bại
    • chảy máu dữ dội, kéo dài tái phát n` lần
    • Chảy máu kèm bc thủng dạ dày tá tràng, hẹp môn vị, XHTH trên ở ng già
  • Các pp mổ
    • Mở dạ dày khâu cầm máu đáy ổ loét chảy máu, thắt mạch gần ổ loét ở BN nặng, già yếu
    • Khâu đáy ổ loét cầm máu và cắt dây X = cắt thân, chọn lọc, siêu chọn lọc (nay ít dùng)
    • Cắt dạ dày kinh điển kèm ổ loét or k: 2/3, 3/4, dưới tâm vị, all
    • Triệt mạch tới vùng loét chảy máu

3. Chảy máu đường mật

• Là thông thương bất thường các mạch máu trong hay ngoài gan vs đường mật gây chảy máu xuống tá tràng à nôn máu & ỉa phân đen
• Thường từng đợt, kéo dài trên BN có tiền sử sỏi mật or đã mổ mật n` lần

1. N.nhân

• Sỏi mật, giun chui ống mật chủ yếu gây Ntr đg mật gây chảy máu đường mật, 3 vị trí thường gặp
  • Tthg vùng cuống gan: thường nằm sau ống mật, mạch bị tổn thg là ĐM gan or TM cửa. Chảy máu đg mật sau dẫn lưu Kehr.
  • Tổn thg ở trong gan: chảy máu +/- khu trú ở 1 ổ áp xe của phân thùy gan or 1 số ống mật ứ đọng trong gan
  • Tổn thg túi mật thường do sỏi túi mật, viêm túi mật gây chảy máu vào đường mật.
• Khác
  • Chấn thương gan do TNGT, LĐ
  • Vết thương hỏa khí, bạch khí
  • Sau thăm dò đường mật như chụp mật qua da, sinh thiết gan
  • Thủ thuật: lấy sỏi qua nhu mô gan, tán sỏi mật bằng sóng, sau mở cơ Oddi.

2. CĐ

• LS
  • Cơ năng
    • Đau bụng vùng gan, đau cơn, sau đau có nôn máu BN cảm thấy đỡ đau hơn (ng ta cho rằng máu chảy vào đg mật làm căng dãn đg mật & co bóp à đau à máu bị tống khỏi đg mật thì đỡ đau)
  • Thực thể
    • XHTH trên
      • Nôn máu thường là máu cục or thỏi máu dài hình bút chì (do theo khuôn đường mật)
      • Đi ngoài phân đen: +/- phân có máu đỏ tươi do chưa kịp phân hủy, chảy máu thường dai dẳng k theo quy luật nào
    • Hoàng đảm
      • +/- rõ or kín đáo; đôi khi nhầm vs mất máu.
      • 1 số tác giả thấy XHTH + HC tắc mật or XHTH + sốt + đau vùng gan = chảy máu đường mật
    • Mất máu
    • HCNT
    • Khám bụng đôi khi thấy gan to, túi mật to, rung gan (+)
• CLS
  • Mất máu
  • NK
  • Tắc mật: Bil, Phosphatase kiềm ↑
• CĐHA
  • SA: tắc mật do sỏi, +/- h/a apxe gan nhỏ +/- là nơi thông thương giữa mạch & đường mật
  • Nội soi dạ dày (khi BN ổn định): máu chảy từ bóng Vater
  • Chụp đg mật ngc dòng thấy n.nhân tắc mật, h/a apxe gan ổ thuốc nhòe ở đg mật
  • Chụp ĐM gan chọn lọc là pp CĐ đặc hiệu: XĐ đc vị trí chảy máu, thấy ổ đọng thuốc & có thông thương sang đg mật.

3. CĐPB

• XHTH do loét dạ dày tá tràng, K dạ dày, TALTMC

4. Điều trị

• N.tắc điều trị
  • Bù tuần hoàn
  • TD chảy máu & dấu hiệu sinh tồn
  • Đặt sonde dạ dày TD chảy máu
  • Cho KS đg mật, đg ruột
  • Thụt tháo tránh ứ trệ làm BN dễ chịu
• Phẫu thuật
  • Khi chảy máu k cầm
  • PP
    • Mở OMC lấy các n.nhân tắc mật như sỏi, giun, máu cục, rửa đg mật = NaCl 0.9%, đặt Kehr
    • Thắt ĐM gan khi thủ thuật lấy sỏi, giun, máu cục, rửa đg mật k KQ
    • Cắt vùng gan có nguồn gốc chảy máu là tốt nhất khi đã định vị đúng vị trí chảy máu trc & trong mổ.
    • Cắt túi mật khi n.nhân chảy máu từ đây, khi viêm dày, căng to do máu đông, có sỏi túi mật.

4. Chảy máu do TALTMC

• Bảng thay đổi áp lực của các loại ↑ ALTMC
  • P TM trên gan bít = áp lực xoang gan
  • P TM trên gan tự do = khi đưa catheter vào TM trên gan, đầu ống còn tự do

N.nhân	P lách	P TM trên gan tự do	P TM trên gan bít	Chênh lệch  P TM trên gan bít/ tự do
Bt	10 cm H2O	9	10	0 – 1
Tắc xoang trước	↑ n`	Bt	Bt	Bt
Tắc tại xoang	↑ vừa	Bt	↑	↑
Tắc sau xoang	↑ vừa	↓	↑	↑ n`
K tắc	↑ vừa	↑	↑	Bt

1. CĐ

• Cơ năng
  • XHTH trên biểu hiện = nôn máu, đi ngoài phân đen vs đặc điểm
  • Chảy máu nặng
  • Nôn máu đỏ tươi, dữ dội, ồ ạt
  • Đi ngoài phân đen kéo dài
  • HC suy TB gan các mức độ: thờ ơ ngoại cảnh, ngủ gà, hôn mê
• Thực thể
  • Mất máu
  • Xơ gan, lách to, tuần hoàn bàng hệ, bụng có dịch
• CLS
  • Mất máu
  • Xơ gan: tỉ lệ A/G đảo ngc
  • Suy gan: AST, ALT, NH3 ↑, RL đông máu
• Nội soi: những búi TM giãn to, căng, mạch đang phun tia đỏ, máu cục đông ở thực quản, tâm vị.
• SA: gan xơ, lách to, TM cửa giãn to > 13mm

2. CĐPB

• XHTH do loét dạ dày tá tràng, K dạ dày, chảy máu đg mật

3. Điều trị

• Nội khoa
  • Bù tuần hoàn, máu
  • Bảo vệ chức năng gan: O2, duy trì HATT > 100
  • Đặt sonde dạ dày có bóng chèn (sonde Sengstaken – Blacmore, Linton)
  • Thuốc ↓ áp lực TMC như Poste-hypophyse, Vasopresine liều: 0.4 IU/p/24h đầu à 0.2 IU/p ngày 2 à 0.1 IU/p ngày 3.
  • Somatostatin (Stilamin) 250 µg 2 – 3 lần/24h
  • Tiêm xơ cầm máu (Ethanol, Polidocanol, Sodium Tetradecal Sulfat) hay thắt các TM đang chảy máy.
• Ngoại khoa
  • Khi nội khoa thất bại or khi đề phòng chảy máu
  • PP
    • Hạn chế máu tới vùng thực quản như: thắt TM vành vị, cắt lách.
    • Phân lưu mạch máu cửa chhur vs các kiểu t.tâm và n.vi như nối TM cửa – chủ, nối TM lách – thận, phẫu thuật Warren (thắt TM vành vị, môn vị, cắt TM lách thắt đầu trong, nối đầu t.tâm TM lách vs TM thận)…
    • Tđ trưc tiếp vào vùng thực quản chảy máu như phẫu thuật Sweet, khâu TM

THOÁT VỊ BẸN ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG

• Thoát vị là tình trạng một CQ hay một phần của CQ nào đó rời khỏi vị trí bt chứa CQ đó, đi qua một lỗ tự nhiên hay do chấn thương tạo nên.
• Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng chui vào ống bẹn qua lỗ bẹn.
• Hay gặp: nam > nữ (bẹn) và nữ > nam (đùi)
• Theo GP, chia làm:

• Thoát vị chếch ngoài (thường gặp): tạng chui qua hố bẹn ngoài, hay bị nghẹt nhất
•  thoát vị trực tiếp: chui qua hố bẹn giữa, là điểm yếu của thành bụng
•  thoát vị chếch trong (hiếm) : tạng chui qua hố bẹn trong

• Bc nặng là thoát vị nghẹt: tạng trong ổ bụng sa xuống, bị bóp nghẹt ở cổ túi thoát vị, k lên, k xuống được (thường là quai ruột non) à vì thế nếu có bc thì cần CĐ sớm, xử trí ngay, để muộn sau 6-12h dễ hoại tử tạng thoát vị, VPM, tắc ruột...

2. Nhắc lại GP

• Có 3 điểm mốc
  • Dc BQ
  • ĐM rốn (đã tắc)
  • ĐM thượng vị dưới (thuộc ĐM chậu ngoài) .
• Chia thành
  • Hõm bẹn ngoài: nằm ngoài ĐM thượng vị dưới
  • Hõm bẹn giữa: nằm giữa ĐM thượng vị dưới và ĐM rốn
  • Hõm bẹn trong: nằm giữa ĐM rốn và dc treo BQ

3. Các loại thoát vị bẹn

1. Thoát vị bẹn chếch ngoài: (thoát vị gián tiếp)

• Tạng chui qua ống bẹn, ra lỗ bẹn nông, ở phía ngoài của ĐM thượng vị dưới theo hướng từ ngoài vào trong
• Lỗ sâu của ống bẹn k khớp ngay vs lỗ bẹn nông ở dưới da mà cách 4-5 cm à Túi thoát vị phải đi trong 1 đoạn chéo dài 4-5 cm đi từ bụng ra ngoài
• Bẩm sinh: tạng trong ổ bụng qua ống phúc tinh mạc chưa bị dính, đi vào túi thoát vị, phía đáy túi thoát vị có tinh hoàn nằm sát tạng thoạt vị bị tụt xuống.
• Dễ bị nghẹt

2. Thoát vị trực tiếp:

• Xảy ra ở hố bẹn giữa: điểm yêu của thành bụng
• Tạng chui qua hố bẹn giữa nằm ngay dưới da, hình tròn, thường khối thoát vị nhỏ, ít nghẹt
• Tạng trong khối thoát vị thường là BQ à DH: đái 2 lần vào buổi sáng khi mới ngủ dậy
• K đi qua ống bẹn, túi thoái vụ đi thẳng, ở phía trong của thừng tinh
• Thường là mắc phải, cao tuổi do thành bụng yếu

3. Thoát vị bẹn chếch trong

• Tạng chui qua hố bẹn trong, trong ĐM rốn
• Hiếm gặp, ít nghẹt

4. Thoát vị đùi

• Đi từ ngoài dải chậu mu ở trước, dc Copper ở sau, dưới dc bẹn >> ông đùi
• Lỗ thoát vị đùi: vòng đùi là một vòng xơ nhỏ rất chắc do dc Gimbernat, dc Cooper và dc bẹn tạo nên à dễ nghẹt
• +/- kèm thoát vị bẹn trực tiếp cùng xuất phát từ tam giác Scarpa, chỉ khác là trên hay dưới dc bẹn

5. Đặc điểm túi thoát vị

• Lỗ do cơ, gân, dc, thành bụng trước tạo nên
• Lỗ bé chắc thì dễ nghẹt hơn
• Thành túi thoát vị +/- dính vs tạng thoát vị, nên rạch cẩn thận
• Trong túi +/- có dịch: ít hay n` do cổ túi bị thắt nghẹt dẫn đến ứ trệ lưu thông >>dịch 
• Túi phồng to hay nhỏ, căng
• Màu sắc thay đổi tùy tthg
• Dày do viêm or mỏng

6. Tạng thoát vị

• Hầu hết là ruột non
• tthg do ngừng trệ tuần hoàn: lúc đầu máu TM k về, sau là máu ĐM k đến
• Phụ thuộc : BN đến sớm hay muộn, lỗ rộng hay hẹp
• Quai ruột nghẹt: ứ máu, phù nề, hồng tím, thành dày. Sau khi giải phóng hay đắp Hth ấm + phong bế xylocain vào mạc treo, màu sắc +/- về bt, có kn co bóp à giữ lại. Nếu muộn: hoại tử từng điểm, từng đám lớp à  VPM or nhiếm trùng lan rộng. Mạc treo nghẽn mạch, k hồi phục
• Ruột nghẹt chữ W: có một quai bị nghẹt trong ổ bụng
• Đối vs ruột trên chỗ nghẹt
  • Sớm: k thay đổi
  • Muộn: chướng do ứ hơi, dịch
  • Muộn hơn: hoại tử, vỡ
• Ngoài ra tạng +/- là ruột già, vòi trứng, BQ, mạc nối lớn

7. LS

1. Thoát vị bẹn chưa nghẹt

• LDVV: thấy nổi khối vùng bẹn , +/- có đau tức, vướng
• Khám
  • Bảo BN ho, rặn (làm ↑ áp lực ổ bụng) : khối phồng căng to lên nhanh, di chuyển từ trên xuống dưới, dọc theo ống bẹn, có khi làm căng bìu cùng bên
  • Dùng tay bóp dồn khối phồng ngược lên +/- xẹp ht
  • Khám phát hiện lỗ bẹn nông rộng
  • Thoát vị kín đáo: cho ngón tay vào trong lỗ thoát vị, bảo BN ho, khối thoát vị thúc vào đầu ngón tay

• Thoát vị bẹn chếch ngoài: khối phồng bầu dục, +/- đi tới bìu
• Thoát vị trực tiếp: thẳng ra trước, hình tròn, k tới bìu

2. Thoát vị bẹn nghẹt

• BN đến sớm (<6h)
  • Cơ năng:
    • Đau: xuất hiện đột ngột khi BN đang làm một động tác mạnh
    • Đau chói ở vùng bẹn, lan xuống bìu, đau liên tục
    • nôn or buồn nôn
  • Thực thể
    • Khối phồng tròn vùng bẹn, nằm trên bẹn hay chạy xuống bìu
    • Sờ căng chắc, ấn đau nhất vùng cổ túi
    • Đẩy k lên, nắn k tiếng óc ách, ho k làm to lên
    • Gõ đục
  • Toàn thân: nhăn nhó, nhưng huyết động ổn
• BN đến muộn ( sau 6-12h)
  • bc: tắc ruột, hoại tử, VPM
  • đau từng cơn, ↑ dần. Nôn n`, nôn liên tục, chất nôn nâu đen
  • Bí trung đại tiện
  • Vùng bìu bẹn đau chói, đau căng tức, BN k cho sờ vào
  • Bụng chướng căng, gõ vang, quai ruột nổi, nhu động rắn bò
  • Toàn thân: HCNT +; mạch nhanh, sốt or không; đái ít....

3. Thoát vị đùi

• Là thoát vị qua lỗ cơ lược, túi thoát vị chui qua ống đùi, dưới dc bẹn
• Do ống đùi hẹp nên thoát vị đùi dễ nghẹt (60%) ; nữ > nam
• Biểu hiện k rõ rệt, dấu hiệu cơ năng và toàn thân k rõ. Khối thoát vị bé (tầm 2 cm)
• Nếu thoát vị nhỏ, k nghẹt à khối nhỏ ở góc đùi, +/- xẹp
• Nếu có nghẹt à sờ thấy khối căng phồng nằm dưới dc bẹn hay trong tam giác Scarpa, ấn đau chói. +/- có tắc ruột.

8. CLS

• XN cơ bản: thường thấy cô đặc máu do mất nước, ure cao, điện giải thấp (muộn)
• XQ: muộn: tắc ruột, hơi n`...

9. Điều trị

• Khi đã phát hiện à mổ, kể cả là trẻ con
• Vs thể nghẹt (k mổ nội soi)à mổ cấp cứu nếu đến muộn. Nếu đến sớm, đau ít or vẫn đẩy lên được nếu dùng thuốc thì +/- xem xét bảo tồn chờ mổ phiên

1. PHẪU THUẬT

• Nguyên tắc:
  • giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá tthg tạng, xử trí bc
  • Phục hồi thành bụng
• Vô cảm:
  • Gây tê tủy sống là tốt nhất, đặc biệt vs thoát vị đùi khi khối nhỏ, khó thấy, gây tê mà BN tỉnh thì +/- bảo BN ho, rặn để khối nổi lên
  • người già: +/- gây tê tại chỗ tránh bc
  • Trẻ em: +/- gây mê
  • Muộn: gây mê nội khí quản
• Đường rạch: đường ngang trên lỗ bẹn nông khoảng 3-4 cm, nếu có bc hoại tử, vPM thì mở đường trắng giữa
• Thì 1: Xử trí tạng thoát vị - Phẫu tích bao thoát vị
  • Bộc lộ cân cơ vùng bẹn, bộc lộ bao thoát vị, và thừng tinh
  • Đẩy nội dung thoát vị vào bụng (chưa có bc nghẹt), cắt bao thoát vị, khâu buộc cổ thoát vị (thoát vị gián tiếp) or đẩy bao thoát vị vào ổ bụng ( thoát vị trực tiếp)
  • Vs thoát vị nghẹt: : phải đánh giá quai ruột
    • Nếu vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp bt, mạch máu đập tốt, k xử trí, chỉ đẩy lên
    • Nếu nghi ngờ hoại tử vài nốt, các chỗ khác tốt: khâu vùi
    • Hoại tử: cắt cổ túi, cặp ngay chỗ nghẹt, cắt bỏ rộng rãi và nối lại. BN già yếu : đưa hai đầu ra ngoài ổ bụng đóng lại
    • Nghi ngờ: đắp gạc Hth ấm, phong bế xylocain 2% vào mạc treo và chờ
• Thì 2: Phục hồi thành bụng
  • PP Bassini: khâu 2 bình diện nông và sâu để thừng tinh nằm giữa
    • Lớp sâu:  Khâu gân kết hợp vs cung đùi ( dc bẹn)
    • Lớp nông: khâu 2 mép của cân cơ chéo lớn
  • PP Macvey: khâu gân kết hợp vs dc bẹn (or dc cooper) nhưng do xa nhau nên hay bị kéo căng, nên người ta rạch lá trước bao cơ thẳng bụng để ↓ áp, ↓ độ căng
  • PP Shouldie: giống PP Bassini nhưng sau đấy ng ta khâu phục hồi mạc ngang vào thành sau ống bẹn, để dày thành sau lên cho chắc. Khâu n` lớp từ trong ra: 5 lớp, trong đó hai lớp đầu tiên là cơ bản. Là pp có tỷ lệ tái phát thấp. Hay dùng
  • PP dùng vật liệu tổng hợp: tấm dệt Vicryl or Marcelene: dùng nội soi qua phúc mạc or ngoài phúc mạc or mổ mở = pp Lichtenstein để đặt tấm dệt ( thành ống chắc, k thoát vị)
• Phối hợp nội khoa : bù nước, điện giải, hút dạ dày, KS....

10. Bc

• chảy máu: tthg ĐM thượng vị dưới, chảy máu dưới da...
• Rách thủng BQ
• Sưng teo tinh hoàn
• Khâu vào ruột, thủng ruột
• Ntr vết mổ: là n.nhân khiến cuộc mổ thất bại

K THỰC QUẢN

1. Đại cương

• Đặt vấn đề:
  • CĐ K thường muộn
    • CĐ K sớm: 10%
    • Tỷ lệ cắt u: 60 – 70 %
    • Time sống trên 5 năm < 30% ( time sống thêm trung bình là 9 tháng)
    • Độ tuổi thường mắc: già 60 tuổi. Nam > nữ
    • Vị trí: hầu hết ở 1/3 giữa và 1/3 dưới
    • N.nhân:
      • GĐ sớm không có triệu chứng
      • Triệu chứng mơ hồ, dễ nhầm
  • N.nhân: chưa tìm thấy n.nhân chắc chắn nhưng phát hiện các ytnc hàng đầu là
    • Rượu
    • Thuốc lá
    • Các bệnh lý tiền K: co thắt tâm vị. viêm TQ, sẹo TQ
• Nhăc lại giải phẫu: thực quản
  • Là một ống cơ nối hầu vs dạ dày
  • Dài khoảng 25 cm
  • Bắt đầu từ cổ, ngang mức vs bờ dưới của sụn nhẫn và đốt sống cổ VI à qua trung thất trên cà trung thất sau à đi qua cơ hoành vapf bụng ngang mức đốt sống N10
  • Có bốn chỗ hẹp sinh lý
    • Tại đầu trên, nơi cách răng cửa 15cm
    • Tại nơi bắt chéo vs cung ĐM chủ, cách răng cửa 22,5cm
    • Nơi bắt chéo phế quản chính trái, cách răng cửa 27,5cm
    • Chỗ chui qua cơ hoành, cách răng cửa 40cm
  • Cấu tạo: trong ra ngoài
    • Niêm mạc: là thượng mô lát tầng, có những nếp dọc
    • Dưới niêm mạc
    • Lớp cơ
    • Lớp áo ngoài: mô liên kết
  • Liên quan:
    • Phần cổ:
      • TK thanh quản quặt ngược: giữa khí và thực quản
      • Cột sống, cơ dài cổ lá trước sống của mạc cổ; đằng sau
      • ĐM cảnh chung và phần sau của thùy bên tuyến giáp: hai bên
    • Phần ngực:
      • Trước: trên xuống: khí quản, phế quản chính trái, ngoại tâm mạc
      • Sau: TM đơn bên phải, ống ngực, ĐM chủ ngực trái, tận cùng của TM bán đơn và bán đơn phụ, cột sống
      • Bên trái: tận cùng của cung ĐM chủ, ĐM dưới đòn trái, phần trên ống ngực, TK thanh quản quặt ngược trái, màng phổi trung thất trái
      • Bên phải: màng phổi trung thất phải và cung TM đơn
    • Phần bụng: dài 2cm, cong rõ rệt sang trái và được phúc mạc che ở mặt trước và bờ trái.

2. Giải phẫu bệnh

1. Đại thể:

• UTTQ sớm có 3 hình thái:
  • Loại I: thể lồi: dạng polyp
  • Loại II: thể phẳng: gồm: nhô nông Iia; phẳng Iib; lõm nông Iic
  • Loại III: thể loét:
• UTTQ GĐ tiến triển
  • Thể loét: (20-30%) loét hình ovan theo chiều dọc, bờ cao, đứng, đáy thường hoại tử
  • Thể u sùi: (> 60%) u sùi vào lòng thực quản, mặt không đều thường có hoại tử ở giữa
  • Thể thâm nhiễm: (10%) toàn bộ chu vi thành thực quản dày lên trên một đoạn ngắn, thường gây hẹp thực quản, niêm mạc thực quản ít thay đổi

2. Vi thể:
   • K biểu mô vẩy: 90%
     • Biệt hóa vừa
     • Biệt hóa cao
     • Biệt hóa thấp
   • K biếu mô tuyến: 9%
   • Sarcom: 1%
   • K biểu mô k biệt hóa
   • K tuyến – vảy
   • K TB hắc tố
3. GĐ bệnh ( TNM )

• T:
  • Tis: K khu trú niêm mạc
  • T1: K xâm lấn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc
  • T2: K xâm lấn lớp cơ nhưng chưa vượt quá lớp cơ
  • T3: K xâm lấn tổ chức liên kết
  • T4: K xâm lấn các tạng lân cận
• N: XN ít nhất 6 hạch trung thật
  • N0: k có hạch di căn
  • N1: hạch vùng di căn (hạch cổ trong K thực quản cổ, hạch trung thất và hạch cạnh dạ dày trong K thực quản ngực)
• M: di căn tạng or di căn hạch xa
  • GĐ 0: TIS, N0, M0
  • GĐ I: T1, N0, M0
  • GĐ II:
    • A: T2-T3, N0, M0
    • B: T1-T2, N1, M0
  • GĐ III: T3, N1, M0  or T4, mọi N, M0
  • GĐ IV: T va N bất kỳ, M1

3. CĐ LS

1. Yêu cầu CĐ trước mổ cần:

• CĐXĐ
• Đánh giá chính xác GĐ trước mổ :
  • Lựa chọn pp điều trị
  • XĐ các chống chỉ định
  • So sánh KQ của các pp điều trị

2. CĐ LS:

• GĐ sớm:
  • Khó CĐ: triệu chứng mơ hồ
  • Tỷ lệ <10 %
  • Các hoàn cảnh CĐ:
    • CĐ TB: pp bàn chải ở vùng nguy cơ cao
    • TD nhóm nguy cơ cao: nghiện rượu, thuốc lá
    • Tình cờ qua nội soi
• GĐ tiến triển:
  • Nuốt nghẹn, khó nuốt: quan trọng nhất nhưng là triệu chứng muộn (85%))
  • Gầy sút nhanh (60-70%)
  • Đau ngực
  • Nôn máu: ít gặp
  • Thiếu máu mạn tính
  • Dấu hiệu di căn: khàn tiếng, sặc, hạch, khó thở, ọe…
  • Các dấu hiệu muộn:
    • Viêm phổi do trào ngược:  u 1/3 trên
    • Rò TQ-KPQ : u 1/3 giữa
    • Đau trên rốn: u 1/3 dưới

4. CĐ hình ảnh

1. X-Quang:

• GĐ tiến triển:
  • Kn CĐ 80-90%
  • Hình ảnh:
    • Hình khuyết
    • Ổ đọng thuốc thấu kính
    • Hình chít hẹp, nham nhở

• • Vai trò:
    • KT u < 3cm: UTTQ sớm
    • Nghiên cứu: chiều cao, hình ảnh, trục u ( thường khi đoạn hẹp dài > 5 cm, thực quản bị lệch trục, thuốc cản quang thoát ra ngoài: khó kn PT được)
      • Yamada: không liên quan chiều cao và xâm lấn thành
      • Lindell: có liên quan, không có ý nghĩa (200 ca)
      • Akiyama: nhấn mạnh giá trị trục thực quản:
        • Trục bt 90% cắt được u
        • Trục bất thường: 80% không cắt được

2. Đối quang kép:

• GĐ sớm, hình ảnh:
  • Gián tiếp: mất nhu động, dừng thuốc khu trú, co thắt
  • Trực tiếp: treo thuốc cản quang, nhiễm cứng, polype
• Giá trị: phát hiện tthg, khó XĐ bản chất.

3. Nội soi, sinh thiết:

• Giá trị: XĐ loại trừ UTTQ
  • Nội soi + sinh thiết à CĐ 70-95%
  • Nội soi + sinh thiết + TB học à 100%
• Hình ảnh: UTTQ sớm
  • Loại I: nhú
  • Loại II: phẳng
    • IIa: nhô nông
    • IIb: phẳng
    • Iic: loét nông
  • Loại III: loét
• Nhuộm màu niêm mạc:
  • Phát hiện u n` vị trí
  • ↑ kn CĐ sớm 7 -23 %
  • Độ nhậy > 80 %, độ đặc hiệu > 75%

4. CLVT :

• Trong xâm lấn vùng:
  • Xâm lấn ĐMC( theo Picus) :  khi còn lớp mỡ giữa u và ĐMC or u tiếp xúc chu vi ĐMC một góc < 45 độ thì k xâm lấn và u cắt được; khi >90 độ thì chắc chắn có xâm lấn; từ 45-90 thì kn ↑ dần
  • Xâm lấn KPQ: u lồi vào lòng KPQ hay rò KPQ - TQ thì chắc chắn ; u đẩy thành sau thì kn 60% có xâm lấn
  • Xâm lấn màng tim: kn cắt u là 50-60%
• Trong phát hiện di căn hạch:
  • Kt trên 10mm
  • Mật độ của tổ chức đặc
  • ↑ nhẹ sau tiêm cản quang mạch
  • Kn phát hiện: 60%
• Phát hiện di căn xa: di căn gan, phổi…
• Xếp GĐ theo CLVT (Wurt)
  • GĐ T:
    • T1: đường kính u<10mm
    • T2: đường kính u 10 – 30 mm
    • T3: đường kính u > 30mm
    • T4: u xâm lấn tạng lân cận
  • GĐ N:
    • N0: không di căn hạch
    • N1: di căn hạch
  • GĐ M:
    • M0: ko có di căn xa
    • M1: có di căn xa

5. SA nội soi ( SANS)

• Phát hiện xâm lấn thành thực quản
• Phát hiện di căn hạch:
  • Khối tròn, ranh giới rõ, ↓ tỷ trọng, đường kính >= 10mm
  • Hạn chế: không phát hiện đc hạch xa, hạch to có khi là viêm, nhỏ có khi là K
  • CĐ chính xác 65-80%, độ nhậy 80-97%

6. Các thăm dò khác:

• Soi khí phế quản
  • Phát hiện xâm lấn khí phế quản
  • Phát hiện K hầu họng phối hợp
• SA bụng: tìm di căn gan
• SA cổ: tìm hạch cổ
• Chụp Xq phổi: tìm di căn phổi
• Chụp xạ hình cắt lớp (PET SCAN)
  • Độ nhậy và đặc hiệu cao đối vs xâm lấn vùng
  • Khó pb u và hạch cạnh u
• Soi ổ bụng và lồng ngực:
  • Thực hiện ngay trước mổ:
    • Phát hiện di căn ổ bụng à thay đổi chiến thuật điều trị và tránh đc cuộc mổ thăm dò

5. Điều trị UTTQ bằng PT

1. Tổng quan:

• Điều trị UTTQ phụ thuộc: vị trí u, GĐ bệnh, thể GPB
• Điều trị phối hợp: PT, xạ trị và hóa trị
• PT đóng vai trò chính
• PT triệt căn mới có td kéo dài sự sống

2. Đánh giá kn trước mổ:

• UTTQ thường gặp ở người > 60 tuổi
• Nghiện rượu, thuốc lá.
• Suy kiệt do nuốt nghẹn
• Đánh giá toàn thân và bệnh phối hợp rất quan trọng
• Bilan trước mổ ( thầy nói ko rõ lắm, rất chung chung):
  • Gồm:
    • XĐ GĐ bệnh trước mổ
    • Toàn thân, các bệnh phối hợp nặng
  • Mục đích:
    • Đánh giá kn trước mổ
    • Đánh giá kn cắt u và pp mổ
    • Lựa chọn BN cho điều trị phối hợp

3. Các nguyên tắc phẫu thuật

• Cắt thực quản rộng
• Cắt rộng tổ chức liên kết và vét hạch rộng
• Tái Tạo TQ trong cùng 1 thì
• Chiến thuật mổ hợp lý để ↓ Tử Vong và Bc

4. Chống chỉ định cắt TQ

• Bn già yếu, suy kiệt
• Di căn xa
• U xâm lấn khí phế quản, ĐM chủ
• Tình trạng hô hấp: chống mở ngực khi:
  • Lao tiến triển
  • Suy hô hấp nặng
    • PaCo2 > 45, PaO2 < 60 mmHg
    • VC < 60%, Tiffeneau < 50%
• Tình trạng tim mạch:
  • TS nhồi máu cơ tim < 6 tháng
  • Các cơn đau thắt ngực không ổn định
• Suy thận nặng
• Suy gan nặng:
  • Suy gan nặng ( Child B, C)

5. Các pp mổ

• CÓ 3 PP CHÍNH
  • cắt thực quản mở ngực, cắt thực quản k mở ngực, cắt thực quản nội soi.
  • CHƯA CÓ PT nào chứng tỏ độ ưu việt hơn PT còn lại.

• i. PP phẫu thuật Sweet:

• Cách thực hiện: cắt thực quản, nối thực quản dạ dày qua  1 đường mở ngực trái
• Ưu:
  • Phẫu tích TQ dưới quai ĐMC dễ dàng
  • Một đường mổ à PT nhanh
• Nhược:
  • Khó khăn khi cắt nối trên quai ĐMC
  • Vét hạch bụng, ngực không triệt để
  • Bục miệng nối ngực à Tử Vong cao
• CĐ: UTTQ 1/3 dưới ở BN già yếu

• ii. PP phẫu thuật LEWIS:

• Cách thực hiện:
  • Cắt bỏ thực quản và nối thực quản dạ dày, miệng nối trong ngực
  • Qua 2 đường mổ: bụng và ngực phải
• CĐ: cho UTTQ 2/3 dưới

• iii. PP phẫu thuật AKIYAMA

• Cách thực hiện:
  • Cắt thực quản và tạo hình thực quản bằng dạ dày vs miệng nối ở cổ cho mọi vị trí u
  • Qua 3 đường mổ: ngực phải, bụng và cổ trái
  • Vét hạch 3 vùng hệ thống
  • TTTQ bằng ống dạ dày sau xg ức
• Ưu:
  • Cắt rộng thực quản để tránh tái phát miệng nối
  • Rò miệng nối ở cổ ít nguy hiểm
  • TTTQ sau xg ức tránh bị chèn ép do tái phát
• Nhược:
  • Time mổ dài
  • Bc rò Miệng nối, hô hấp cao
  • KQ không hơn nối trong ngực
• CĐ: UTTQ ngực 1/3 trên

• iv. PP phẫu thuật Orringer

• Cách thực hiện:
  • TTTQ bằng ống dạ dày
  • Miệng nối ở cổ
  • 2 đường mổ: bụng và cổ trái: cắt dạ dày thành ống, đào đường hầm từ bụng đẩy lên và từ cổ xuống để gặp nhau
• Ưu:
  • Tránh được bc mổ ngực
  • Cắt TQ rộng à tránh tái phát MN
  • Miệng nối ở cổ ít nguy hiểm
• Nhược:
  • Không vét hạch
  • Có BC đặc trưng của cắt không mở ngực
• CĐ:
  • UTTQ 1/3 dưới, 1/3 trên ở BN SHH
  • UTTQ 1/3 giữa: T1,2 + SHH
  • UTTQ sớm, chưa có di căn hạch

• v. Các PP phẫu thuật cắt TQ + TTTQ bằng đại tràng:

• Các PP cắt thực quản + TTTQ bằng đại tràng:
  • Đường ngực trái
  • Đường ngực Phải
  • Đường bụng, ngực phải, cổ
• Các kiểu tái tao thực quản:
  • Bằng góc đại tràng trái ( Belsey )
  • Bằng đại tràng ngang thuận chiều ( Kelling )
  • Bằng đại tràng ngang ngược chiều ( Vuilliet )
  • Bằng đại tràng phải ( Roith )
  • Bằng đại tràng trái
• Ưu:
  • Đoạn đại tràng có cuống mạch nuôi tốt, đủ dài
  • Khẩu kính phù hợp
  • Niêm mạc bền chắc, chức năng lưu thông tốt
• Nhược:
  • Time phẫu thuật kéo dài à nặng
  • N` miệng nối à nguy cơ bục cao
• CĐ:
  • TTTQ bằng đại tràng theo nguyên tắc: ít áp dụng
  • Không sử dụng được dạ dày: TS mổ DD, UT phối hợp, TT cuống mạch DD trong mổ

• vi. Cắt TQ qua PT nội soi

• Áp dụng từ những năm 1990
• Ptr theo 2 hướng
  • Cắt qua đường ngực phải: tránh mổ ngực
  • Qua nội soi trung thất: cầm máu vét hạch
• Ưu: ↓ SHH
• Nhược: không vét hạch rộng

6. Điều trị UTTQ bằng Hóa trị, Xạ trị

• Chỉ định cụ thể:
  • T1,T2: điều trị phẫu thuật
  • T3,T4 : xạ trị trước mổ + PT + xạ trị và hóa trị sau mổ

• Hóa trị:
  • Đa hóa trị liệu thường áp dụng
  • Các công thức thường áp dụng:
    • Cisplastin + Vinblatin + Mitoguazon
    • Cisplastin + Vinblatin + Bleomycin
    • Cisplastin + 5 FU…
• Xạ trị:
  • Xạ trị trước mổ:
    • Điều trị 2 đợt
    • Td làm ↓ k.thước U, ↑ kn cắt U
  • Xạ trị sau mổ
    • Điều trị 4 đợt
    • ↓ tái phát và di căn
    • Nâng cao tỷ lệ sống  5 năm

• Kết hợp hóa trị và xạ trị:
  • Thường áp dụng
  • Công thức và KQ còn khác nhau

7. Kết luận

• Về CĐ:
  • UTTQ muộn cần chú ý:
    • Các dấu hiệu RL về nuốt dù nhỏ nhất
    • TD chặn nhóm người nguy cơ cao
  • Nội soi sinh thiết:
    • CĐ tốt nhất và sớm nhất
    • Nội soi + nhuộm niêm mạc: ↑ kn CĐ sớm
  • X quang thực quản vẫn có vai trò CĐ trong:
    • UTTQ thể tiến triển
    • CCĐ nội soi

• Bilan trước mổ:
  • Các thăm dò đánh giá kn mổ: toàn trạng, chức năng HH, tim mạch, gan
  • Tìm di căn xa: chụp phổi, SA bụng, SA cổ, soi bụng, ngực à CCĐ cắt U
  • XĐ kn cắt U:
    • Vai trò của SANS, CLVT
    • Vai trò của chụp XQTQ
• Về điều trị:
  • PT cắt UTTQ là một điều trị cơ bản
  • Nắm vững nguyên tắc, chỉ định, kỹ thuật của từng PP à ↓ tử vong, bc sau mổ và kéo dài time sống, chất lượng cuộc sống cho BN

K TRỰC TRÀNG

1. DỊCH TỄ

• 130 000 ca mới
• hay gặp ở nam giới (nam/nữ = 1,5), gặp từ tuổi 50, ít gặp ở ng trẻ dưới 40 tuổi
• Time sống thêm là 69 tháng sau khi phát hiện K di căn xa, nếu mổ cắt được u thì tiên lượng sống được thêm
• ytnc
  • Bệnh lý tiền K: polyp trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn trực tràng
  • Yt di truyền
  • Yt môi trường

2. GPB

1. Đại thể

• Thể loét thâm nhiễm: là loại gặp n` nhất, bờ cao, thành đứng, đáy cứng, gồ ghề, dễ chảy máu
• Thể u sùi: ít gặp, u sùi vào lòng trực tràng, n` múi, chân rộng, nền cứng, thường loét ở giữa u
• Thể thâm nhiễm cứng: rất ít gặp, một vài cm trực tràng dày lên, cứng, chiếm toàn bộ chu vi, gây hẹp lòng trực tràng nhưng k bao giờ bị loét bề mặt

2. Vi thể

• K biểu mô tuyến: >95%
• Có 3 mức độ biệt hóa: cao, vừa, thấp
• Nặng nhất là K TB nhẫn
• Sarcome ít gặp: 3%

3. Sự ptr của K

• Tại chỗ: U xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào lớp thành trực tràng sau đó, sau đó là tổ chức TB xq và các tạng lân cận
  • trước: tiền liệt tuyến, túi tinh, BQ ở nam, tử cung, âm đạo ở nữ giới
  • sau: xấm lấn xg cùng cụt, ít gặp
  • hai bên: tổ chức mỡ xq trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn
• Sự xâm lấn theo chiều cao: thường k vượt quá bờ khối u 2 cm. >> cơ sở điều trị
• Di căn hạch: xảy ra từ từ, từ gần đến xa, từ dưới lên trên theo các chặng hạch trong vùng. Nói chKờng theo hạch ĐM trực tràng trên về mạc treo đại tràng dưới mà ít khi vào nhóm hạch trực tràng giữa và dưới.
• Theo đường TM: theo TM trực tràng trên về TM cửa or trực tràng giữa về TM chủ dưới. Do đó gây di căn gan, phổi
• Di căn xa:  phúc mạc,gan, phổi hay gặp hơn não, xg

4. Phân chia GĐ

Phân chia GĐ Dukes

• GĐ A: K còn giới hạn ở thành trực tràng
• GĐ B: K đã vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa di căn hạch
• GĐ C: K có di căn hạch
• GĐ D: K có di căn xa

5. LS

1. Phát hiện sớm

• Tiền sử gia đình, thế hệ thứ nhất, có mắc bệnh trước tuổi 60
• Soi trực tràng – đại tràng sigma
• Soi đại tràng bằng ống mềm, hầu hết dễ phát hiện đúng trong khoảng 60 cm, nửa còn lại khó khăn
• Thăm trực tràng ngón tay, thử máu trong phân
• Sàng lọc đối tượng bằng xn gen
• Một số chất chỉ điểm u: CEA, CA – 19-9

2. Triệu chứng LS

• Ỉa máu, phân lẫn máu nhày
• Mót rặn: mà k ra phân, có khi chỉ ra hơi, chấy nhầy, nhầy lẫn máu, CG có khi đau tức âm ỉ , hay ở u thấp
• Phân thay đổi hình dạng khuôn phân: nhỏ, dẹt or hình lòng máng
• RL đại tiện: ỉa lỏng or ỉa lỏng xen những đợt táo bón, mới xuất hiện, kéo dài, gặp ở U cao
• Chảy máu trực tràng, hay nhầm vs trĩ (70%)
• Thăm trực tràng: thấy tthg chắc, cứng, ổ loét, u sùi (thăm đc 1 đoạn 9-10cm), các tthg +/- chảy máu, dính máu theo găng : cần XĐ vị trí u, k.thước u, liên quan vs chu vi trực tràng, chiều cao từ u đến rìa hậu môn, tính chất di động, mềm, cứng, máu....
• Thăm khám bụng và toàn thân để phát hiện di căn và bc:tắc ruột thấp

6. CLS

• Chụp khung đại tràng vs baryt: hình khuyết, nham nhở, or 1 đoạn chít hẹp, bít tắc lưu thông
• Chụp đại tràng đối quang kép
• Soi đại tràng ông mềm:
• SA nội trực tràng
• CT
• MRI
• Sinh thiết: gửi GPB
• Tìm di căn bằng các pp khác: XQ tim phổi, SA ổ bụng, soi BQ, chụp hệ tiết niệu…

7. Bc

• Tắc ruột: là bc thường gặp của u cao. LS thấy tắc ruột thấp.
• Viêm phúc mạc: do thủng đại tràng bị căng giãn phía trên khối u. Tiên lượng nặng
• Ntr khối u: đau, sốt, BC ↑, chảy mủ, chất u hoại tử qua hậu môn
• Rò vào các cơ quan lân cận: như rò vào BQ: đái phân và hơi; rò âm đạo, gây chảy phân qua âm đạo

8. CĐ

• XĐ: thăm trực tràng, soi trực tràng + sinh thiết
• Pb:
  • U nhung mao trực tràng: thường mềm, mịn, chân rộng, ↑ tiết nhầy > sinh thiết
  • U cơ quan lân cận: u đại tràng Sigma tụt xuống tiểu khung, u buồng trứng, u vùng tiểu khung…
  • Loét trực tràng do bệnh Crohn, do lao, do amip, do viêm
  • hẹp trực tràng: do sẹo mổ, do viêm niêm mạc…

9. Điều trị: Phẫu thuật là chủ đạo

1. Nguyên tắc

• Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2 cm, trên thì cắt bỏ rộng rãi (khoảng 6 cm trở lên)
• Lấy bỏ tổ chức TB xq trực tràng ( tổ chức mở, liên kết)
• Nạo vét hạch rộng rãi: nhóm hạch sau trực tràng, dọc ĐM trực tràng lên, +/ tới ĐM mạc treo tràng dưới
• Trước mổ phải đánh giá bn toàn diện, trong mổ phải đánh giá tthg đầy đủ, sau mổ phải TD sát trong vòng 5 năm

2. Các pp phẫu thuật

• i. Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (PT Miles)

• CĐ: UTTT bờ dưới u cách ría hậu môn < 6 cm, k thể thực hiện PT bảo tốn cơ thắt (do u xâm lấn cơ thắt hay vào vùng chậu, RL chức năng cơ vòng có sẵn trước PT)
• PT: mở đường bụng và tầng sinh môn, cắt bỏ toàn bộ trực tràng, hậu môn, đại tràng Sigma, cơ thắt, tổ chức mỡ xq, nạo vét hạch, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng sigma
• Bc: Chảy máu, bí tiểu, liệt dương, tthg BQ, túi tinh, niệu đạo

• ii. Cắt đoạn trực tràng đường bụng

• CĐ: u ở 2/3 trên của trực tràng (bờ dưới khối u cách rìa hậu môn > 10 cm)
• PT bảo tồn cơ thắt
• Kỹ thuật
  • Thắt và cắt ĐM mạc treo tràng dưới
  • Phía trên khối u: cắt tại nơi giáp giữa đại tràng sigma và đại tràng xuống (hình trên)
  • Phía dưới khối u
    • Vs u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới để cắt trực tràng và mạc treo là cách khối u 5 cm
    • Vs khối u 1/3 giữa trực tràng
      • Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách u tối thiểu 2 cm (vs độ biệt hóa tốt) or 5 cm ( vs độ biệt hóa kém)
      • Giới hạn dưới để cắt mạc treo trực tràng là 5 cm. Có nơi cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng
  • Nạo vét hạch, tổ chức liên kết mỡ xq
  • Lặp lại lưu thông đại trực tràng: nối đại tràng, trực tràng bằng tay hay bằng stapler
• +/ làm HMNT tạm thời đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối, đóng lại sau 2 tháng

• iii. PT Hartmann:

• Sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu dưới trực tràng được khâu kín lại, đầu đại tràng sigma được đưa ra HCP để làm hậu môn nhân tạo.
• PT này ngày càng ít áp dụng, chủ yếu cho BN già yếu, or các trường hợp có bc tắc ruột.

• iv. PT tại chỗ qua hậu môn: PT cắt u

• Là PT bảo tồn trực tràng, thực hiện qua đường hậu môn hay qua đường xg cụt (tầng sinh môn phía sau)
• CĐ:
  • U T1, 1/3 dưới trực tràng, cách rìa hậu môn < 10cm
  • K chiếm quá 1/3 chu vi lòng trực tràng (< 3cm)
  • Độ biệt hóa: tốt hay TB (rất biệt hóa)
  • K  phát hiện di căn hạch qua SA nội soi
• Kỹ thuật:
  • Cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, cách bờ ngoài khối u là 1 cm
  • Khâu lại thành trực tràng, +/- để hở mép cắt
•  Tỷ lệ tái phát: 0 40%

• v. PT nội soi
• vi. PT tạm thời k triệt căn

• Làm hậu môn nhân tạo: cho các trường hợp UTTT k còn kn cắt bỏ được (HMNT đại tràng ngang); UTTT đã thâm nhiễm cơ thắt gây đái ỉa k tự chủ
• Tắc ruột do K trực tràng: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma, nếu u còn cắt dc thì sau 2 tuần tiến hành PT Hartmann.

3. Xạ trị:

• ↓ 3040% tỷ lệ tái phát tại chỗ, đb vs Dukes B,C nhưng ít có ý nghĩa trong việc kéo dài time sống thêm

• i. Xạ trị trong lòng trực tràng

• CĐ như cắt u qua đường hậu môn
• Mục tiêu: dùng tia xạ cường độ cao, tập trung một vùng nhỏ ở thành trực tràng nơi có khối u. Vài đợt. Time trung bình 60 ngày, tổng liều 915 Gy.

• ii. Xạ trị trước mổ

• Ưu: cải thiện kn phẫu thuật cho khối u trực tràng muộn, ↑ kn bảo tồn cơ thắt, ↓ nguy cơ tái phát sau mổ
• Nhược: trì hoãn cuộc PT làm việc đánh giá GĐ k chính xác, ↑ nguy cơ bc sau mổ

• iii. Xạ trị sau mổ

• Ưu: BN đc PT kịp thời, việc đánh giá GĐ chính xác, ↓ nguy cơ tái phái sau mổ
• Nhược: k kiểm soát được sự reo rắc TB K trong time phẫu thuật, nếu phần còn lại thiếu máu thì ít nhạy vs tia xạ

4. Hóa trị

• Dùng 5FU, đáp ứng 1520%, phối hợp acid folinic ( leucovorin) :↓ tỷ lệ tái phát và cải thiện time sống thêm 5 năm. Dùng Irinotecan or Oxaliplantin phối hợp khi có di căn.

10. Tiên lượng

• Tỷ lệ tái phát: 530% thường xảy ra trong 2 năm đầu sau PT, thường tại chỗ
• GĐ bệnh
• Số lượng hạch di căn
• Sự xâm lấn ngoài thanh mạc
• Tthg vi thể kém biệt hóa
• U thủng or dính tạng liền kề
• Xâm lấn mạch máu
• ↑ CEA Hth

GĐ			Đặc điểm	Sống 5 năm (%)
Dukes	TNM	Số
A	T1 No Mo	I	Khu trú niêm mạc, dưới niêm mạc	> 90%
B1	T2 No Mo	I	Đến lớp cơ niêm	85%
B2	T3 No Mo	II	Đến hay qua thanh mạc	70-80%
C	Tx N1 Mo	III	Đến hạch vùng	35-65%
D	Tx Nx M1	IV	Di căn xa	5%

11. Kết qủa:

• Tỷ lệ chết do mổ: 510%
• Tỷ lệ rò miệng nối: 310%
• Chức năng cơ thắt tốt ở những miệng nối đại trực tràng thấp là 90%, còn lại 10% BN mất tử chủ về đại tiện
• Sau PT triệt căn, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 50%, ↓ dần theo sự tiến triển của GĐ Dukes A: 7090%; Dukes B: 40-60%; Dukes C: 20-30%; Dukes D: 0%

12. TD sau mổ

• Khám LS toàn diện 3 tháng/lần
• Định lượng CEA 3 tháng/lần trong 2 năm. Sau đó mỗi năm một lần
• SA gan 3 tháng/lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm một lần
• chụp XQ tim phổi 6 tháng/lần , sau đó mỗi năm 1 lần
• Soi đại – trực tràng : 6 tháng 1 lần trong năm đầu, sau đó một năm một lần

CO THẮT TÂM VỊ (PHÌNH THỰC QUẢN)

1. Đại cương

• là 1 RL vđ TK cơ nguyên phát của thực quản, đặc trưng bởi tình trạng “không giãn” của cơ thắt dưới thực quản hay là ↑ trương lực của cơ thắt dưới thực quản làm cơ thắt dưới k mở or mở k ht khi nuốt  và k có nhu động thực quản
• N.nhân chưa rõ ràng. Độ tuổi mắc 2560. Nam/nữ = 1:1 trên thế giới. VN nữ > nam. Và ở VN tuổi thường gặp 15-30
• Có 3 loại phình thực quản chính:
  • Phình to thực quản bẩm sinh: rất hiếm, rất ít khi thấy ở trẻ < 15 tuổi
  • Phình to thực quản thứ phát:
    • 2 n.nhân chính
      • K tâm vị ( rất hay gặp)
      • K phình vị lớn lan tới tâm vị
    • n.nhân khác ít gặp hơn là
      • U lành tính của tâm vị
      • hẹp phì đại tâm vị
      • loét thực quản
      • hẹp xơ chai tâm vị, thứ phát do viêm thực quản trào ngược ( tâm vị bị hẹp do các mạch máu bất thường vắt ngang, các mạch máu bị xơ mỡ, tạo nên vòng thắt bó chít lấy tâm vị)
  • Phình to thực quản cơ năng (chủ yếu bài này đề cập đến)

2. GPB

1. Đại thể

Phình to thực quản bít tất	Phình to thực quản hình củ cải
2/3 các trường hợp toàn bộ thực quản (trừ phần thấp nhất sát tâm vị) bị phì đại và giãn to. Chỗ phần cuối này (vài cm) hẹp nhỏ lại như đầu ngón tay út. Tại đây, lớp cơ thành thực quản mỏng và teo lại, trái ngược vs đoạn trên. XQ có uống baryt: đoạn trên giãn rộng gấp khúc như hình cái bít tất, đoạn dưới teo nhỏ. Soi trên màn huỳnh quang: ht thực quản mất nhu động.	1/3 trường hợp Thực quản cũng giãn nhưng k giãn to bằng trường hợp trên. Đoạn tận cùng k hẹp lắm nhưng lại thể hiện rõ hiện tượng phì đại của cơ vòng. Soi trên màng huỳnh quang: thấy ↑ nhu động, nhưng lại là những nhu động lạc hướng, đi ngược từ dưới lên

2. Vi thể

• Phì đại lớp cơ, nhất là cơ vòng
• Tthg các đám rối TK: thoái hóa TB hạch Aueubaek

3. Sinh bệnh học

Có n` giả thuyết

• Thuyết co thắt tâm vị
• Thuyết mất kn co bóp của cơ tâm vị (Hurat) hiện tượng do cơ tâm vị k mở ra khi có sóng nhu động thành thực quản từ trên xuống ( do tthg hệ thống hạch TK Ảuerbach; nguyên phát do các TB TK bị thoái hóa, thứ phát do viêm TB TK do virus, giống như trong bệnh phình to đại tràng bẩm sinh)
• Thuyết co thắt tâm vị do p.ư: khối nước ứ đọng trong trạng thái phì to thực quản, làm ↑ áp lực vào thành thực quản, tạo ra p.ư của cơ thắt tâm vị, làm cho cơ nông thắt lại, áp lực càng lớn, cơ thắt càng mạnh. Giả thuyết này là cơ sở PT Heller

4. LS

Bệnh thường diễn biến n` tháng đến n` năm.

• GĐ đầu: có những RL thỉnh thoảng mới xuất hiện
  • Đau nhẹ mỗi khi nuốt
  • Nghẹn vừa phải

• Bệnh cảnh LS đầy đủ
  • Nuốt nghẹn (100%) rất đặt biệt, tính chất trái ngược: nghẹn xuất hiện vs chất lỏng, chất đặc lại không nghẹn. Sau khi nuốt, thấy vật nuốt như dừng lại sau xg ức, cảm thấy đau tức rất khó chịu. BN phải rướn cổ, vuốt ngực, nuốt nước bọt, or có khi phải đi lại, chờ một lúc mới hết. Lại ăn và lại nghẹn. Bữa ăn kéo dài hơn bt.
  • Ọe (60-90%) đang nghẹ mà ọe thì dễ chịu. Ọe chất dịch tanh hôi, chua, trong có thức ăn.
  • Ợ hơi
  • Ho về đêm và các bc viêm phổi, đau ngực
  • Toàn thân: +/- bt, +/- sút cân nhanh

5. CLS

1. XQ

• GĐ đầu
  1. thực quản bt, soi huỳnh quang thấy sóng nhu động mạnh; thuốc đi qua tâm vị hơi chậm hơn bt, dòng thuốc đi qua hơi bị kéo dài và hẹp lại.

• GĐ sau:
  • XQ ngực nghiêng: mức nước hơi sau bóng tim ( gợi ý)
  • XQ ngực k cbi: bóng của phình to thực quản bị chờm ra ngoài bên phải bóng tim – ĐM chủ (trung thất giãn rộng)
  • XQ thực quản nuốt Baryt: (ưu tiên)
    • Thực quản giãn ứ thuốc cản quang
    • Hình ảnh thực quản giãn hình thoi: cực dưới thực quản nhỏ lại, kéo dài ra, tạo thành hình cải, xuyên qua cơ hoành xuống dưới
    • Hình ảnh chiếc bít tất: thực quản giãn to, một đoạn thẳng đứng và một đoạn nằm ngang, bờ phải thường dài hơn bờ trái
    • Ở GĐ cuối: thực quản giãn to, ngoằn nghoèo (hình củ cải), đoạn cuối thực quản có hình “mỏ chim” do thuôn nhỏ lại 
    • Soi qua màn huỳnh quang thấy mất nhu động thành thực quản, rơi từ từ trong cột nước thực quản giãn to như “tuyết rơi”
    • Đại đa số XQ k thấy túi hơi dạ dày 90%

• Dựa theo XQ, có 3 GĐ
  • GĐ I : TQ k giãn, k có ứ đọng, chỉ có phần thực quản tâm vị thuôn nhỏ lại
  • GĐ II: TQ giãn vừa và có ứ đọng dịch trong TQ
  • GĐ III: TQ giãn to, vặn vẹo, hình chiếc bít tất

2. Đo áp lực = áp lực kế thực quản là phương tiện CĐXĐ

• Cơ thắt dưới thực quản (LES) k giãn hay giãn k ht khi nuốt: quan trọng nhất
• Áp lực LES khi nghỉ thường ↑ cao, có khi đến 45 mmHg ( bt: 1030 mmHg) nhưng cũng +/- bt. BN có áp lực LES khi nghỉ ↓ thường có phối hợp trào ngược thực quản.
• Sóng nhu động TQ biên độ thấp
• Không có nhu động ở 1/3 dưới thực quản.

3. Đo pH thực quản liên tục 24h: nghi ngờ có trào ngược phối hợp
4. Soi thực quản

• TQ giãn ứ đọng, viêm
• Tâm vị luôn đóng kín
• Ống soi qua tâm vị dễ dàng
• bc thủng và trào ngược vào phổi
• soi để XĐ tình trạng viêm niêm mạc thực quản và để CĐPB vs các bệnh khác

5. SA, MRI, CT: k có chỉ định giúp CĐ

6. Diễn biến

• Thường xuất hiện từng đợt, đặc biệt khi kích động mạnh về tinh thần. Mỗi cơn dài ngắn khác nhau, +/ kéo dài vài tháng rồi hết, trở lại bt rồi lại tái diễn.
• Bệnh tiến triển liên tực, từng đợt nặng hơn lên
• XQ từ hình thoi ban đầu thành hình bít tất
• Toàn thân từ gầy sút đến suy kiệt
• Bc bệnh: viêm niêm mạc thực quản, K hóa.

7. CĐ: Chủ yếu dựa vào CLS XQ, soi thực quản, đo áp lực
8. Thể LS:

• Thể trung thất: có các triệu chứng của trung thất như nấc, khó thở, tím môi, dễ nhầm và sai.
• Thể trẻ em: hiếm gặp, nổi bật triệu chứng ọe, trớ, XQ: củ cải
• Thể có n.nhân = giống thể k có n.nhân về LS, XQ
• Thể nhiễm độc: hiếm nhưng là bc kinh điển của ng ngộ độc mạn, kết hợp phình tá tràng và đại tràng
• Thể do nội tiết: hiếm, ở ng thiểu năng tuyến giáp hay to các đầu chi
• Thể do TK: do tthg hệ TK TW như viêm màng não, chấn thương sọ não, bệnh xơ cứng cột bên teo cơ
• Thể do phản xạ: phối hợp vs tthg gần tâm vị như loét sát tâm vị, viêm túi mật do sỏi, thoát vị hoành
• Bệnh phình to thực quản vùng châu Mỹ La tinh: đb vùng Braxin, thường kèm phình to đại tràng, phì đại tuyến nước bọt và amylase ↑. ECG loạn nhịp và block nhánh.

9. Điều trị

1. Nội khoa

• i. Thuốc ức chế kênh can xi (Nifedipin, 30 mg/day) và nitrat (thuốc giãn cơ: Risordan)

• Mục đích: giãn cơ dưới thực quản
• Hiệu quả 10% các trường hợp
• CĐ: BN lớn tuổi, có CCĐ nong hay phẫu thuật; điều trị tạm thời chờ mổ
• CCĐ: BN +/ dc nong hay PT

• ii. Bơm độc tố Botulium: (Thầy k nhắc đến PP này)

• Bơm vào trong cơ vùng thực quản tâm vị qua nội soi thực quản
• MĐ: ức chế sự giải phóng acetylcholin từ LES, tạo thế cân bằng giữa các chất dẫn truyền TK k.thích và ức chế LES
• Hiệu quả trong 30% các trường hợp và kéo dài khoảng 1 năm
• CĐ: BN có CCĐ nong thực quản hay phẫu thuật
• CCĐ: BN +/ được nong bằng hơi PT

• iii. Nong thực quản

• CĐ: ???
• CCĐ: BN k hợp tác, kèm túi thừa TQ 1/3 dưới, không loại trừ dc hẹp do n.nhân cơ học, vùng tâm vị, dạ dày cần mổ
• Vùng thực quản tâm vị được nong bằng bóng bơm hơi, hay bóng nước để làm đứt các sợi cơ nhưng lớp niêm mạc vẫn nguyên
• Tỷ lệ thành công 7080%, tỷ lệ thủng thực quản 5%; trào ngược 25%; 50% cần bơm hơn 1 lần nong
• Đặt bóng nong 34,5 cm vào tâm vị TQ; bơm áp lực 200 mmHg trong 1 phút, sau ↑ lên 300 mmHg. Mỗi đợt nong 2-4 lần
• Bc :vỡ thực quản (35%)

2. Điều trị phẫu thuật

• i. PT Heller : mở cơ TQ – tâm vị ngoài niêm mạc

• Cbi trước mổ: tùy mức độ ứ đọng, thường phải nhịn trước mổ 12h, k ăn đặc trong vòng 72h trước đó.
• KS dự phòng
• Nội dung:
  • Mở ngực theo đường sau bên trái, khoang LS VII
  • Mở rộng khe thực quản cơ hoành, lôi đoạn cuối thực quản, tâm vị và phân trên dạ dày lên trên
  • Thắt các mạch máu trên đoạn thực quản cần rạch
  • Tìm và chừa lại TK X
  • Rạch cơ đoạn cuối thực quản (5 cm) và đoạn đầu dạ dày ( 3cm), cẩn thận k làm thủng niêm mạc thực quản
  • +/- khâu cuốn phình vị (PT Nissen) để trành trào ngược. CĐ của PT Nissen: thực quản giãn to, BN trẻm BN nghi ngờ có trào ngược sau PT Heller
• Tỷ lệ thành công 8595%
• Bc: thủng niêm mạc thực quản, nghẹt do khâu cuốn phình vị quá chặt, trào ngược thực quản
• PT thất bại à nong, PT lần 2, PT cắt thực quản

• ii. Rạch cơ tâm vị qua nội soi ổ bụng (PT Heller qua nội soi ổ bụng)

• Thay thế cho PT Heller kinh điển, được chỉ định cho hầu hết các trường hợp thể trung bình đến nặng

• PT khâu cuốn phình vị tránh trào ngược thường dc kết hợp. Hiện nay sử dụng rộng rãi khâu cuốn bán phần. PT Nissen khâu cuốn toàn phần thường dc chỉ định khi có trào ngược và thực quản còn nhu động

• iii. PT Heller qua nội soi ổ bụng kết hợp khâu cuốn phình vị bán phần

• Thùy gan trái được nâng lên để lộ mạc nối nhỏ. Ng phụ dùng kẹp, kéo dạ dày xuống dưới và ra ngoài để PTV chính cắt mạc nối nhỏ. Khi đến trụ hoành phải, bóc tách bờ phải thực quản ra khỏi trụ hoành phải. Tìm TK X sau, tiếp tục bóc tách đến trụ hoành phải gặp trụ hoành trái. Sau khi bóc tách bờ phải thực quản, cắt phúc mạc và dc thực quản để bộc lộ trụ hoành trái và TK X trước. Tạo cửa số giữa hai trụ hoành và thực quản, phình vị. Luồn Penrose vòng quanh thực quản. Bộc lộ nhánh của ĐM vị ngắn, kẹp cắt các nhánh vị ngắn để di động phình vị.
• Sau khi đã di động ht thực quản và phình vị. Kẹp dạ dày vùng tiếp nối vs thực quản. Rạch cơ thực quản từ trên xuống, cạnh bên phải sợi TK X trước. Bắt đầu cơ dọc, sau đó đến cơ vòng ở sâu hơn. Đường rạch khoảng 5 cm trên vùng nối và qua vùng nối 2,5 cm.

                         

• Có n` pp để khâu cuốn phình vị chống trào ngược (ngả trước hay sau, toàn phần hay bán phần)
  • PP Nissen: van phình vị 360 độ
  • PP toupet: van phình vị 270 độ
  • PP Dor: van phình vị phía trước
  • PP Lortat – Jacob: khâu góc His
• Hình AE : khâu cuốn phình vị ngả trước bán phần. Mũi khâu trên cùng lấy 3 vị trí: phình vị, trụ hoành trái và thành thực quản. Các mũi khâu ở hàng dưới lấy 2 vị trí: bờ trước khe hoành, và phần trên nếp cuốn phình vị
• Hình F: pp khâu cuốn phình vị bán phần ngả sau 220 độ. Phình vị được đưa vòng ra sau thực quản, sang bờ phải thực quản, mỗi nếp cuốn phình vị được khâu vào thành thực quản tương ứng.

 

GÃY THÂN XG CÁNH TAY

1. Đại cương

• = gãy từ dưới chỗ bám cơ ngực lớn à đoạn trên lồi cầu x.cánh tay (4 khoát ngón tay trên khớp khuỷu)
• Ng già (> 60y) hãy gãy đầu trên x.cánh tay, đặc biệt gãy cổ phẫu thuật
• Đấu dưới x.cánh tay là điểm yếu ở trẻ em do các điểm cốt hóa
• Gãy 1/3 giữa thân xg cánh tay or gãy trên lồi cầu x.cánh tay à liệt TK quay

2. N.nhân

• Chấn thg
  • Cơ chế trực tiếp là chủ yếu, phần n` gây gãy xg hở
  • Cơ chế gián tiếp: ngã chống tay, gãy chéo xoắn 1/3 giữa, 1/3 dưới
• Bly
  • U xg, viêm xg, loạn sản
  • Gãy xg sơ sinh: do nội xoay thai

3. GPB

• Di lệch đầu xg
  • Gãy cao à đầu trên di lệch khép & xoay trong
  • Gãy thấp à đầu dưới di lệch lên trên
• Tthg TK
  • 10% liệt TK quay

4. CĐ

• LS
  • Dh gãy xg
    • Đau n` tại ổ gãy sau tai nạn
    • Mất cơ năng khớp vai & khớp khuỷu
    • Biến dạng gấp góc cánh tay
    • Lạo xạo xg
  • Dh liệt TK quay
    • Bàn tay rủ, k duỗi đc cổ tay & các ngón tay, k dạng đc ngón cái
    • Mất CG mu tay của ngón 1, 2 & ô mô cái
• XQ: xem kiểu gãy (đơn giản/phức tạp..), kiểu di lệch

5. Điều trị

• Chủ yếu là điều trị chỉnh hình vì xg dễ liền, phục hồi cơ năng tốt

1. Điều trị chỉnh hình

• Nắn & bó bột
  • BN ngồi, gây tê ổ gãy or tê đám rối TK cánh tay
  • Kéo thẳng khuỷu để sửa gấp góc
  • Dạng cánh tay 60*, ra trc 40*, bàn tay cao hơn khuỷu
• Bột ngực – vai – cánh tay: để 7 8w
• Bột loại khác: bột chữ U, bột Samiento

2. Điều trị phẫu thuật

• Khi nắn chỉnh thất bại or có các b/c
  • Gãy xg hở
  • Tthg mạch
  • Can lệch, khớp giả
• Pp: nẹp vít, đóng đinh kín dưới màn huỳnh quang ↑ sáng or đóng đinh mở, cố định ngoài cho gãy hở

3. Điều trị gãy thân xg cánh tay có liệt TK quay

• Chủ yếu chỉnh hình, tỉ lệ phục hồi TK quay cao (90%)
• Mổ khi liệt TK quay k hồi phục
  • Mổ thăm dò TK quay
  • Xử lý tthg: gp khỏi chèn ép, khỏi can xg, nối lại TK bị đứt, chuyển cơ cẳng tay nếu như thoái hóa TK or mất đoạn TK

GÃY 2 XG CẲNG TAY

1. Đại cương

• Chỉ có gãy thập 1/3 dưới, KQ cơ năng còn khá
• Gãy cao 2/3 trên di lệch n`, chỉnh hình kém, thg phải mổ
• Trục sấp, ngửa là đg thẳng qua chỏm quay & mỏm trâm trụ, muốn sấp ngửa tốt cần
  • Mỏm trâm quay phải thấp hơn mổm trâm trụ 1cm
  • Màng liên cốt phải rộng
  • Khớp quay trụ trên & dưới còn tốt
  • Các cơ cẳng tay hđ tốt

2. GPB

1. Vị trí gãy
   • Cả 2 xg: 56%
   • Gãy riêng trụ: 19%
   • Riêng quay 25%

• Gãy 1/3 giữa 55%; dưới 40%; trên 5%

2. Di lệch các đầu gãy

• Chú ý nhất là x.quay do chức năng của nó
• Gãy x.quay cao trên chỗ bám cơ sấp tròn à di lệch n`
  • Đầu trên bị cơ ngửa ngắn kéo ngửa, cơ nhị đầu cánh tay kéo gấp
  • Đầu dưới bị cơ sấp tròn, sấp vuông kéo sấp

è 2 đầu gãy có di lệch lớn, khó chỉnh hình

3. CĐ

• Dễ
• Có CEK
• Vs gãy x.trụ ở cao: nhất là 1/3 trên, nếu gãy gấp góc, cần phát hiện trật chỏm x.quay (gãy Monteggia)
• Vs gãy riêng x.quay ở thấp, cần tránh bỏ sót trật khớp trụ cổ tay (gãy trật Galeazzi)

4. Điều trị

• Gãy k di lệch: bó bột cánh – cẳng – bàn
• Gãy di lệch: nắn chỉnh, bó bột
• Mổ
  • Nắn chỉnh thất bại, di lệch thứ phát
  • Gãy 2/3 trên

1. Đtri bảo tồn

• Nên gây mê bó bột cánh cẳng bản, trẻ em bột 6 – 8w; ng lớn 10 – 12w
• Nắn
  • Nằm ngửa, cánh tay dạng 90*, khuỷu để vuông góc
  • Đặt băng vải 1/3 dưới cánh tay, kéo ngc lên phía đầu, chèn 1 miếng ván rộng giữa 2 băng vải cho khỏi ép cánh tay
  • Ng nắn
    • Dùng tay khỏe nắm ngón cái BN, kéo thẳng theo trục x.quay; các ngón kia về phía trụ
    • Bóp vào khe liên cốt cho rộng khe này
    • Đặt 2 nẹp bột ở mặt trc & say cẳng tay
    • Trên 2 nẹp bột, đặt 2 đũa tre dài 10cm, đg kính 1cm tg ứng màng liên cốt
    • Khi bột đang khô thì ép nhẹ 2 đũa tre để mở rộng màng liên cốt
  • Quấn bột tròn cánh cẳng bàn, rạch dọc
• X.quay gãy thấp à để cẳng tay sấp; gãy cao để ngửa

2. Mổ

• Chỉ định
  • Nắn chỉnh thất bị, di lệch thứ phát
  • Ng lớn, gãy cao 2 xg
  • Gãy 2 nới trên 1 xg
  • Khe hở rộng (chèn phần mềm)
  • Gãy riêng x.quay di lệch (khó nắn), gãy riêng trụ (khó liền)
• Kết hợp xg vs đinh tròn nội tủy (Kirschner, Rush) cần bó bột ↑ cường
• Tốt nhất là nẹp vít cả 2 xg cho KQ liền 95%

5. Bc, di chứng

• CEK: mổ CC rạch cân, gp khoang
• Khớp giả, can lệch, dính quay trị, HC Wolkmann

6. Gãy 2 xg cẳng tay ở trẻ em

• Rất hay gặp, tỉ lệ gấp 5 – 10 lần ng lớn
• Đa số gãy cành tươi, nắn bó dễ
• Sau nắn bó, các gấp góc 10 – 20* vẫn chấp nhận vì cơ thể sẽ tự sửa chữa chừng 50%
• Chỉ định mổ ở trẻ em: 1 – 2%

GÃY TRÊN LỒI CẦU XG CÁNH TAY

1. Đại cương

• Là loại gãy ~ 5cm trên nếp gấp khuỷu, dưới chỗ bám cơ ngửa dài; đg gãy đi qua hố khuỷu, hố vẹt
• Các điểm cốt hóa
  • 1 điểm chính tạo nên thân xg cánh tay
  • 4 điểm phụ tạo đầu dưới cánh tay à cốt hóa hết khi > 16y
• Hay gặp ở trẻ em, trung bình 8y
• Nam/nữ = 3/1
• Tay (T) > (P)

2. N.nhân & cơ chế

• Gãy duỗi: 90%
  • Cơ chế gián tiếp: ngã chống gan tay ra trc, khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào rong rọc
• Gãy gấp
  • Cơ chế trực tiếp, dễ gây gãy hở

3. Phân độ

Tùy sự di lệch của đầu x.gãy

Độ 1	Gãy nứt 1 thành xg, k lệch
Độ 2	Gãy qua 2 lớp thành xg, ít lệch
Độ 3	Di lệch n`, đầu xg gãy còn dính nhau
Độ 4	Các đầu gãy rời nhau, di lệch ht

4. GPB

• Gãy duỗi
  • Đg gãy đi chếch xuống dưới, ra trước
  • Đầu trên nhọn, di lệch trc, +/- chọc thủng phần mềm ở khuỷu à dễ gây b/c mạch, TK
• Gãy gấp
  • Đg gãy chếch lên trên, ra trc
  • Đầu trên nhọn, di lệch sau +/- chọc thủng cơ tam đầu cánh tay à ít gây b/c mạch, TK

5. CĐ

1. Loại gãy k di lệch (độ 1, 2)

• Khuỷu sưng nề
• Đau khi ấn trên nếp khuỷu
• Bàm tím mặt trên khuỷu

2. Loại gãy di lệch

• Tr.ch điểm hình
  • Sau tai nạn, rất đau, ↓ cơ năng khuỷu, tay lành đỡ tay đau
  • Bầm tím rõ, lan rộng mặt trc khuỷu
• Gãy duỗi:
  • sờ mặt trc khuỷu thấy đầu trên x.cánh tay di lệch ngay dưới ra
  • sờ mặt sau cơ tam đầu k căng
• Gãy gấp
  • Sờ mặt sau khuỷu thấy đầu trên x.cánh tay
  • Cơ tam đầu căng
• Tam giác cân khuỷu bt
• Chú ý: luôn ktra mạch quay, trụ, dh liệt TK quay
• XQ
  • Phim thẳng: góc Baumann bị thay đổi (bt 70*)
  • Phim nghiêng: bt bờ trc thân xg cánh tay & trục ¼ trên x.quay đều đi qua tâm điểm lồi cầu, khi gãy trên lồi cầu, các mốc đều thay đổi

6. Bc

1. Bc ngay

• Gãy xg hở 1%
• Tthg mạch cánh tay 0.5%
  • LS: mất mạch quay, trụ; tay lạnh, thiếu máu đầu ngón
  • Doppler: gián đoạn dòng chảy phía dưới tthg
• +/ liệt TK quay, trụ, giữa

2. Bc muộn

• RL dinh dưỡng: tay sưng nề to, bề mặt da nổi n` nốt phỏng nc +/ gây loét, ntr da
• HC Wolkmann
  • Xơ cứng các cơ, gân gấp & sấp cẳng tay à co rút các gân gấp bàn tay, co rút ngón tay
• Vẹo khuỷu: vẹo vào trong, lệch trục chi trên
• Vôi hóa quanh khớp: hạn chế cơ năng khớp khuỷu
• Can xấy, can chồi xg gây hạn chế gấp khuỷu

7. Điều trị

Gãy trên lồi cầu trẻ em chủ yếu bảo tồn

1. Đtri chỉnh hình

• Gãy độ 1: nẹp bột cánh – cẳng – bàn tay, khuỷu gấp 90*, để 3w
• Độ 2: nắn chỉnh nhẹ nhàng, làm bột cánh – cẳng – bàn tay, khuỷu gấp 90*, để 4w
• Độ 3, 4: gây mê toàn thân để nắn, 4 thì
  • Thì 1: BN nằm, cẳng tay ngửa, khuỷu duỗi, kéo theo chiều dọc chi; đai vải luồn vào nách kéo ngc lên
  • Thì 2: nắm hết di lệch bên, đưa cẳng tay ra ngoài 15 – 20*
  • Thì 3
    • ng phụ tiếp tục kéo & cho gấp khuỷu lại dần
    • ng nắn dùng 2 bàn tay ôm vào đầu dưới cánh tay, kéo đầu trên x.gãy ra sau, đồng thời dùng 2 ngón tay đẩy mỏm khuỷu & đầu dưới ra trc, khuỷu cho gấp dần 120*
  • thì 4: ktra mỏm khuỷu nằm trên trục x.cánh tay, khuỷu +/- gấp nhẹ nhàng k vướng
  • làm bột cánh – cẳng – bàn rạch dọc, khuỷu gấp 90*, cẳng tay hơi sấp
  • chụp ktra sau nẹp bột

2. Phẫu thuật

• Chỉ định
  • Gãy có bc ngay: gãy hở, tthg mạch
  • Đến muộn > 3w, di lệch n`
  • Di chứng: vẹo khuỷu, can chồi…
• Pp
  • Găm kim Kirstchner
  • Nẹp vít
  • Vẹo khuỷu: đục hình chữ V sửa trục rồi bó bột tư thé duỗi, mở góc khuỷu ra ngoài 10 – 15*

GÃY POUTEAU – COLLES

1. Đại cương

• Pouteau – Colles = gãy ngang đầu dưới x.quay, trên khớp 3m & ngoài khớp
  • 20% gãy đầu dưới x.quay
• Gãy riêng đầu dưới x.quay vs di lệch điển hình: sau trên – ngoài
  • Tỉ lệ cao nhất của gãy chi trên, 50% của all gãy xg; 2/3 của gãy cẳng tay
• Gặp n` ở ng lớn

2. N.nhân & cơ chế

• Ngã chống tay à cơ chế giãn tiếp: cổ tay ở tư thế quá duỗi
• Do tay quay xe oto (maniven) quặt ngc lại à cơ chế trực tiếp

3. GPB

• Gãy trên khớp 3cm, đầu dưới di lệch sau – trên – ngoài
• Gãy lún, 2 đầu xg cài nhau
• Gãy vào khớp hình chữ V, chữ T à rất dễ gây di chứng: hạn chế cơ năng cổ tay

4. CĐ

• LS
  • Vùng cổ tay sưng nề, biến dạng
  • Nhìn nghiêng: đầu dưới x.quay & bàn tay di lệch ra sau, gồ lên, hình lưng dĩa (dh Velpeau)
  • Nhìn thẳng: đầu dưới x.quay & bàn tay di lệch ra ngoài à trục cẳng – bàn tay như hình lưỡi lê
  • Mỏm trâm trụ lồi ra, mỏm trâm qiay lên cao hơn = mỏm trâm trụ (dh Laugier)
• XQ
  • đầu dưới x.quay gãy ngoài khớp, di lệch sau – trên – ngoài
  • góc tạo bởi đg kẻ nỗi mỏm trâm trụ - trâm quay vs đg chân trời = 0^o (bt 26^o)

5. Điều trị

• Chủ yếu đtri bảo tồn, 1 số cần cố định xg = xuyên đinh Kirschner, nẹp vít
• Cách nắn
  • Vô cảm, bó bột cẳng bàn tay kiểu Hennecquin, gấp 20^o, nghiêng trụ 20^o
  • Nằm ngửa, cánh tay dạng, khuỷu gấp 90*, băng vải kéo 1/3 dưới cánh tay
  • Cảng tay sấp, kê vùng ổ gãy lên giá gỗ có độn bông
  • Ng phụ: 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng theo trục cẳng tay, 1 tay nằm các ngón còn lại kéo về phía trụ
  • Ng nắn: dùng lòng bàn tay (P) ấn mạnh xuống đầu dưới x.quay, ấn xuống gan tay, về phía trụ
  • Ng phụ dần dần kéo cổ tay gấp dần về phía gan tay & nghiêng trụ
• Bột cẳng – bàn tay kiểu Hennecquin, sau 7 – 10d bó lại bột tròn à để bột thêm 3 – 4w à tháo bột tập PHCN or thay bột cẳng – bàn tay ở tư thế sly để thêm 2 – 3w tùy trg hợp
• Sau bó bột: XQ kiểm tra, treo tay cao, tập vđ các ngón tay ngay

6. Bc

1. RL dinh dưỡng

• +/ gây HC SUDECK
• Điều trị = corticoid, vitDE
• Tập vđ cổ bàn tay = vật lý trị liệu

2. HC ống cổ tay

• Do gãy đầu dưới x.quay di lệch, can xấu, chèn ép TK giữa
• BN tê đầu ngón 2, 3; teo ô mô cái, mất đối chiếu ngón 1
• Đtr = mổ cắt dc vòng phía trc cổ tay, gp TK

3. Thoái hóa khớp

• Gây đau, thg do gãy nội khớp
• Đtr = ↓ đau, vật lí trị liệu

4. Can lệch

• Nếu di lệch ít, tập vđ cổ tay
• Di lệch n`: mổ đặt lại xg

ĐẠI CƯƠNG U XG

1. Đại cương

• U xg +/ từ n` tổ chức sinh ra: TB xg, sụn, tủy xg
• GPB: lành or ác, nguyên phát hay thứ phát
• LS: thường nghèo nàn
• CĐ chủ yếu dựa vào: XQ, CT, MRI, Xn TB học, đồng vị phóng xạ

2. P.loại theo WHO

Từ TB cấu trúc của xg ( U tạo xg, u tạo sụn)
Lành tính	Ác tính	Trung gian: +/- tiến triển thành ác tính
- u xg lành tính - u xơ xg - u sụn lành tính - u xg sụn lành tính - u nang xg đơn độc thiếu nhi	-  u xg ác tính -  u sụn ác tính	- U xg sụn lành tính ( 1-2% thành ác) - U TB khổng lồ GĐ 2 (20% thành ác)
Từ tủy xg
Lành tính	Ác tính
- U xơ -  U máu trong xg	-  Sarcome Ewing -  Sarcome mạng lưới -  Sarcome lympho
Từ phần mềm xâm nhập vào xg : luôn là u ác tính
U xg do di căn từ nơi khác đến: K tiền liệt tuyến, K phổi...

3. P.loại theo T.N.M

• To: chưa có u
• T1: u chưa thay đổi màng xg
• T2: u thay đổi màng xg, chưa thâm nhiễm phần mềm
• T3: u thay đổi màng xg, thâm nhiễm phần mềm, gây gãy xg bệnh lý
• T4: u ăn mòn, phá hủy xg bên cạnh

• No: không hạch khu vực
• N1: sờ thấy hạch khu vực

• Mo: không di căn xa
• M1: di căn xa

4. LS

1. Hỏi bệnh

• Đa số u lành tính: ng trẻ (<30 tuổi)
• Đau: là dấu hiệu phổ biến nhất
• Có khi chấn thương là dịp để phát hiện ra khối u tiềm tàng, có khi gây gãy xg bệnh lý
• U lành tính gây đau ê ẩm, hoạt động thì đau ↑ lên, đau tiến triển chậm
• U xg ác tính gây đau ↑ nhanh, k liên quan tới hoạt động, đau làm mất ngủ về đêm

2. Khám toàn thân

• Đa số các u xg đều k có triệu chứng toàn thân
• Sarcome Ewing: sốt cao, sụt cân, đau mỏi à muộn

3. Khám thực thể

• Nhìn: vết nâu nhạt kiểu cafe sữa: bệnh loạn sản xơ Recklinghausen
• Sờ: u rắn, n` cục, n` nơi, gần các đầu xg dài, không thâm nhiễm phần mềm thường là các u xg sụn lành tính
• U có phần mềm xq rắn chắc, cố định, căng ở dưới lớp cân nông....ác tính
• U có phần mềm xq mềm mại, di động >> lành tính

5. CLS

1. XQ: quan trọng

• chụp thẳng, nghiêng :
• Đánh giá mức độ cản quang?
• Có p.ư màng xg?
• Vỏ xg có bị phá hủy?
• có p.ư xg quanh khối u ?
• có khuyết xg? N` chỗ?
• khớp có bt? U phần mềm?

• VD1: U xg sụn lành tính: lồi xg gần đầu xg dài, u hình nón, có một nền rộng
• VD2: U xg lành tính: u xg kiểu nang đơn độc, vách rõ, mọc ở đầu xg dài, gặp ở trẻ em
• VD3: U TB khổng lồ: u xg có n` vách ngăn, n` hốc, mọc ở đầu xg, hay gặp ở BN 20-30 tuổi
• VD4:U xg ác tính: U ở đầu xg dài, trẻ 6-8 tuổi, xg thưa ra, thoái hóa k đều như vỏ hành, như khói 

2. CT

• Phát hiện được khối u từ sớm
• XĐ được chính xác vị trí, k.thước, liên quan vs Xq
• Đánh giá chính xác độ xâm lấn

3. MRI

• như CT
• Cho biết thêm về phần mềm liên quan

4. Phóng xạ đồ: dùng chất Technetium và Gallium
5. Sinh thiết (tiêu chuẩn vàng)

• Lấy đúng chỗ, lấy n` nơi trên khối u, sinh thiết cả phần mềm quanh u
• đọc chính xác, gửi mẫu n` nơi đọc
• LÀ XN QUYẾT ĐỊNH CẮT CỤT HAY KHÔNG

6. XN máu: k có giá trị CĐ

• Trong một số sarcome, tốc độ máu lắng ↑, phosphataza kiềm ↑

6. CĐ

• LS: đau, sờ thấy, gãy xg bệnh lý, vô tình sau chấn thương
• XQ:
• Sinh thiết

7. Điều trị

1. Lành tính: Mổ lấy u xg

• CĐ:
  • U tiến triển nhanh, đau, k.thích TK
  • U ah cơ năng xg khớp, ah thẩm mỹ
  • Gãy xg bệnh lý do u
• Kỹ thuật
  • Đục bỏ u: u xg sụn
  • Lấy bỏ khối u và đoạn xg rồi ghép xg: U TB KHỔNG LỒ
  • Lấp đầy khối u nang xg bằng xg tự thân hay ghép xg đồng loại: U nang xg đơn độc thiếu nhi

2. Ác tính

Mổ sớm, phối hợp n` pp

• PT:
  • Cắt đoạn chi trên 1 khớp
  • Tháo khớp nếu u xg ở đùi or cánh tay
  • Thay đoạn xg khớp nhân tạo
• Tia xạ: đơn thuần hay kết hợp trước và sau mổ
  • Dùng Telecobalt 60, tia gamma cứng Co 60
  • Tốt vs Sarcome Ewing
• Hóa trị liệu:
  • Td đến qtr phân chia TB
  • Nội tiết: đặc biệt trong di căn
  • KS

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

1. Đại cương

• P.loại:
  • theo tính chất:  Có liệt và Không liệt
  • theo vị trí: CTCS lưng, thắt lưng, cổ
• Thường gặp ở lứa tuổi LĐ, nam = 3 lần nữ  ( 55-60%) do TNGT
• KQ điều trị phụ thuộc 1 phần vào quản lý và xử trí ban đầu

2. Cơ chế chấn thương

• TT gập xoay: Hay gặp nhất ở VN: TT n` thành phần: xg, d/c, tủy, đĩa đệm
  • Hay gặp cả CS cổ và thắt lưng
  • Mất vững do trật khớp 1 or 2 bên, rách dc dọc sau
  • Tủy bị kéo dãn và ép: chịu cả lực trực tiếp và thiếu máu tủy

• TT ép ( bao gồm cả xẹp đốt sống do loãng xg)
  • Hay gặp ở CS thắt lưng-thắt lưng
  • TT thường vũng vì d/c và trục sau còn nguyên vẹn.

• TT ưỡn quá mức ( Hay gặp ở nc ngoài, khi đâm oto có đeo đai an toàn)
  • Gặp ở CS cổ
    • Cổ cao à die
    • Cổ thấp à TT dc, đĩa đệm
  • TT tủy không ht và TT tủy trung tâm

3. Các loại tthg giải phẫu trong CTCS

1. Tthg xg

Loại TT	Đoạn cổ	Lưng và thắt lưng
TT đĩa đệm-dây chẳng	75%	6%
TT đĩa đệm-xg	6%	79%
TT phối hợp	18%	15%

• TT đĩa đệm – dc
  • Trật đơn thuần
    • Sang bên or trước – sau
    • Cơ chế: xoay, gập
    • Mất vững
    • Tư thế an toàn: hơi gấp
  • Rách đĩa đệm – dc k trật
    • Khó CĐ
    • Mất vững
• TT đĩa đệm – thân đốt sống
  • Vỡ rìa trước thân xg: vững
  • Vỡ dẹt toàn bộ thân: mất vững và hẹp ống tủy
  • Vỡ vụn đốt sống: mất vững & TT tủy nặng
• TT phối hợp
• Thuyết 3 trục của Denis:
  • Trục trc: 2/3 trước của thân đốt sống và đĩa đệm
  • Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm và các thành phần quanh ống tủy
  • Trục sau: Gai sau, dc

• TT mất vững là TT của 2 trong 3 trục, or TT trục giữa >> Bắt buộc mổ CC giải ép và cố định

2. Tthg tủy

• Các yt gây TT tủy
  • Lực tác động trực tiếp
  • Thiếu máu do TT mạch
  • Chảy máu thứ phát quanh tủy
• Sau 1 chấn thương tủy nặng, thường có gd sốc tủy: Lực tác động đột ngột vào tủy làm mất chức năng tạm thời à đình chỉ toàn bộ các chức năng ly tâm và hướng tâm từ vị trí TT trở xuống ( thay đổi từ 3-4 ngày tới 6-8 tuần)
  • C1-  C4: Là tthg nặng thường dẫn tới tử vong. GĐ sốc tủy: liệt mềm và liệt ngoại vi tứ chi biểu hiện rối loạn hô  hấp và tim mạch nặng nói khó và nuốt khó. GĐ sau sốc tủy ↑  trương lực cơ, ↑  phản xạ gân xg và phản xạ tự động tủy.
  • C5  - D1: GĐ sốc  tủy liệt mềm, liệt ngoại vi tứ chi, giai  đoạn sau sốc tủy ↑ phản xạ gân xg và tự động tủy.
  • D2 - D10: GĐ sốc tủy liệt mềm hai chân, mất toàn bộ các loại cảm  giác (CG đau, xúc giá tinh tế) từ chỗ tthg trở xuống. Vị trí mất CG đau có ý nghĩa để CĐ định khu đốt sống tthg. Ví dụ mất CG đau từ liên sườn 4 là do tthg đoạn tủy D5 tương ứng vs đốt sống D3.  GĐ sau sốc  tủy ↑ phản xạ gân xg và phản xạ tự động tủy.
  • D11 -  L1: GĐ sốc tủy liệt mềm hai chân, bụng chướng do liệt ruột cơ năng, dễ nhầm lẫn vs bụng ngoại khoa. Mất CG đau từ ngang nếp bẹn. GĐ sau sốc tủy liệt ngoại vi hai chân. Hai chân teo  nhanh.
  • L2 - S1: biểu hiện hội chứng đuôi ngựa ht: liệt ngoại vi hai chân, hai chân teo nhanh, mất CG nếp bẹn và vùng đáy chậu. Or cũng +/- biểu hiện hội chứng đuôi ngựa không ht: liệt ngoại vi không ht hai chân BN +/- gập đùi vào bụng mất  CG vùng đáy chậu, hậu môn và bộ phận sinh dục.
  • Phản xạ hành hnag là phản xạ tủy sống xa nhất nên có trở lại sớm nhất à đánh dấu sự chấm dứt của gđ sốc tủy.
• P.loại tthg:
  • Chấn động: TT vi thể, khư trú
  • Đụng dập tủy: TT đại thể, lan tỏa nhưng tủy còn nguyên vẹn
  • Dập nát tủy
• Các hình thái LS:
  1. TT tủy ht: Do dập nát, thiếu máu, phù tủy à mất ht chức năng bên dưới
  2. TT tủy không ht: Do chèn ép or đụng dập tủy à mất không ht chức năng TK, rối loạn tùy thuộc vị trí TT
     • TT mặt trước: liệt ht, ↓ CG nông, còn CG sâu ( liên quan đến đường đi bó tủy- đồi thị trước và bên) : kn hồi phục 10%
     • TT tủy trung tâm: liệt ko đồng đều (tay > chân), rối loạn cơ tròn, ↓ CG ít và ko đặc hiêu: Hồi phục 75%
     • TT tủy bên: HC Brown – Sequard: Mất vđ dưới thương tổn, mất CG nông bên đối diện.
  3. Choáng tủy: Mất tạm thời chưc năng TK ( time hồi phục từ 6-48h)

4. Nguyên tắc CĐ

• LS
  • Toàn thân
  • Cơ chế chấn thương
    • Dẫm lưng, bẻ cổ à TT diện khớp và trật dc à máu chảy từ từ à yếu dần 2 chân
    • Gđ cửa sổ 4 – 6h à mổ thì hết liệt ht
  • Khám vđ: liệt cứng hay mềm ( Thang điểm cơ lực ASIA (0/5 – 5/5), liệt ht hay không ht ( theo phân độ Frankel A-E)
  • Khám CG ( Sơ đồ phân vùng CG da)
  • Khám rối loạn cơ tròn

• XQ quy ước: Thẳng, nghiêng, chếch ¾ tìm thương tổn xg
• XQ cúi-ưỡn tối đa: k chụp ngay sau CT à hẹn sau 2 – 6w à đánh giá mất vững
• Chụp CT: Phân tích thương tổn xg, XĐ độ mất vững cột sống
• Dựng hình 3D: chả td đếck gì
• MRI: Xác đinh tthg tủy, phần mềm (dc, đĩa đệm)

5. Các yt tiên lượng

• Hồi phục TK: Phụ thuộc TT tthg TK ban đầu
  • Mất ht vđ, CG: ít cơ hội
  • Mất vđ, còn CG: +/- PHCN ko ht
  • Còn vđ: Kn hồi phục cao
• Time hồi phục: Vs loại TT tủy ko ht, thường trong năm đầu à vài năm (lúc này chỉ là các phản xạ tự động tủy)
• CĐ TT tủy ht:
  • Liệt vđ ht, mất CG dưới tthg
  • Liệt mềm
  • Mất phản xạ cơ thắt hậu môn, cương cứng dương vật
  • P.ư tự động tủy

•  Dùng thang điểm Frankel để đánh giá sự hồi phục

6. Điều trị bảo tồn

• Chủ yếu dành cho những case gãy k kèm liệt or BN quá yếu k chịu nổi phẫu thuật
• 2 cách
  • Nằm nghỉ trên giường 8 – 10w, kết hợp tập luyện cơ năng
  • Bột or nẹp ưỡn lưng +/- cho phép BN ngồi sớm hơn

7. Xử trí cấp cứu:

1. Mục tiêu điều trị

• Phòng ngừa TT tủy nặng hơn, hạn chế TT thứ phát
• Nắn chỉnh, cố định TT mất vững cột sống: bên ngoài, bên trong…
• Phòng các bc liệt tủy: viêm, Ntr, loét nằm…
• Hồi phục chức năng: tập vđ sớm ( sau 3-5 ngày)

2. Điều trị cụ thể:

• Hạn chế TT thứ phát và tái tạo TK:
  • Methylprednisolone ( Solumedrol)
  • Time cửa sổ: 8h đầu
  • Cách dùng: Truyền TM
    • 30 mg/kg/15ph. Nhắc lại sau 45p
    • 23h sau: 5mg/kg/h
  • ko có td vs VT tủy và chấn thương kín vùng đuôi ngựa, ngược lại làm ↑ nguy cơ Ntr, suy thượng thận chảy máu dạ dày
• Kiểm soát huyết động:
  • Hạ HA do mất máu và giãn mạch vì RL TK thực vật
  • Duy trì HA từ 110-140 mmHg để bảo đảm lưu lượng tuần hoàn tủy
• Phẫu thuật giải ép và cố định: Tùy mục đích để chọn đường mổ, và time mổ. Xu hướng mổ sớm trong 6-24h
  • Chỉ định mổ:
    • Chèn ép tủy
    • Mảnh xg trong ống tủy
    • CS mất vững
    • CS biến dạng: gù, gập góc
  • Pp:
    • Mổ cung sau giải tỏa tủy
    • Cố định cột sống bằng nẹp vít:
      • Qua chân cuống: CS thắt lưng
      • Đường trước bên: CS cổ
  • Phải giải ép lên trên 1 khoanh tủy TT mới tránh phù tủy lan lên

8. PHCN:

• Phòng loét và vđ sớm:
  • vđ sớm để phòng loét, bc phổi, tắc TM sâu và mạch phổi
  • Phẫu thuật cũng tạo dk cho việc ngồi dậy sớm
• Chăm sóc BQ:
  • sonde tiểu tránh BQ căng và suy thận
  • Phòng Ntr BQ và HC BQ bé: Thay sonde và kẹp sonde ngắt quãng tập phản xạ
• TD tính chất phân: tránh táo bón

VẾT THƯƠNG KHỚP

1. Đại cương

• VT thấu vào ổ khớp, thủng bao hoạt dịch, ổ khớp thông vs MT ngoài ( trực tiếp/gián tiếp)
• VT trực tiếp: phần lớn thủng bao hoạt dịch
• VT gián tiếp: Gãy xg hở đầu xg dài, đầu xg đâm thủng sụn mặt khớp
• 8-10% tổng số VT chung

2. Nguyên nhân

• Hỏa khí: nặng, tthg cả xg, mạch, TK
• Do bị chém, chọc: nhỏ, dễ bỏ sót
• VT xg-khớp: hay gặp nhất (TNGT> TNL Đ)

3. P.loại

• VT thấu khớp đơn thuần: ko tthg xg
  • Khớp lớn, ko có dị vật
  • Khớp lớn, có dị vật
  • Khớp nhỏ, do que chọc, dễ bỏ qua ( gây viêm mủ nội khớp)
• VT xg khớp: có 2 mức độ
  • Nhẹ: TT đầu xg và sụn khớp, khớp vững, qhe mặt khớp còn
  • Nặng: khớp mất vững, mất qhe mặt khớp, dập nát vùng khớp

4. GPB

• TT phần mềm: tùy loại, nhỏ do que chọc,or lớn gây lộ mặt khớp
• TT dc: tùy mức độ mà gây nên lỏng lẻo khớp về sau
• Mặt khớp: sụn bong khỏi đầu xg, gây cứng khớp
• Đầu xg: xg xốp, khó phục hồi GP, à a/h cơ năng

5. Sinh lý bệnh ( đọc thêm)

• Bao hoạt dịch: thanh mạc tiết dịch, hạn chế đc NK
• Sau CT: 24 h đầu coi là VT mới chưa NK
• Dịch khớp: bôi trơn, nuôi dưỡng
• à khâu kín bao khớp, bao hoạt dịch, ko dẫn lưu trog khớp

6. CĐ: 4 TC

• VT rộng, lộ mặt khớp
• VT vùng khớp, có chảy dịch
• VT nhỏ, cắt lọc có thủng bao hoạt dịch
• VT đến muộn, đã NK

7. XQ điển hình:

• Có dị vật
• Hơi trong khớp
• TT xg-khớp kèm theo

8. BC

1. Viêm khớp cấp

• Muộn sau 3 ngày
• Đau, mất cơ năng
• Sốt cao, HC NT nặng
• Sưng, chảy dịch mủ, hôi
• Chọc dò có mủ

2. Viêm khớp tối cấp

• DB nhanh, nặng hơn thể cấp  tính
• NT, nhiễm độc nặng
• Tỷ lệ cắt cụt chi cao để cứu sống BN

3. Viêm khớp tiềm ẩn

• Do đtri ko đúng, ko kịp thời, bỏ sốt VT nhỏ
• Gây viêm dính khớp

4. Teo cơ, cứng khớp

• Gặp ở VT xg-khớp
• Mqh mặt khớp ah
• Lệch trục chi, lỏng khớp…

9. ĐIỀU TRỊ

1. Cấp cứu ban đầu

• Băng vô khuẩn
• Bất động cơ năng
• Chống sốc ( VT lớn): dựa vào HA, HGB, Hct: truyền dịch/máu
• Tiêm uốn ván, KS toàn thân liều cao

2. Đến sớm trc 24h, ko gãy mặt khớp

• Vô cảm, gây tê vùng
• Ga-rô gốc chi
• Cắt lọc phần mềm: giống gãy xg hở
• Tiết kiệm bao khớp, bao hoạt dịch khi cắt lọc
• Lấy hết dị vật, máu tụ và mảnh sụn trong khớp
• Bơm rửa HTh mặn pha betadin, oxy già
• Đóng kín bao hoạt dịch
• Dẫn lưu ngoài khớp ( không DL trong khớp)
• Bât động, KS liều cao toàn thân

3. VT đến sớm, kèm gãy mặt khớp

• Nhẹ: Đặt lại xg, giữ trục chi sinh lý. +/- kết hợp xg ngay để tập sớm
• Nặng: Đặt lại xg, bất động bột, kết hợp xg thì 2. Nếu dập nát, nguy hiểm tính mạng: cắt cụt chi

4. VT đến muộn:

• Sau 24h chưa NK: như đến sớm, để hở da, bât động
• Đã NK:
  • Viêm mủ khớp cấp: Mở rộng, bơm rửa, đóng kín( or DL 24h). KS liều cao
  • VK mãn: PT cắt bỏ bao hoạt dịch/ cứng khớp cơ năng

TTHG PHẦN MỀM

1. Khái niệm

• Da: 16% khối lượng cơ thể
• Chức năng: che chắn, CG, điều hòa thân nhiệt

2. Sinh lý bệnh

1. Tthg kín

• Đụng dập
• Tụ máu
• Bong gân, cơ
• Hội chứng khoang
• HC vùi lấp

2. Vết thương hở

• Xây xát/ xé rách/ Rạch/ Lóc/ Cắt cụt/ Xuyên thủng/ Dị vật xuyên

3. Các đặc điểm

• Cơ chế tthg cấp tính: 1 or phối hợp: Cắt, Đè nén, Giằng xè
• VT do vật sắc nhọn: cơ chế cắt àLực t/d vào tổ chức nhỏ: TT TB ko n`, ít NK và chậm liền VT
• Đè nén: Vật tày t/d theo góc vuông, thẳng
• Giằng xé: t/d chếch à lực t/d lan tỏa, ↑ NK và chậm liền VT

• NK VT:
  • Đè nén, giằng xé: 10⁴ vk/gr
  • Cắt:10⁷ vk/gr
  • VK bắt đầu hoạt động tại VT sau 3 ngày.
• Liền vết thương ( Đọc thêm)
  • Cầm máu: p/u làm đông máu và ngừng chảy máu sai khi có VT
  • Viêm: p/u viêm ↑ sinh bạch cầu
  • Mô hóa: xâm nhập tb biểu mô lên bề mặt VT
  • Mạch tân tạo: tạo mao mạch mới
  • Tổng hợp collagen kết nối tổ chức
  • Kết dính, co kéo, tạo sẹo

3. Bc:

1. NK

• Đặc điểm:
  • hay gặp, nguy hiểm cho các VT hở
  • 6.5 % VT hở bị NK
  • Chậm liền
  • Bội nhiễm tổ chức lân cận
  • NK huyết
• Ytnc:
  • SK hiện tại và các bệnh mắc trc
  • Loại và vtri
    • VK nội sinh ở da đầu, trán, nách, bẹn, sinh dục, miệng, móng chân tay
    • Vùng giàu mạch máu: đầu, mặt à chống đỡ Nk tốt
    • TT sâu: TK, mạch, gân cơ, xg, khớp…
  • Độ nhiễm bẩn: VK, dị vật, tổ chức hoại tử

2. Bc khác:

• Chảy máu khó cầm
• Chảy máu tái phát
• HC khoang
• Chậm liền
• Sẹo xấu
• TT chức năng

4. Xử trí VT phần mềm

1. Mục đích:

• Biến VT bẩn thành sạch
• Tạo ĐK thuân lợi để VT liền sẹo

2. Nguyên tắc xử trí:

• Càng sớm, trong 6h đầu
• Loại bỏ tối đa hoại tử, dị vật, ngóc ngách
• Ko làm tthg thêm ( đổ sát khuẩn vào VT, cắt lọc qua mức, đốt điện n`)
• Không khâu quá n` vào VT ( chỉ, buộc, clip)
• Phục hồi hình thể, cơ năng, thẩm mỹ tùy thuộc vào đk cho phép, ko tối ưu hóa từ đầu

VẾT THƯƠNG BÀN TAY

1. Đại cương

• Hay gặp nhất trong tai nạn LĐ (40-50%), a/h lớn đến chât lương cs
• Chưa được quan tâm
• Đa dạng về hình thái tthg, để lại n` bc, di chứng, tàn phế

2. Giải phẫu bàn tay

1. Da

• Cắt lọc làm mất biên độ vđ và ↓ tuần hoàn
• Ng lớn +/- kéo dãn da mu tay 4cm
• Có các nếp gấp tự nhiên, vùng đầu ngón có chức năng thụ cảm tinh tế

2. Cân bàn tay

• Rất dày, ít đàn hồi, để neo giữ da và các xg, giúp cầm nắm dễ hơn
• Giữ gân chạy ở diện lõm của khớp, đảm bảo độ trượt về cơ học và ↑ lực kéo

3. Gân gấp

• Ngón 2->5 , mỗi ngón có 2 gân gấp ( nông, sâu), ngón 1 có 1 gân gấp dài (chính) và 1 gân gấp ngắn
• Bàn tay có 9 gân gấp chính, chia làm 5 vùng GP

+ Vùng 1: đầu ngón, nơi bám tận của gân gấp=> khó khăn khi cố định vào gân xg + Vùng 2: Từ nền đốt giữa đến khớp bàn-ngón, có bao hoạt dịch gân và hệ thống ròng rọc => 2 gân chui qua 1 đường hầm hẹp=> dễ dính gân + Vùng 3: Trog lòng bàn tay, gồm gân đi qua và cung ĐM gan tay nông-sâu. + Vùng 4: Vùng ống cổ tay: Nơi gân gấp và TK chui qua. +/- phải mở vùng này nếu gân gấp đứt 1 đầu và co lên. + Vùng 5: Vùng trên nếp gấp cổ tay: Có 3 bình diện Nông nhất: các gân gấp cổ tay Giữa: Gân gấp nông, TK giữa, bó mạch TK trụ Sâu nhất: Gân gấp sâu Nơi khó pb giữa gân và cơ gấp, giữa gân và TK

4. Gân duỗi

• Gân duỗi mảnh
• Phía dưới d/c vòng cổ tay thì chia riêng từng ngón
• Vùng khớp đốt bàn tay, gân duỗi tỏa ra, tham gia vào bao khớp

5. Mạch máu

• Hai bên ngón có 2 mạch máu nuôi, TT cả 2 thì ngón hoại tử
• Bàn tay có cung ĐM gan tay
• Cổ tay có bó mạch quay, trụ và gian cốt

6. TK

• TK giữa:  + Đi trc gân gấp nông ngón 2, ngoài gân gấp nông ngón 3, chui qua ống cổ tay , tận cùng ở gan tay

                 + Chi phối: Vđ: Cơ đối chiếu ngón cái (=> Khám đối chiếu khi có TT)

                                     CG: Mặt gan tay của 3,5 ngón

• TK trụ:  + Đi trc d/c vòng ngoài xg đậu xuống gan tay

              + Vđ: Cơ khép ngón cái, cơ giun 4,5 và cơ gian cốt

• TK quay: Chia nhánh gần chỏm quay:

              + Vđ: Duỗi cổ tay, ngón tay, dạng ngón cái

              + CG: cho ô mô cái

7. Xg-khớp

• Khối tụ cốt: 8 xg cổ tay, xếp 2 hàng, khớp vs đốt bàn ngón tay và 2 xg cẳng tay

3. Đặc điểm VTBT

• Dễ NK vì:
  • Ko có cơ lớn và màng liên kết che
  • Cầm nắm vật bẩn
  • Các bao hoạt dịch thông nhau gây viêm lan tỏa
• Hoại tử gân, lộ xg: VT lớn, mất da n` => gân ko đc che và nuôi => dễ hoại tử
• Bàn tay dễ tàn phế vì:
  • NK
  • TT gân và ròng rọc dính gân
  • Can xg xấu và cứng khớp
  • TT TK mất CG đầu ngón
  • TT xơ sẹo

4. Yêu cầu điều trị

• Tốt nhất là xử lý ngay từ đầu và trong 1 lần PT
• Vùng PT chật hẹp, mà cần xử lý tthg hoàn hảo: gân xg, mạch máu, TK, để BN tập phục hồi sớm
• PHCN sau mổ RẤT quan trọng

5. CĐ thương tổn

1. Da :

• Vị trí tthg
• Diện tích mất da
• Dự kiến cắt lọc và xử lý

2. Gân gấp:

• Bt gấp nhẹ ở tư thế cơ năng
• Đứt gân gấp sâu: ko gấp đc đốt xa ( đốt 3 vào đốt 2)
• Đứt gân gấp nông: ko gấp đc đốt giữa ( đốt 2 vào đốt 1, đốt 3 vào đốt 2)
• Gấp đốt gần do cơ giun, cơ gian cốt

è Khám: Các động tác gấp của các đốt riêng rẽ

Vđ bàn tay – cổ tay và ngón cái ( gấp, dạng, đối chiếu)

3. 3. Gân duỗi:

• Đứt thì ko duỗi đc các đốt xa
• Duỗi đốt gần do cơ giun và gian cốt

• Gân duỗi chia làm 8 vùng ở mu tay

4. TK

• TT TK trụ: Bàn tay vuốt trụ: Ko gấp đc ngón 4-5, tê bì ngón 4-5, ko khép đc ngón cái
• TT TK giữa: DH bàn tay khỉ, mất đối chiếu ngón cái, tê bì phía gan tay của 3.5 ngón ( 1,2,3)
• TT TK quay: DH bàn tay rủ: Ko duỗi đc cổ tay, các ngón tay, ko dạng đc ngón cái, tê bì ô mô cái

5. Mạch máu

• Nếu TT mạch đầu ngón tay -> đầu búp teo tóp, trắng nhợt, ↓ căng tròn
• Phản hồi mao mạch móng tay mất
• Allen’s test: - Đánh giá dòng máu chảy trong ĐM và chất lượng các cung gan tay
• Các bước làm:
  • Giơ tay BN lên khoảng 30 giây
  • Chặn 2 ĐM quay và trụ lại đến khi thấy bàn tay BN trắng bệch.
  • Vẫn chặn ĐM quay nhưng ngừng chặn ĐM trụ.

à (+) = Hồng trở lại sau 7-10s

(-) Hồng chậm/ kém hồng => không được làm thủ thuật trên ĐM quay                                

6. Xg khớp

• Gãy xg, trật khớp: Biến dạng điển hình: ngón tay ngắn lại, lêch trục ngón
• XQ: XĐ loại gãy, vị trí

6. ĐIỀU TRỊ

1. Cấp cứu ban đầu.

• Băng vô khuẩn tránh bội nhiễm và cầm máu
• Bất động bàn tay ở tư thế cơ năng
• Treo tay cao
• Tiêm phòng uốn ván
• KS toàn thân, ↓ đau, và chống phù nề

2. Cbi phẫu thuật ( đọc thêm)
3. Xử trí da:

• Cắt lọc tiết kiệm nhất ( 1cm2 da tay= 10 cm2 da đùi)
• Rạch rộng da theo trục ngón, chữ Z (zich zac), ko gạch qua nếp gấp tự nhiên
• +/- dùng vạt da trượt phủ đầu ngón ( xem thêm hình trong sách)
• Khâu da che gân, xg

4. Khâu gân

• Nuôi dưỡng gân gấp = hoạt dịch
• Liền sẹo của gân: từ bên ngoài: các sợi xơ xâm lấn. Từ bên trong: TB sinh collagen
• Ntac khâu
  • GP:
    • Ráp đc 2 đầu gân lại vs nhau
    • Đường khâu gọn đủ chắc
    • Bề mặt trơn nhẵn
  • Sly
    • K ah đến sự nuôi gân
    • Đường khâu chắc để tập luyện sớm

• Kỹ thuật: chủ yêu theo Kessler cải tiến, và Tajima theo Kessler

1 số PP	Ưu nhược điểm
Bunnel	+ ưu: chắc chắn. Nhưng nơ nằm ngoài diện đứt, diện nối dễ thiểu dường.
Kleinert	+ Nơ trong điện đứt, đỡ thiếu máu + Không thật sự chăc
Kessler	+ Chỉ đóng khung bên ngoài, ít a/h nuôi dưỡng gân, tránh xé gân + Nơ bên ngoài. Tốn chỉ, time khâu
Tajima theo kessler	+ Dấu đc chỉ vào trong + Tiết kiệm chỉ, dễ thực hiện

                        

è CHÚ Ý:

• Khâu gân vùng 1: dùng chỉ thép nhỏ khâu xuyên xg và buộc vào khuy móng tay
• Vùng 2: 2 gân chui trong bao hoạt dịch và các ròng rọc=> mũi khâu trơn tru, +/- hy sinh gân gấp nông ( gấp đốt 2). Tuyệt đối tôn trọng ròng rọc nhẫn
• Vùng 5: pb rõ gân gấp, TK tránh nhầm.  Đầu trung tâm là cơ gấp nên mũi khâu ko chắc, dễ xé rách
• Gân duỗi: Rất mảnh, phải khâu mũi dày và mau, tránh làm nát gân

5. Khâu TK

• Có 3 PP: Khâu vỏ bao ngoài, khâu sợi bó, và khâu cả bao-bó sợi
• 2 PP sau cần có kính hiển vi điện tử

• Thương tổn
  • Thoái hóa ở đầu ngoại vi.
  • Tái tạo ở trung tâm từ ngày t4
  • Tốc độ mọc: 1-2mm/ngày

6. Khâu mạch máu

• Dùng kính lúp, chỉ không chấn thương, prolen 7-8.0

7. Kết hợp xg

• Gãy xg thì KHX ngay để phục hồi sớm
• Dùng nẹp vít cỡ nhỏ or kim Kircher

8. Cắt cụt ngón tay

• Hạn chế tối đa
• Tiết kiệm, mỏm cụt càng dài càng tốt
• Mỏm cụt tròn đều, có vạt da từ gan tay quặt lên che phủ

7. Điều trị sau mổ

• Bất động nẹp bột cẳng bàn tay cơ năng: Gấp cổ bàn tay 30 độ, khớp bàn ngón 65 độ, trong 5 tuần
• Treo tay cao
• KS toàn thân liều cao
• Chống phù nề: alpha chymotrypsin

8. Luyện tâp sau mổ

• Tập thụ động nẹp bột: 2 tuần
  • Tuần 1: Tập các ngón tay 3 lần/ d. Mỗi lần gấp duỗi thụ động, mỗi lần 1 ngón
  • Tuần 2: ↑ lên 60lần/d
• Nội dung tập
  • Gấp- duỗi: thụ động tối đa ngón tthg gân
  • Các động tác nhẹ nhàng dứt điểm
• Tập chủ động trong nẹp bột: Tuần 3-4-5: c hủ động ko chịu lực
• Tập chủ động không có bột:
  • T6-8: chịu lực nhẹ, ↑ dần
  • T9-12: có chịu lực ↑ dần
  • Sau 12T: vđ bt

9. KẾT LUẬN

• VTBT gặp n` trong CC chấn thương
• Các TT cần xử trí triệt để trong 1 thì đâu tiên
• Bc và di chứng còn n`, gây tàn phế
• Tập PHCN sớm đặc biệt qtrong

NK BÀN TAY

1. Đại cương

• NK bàn tay bao gồm những NK của các tổ chức cấu tạo nên bàn và ngón tay.
• Thường gây ra những bc nặng, phức tạp, dẫn đến tàn phế chi thể.
• Cần CĐ sớm, xử lý đúng và kịp thời.

2. Nguyên nhân

• Thường gặp nhất là tụ cầu vàng (Methicilin là KS đầu tay nếu tụ cầu k kháng). Các vi khuẩn khác ít gặp hơn.
• NK yếm khí là một Ntr nặng không chỉ đối vs bàn tay mà còn đe dọa tính mạng người bệnh.
• Đường vào của vi khuẩn đa số là do VT trực tiếp: vết sây sát da, vết rách da, dị vật đâm vào tay…
• Cần chú ý tình trạng NK bàn tay xảy ra ở BN có sức đề kháng kém: NK nặng, +/- do n` loại vi khuẩn gây nên.

3. Nguyên tắc CĐ

• Phải khu trú được vị trí thương tổn. XĐ đường vào của vi khuẩn.
• CĐ loại thương tổn: chín mé, viêm mủ quanh móng, viêm mủ dưới móng, viêm mủ khớp, viêm bao hoạt dịch gân…
• Cấy vi khuẩn và làm KS đồ để điều trị.
• Phát hiện, kiểm soát và điều trị bệnh lý nền của người bệnh.

4. N.tắc điều trị

• Khi ổ NK chưa hóa mủ: bất động tay ở tư thế cơ năng, dung KS toàn thân để khu trú ổ viêm nhiễm, TD diễn biến của NK dựa vào LS và xét nghiệm.
• Khi ổ NK đã hóa mủ: Dẫn lưu ổ mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử, xét nghiệm vi sinh.
• Vô cảm: tốt nhất là gây mê toàn thân, gây tê đám rối TK cánh tay. Cấm gây tê tại chỗ
• Garo tốt nhất là garo hơi, phải đặt cao phía cánh tay, k dồn máu về vì VK sẽ lan rộng.
• Điều trị tại chỗ kết hợp vs điều trị toàn thân.

5. 1 số đặc điểm GP liên quan

• Da mu tay có lông và tuyến bã, da gan tay không có lông và tuyến bã.
• Da gan tay dày, có n` vách xơ nên viêm mủ khó thoát ra ngoài mà hay phá vào sâu.
• Da bàn tay có n` thụ thể TK nên khi bị NK BN thường rất đau
• Gan tay có 2 lớp cân: cân nông và cân sâu, chúng nhập vs nhau làm 1 ở ô mô út và ô mô cái. Giữa 2 lớp cân là gân gấp nông và sâu các ngón.
• Bao hoạt dịch gân gấp ngón 2,3,4 có các túi cùng nằm ở khớp bàn ngón. Bao hoạt dịch gân gấp ngón 1 và ngón 5 kéo dài lên khớp cổ tay. NK bao hoạt dịch dễ lan rộng.
• GP búp ngón: có n` vách xơ từ màng xg đốt 3, tỏa ra hình nan quạt đến ra.

6. Chín mé

• Là áp xe nằm ở búp ngón tay.
• Chín mé đỏ ửng
  • Đỏ ửng trên mặt da, đau, ở đầu ngón
  • Điều trị: chườm ấm, bất động, KS à khỏi
• Chín mé nốt phỏng
  • Là nốt phồng có mủ, ở đầu ngón
• Chín mé sâu
  • Thường rạch 2 bên ngón, tránh tthg TK, mạch máu
  • +/- hình thành áp xe kiểu khuyu áo
• Bc của chin mé.: viêm xg đốt 3, viêm khớp, hoại tử búp ngón, viêm gân, bao hoạt dịch gân
• Garo gốc ngón

7. Viêm mủ quanh móng và dưới móng

• Thường do xước măng rô or móng quặp or vệ sinh kém.
• Điều trị:
  • Khi chưa hóa mủ: Đắp gạc cồn, KS
  • Khi đã hóa mủ
    • Viêm mủ quanh móng: rách tháo mủ, cắt lật móng để dẫn lưu
    • Viêm mủ dưới móng:Cắt một phần móng, dẫn lưu mủ, chú ý bảo vệ giường móng.

8. Viêm tấy sâu kẽ ngón

• Do vết thương trực tiếp or do viêm tấy tổ chức dưới da đốt 1 ngón tay.
• LS: sưng đau, tấy đỏ kẽ ngón tay; các ngón tay dạng rộng hình càng cua.
• Điều trị:
  • Trích rạch, DL mủ. (k được rạch kẽ ngón)
  • Chăm sóc VTPM.
  • KS toàn thân theo KS đồ

9. Viêm mủ khoang giữa gan tay

• Nguyên nhân: Do NK vết thương trực tiếp or do áp xe từ nơi khác lan qua ống cổ tay xâm nhập vào.
• LS: sưng đau, tấy đỏ ở gan tay; hạn chế vđ các ngón tay (2,3,4).
• Có 2 khoang gan tay: khoang nông nằm ở trước gân và khoang sau nằm ở sau gân.
• Điều trị
  • Đặt ga rô ở gốc chi.
  • Dẫn lưu mủ theo khoang bị áp xe.
  • Rạch da theo nếp gấp của da ở gan tay, tránh làm tthg gân, mạch, TK.
  • Sau mổ bất động tay ở tư thế cơ năng.
  • Điều trị sau mổ bao gồm chăm sóc vết thương, KS toàn thân và điều trị bệnh lý nền.

10. Viêm mủ khoang mô cái

• Nguyên nhân: Do NK vết thương mô cái, do viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón 1 vỡ, do viêm tấy phần mềm dưới da mô cái.
• LS: Đau, sưng tấy đỏ ô mô cái.
• Điều trị:
  • Rạch DL mủ theo 2 đường: gan tay và mu tay. Sau mổ bất động bàn tay ở tư thế cơ năng.
  • Chăm sóc vết thương.
  • KS toàn thân

11. Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp 2, 3, 4

• Nguyên nhân: Do NK vết thương trực tiếp or do NK từ nơi khác lan đến (chín mé, viêm xg khớp…)
• LS: Các ngón tay co gấp, sưng nề đều từ gốc ngón đến búp ngón, +/- nóng đỏ đau, vđ duỗi ngón rất đau.
• Điều trị:
  • Khi chưa hóa mủ: bất động bàn tay ở tư thế cơ năng, gác tay cao, điều trị KS.
  • Khi đã hóa mủ: DL mủ rộng rãi, bất động, chăm sóc vết thương, KS toàn thân.
• Chú ý:
  • Đường rách ngón 2, 3, 4 ở bờ trụ; ngón 1, 5 ở bờ quay.
  • Đưởng rạch da đi hết chiều dài ngón tay, đg racsgh bao hoạt dịch là đg gián đoạn, để lại dc vòng ở vùng này.
  • Bảo tồn các dc vòng nhẫn của ngón tay.
  • Cắt lọc bao hoạt dịch bị viêm.
  • +/- sử dụng pp tưới rửa liên tục để điều trị.

12. Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp 1, 5

• Viêm mủ bao hoạt dịch gân ngón 1,5 +/- lan lên BHD quay & trụ, lên cẳng tay.
• BN Ntr, nhiễm độc rất nặng, diễn biến rất nhanh.
• Đau dọc đường đi của gân, bao gân. Ngón tay co như cái móc, không thể duỗi được
• Mổ dẫn lưu BHD gân gấp ngón 1 & 5: Rạch mổ bao gân ở cổ tay, ở nếp mô cái & út , luồn ống nhựa tưới rửa p.p kín trong 48 giờ.
• Sau mổ dùng KS liều cao toàn thân.
• Chú ý: Viêm mủ bao gân ngón 1 +/- vỡ vào bao gân ngón 5 và ngược lại.

13. NTr yếm khí bàn tay

• Là Ntr nặng. Nặng nhất do vi khuẩn hoại thư sinh hơi gây nên.
• Đường vào thường là những vết thương nhỏ nên dễ bỏ sót.
• Vết thương sung tấy 1 cách nhanh chóng, mép vết thương hoại tử đen, chảy dịch hôi, xq +/- thấy hơi lép bép.
• Toàn trạng BN biểu hiện Ntr nhiễm độc nặng
• Cần nhanh chóng mở rộng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử.
• Để da hở ht.
• KS toàn thân liều cao.
• Có khi phải cắt cụt chi để cứu sống tính mạng người bệnh.

GÃY XG HỞ

1. Định nghĩa

• Gãy xg hở là loại gãy xg mà ổ gãy thông vs môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm.
• Về nguyên tắc, gãy xg kèm theo vết thương phần mềm trên cùng đoạn chi gãy được coi như gãy xg hở.

2. Đại cương

• Là một cấp cứu chấn thương thường gặp
• +/- gặp ở mọi tuổi, giới nhưng thường n` nhất là nam giới trong độ tuổi LĐ
• Thường ở cẳng chân, cẳng tay, bàn ngón tay, bàn ngón chân, đùi.

3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương trực tiếp	Cơ chế chấn thương gián tiếp
- Thường gặp nhất, chiếm 90% các trường hợp, gây gãy xg hở nặng ( gồm cả tthg xg và phần mềm) Thời chiến thường do hỏa khí Thời bình do tai nạn giao thông, LĐ -  Tthg da nặng, phức tạp, +/- bong lóc da -  Gãy xg thường phức tạp	-  Ít gặp hơn, thường do gãy xg chéo vát, đầu xg chọc ra ngoài, tthg phần mềm nhẹ hơn - vết thương rách nhỏ, gọn, sạch -  Gãy xg đơn giản, gãy xg chéo xoắn
Tthg cơ: thường nặng và rộng hơn da, +/- đụng dập or mất cơ rộng
Mạch máu TK: -  Bó mạch TK bị chèn ép -  Co thắt mạch máu -  Đụng dập mạch máu, TK -  Đứt rời/ mất đoạn mạch máu, TK

4. Sinh lý bệnh

• Tất cả các vết thương đều có sự hiện diện của VK nhưng có gây nên nhiễm trùng hay k phụ thuộc

• Thể trạng người bệnh
• Độ nặng của tthg
• Môi trường tai nạn
• Time bị tai nạn
• Sự can thiệp của nhân viên y tế

• Diễn biến của nhiễm trùng vết thương:
  • GĐ đầu: <6h sau chấn thương
  • GĐ tiềm tàng:  6-12h sau chấn thương
  • GĐ NK: > 12h sau chấn thương
• Liền vết thương phần mềm tốt khi
  • vết thương k có dị vật
  • phần mềm được nuôi dưỡng tốt
  • vết thương k bị chèn ép và k bị NK
• Liền xg tốt khi
  • vết thương phần mềm liền sớm
  • xg được bất động vững
  • k bị mất đoạn xg

5. Sốc chấn thương trong gãy xg hở

• o mất máu:
  • Gãy xg cẳng chân, cánh tay: 500-1000 ml máu
  • Gãy xg đùi: 1000-1500 ml máu
  • Gãy xg chậu: > 2000 ml máu
• Do đau
• Bệnh cảnh đa chấn thương

6. P.loại gãy xg hở

• Theo cơ chế: có trực tiếp và gián tiếp
• Theo time Friedrich: đến sớm (trước 6h); đến muộn ( 6-12h); NK (sau 12h)
• Theo tthg phần mềm của Gustilo và Anderson
  • Độ 1: VTPM < 1cm, gọn sạch ( coi như một gãy kín để xử trí trừ do đạn bắn, xg ở trong gãy nát phức tạp)
  • Độ 2: VTPM từ 1-10cm, gọn sạch
  • Độ 3: tthg phần mềm nặng > 10cm
    • 3A: VTPM nặng nhưng sau khi cắt lọc phần mềm vẫn còn đủ để che xg một cách thích hợp
    • 3B: VTPM nặng, sau khi cắt lọc lộ xg
    • 3C: Gãy xg hở kèm theo tthg mạch máu, TK chính của chi

7. CĐXĐ gãy xg hở

1. Gãy xg lộ đầu xg gãy ra ngoài qua VTPM
2. Gãy xg kèm theo VTPM, tại vị trí VTPM có dịch tủy xg chảy ra
3. Gãy xg kèm theo VTPM, sau khi cắt lọc VTPM thấy thông vs ổ gãy
4. Gãy xg hở đến muộn, VTPM chảy mủ, lộ xg viêm

• CĐ gãy xg hở k khó nhưng quan trọng là nhận định đúng độ gãy hở
• Chú ý phát hiện tthg phối hợp: CTSN, chấn thương cột sống, lồng ngực, bụng...

8. Điều trị

1. Cấp cứu ban đầu

• Phòng và chống sốc: bù dịch và máu tùy LS: HA < 100 mmHg, M> 100 lần/phút và gãy hở nặng độ 3
• ↓ đau (morphin 0,01g; Feldene 20mg)
• Băng vết thương
• Bất động chi gãy ( k dc kéo đầu xg tụt vào tránh đa VK vào sâu bên trong...)
• Dùng thuốc: chống uốn ván, S.A.T 1500đv; KS toàn thân; giãn cơ, chống phù nề
• Vận chuyển đến cơ sở chuyên khoa điều trị thực thụ

>> nói chung là ưu tiên vẫn là cấp cứu ABC

Nên: -  Rửa, sát khuẩn vết thương -  Băng vô khuẩn -  Bất động -  SAT -  KS -  Chuyển sớm

Không nên: -  Lấy dị vật (+/-)s -  Nắn đầu xg chồi vào bên trong da -  Đổ thuốc sát khuẩn, KS vào vết thương -  Thăm dò vết thương

2. Nguyên tắc điều trị

• Mở rộng vết thương
• Cắt lọc, làm sạch
• Cố định xg
• Xử lý tthg mạch máu, TK nếu có
• Khâu che xg, khâu da thưa or để da hở

3. Tại phòng mổ

• BN được vô cảm
• Rửa sạch vết thương bằng xà phòng và n` nước
• Loại bỏ những dị vật nông
• Cạo lông vùng chi thể bị gãy
• Xử lý VTPM theo 2 thì

Thì bẩn

Thì sạch: thay dụng cụ

-  Cắt mép vết thương -  Cắt lọc tổ chức cân cơ dập nát -  Loại bỏ các dị vật ở nông -  Làm sạch đầu xg gãy -  Rửa sạch bằng oxy già, Hth mặn, betadine

-  Mở rộng vết thương theo trục chi, chữ Z ( cân rạch rộng hơn da) đường rạch rộng thường bằng đường kính đoạn chi, tránh cắt ngang nếp gấp khớp và tránh vùng da ngay trên xg?? -  Cắt lọc tổ chức cân cơ dập nát đến chỗ lành. Cơ lành là cơ còn chắc, chảy máu tốt, cơ co khi k.thích. -  Rửa sạch VTPM, đầu xg gãy bằng oxy già, Hth mặn, betadine -  Cố định xg: bột, kéo tạ, cố định ngoài, KHX bên trong -  Xử lý tthg mạch máu, TK: Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ Nối or ghép mạch (gãy IIIc) phục hồi lưu thông dòng chảy. TK: nối bao or sợi TK bằng vi phẫu, nếu k dc ngay thì chờ 3 tuần -45 ngày vì tthg đã rõ ràn, BN được cbi tốt và hết nguy cơ nhiễm trùng -  Dẫn lưu rộng rãi -  Khâu che xg, để da hở

4. Các pp cố định xg trong gãy hở

• i. Bất động bột

• CĐ: GXH nhẹ, VTPM k phức tạp
• Sau khi cắt lọc VTPM, làm sạch đầu xg gãy, đặt lại xg về trục giải phẫu, phủ cơ che xg, giữ thẳng trục và bất động bột
• Ưu: đơn giản, rẻ, áp dụng cho mọi tuyến
• Nhược:khó chăm sóc VTPM,  bất động xg gãy k vững

• ii. Kéo tạ liên tục

• CĐ: gãy xg hở tthg phần mềm nặng, gãy xg hở di lệch chồng n`, gãy xg hở có rối loạn dinh dưỡng
• Thường xuyên kim kéo tạ cho chi dưới
• Ưu: dễ TD và chăm sóc VTPM, duy trì được trục giải phẫu của xg, điều trị rồi loạn dinh dưỡng
• Nhược: BN phải nằm tại chỗ nên dễ có bc nằm lâu, nhiễm trùng chân đinh, giãn dc và bao khớp nếu kéo qua khớp

• iii. Khung cố định ngoài

• CĐ: gãy xg hở nặng, gãy xg hở nhiễm trùng, gãy xg hở có mất đoạn xg
• Các loại khung cố định ngoài: khung cố định ngoài 1 khối, khung cố định ngoài có các khớp nối
• Hiện tại ở VN thường sử dụng khung cố định ngoài kiểu FESSA, cố định ngoài khung vòng, cố định ngoài cọc ép ren ngược chiều, cố định ngoài Ilizarow.
• Ưu: nắn chỉnh được diện gãy, cố định xg vững theo trục giải phẫu, thuận lợi chăm sóc VTPM
• Nhược: khung lộ ở bên ngoài bất tiện cho sinh hoạt, nhiễm trùng chân đinh.

• iv. Kết hợp xg bên trong: đinh nội tủy, vít, nẹp vít....

• CĐ kết hợp xg bên trong phải rất chặt chẽ tránh bc nhiễm trùng sau mổ
• CĐ: GXH nhẹ, độ 1 độ 2 đến sớm; thể trạng BN tốt, MT tai nạn k vấy bẩn, VTPM sạch, BN được sơ cứu đúng ngay từ đầu, cơ sở y tế có đk mổ kết hợp xg vs các BS chuyên khoa kinh nghiệm
• Đây là một pp tốt vì xg được che phủ, tỷ lệ liền xg khá nhưng hết sức thận trọng vì dễ NK

5. Chăm sóc sau mổ:

• Đặt chi thể ở tư thế nghỉ ngơi
• Gác cao chi thể
• Chườm lạnh nếu có chỉ định
• Dùng thuốc: KS toàn thân, ↓ đau, chống phù nề, giãn cơ, vit C...
• Điều chỉnh các RL chức năng nếu có: RL điện giải, thăng bằng toan kiềm, ....
• Điều trị bệnh lý nền

9. Bc

• Bc ngay:
  • Sốc chấn thương
  • Tthg mạch, TK (3C)
  • Tắc mạch mỡ tủy xg
• Bc sớm
  • NK
  • RL dinh dưỡng
  • Chèn ép khoang
  • Huyết khối TM sâu
• Di chứng
  • Viêm xg
  • Chậm liền xg, k liền xg, khớp giả
  • Can lệch
  • Mất chức năng chi thể
  • Teo cơ, cứng khớp

CHÈN ÉP KHOANG

1. 1 Co rút cơ Wolkmann

   ĐẠI CƯƠNG

• HC CEK là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự ↑ áp lực trong khoang kín, dẫn đến sự tthg không thể đảo ngược của các thành phần trong khoang kín đó.
• Năm 1881, Richard  von Wolkman mô tả tình trạng co cứng cơ gấp k thể hồi phục ở bàn tay, xảy ra sau tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cơ cẳng tay.
• +/- có CEK cấp, bán cấp, mạn tính.

2.   Nguyên nhân chèn ép khoang

• Do chấn thương
  • Gãy xg: 45%
  • Tthg mạch máu, nhất là sau khâu nối mạch máu muộn
  • Đụng dập phần mềm
  • Do vùi lấp cục bộ
  • Do ↓ thể tích khoang: đóng kín & quá kĩ lớp cân sau mổ KHX, chèn ép bột (k độn lót tố, k rạch dọc bột)
• Khác:
  • Bệnh ưa chảy máu
  • Rắn cắn
  • Bỏng
  • Tiêm truyền : đặc biệt tiêm can-xi vào mạch máu

3. Các vị trí hay gặp chèn ép khoang

• Chi trên: cẳng tay, bàn tay
• Chi dưới: cẳng chân (hay gặp trong gãy mâm chày và gãy 1/3 trên cẳng) (chiếm 80%), bàn chân
• Hay gặp nhất: khoang sau bắp chân, khoang trc cẳng tay

4. Tthg giải phẫu bệnh

• Bt, giữa các khối cơ của chi thể được ngăn cách nhau bởi các vách (xg, màng gian cốt, vách gian cơ), thường là các bao xơ à tạo ra những khoang ảo
• Trong khoang chứa các cơ (gân cơ), mạch máu, TK nuôi dưỡng và chi phối cho cơ (gân cơ) đó, mạch máu và TK chính của chi thể nuôi dưỡi chi thể phía hạ lưu
• ↑ áp lực trong khoang làm ↓ tưới máu của tổ chức chứa trong khoang và dòng máu phía hạ lưu

• Xg:
  • hay gặp gãy xg kín, gãy xg hở độ 1,2. Gãy xg thường phức tạp và di lệch
  • Gãy hở độ 3 ít gặp HC chèn ép khoang. Nếu gãy hở 3c +/- có tình trạng tái tưới máu sau phục hồi lưu thông  mạch máu.
• Cơ:
  • Phù nề, đụng dập, tụ máu
  • HC CEK muộn, cơ bị hoại tử
• Mạch máu:
  • Áp lực khoang ↑ cao, gây nên chèn ép mạch máu, dẫn đến co thắt mạch. Các dòng vi quản nuôi dưỡng tổ chức bị chèn ép đầu tiên dẫn đến thiếu máu tổ chức.
  • Áp lực khoang ↑ quá cao sẽ làm mất dòng chảy ĐM, tthg k hồi phục
• TK:
  • Vi quản (phần nhạy cảm nhất) bị chèn ép làm TK bị thiếu máu nuôi dưỡng à dấu hiệu LS sớm nhất và quan trọng nhất của hội chứng CEK là dấu hiệu về TK: tê bì, ↑ CG đau, ↓ CG >>> mất CG, liệt vđ.
  • Áp lực khoang ↑ cao dẫn đến tthg k hồi phục của TK, gây liệt

5. Sinh lý bệnh

• Matsen :

                        LBF= Pa-PvR

           Pa: áp lực ĐM

           Pv: áp lực TM

           R: sức cản

• Công thức mô tả vòng xoắn bệnh lý trong HC CEK: áp lực tại khoang càng ↑, máu xuống nuôi hạ lưu càng kém, cơ càng thiểu dưỡng, phù nề, xuất tiết....càng gây ↑ áp lực khoang.

6. Hậu quả của CEK

1. Toàn thân

• Chèn ép tuần hoàn mao mạch à hoại tử tổ chức như trong tắc mạch do NK
• CEK >4h +/- gây đái Myoglobin & gây suy thận
• >8h k đc xử lý à tổn thg chi k hồi phục
• Phần chi dưới tổn thg bị hoại tử: chuyển hóa yếm khí, sinh chất độc à toan chuyển hóa à tử vong

2. Tại chỗ

• Thiếu máu TK gây liệt
• ↓ kn liền xg
• Nếu ở những vùng có vòng nối tốt à +/- thoát cắt cụt chi nhưng chức năng về sau kém vì thiếu máu cục bộ à gân, cơ, khớp xơ cứng (điển hình là Wolkmann cẳng tay sau gãy 2 xg cẳng tay)
• Nếu CEK k đc xử trí rạch cân kịp thời thì phải cắt cụt chi.

7. CĐ CEK cẳng tay

1. Xảy ra sau một chấn thương (gãy hai xg cẳng tay)
2. Cẳng tay sưng nề căng cứng như một cái ống
3. Bàn ngón tay sưng nề, ngón tay tím lạnh
4. ↑ CG đau ngoài da
5. ↓ or mất mạch quay, trụ
6. ↓ or mất vđ cổ tay, các ngón tay. Vđ thụ động các ngón tay đau.
7. ↓ or mất CG cẳng bàn tay
8. Tê bì các ngón tay

8. CĐ CEK cẳng chân:

• có 4 khoang: khoang trước, khoang bên, khoang sau nông và sâu
• Thường gặp ở BN gãy đầu trên xg chày (gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xg chày)

1. Đau quá mức thông thường của một gãy xg mặc dù đã được bất động đúng
2. Cẳng chân sưng nề, căng cứng
3. Rối loạn CG cẳng bàn chân: ↑ CG đau, tê bì- kiến bò, ↓ CG, mất CG đầu ngón
4. Rối loạn vđ cổ bàn chân: ↓, mất vđ cổ chân và các ngón chân
5. Đau khi vđ thụ động cổ bàn chân
6. ↓ or mất mạch chày trước, chày sau

9. CĐ hội chứng CEK

CLS:

1. Đo áp lực khoang = pp Whiteside(mỗi khoang đo ít nhất 2 nơi): bt 8-10 mmHg, CĐXĐ HC CEK khi áp lực khoang ↑ >30 mmHg
2. SA Doppler mạch/chụp mạch: lưu thông máu phía hạ lưu ↓ or bị gián đoạn
3. XQ: đánh giá tthg xg
4. MRI: đánh giá mức độ hoại tử cơ (ít làm)
5. XN: Xn sinh hóa máu, đông máu

10. CĐPB

1. Rối loạn dinh dưỡng:

• Chi thể sưng nề nhưng k căng cứng
• Biểu hiện rối loạn dinh dưỡng: da căng bóng, nốt phỏng nước
• K có rối loạn vđ và CG phần chi thể phía dưới tthg
• Ngoại vi cho thể vẫn hồng ấm. Mạch bắt rõ. Phản hồi giường mao mạch nhanh
• Không có rối loạn dòng chảy ĐM trên Doppler
• Áp lực khoang vẫn bt

2. Tthg ĐM cấp tính

• Có biểu hiện 5P ( đau, ngoại vi nhợt, rối loạn CG tê bì, rối loạn vđ, mất mạch)
• Doppler/ chụp mạch: phát hiện tthg

3. Tthg TK

• Chi thể k căng cứng
• Có biểu hiện liệt vđ và CG tương ứng vs chi phối của TK
• Mạch ngoại vi bắt rõ
• Doppler mạch bt
• Áp lực khoang k ↑

11. TD BN nghi ngờ

• Cho vào viện TD
• Đặt chi thể ở tư thế nghỉ ngơi
• Bất động, gác cao chi thể
• Chườm lạnh
• Dùng thuốc ↓ đau, chống viêm, chống phù nề, giãn cơ...
• TD: sau 6 – 12h mà k tiến triển thêm; áp lực <30 mmHg; cẳng tay mềm; các ngón cử động bt thì điều trị bảo tồn.

12. PT giải phóng khoang

• CĐ: Triệu chứng LS rõ rệt + áp lực khoang > 30 mmHg
• Đường rạch cân:

1. Tay

• Trước: đường zic zac theo trục chi thể (đường Henry) or đường gan – trụ (McConnell)
• Sau: từ mỏm khuỷu hướng về trâm quay 

• ↓ áp khoang gân gấp ở cẳng tay: giải phóng cân cơ cẳng tay, ↓ áp ống cổ tay, khảo sát khoang gân gấp sâu, khảo sát riêng từng cơ, nếu cần thì giải phóng
• ↓ áp khoang mu cẳng tay
• ↓ áp khoang đệm mobile wad

2. Chân:

• Mở cân cẳng chân qua 2 đường rạch da: (phổ biến hiện nay)
  • đường ngoài ( vào khoang bên và khoang trước)
  • đường trong ( vào khoang sau nông và sâu)
  • Đường rạch đi suốt chiều dài cẳng chân, rạch đứt cân nông & sâu, lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo & chày sau.
• Mở cân quanh xg mác: Matsen et al
• Cắt bỏ xg mác: mô tả bởi Pathman và Thompson, phổ biến rộng rãi bởi Kelly và Whitesides

 

13. Điều trị CEK cẳng chân bán cấp

• Rạch cân theo Froneck & Mubarak
  • Rạch da – cân = các đg rạch ngầm dưới da
  • Bất động chi gãy = cố định ngoài or kéo liên tục

14. Điều trị HC Wolkmann

• GĐ sớm (sau 1 – 2w): gây mê, bó bột duỗi cổ tay và ngón tay từng GĐ, kết hợp vs thuốc ↓ đau, ↓ phù nề
• GĐ muộn: rất khó khăn, đòi hỏi chuyên khoa sâu về phẫu thuật chỉnh hình. Tỷ lệ tàn phế cao

15. Chăm sóc BN sau mở cân

• Bất động chi ở tư thế cơ năng
• Nâng cao chi thể
• Chăm sóc vết thương hàng ngày
• Dùng thuốc: truyền dịch, KS, ↓ đau, chống phù nề, giãn cơ
• Đóng cân, khâu vá da khi vết thương sạch, tổ chức hạt mọc tốt ( 7-10 ngày)

VỠ XG CHẬU

PHẦN 1: VỠ XG CHẬU NGOÀI KHỚP

1. Đại cương

• Xg chậu được cấu tạo bởi 3 xg: xg ngồi, xg mu và xg chậu. Là một xg lớn của cơ thể, khung xg chắc, các dc khớp mu phía trước và dc cùng chậu phía sau rất khỏe.
• Ổ cối là nơi gặp nhau của xg chậu và xg ngồi
• Vỡ xg chậu là loại chấn thương nặng, tỷ kệ tử vong cao, chủ yếu do mất máu (+/- mất hơn 1,5 lít máu), nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương. Các tthg vỡ eo của khung chậu thường là các tthg mất vững, mất chức năng nâng đỡ của khung chậu
• Khi bị vỡ xg chậu các tạng rỗng, mạch máu nằm trong tiểu khung đều +/- bị tthg
• Vỡ ổ cối cũng là vỡ xg chậu nhưng mang đặc thù riêng

2. P.loại vơ xg chậu

1. Theo AO

A – tthg gãy vững	các hệ thống dc của khung chậu còn nguyên eo khung chậu còn nguyên, đáy khung chậu k bị tthg gãy một phần nhỏ của xg chậu.	A1: Cơ chế gián tiếp Bong các mảnh xg ở : Gai chậu trước trên Gai chậu trước dưới, gai mu Mào chậu Ụ ngồi A2 Cơ chế trực tiếp Gãy xg cùng, cụt Gãy cánh chậu
B - tthg mất vững	di lệch khung chậu theo chiều ngang (Mất vững 1 phần) gãy k ht cung sau khung chậu dc khớp cùng chậu rách k ht đáy chậu k ht	B1: Di lệch xoay mở như quyển vở ( theo cơ chế ép trước sau) à Tthg k ht khớp cùng chậu, toác khớp mu. B2: Gãy khung chậu một bên và di lệch lên cao gây méo khung chậu (Malgainge) theo cơ chế ép bên B3: gãy B1 or B2 ở cả hai bên
C – tthg mất vững	Tthg mất vững ht cả chiều ngang và chiều dọc. Gãy ht cung sau	C1: gãy ht cung sau một bên C2: C1 ở một bên còn bên kia tthg k ht cung sau C3: gãy ht cung sau hai bên

2. Theo giải phẫu Noland chia làm 4 độ

• Độ 1: gãy 1 phần xg chậu (gai chậu, 1 ngành...) vòng chậu còn nguyên vẹn
• Độ 2: gãy rời 1 bên cả 2 cung gây đứt vòng chậu
• Độ 3: gãy 2 cung và cả 2 bên
• Độ 4: gãy đi qua khớp háng

3. Theo thương tổn chức năng (Donald D. Trunkey)

• Gãy vững: không cần bất động
• Gãy không vững, cần can thiệp ngoại khoa: cố định ngoài or mổ kết hợp xg
• Gãy kiểu đè nát: gãy nát cả 2 cung, cả ổ khớp háng. >>>Nặng, nguy cơ tử vong cao, n` bc

3. Bc

• Chấn thương bụng kín: nội soi CĐ khi nghi ngờ
• Tthg TK: hay gặp TK hông to
• Tthg mạch máu: khối máu tụ lớn sau phúc mạc: PT cầm máu
• Tthg sinh dục, trực tràng; rách âm đạo, trực tràng
• Trật khớp háng
• Bc tiết niệu : hay gặp nhất

• vỡ bàng quang trong phúc mạc: k tự đái, đặt sone tiểu k có áp lực nước tiểu, PU bụng dưới rốn
• vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: không tự đái, không có PUTB, xg chậu di lệch n`

1. Có các dấu hiệu giúp pb vỡ BQ:

• DH máu cục BQ: gián tiếp hay gặp của vỡ BQ
• SA : mất liên tục thành BQ
• Bơm khí, chụp XQ
• Bơm thuốc cản quang, chụp XQ
• test 300 cc: bơm 300 ml Hth mặn vào, đến lúc rút ra k rút đủ 200-300 ml >> vỡ BQ

2. Đứt niệu đạo: đặt ống thông tiểu 1 lần

• nếu nước tiểu trong: không có tthg
• nếu nước tiểu có máu và sone k vào: đứt >> mổ cấp cứu & mở thông BQ
• nước tiểu có máu đầu bãi: sone vào nhưng lại trong : đụng dập or đứt bán phần à bảo tồn

4. CĐ vỡ xg chậu

• Tìm dấu hiệu đau xg chậu, xg cùng, xg mu
• Tìm dấu hiệu mất vững của khung chậu
• Thăm trực tràng một cách hệ thống
• Chụp XQ khung chậu

5. Tiến triển của vỡ xg chậu

• Phụ thuộc vào bc tthg mạch và tạng
• Xg liền tốt sau 2 tháng
• Toác khớp cùng chậu và mu thường hay gây đau mạn tính

6. Các pp điều trị

• Nằm bất động đơn thuần 6-8 tuần, áp dụng vs gãy loại A
• Nằm trên võng: vs gãy loại B mở như quyển vở
• Nằm trên võng và kéo liên tục 11-12kg trong 6 tuần vs tthg loại C gây mất vững cả trục dọc và ngang
• Điều trị PT khi gãy di lệch n`

7. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VỠ XG CHẬU

1. Ưu tiên xử lý sốc chấn thương
2. Đánh giá sớm tthg trên XQ và trên CT
3. Xử lý các bc trong VXC
4. Điều trị chỉnh hình vs các gãy xg loại A, B
5. Điều trị PT vs toác khớp mu và gãy di lệch n`, rất k vững
6. Nẹp vít xg mu: khi toác khớp mu > 2,5 cm
7. Cố định ngoại vi: di lệch ngang
8. Loại C: bắt vít khớp cùng chậu phía sau và xg mu phía trước

PHẦN 2: VỠ Ổ CỐI

1. Đại cương

• Vỡ ổ cối là một chấn thương nặng
• Vỡ ổ cối đơn thuần or kết hợp các chấn thương khác
• CĐ chủ yếu XQ và CT
• Điều trị trước đây chủ yếu là bảo tồn
• Điều trị PT tiến hành trên TG từ những năm 1960
• Cơ chế chấn thương: thường là do ngồi trong xe ô tô: lực tác động vào mấu chuyển lớn, lực tác động vào háng thông qua gối khi gấp gối

2. P.loại

• P.loại vỡ ổ cối theo XQ Judet và Letournel
  • Gãy thành sau: thường gặp nhất, kèm trật ra sau. Mảnh gãy lớn, +/- ở phía sau, sau trên or sau dưới >> PT đặt lại ổ cối.
  • Gãy thành trước: N` trường hợp mảnh gãy của thành trước ổ cối kèm trật khớp háng ra trước.
  • Gãy cột trụ sau: Gãy gần toàn bộ phần sau ổ cối + đường gãy bắt đầu ngang mức gai ngồi lớn, ngang qua ổ cối, đi tới đáy ổ cối, cắt ngang ngành ngồi mu + Chỏm thường trật ra sau + trần ổ cối còn nguyên vẹn
  • Gãy cột trụ trước: Gãy nửa trước ổ cối, đường gãy hướng về phía xg chậu ở trên or hướng về phía gai chậu ( trước trên or trước dưới), +/- ngang vào cánh chậu + ở dưới đường gãy cắt rời ngành ngồi mu
  • Gãy ngang: đường gãy nằm ngang qua hai cột trụ nhưng trần ổ cối còn nguyên + Chỏm xg đùi di lệch vào trong
  • Gãy chữ T: Gãy ngang kèm theo một đường gãy dọc tỏa hướng ra trước or ra sau
  • Gãy phối hợp: gãy cả hai cột trụ và trật khớp háng trung tâm

3. Chụp XQ:

1. Thẳng trước sau:

• Giọt lệ
• Đường chậu lược
• Đường qua vòm
• Đường chậu ngồi
• Viền trước ổ cối
• Viền sau ổ cối

2. Nghiêng bịt

• Đường chậu lược
• Viền sau ổ cối
• Lỗ bịt
• Cánh chậu

3. Nghiêng chậu

• Đường chậu ngồi
• Viền trước ổ cối
• Cánh chậu
• Viền sau ổ cối

4. Điều trị

• Chỉ định mổ
  • tất cả các BN gãy ổ cối do chấn thương đến trước 3 tuần và di lệch >= 3 mm
  • Thường khó PT vì đường vào khó. Và hay PT nẹp vis
• Kéo liên tục: khi gãy quá phức tạp or những BN k có chỉ định mổ. Kéo qua mấu chuyển lớn or lồi cầu đùi liên tục 45 ngày, ↑ dần cho đến 11-12 kg
• Các bc sau mổ: thoái hóa khớp háng, cứng khớp háng, hoại tử chỏm, liệt TK hông to

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1. Đại cương

• N.nhân tử vong hàng đầu ở các nc kém ptr
• Thứ 3 sau bệnh tim mạch & K ở nc ptr

2. Các tthg GP trong CTSN

1. Chấn động não

• LS: BN quên sự việc xảy ra lúc tai nạn & chóng mặt, đau đầu
• Đtri tr.ch, TD tri giác

2. Vỡ x.sọ

• Hay gặp vòm sọ hơn nền sọ
• Vỡ vòm sợ nguy cơ tụ máu trong sọ cao hơn n` lần (80% máu tụ NMC có vỡ vòm sọ)
• Vỡ nền sọ gây b/c: tthg dây TK sọ 1, 2, 3, 7, 8; rò CSF
• Vỡ x.sọ ở trẻ em +/ gây vỡ sọ tiến triển
  • LS: khối u dưới da đầu, chắc, đâp nhịp
  • Do vỡ xg + rách màng cứng à DNT & tổ chức não chui vào đg vỡ à đẩy 2 mép sọ tách à não nằm dưới da đầu
  • Cần phẫu thuật vá màng não & tạo hình hộp sọ

3. Phù não

• +/ xh ngay tai nạn do tthg các sợi trục lan tỏa or phù não do đụng dập não
  • LS: hôn mê sau tai nạn
  • Nếu tthg sợi trục n` or dập não lớn à LS nặng: TALNS
  • CT: rãnh cuốn não bị xóa, não thất xẹp
• Xử trí
  • Đầu cao 20 – 30*
  • Hỗ trợ hô hấp: thở O2, đặt NKQ, thở máy
  • Dùng lợi tiểu, mannitol

4. Chảy máu dưới màng mềm

• Là chảy ở màng nuôi à co thắt mạch não gây thiếu máu não or phù não
• Xử trí: thuốc chống co thắt mạch (papaverin, nimotop…)

5. Dập não

• Thg gặp nền sọ nơi tiếp xúc các gờ xg, hay gặp nhất cực trán & cực thái dương
• Sau tai nạn, BN hôn mê, +/ có dh TKKT
• CT: ↑ & ↓ tỉ trọng hỗn hợp, xq khối là vùng ↓ tỉ trọng
• Xử trí
  • Đầu cao, hỗ trợ hô hấp, choogns phù não
  • Nếu dập não chảy máu lớn cần mổ lấy bỏ tổ chức dập não chảy máu

6. Các loại máu tụ trong sọ

• i. Máu tụ ngoài màng cứng

• Tiên lg tốt nhất
• Khối máu tụ nằm giữa xg & màng cứng
• N.nhân
  • Do tthg ĐM màng não (chủ yếu ĐM màng não giữa vùng thái dương)
  • Vỡ x.sọ chủ yếu là chảy máu từ x.xốp
  • Tthg xoang TM: dọc trên or bên
• Đk hình thành: nguồn chảy máu đủ lớn & có kn bóc tách đc màng não ra khỏi xg à máu tụ hay gặp vùng thái dương dễ bóc tách; ng già ít gặp do màng não dính chặt x.sọ
• LS
  • Khoảng tỉnh:
    • 50% có khoảng tình điển hình = sau tai nạn mất tri giác à tỉnh lại  à mê đi
    • Càng dài tiên lượng càng tốt (nguồn chảy máu nhỏ)
  • Tri giác ↓: điểm Glasgow: k áp dụng cho trẻ < 5y; ↓ ≥ 2 điểm à tri giác xấu đi
  • Dh TKKT
    • Liệt ½ ng đối diện: từ từ, ↑ dần, k ht, k thuần nhất (liệt kiểu màng não)
    • Giãn đồng tử cùng bên tthg:
      • từ từ, ↑ dần sau chấn thương
      • nếu giãn ngay sau tai nạn là tthg dây 3
    • kém or mất PXAS
  • Muộn à TK t.vật: mạch chậm dần, HA ↑ dần, sốt cao & RL nhịp thở
• CLS
  • XQ sọ: thấy đg vỡ xg or lún
  • CT
    • vùng ↑ tỉ trọng, sát xg, hình thấu kính 2 mặt lồi
    • đôi khi có góc CSF, kèm dg đè đẩy não thất và đg giữa

• xử trí
  • hỗ trợ hô hấp
  • mổ CC lấy máu tụ: mở cửa sổ xg (Volet) à lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo àng cứng à đặt lại x.sọ
  • sau mổ: đầu cao 20 – 30*; KS, truyền dịch, TD dẫn lưu, tri giacs & TKKT

• ii. Máu tụ dưới màng cứng

• Nằm giữa màng cứng & trên bề mặt não
• 3 loại
  • Cấp < 72h
  • Bán cấp < 2w
  • Mạn tính > 3w
• N.nhân: tthg TM cầu, TM vỏ não or tthg thành bên xoang TM
• LS
  • Tri giác RL: 30 – 40% có khoảng tỉnh
  • Dh TKKT: liệt nửa ng đối bên, giãn đồng tử cùng bên
  • Muộn: TK t.vật
• CLS
  • XQ sọ: thấy đg vỡ or lún
  • CT:
    • vùng ↑ tỉ trong (ít hơn NMC do hòa lẫn CSF)
    • 1 mặt lồi 1 mặt lõm
    • K bao giờ có góc CSF (do hòa lẫn CSF)
    • Đè đẩy não thất & đg giữa
• Xử trí
  • Hồi sức hô hấp
  • Máu tụ lớn, tri giác xấu đi à mổ lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng
  • Máu tụ nhỏ, BN tỉnh à đtr tr.ch & TD tri giác
  • Sau mổ
    • Đầu cao, KS, truyền dịch, chống phù não
    • TD dẫn lưu, tri giác, TKKT

• iii. Máu tụ trong não

• Là khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thg kèm dập não
• N.nhân: tthg mạch trong tổ chức não or dập não chảy máu
• LS
  • Đa số hôn mê sau tai nạn: tri giác xấu dần
  • Dh TKKT
  • TK t.vật
• CLS
  • XQ sọ: đg vỡ x.sọ
  • CT: ↑ & ↓ tỉ trọng hỗ hợp & phù não xq, đè đẩy não thất & đg giữa
  • Chụp ĐM não: khoảng vô mạch
• Xử trí
  • Hồi sức hô hấp
  • Máu tụ lớn, nông, vùng ít chức năng. Tri giác xấu đi à mổ lấy máu tụ, cầm máu, gp chèn ép
  • Sau mổ:….

QĐ mổ hay k phụ thuộc diện tích khối máu tụ à phụ thuộc diện tích trống của não

• Trẻ em: 2 – 3%
• Trưởng thành: 5 – 6%
• Già: 12 – 13%

VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

1. Đại cương

• Rách da đầu, vỡ x.sọ, rách màng cứng à khoang dưới nhện thông vs mtrg ngoài
• à risk chủ yếu là NK
• So vs CTSN thì VTSN tử vong thấp hơn & ít di chứng hơn

2. GPB

• Da đầu:
  • +/- sắc gọn, nham nhở, tụ máu or dập nát tùy n.nhân
  • vết thg thường k toác rộng do k có cơ dưới da đầu
• X.sợ:
  • X.sọ +/- vỡ hình chân chim, thành n` mảnh chui vào trong à rách màng cứng, dập não
• Màng não
  • Thg rách nhỏ hơn đg vỡ xg
• Tổ chức não
  • Dập tùy mức độ, thg ↓ dần về phía trong
  • Kèm đất cát, dị vật…à risk Ntr
  • VT do hỏa khí tạo đg hầm

3. CĐ

1. LS

	VTSN đến sớm, chưa NK (< 6h)	VTSN đến muộn đã NK (> 24h)
Toàn thân	Thg tỉnh, huyết động ổn Hôn mê nếu dập não n`, máu tụ kèm theo VT vào xoang TM, đứt ĐM thái dương nông à mất máu à hốt hoảng, M nhanh HA tụt	Thg biểu hiện VMNM: sốt cao dao động, li bì, cổ cứng
Tại chỗ	Chảy máu +/ kèm chảy CSF, tổ chức não VT qua xoang trán à chảy máu & CSF qua mũi	VT tấy đỏ, có mủ or dịch hôi chảy ra; tổ chức não Muộn thấy giả mạc phủ lên tổ chức não lòi ra (nấm não)
Tr.ch TK	Tùy VT Liệt ½ nếu vào vùng vđ RLNN nếu vào vùng vận ngôn (Broca), giác ngôn (Wernick) Cứng gáy do chảy máu não thất	Như bên VMN: nằm co, sợ AS, cứng gáy, Kernig (+)

2. CLS

• XQ: vỡ xg, dị vật
• CT: thấy vỡ xg, lún sọ, khí trong sọ, dị vật, ổ dập não, máu tụ, phù não, tình trạng bể đáy
• MRI: khi nghi máu tụ mạn tính, apxe não
• CBC: thiếu máu, HNCT
• CSF: khi đến muộn có tr.ch của viêm màng não: đục, áp lực ↑, NEU thoái hóa, G ↓, Pr ↑

3. CĐ

• VT da đầu + tổ chức não lòi ra
• VT da đầu + CSF
• VT da đầu + XQ thấy dị vật trong não
• VT da đầu + cắt lọc thấy thông thg vs tổ chức não
• VT xuyên sọ có lỗ vào & ra

4. Các thể LS

• VTSN qua xoang hơi trán
  • VT vùng trán trc, phía trong 2 cung mày
  • Gây chảy máu & CSF qua mũi
  • Chú ý quan sát trần ổ mắt, đặc biệt là tthg nhãn cầu như vỡ nhãn cầu, tụ máu sau nhãn cầu
• VT xoang TM dọc trên: rất thận trọng khi mổ
• VT vùng hội lưu Herophile ở ụ chẩm ngoài: thg rất nặng, chảy máu n`
• VT do hỏa khí: VT chột or có lỗ vào lỗ ra
• VT do trâu húc, ngựa đã: thg tthg não rất nặng, rất dễ Ntr

4. Xử trí

1. N.tắc

• Đa số VTSN cần mổ CC ngoại trừ 1 số trg hợp đặc biệt như rất n` lỗ vào nhỏ, lỗ vào qua nền sọ từ vùng cổ, cằm

2. Sơ cứu

• Việc vần làm ngay
  • Đảm bảo đg thở
  • Cạo đầu, cầm máu, rửa sách VT, băng VT = băng vô khuẩn
  • KS toàn thân, chống uốn ván
  • Chốc sốc (nếu có)
  • Vc đến nơi mổ đc
• Việc k nên làm
  • K thăm khám VT = dụng cụ (kể cả vô khuẩn) à đưa VK vào & gây tthg não lành
  • K lấy tổ chức não lòi ra
  • K cho thuốc sát khuẩn & KS trực tiếp lên VT
  • K lấy dị vật

3. Đtr thực thụ

• Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm
• Gặm rộng xg đến màng não lành, cầm máu xg = sáp ong
  • lấy bỏ mảnh xg nhỏ; để lại các mảnh xg lớn còn màng xg
  • nếu BN đến muộn, cần lấy bỏ các mảnh vỡ vì để lại dễ viêm xg
• Màng não: cắt lọc tiết kiệm
• Hút or bơm rửa tổ chức não dập, lấy hết máu cụ & dị vật trong não ở gần, dị vật ở xa k cố lấy vì sẽ gây tthg
• Cầm máu kĩ = dao điện, hạn chế dùng vật liệu cầm máu vì dễ NK
• Đóng kin màng cứng, nếu thiếu lấy cân thái dg tạo hình, khâu treo màng cứng
  • Nếu đến muộn k nên đóng kín màng cứng, n` khi còn mở rộng
• Đặt dẫn lưu màng cứng, rút sau 48h, đóng da đầu 2 lớp mũi rời
• PHCN sau mổ
  • Vđ sớm, PHCN nếu bị liệt
  • PHCN ngôn ngữ

5. Bc

• Viêm màng não: thg  3d sau mổ
  • Sốt cao dao động, li bì, cổ cứng, CSF đục
  • KS toàn thân, phối hợp KS
• Viêm xg sọ: rò mủ qua VT kéo dài, XQ có mảnh xg chết
• Apxe não: HCNT (+); HC TALNS (+) thg sau mổ 3 – 6m, cần mổ bóc toàn bộ khối apxe

6. Di chứng

• Động kinh: do sẹo vỏ não
• Di chứng TK: liệt ½, RL ngôn ngữ à đtri PHCN
• RL tâm thần
• Suy nhược TK: đau đầu, mất ngủ kéo dài

ĐẠI CƯƠNG U NÃO

( tham khảo đề cương ôn thi nội trú ngoại của anh Việt Đức NT ngoại 40)

1. Đại cương

• U não là khối u choán chỗ trong hộp sọ.
• P.loại: dựa vào vị trí giải phẫu của u não người ta chia ra làm u bán cầu đại não( u trên lều) và u hố sau(u dưới lều)
• Việc CĐ và điều trị các khối u não trong hoàn cảnh hiện nay còn gặp n` khó khăn, phát hiện bệnh thường ở giai đoạn muộn, KQ điều trị hạn chế

2. P.loại

Vị trí	Tỉ lệ %
Trên lều	35.9
Dưới lều	6.5
Trong não thất	1.3
Tuyến yên	7.2
Tuyến tùng	0.5
Vùng khó XĐ	17.6
Vị trí khác	31.0

GPB	Tỉ lệ %
Glioblastoma (u nguyên bào TK đệm)	23
Glioblastoma (u nguyên bào TK đệm)	13
Meningioma (u màng não)	26
Astrocystoma (u TB hình sao)	7
Meningioma (u màng não)	6
Schwannoma (u TB Schwan)	25

1. Theo vị trí
2. Theo GPB
3. Theo nguồn gốc TB

• U TB hình sao (astrocystoma): loại u phổ biến nhất, thường lành tính, gặp ở bán cầu đại não, lứa tuổi hay gặp 30 – 50
• U TB hình sao nhỏ (oligodendrogioma): trên CT giống u TB hình sao. Thường có các điểm vôi hóa
• U nguyên bào TK đệm (glioblastoma): còn gọi là u TB hình sao độ III – IV, +/- tiên phát, nhưng cũng +/- chuyển biến từ độ I, II. Về đại thể, u có những vùng hoại tử, và những đám xuất huyết. Đó là những u ác tính tại chỗ k di căn xa, thường tái phát sau khi đã lẫy toàn bộ khối u, tiến triển xấu từ vài tháng đến 1 năm. Hay gặp ở lứa tuổi 40 – 50. Trên CT thấy hình u có độ đạm nhạt, bờ k rõ ràng, nếu chụp cản quan thấy xq có những vùng hoại tử
• U màng não (meningioma): là những u ptr từ TB của lớp màng nhện, có ranh giới rõ ràng, có n` mạch nuôi dưỡng. Hay gặp 40 – 60y, nữ > nam.
• U tuyến yên: là u lành, xuất phát từ mô tuyến yên, các TB ưa kiềm hay ít bắt màu. Mỗi loại có tr.ch LS riêng.
• U từ TB Schwann: thg gặp u dây V, VIII. U lành thường ptr chậm
• U nguyên tủy bào ở thùy nhộng (medulloblastoma) của tiểu não, thg lan vào não thất IV. Là loại u ác tính, thg ở trẻ em
• U sọ hầu: là u có bao, mật độ chắc, ngấm chất vôi, bên cạnh có nang chứa dịch đặc quánh màu nâu sẫm. U phát sinh từ di tích bào thai của bọc Rathke, là túi cùng ở khoang miệng có liên quan vs hố yên.
• U di căn não: +/- 1 or n` u vs k.thước khác nhau, từ vài mm đến vài cm. Về mô học, phản ánh tính chất của u tiên phát, thường di căn từ phổi, TLT, vú, phần phụ (nữ). Trên CT là những khối u nhỏ hình tròn, ranh giới rõ, ↑ or ↓ đậm độ, đặc biệt có những vùng phù não vs k.thước to, nhỏ khác nhau.

3. Sinh bệnh học u não

1. Tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy

• Trong một ngày, đám rối mạch mạc tiết khoảng 500 ml DNT, chảy qua hệ thống não thất vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka, được hấp thu qua hệ thống TM dưới nhện.
• Khi có khối choán chỗ gần hệ thống não thất (u hố sau, u não thất) làm tắc nghẽn lưu thông, gây giãn não thất.
• Giai đoạn đầu, cơ thể bù trừ bằng chuyển dịch não tủy xuống khoang dưới nhện. Nếu qtr này kéo dài và khối càng ngày càng to thì dẫn đến ↑ áp lực nội sọ

2. Phù não: là tình trạng ↑ thể tích não trong hộp sọ do ↑ nước và điện giải.

1. Phù não do vận mạch: do phá vỡ cục bộ hàng rào máu não, gây thoát dịch và protein qua thành mạch vào gian bào, diễn biến theo trình tự: ↑ tính thấm thành mạch, có chênh lệch áp lực giữa mạch máu và khoảng gian bào, ứ dịch ở gian bào
2. Phù não tế bào: phù cấp tính tất cả các yt tế bào não (tế bào nội mạc, thành phần đệm, neuron) cùng vs ↓ thể tích khoang gian bào não. Hay gặp trong thiếu máu não, chấn thương
3. Phù não trung gian: DNT thoát qua gian bào vào chất trắng quanh não thất do tắc nghẽn lưu thông

3. Khối choán chỗ: gây ra tình trạng ↑ áp lực nội sọ tùy thuộc vị trí, tính chất, tốc độ ptr của khối u

4. Thoát vị não

1. Thoát vị dưới liềm não
   • Hồi thể trai đi dưới liềm não vượt qua đường giữa
   • rối loạn tri giác, giãn đồng tử
2. Thoát vị cạnh lều tiểu não
   • Hồi hải mã (cuốn não trong của thùy thái dương) tụt qua khe Bichat
   • rối loạn tri giác, giãn đồng tử kèm ↓ phản xạ ánh sáng, liệt chi cùng bên
3. Thoát vị qua lều trung tâm
   • Não giữa và trung não bị đè đẩy và dịch chuyển từ trên xuông dưới
   • Rối loạn tri giác, co đồng tử lúc đầu, sau giãn, đái nhạt
4. Thoát vị qua lỗ chẩm
   • tụt kẹt hạnh nhân tiểu não
   • mê, cứng gáy, rối loạn hô hấp

4. LS

1. U não bán cầu đại não

• HC TALNS
  • đau đầu ↑ khi đi bộ, buổi sáng; ↓ khi nôn
  • nôn và buồn nôn: nôn vọt, thg buổi sáng
  • mờ mắt, phù gai thị (do dẫn truyền áp lực ↑ dọc bao dưới nhện của TK thị giác) à teo gai
• Cơn động kinh: 30% BN u não có động kinh trong đó 12% u bán cầu có triệu chứng này, động kinh cục bộ or toàn thể, động kinh cục bộ dẫn đến toàn thể
• Tr.ch do vị trí khối u
  • Vùng thái dương: RL ngôn ngữ do u ở vùng tiếng nói (Broca, Wernicke); mất thị lực đồng danh ¼ trên
  • Vùng trán: RL tâm thần: thờ ơ, lãnh đạm, chậm chạp; yếu chi & mặt bên đối diện
  • Vùng đỉnh: RL CG; mất thị lực đồng danh ¼ trên; lẫn lộn P – T (bán cầu trội)
  • Vùng chẩm: htg bán manh đồng danh
  • Vùng thể trai: mất phối hợp động tác
  • Nền sọ: tổn thg các dây sọ (I, II, III, VI)
  • U cạnh đg giữa chèn ép vào hồi đỉnh lên, hồi trán lên: RL vđ or RL CG ½ ng or khu trú ở mặt, ở cánh tay hay ở chân
  • Vùng dưới đồi & tuyến yên: RL nội tiết
• Tiến triển từ từ theo kiểu vết dầu loang, nếu ban đầu đột ngột thì nghĩ ngay đến chảy máu trong khối u

2. U não hố sau

• U dưới lều tiểu não, như u tiểu não, u góc cầu tiểu não, u não thất 4, u thân não.
• Đa số gặp ở trẻ em, u hố sau chiếm 20 -30% u não nói chung
• HC TALNS
• HC tiểu não
  • Đi đổ về 1 bên, trẻ em thg đi k vững or đổ ra sau
  • Có khi rối tầm, rối hướng, có dấu hiệu múa vờn
• Dấu hiệu TK sọ
  • Dây VIII: HC tiền đình ngoại biên hay trung tâm, RL dây ốc tai gây nghe kém
  • Dây V: ↓ CG ½ mặt or 1 nhanh của dây V; pxa giác mạc kém, liệt vđ cơ nhai
  • Dây VII: liệt mặt
• Cổ vẹo kiểu Torticolis

• LS nghĩ đến u tiểu não khi HC tiểu não + HC TALNS, có khi gây chèn ép đột ngột à tụt kẹt hành nhân tiểu não à tử vong => giải quyết sớm

• Các khối u thường gặp ở hố sau
  • U góc cầu tiểu não
    • U dây VIII: là loại u lành tiến triển chậm, tiên lượng tốt nếu mổ sớm
    • U khác ở góc cầu tiểu não: u màng não, sarcoma
  • U tiểu não: thường là u ở thùy nhộng ở trẻ em (thùy vermis), u ác tính. Ở ng lớn là thể loại astrocytoma, u nang nước, u lao, thường ở vị trí bán cầu tiểu não
  • U màng não ở vùng rãnh trượt
  • U di căn tiểu não: so vs di căn bán cầu đại não thì ít gặp hơn, hay gặp ở bán cầu tiểu não hơn thùy nhộng
  • U thân não: tiến triển từ từ, chủ yếu là các RL các dây TK sọ não, và các đg truyền vđ & CG, đôi khi cho n~ bệnh cảnh về TK rất phức tạp, thg là thể gliom (ác tính)

5. CLS

1. Soi đáy mắt
   • Phù nề gai thị or xuất huyết võng mạc
   • Đáy mắt bt cũng chưa loại bỏ đc kn k có u não
2. XQ sọ: thẳng, nghiêng
   • Hình dấu ấn ngón tay
   • Khuyết sọ or x.sọ quá sản
   • Mỏm yên mòn, đáy hố yên rộng & mỏng
   • Các đám ngấm vôi bất thường, vôi hóa, tuyến tùng lệch khỏi vị trí bt
3. Điện não đồ
   • Tại khối u, các hđ điện thường k đáng kể, biểu hiện bằng các sóng chậm delta, theta.
4. CT
5. MRI

• Ưu thế hơn CT: u nhỏ or ở n~ vùng khó XĐ như u hố sau hay vùng tổn thg có tỉ trọng k rõ ràng

1. DSA

• Là chụp ĐM theo pp Seldinger qua ĐM đùi SD kỹ thuật số hóa xóa nền

6. CĐPB

1. Áp xe não

• HC TALNS (+) nhưng HCNT là chủ yếu
• Tìm ổ NK tiên phát: tai, mũi họng, răng, phổi

1. Máu tụ trong não, nhồi mãu não do tai biến

• K có tiền sử chấn thg
• LS thg đột ngột, nặng trong vài ngày, cần soi đáy mắt, chú ý tiền sử THA

2. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính

• Tiến triển từ từ ở ng có tiền sử CTSN kín
• Phát hiện dựa vào dấu hiệu bó tháp 1 bên xh từ từ, kèm đau đầu or ↓ trí nhớ, đáy mắt +/- phù nền
• +/- k thấy trên CT

3. Dị dạng mạch não

• Là loại phình ĐM or thông Đ-TM não
• LS như 1 u não: từ từ vs biểu hiện HC màng não, nhưng cũng +/- đột ngột và hôn mê sâu do bc vỡ phình ĐM gây chảy máu dưới nhện
• Có tính chất cấp cứu, tiên lượng nặng

4. Nang dưới nhện

• Dễ thấy trên CT, đậm độ kém nhưng bờ rõ, xuất phát từ màng não

5. U lao, nang sán

• Khó CĐ, ít gặp

7. Nguyên tắc điều trị

1. Mục đích

• Chống phù não do TALNS, (+/- dẫn lưu não thất ↓ áp lực nội sọ)
• Dự phòng các cơn động kinh
• Điều trị nguyên nhân

2. Chống phù não và ↓ ALNS

• Manitol 20% 100mL truyền nhanh, 4 – 6h nhắc lại 1 đợt ( liều 0,1g/kg/24h)
• Dexamethason 30 – 60 mg hay methylprednisolon 120 – 200 mg chia 4 – 6 lần/24h
• Synathène td chậm 1 mg/24h or tức thì 1 mg x 4 lần/24h

3. Phòng cơn động kinh

• Phenobarbital hay gardenal liều 15 cg/24h???
• Acid valproic (Depakin) liều ng lớn 500 mg x 3 lần/24h

4. Điều trị nguyên nhân: gồm 3 giai đoạn

• i. Phẫu thuật

• Mục đích
  • Sinh thiết u, phối hợp các pp điều trị khác
  • Lấy u 1 phần
  • Lấy u toàn bộ

• Nếu là u lành (u màng não, u TB hình sao bậc thấp ở bán cầu não) à lấy toàn bộ u cho KQ tốt mà k để lại di chứng, tuy nhiên cũng +/- tái phát sau mổ, tùy thuộc KQ mô bệnh học
• Đối vs loại u ác (u TB hình sao độ 3 hay u nguyên bào TK đệm) à k lấy đc hết u và dễ tái phát à chỉ định mổ phải căn cứ tuổi BN, thể trạng, k.thước & vị trí u.
• Vs u di căn não, mổ khi là 1 u di căn duy nhất or nguyên nhân tiên phát đã đc XĐ
• Vs u ác tính ở hố sau (u nguyên bào tủy ở thùy nhộng (hay gặp ở trẻ em)) à lấy u + xạ + hóa chất; nhưng KQ cũng k lạc quan

• ii. Hóa trị: ít sử dụng

• Nitroso-urea, CCNU, DCNU, procarbazin, vincristin
• Phối hợp prednisolon & MTX

• iii. Xạ

• Vai trò quan trọng trong cả u não nguyên phát và u não thứ phát:
• Chỉ định:
  • U não ác tínhà tia xạ phần u k lấy được hết bằng phẫu thuật
  • Ngăn chặn u ptr à u sọ hầu, u tuyến yên, u TK đệm ít nhánh

• Xạ gây ah đến tổ chức lành quanh u, như
  • Phù nề sau chạy tia (hay gặp nhất) à HC TALNS cần điều trị nội = corticoid
  • Tổ chức não xq +/- bị hoại tử sau vài tháng xạ trị

• Xạ ngoài
  • U TK đệm
    • xạ trị là pp điều trị có hiệu quả nhất vs u TK đệm ác tính, k phẫu thuật được và cả u TK đệm có độ mô học thấp.
    • Đối vs u TK đệm có độ ác tính cao: xạ trị toàn não tổng liều 60 Gy, sau đó nâng liều vào u thêm 10 Gy
  • U tế bào sao độ ác tính thấp
    • PT triệt căn vs khối u một bên bán cầu não là tốt nhất
    • CĐ: 
      • Xạ trị khi tái phát sau mổ mà không phẫu thuật được
      • Sau khi PT k triệt căn
    • Tổng liều: 50-60 Gy, phân liều 2 Gy/ngày, chiếu vào khối u, k xạ vào toàn não
  • U tuyến yên
    • Tổng liều 45 Gy trong 25 buổi
    • bc: tthg xoang hang, vùng trên xg bướm, suy tuyến yên sau xạ trị
  • U màng não
    • PT có kn khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên đối vs u vùng nền sọ đã xâm lấn xoang TM thì cần xạ trị hậu phẫu. Tổng liều 54 Gy ( 3 Gy/ngày)
  • U ngoài thân não
    • PT là điều trị cơ bản, xạ trị chỉ hỗ trợ
  • U TK thính giác:
    • PT triệt căn có tỷ lệ tái phát thấp. Xạ trị +/- thay thế chỉ định PT
  • U nguyên bào nuôi ở thùy nhộng:
    • Xạ trị và hóa trị phối hợp sau mổ nhưng k thực sự hiệu quả
• Xạ trị áp sát
• Xạ trị trong mổ: +/- dùng dao gamma or xạ trị ngoài bằng máy gia tốc có điều biến liều
• Xạ trị toàn não: u não đa ổ, u nguyên bào tủy, u màng não rải rác

TẮC RUỘT SƠ SINH

1. Đại cương

• Là HC do n` n.nhân
• Cấp cứu ngoại hay gặp nhất lứa tuổi sơ sinh
• Ytnc: đẻ non & mẹ bị cúm khi mang thai
• 1 số điểm sly
  • Sau đẻ, trẻ nuốt khí vào đg tiêu hóa, TB 6 – 8h hơi đến đại tràng
  • ỉa phân su trong 24h đầu
  • NP Faber (+): tìm TB sừng trong phân su

2. CĐ

1. LS

• K ỉa phân su
• Nôn: sớm, ra sữa, nước mật
• Bụng chướng dần
• Thăm trực tràng
  • K có lỗ hậu môn: dị tật hậu môn trực tràng
  • Có lỗ hậu môn à thăm = ống Nelaton; có 3 trường hợp
    • ống vhir vào 2 – 3cm, k có phân su ra: Teo trực tràng
    • ống thông vào sâu, có phân su ra: Megacolon
    • Ống thông vào sâu, k phân su ra: tắc ruột ở cao (teo ruột non)
• Toàn thân: đẻ non, mất nước, Ntr, dị tật phối hợp

2. CLS

• i. XQ bụng k cbi

• Mức nước – hơi
• Ổ bụng mờ
• Hình vôi hóa

• ii. Chụp đại tràng cản quan

• Đại tràng nhỏ (tắc ruột non)
• +/ thấy vị trí tắc ở đại tràng

• iii. Chụp lưu thông ruột

• Chỉ định: hẹp ruột (tắc k ht)
• Thấy đc vị trí hẹp

• iv. SA trc & sau sinh

• h/a quai ruột giãn, xẹp: teo ruột non
• dịch ổ bụng: VFM bào thai
• Dạ dày & tá tràng giãn: tắc tá tràng

3. N.nhân

1. Tắc tá tràng

N.nhân bên trong	N.nhân bên ngoài
Teo tá tràng Hẹp tá tràng (màng ngăn có lỗ)	Tụy hình nhẫn Dc Ladd Kìm ĐM TM cửa trc tá tràng

2. Teo ruột

• Hay gặp ở ruột non
• Đoạn teo +/ ngắn or dài, 1 or n` đoạn
• 3 hình thái teo ruột chính
  • Thể màng ngăn: giữa 2 đoạn ruột ngăn cách bởi 1 màng ngăn n.mạc
  • Thể dây xơ: đoạn trên & dưới nối = dây xơ
  • Thể gián đoạn: 2 đầu ruột k dính vs nhau, mạc treo khuyết hình chữ V

3. VFM bào thai

• Do thủng ruột thời kì bào thai à phân su tràn ổ bung
• Các thể: VFM dính, VFM tự do, VFM kết bọc, VFM thể nang giả….

4. Tắc ruột phân su

• Do phân su đặc quánh lấp đầy lòng ruột, thg tắc đoạn cuối hồi tràng
• Biểu hiện sớm của bệnh xơ nang tụy

5. Dị tật hậu môn trực tràng

• K có lỗ hậu môn: có lỗ rò or k
• Có lỗ hậu môn: teo trực tràng, hẹp hậu môn trực tràng

6. Tắc ruột cơ năng

• LS: HC tắc ruột sơ sinh + thăm trực tràng vẫn có phân su
• N.nhân: Megacolon; NK sơ sinh nặng gây liệt ruột

4. Điều trị

• Mổ cấp cứu các trường hợp tắc ruột sơ sinh ht do n.nhân cơ giới

1. Cbi trc mổ

• K cho bú, ủ ấm
• Sonde dạ dày, nuôi TM
• Chuyển tuyến phẫu thuật

2. Pp mổ

• Giải quyết n.nhân tắc: cắt dc Ladd, cắt đoạn ruột teo…
• Lập lại lưu thông ruột ngay: nối ruột tận – tận, tận – chéo, tận – bên….
• Dẫn lưu ruột tạm thời (khi k nói đc ruột ngay)

LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ

1. Dịch tễ

• N` nhất 4 – 8m
• Nam/nữ: 3/2 à 2/1
• Hay ở trẻ bụ bẫm, bú sữa mẹ
• Thg đông – xuân
• Ytnc: sau ỉa chảy, NKHH

2. N.nhân

1. n.nhân cụ thể 2 – 8%

• manh tràng & đại tràng lên di động
• khởi điểm: túi thừa Meckel, polyp ruột, búi giun

2. N.nhân k rõ ràng

• Thuyết VR: VR à viêm hạch mạc treo à RL các PX TK tvat à thay đổi nhu động ruột à lồng
• Thuyết GP (4 – 12m): manh tràng ptr to nhanh hơn hồi tràng à khác nhau về nhu động à lồng cấp hay gặp vùng hồi – manh tràng

3. GPB

1. Khối lồng

• Cắt dọc 1 khối lồng đơn giản gồm
  • 3 lớp: ngoài, giữa, trong
  • 1 đầu: là khởi điểm khối lồng
  • 1 cổ: tiếp giáp giữa lớp giữa & lớp trong
  • Mạc treo nuôi dưỡng: kẹt giữa lớp giữa & trong
• Hiếm: khối lồng phức tạp (2 đầu, 2 cổ, 5 lớp)

2. Chiều lồng

• Đoạn ruột trên chui vào đoạn ruột dưới theo chiều nhu động (đa số)
• Lồng ruột giật lùi do giun đũa (hiếm): đoạn ruột trên nhu động quá mạnh ôm phủ đoạn ruột dưới

3. GPB

• Khối lồng làm tắc lòng ruột & cản trở mạch nuôi
• Tthg phụ thuộc
  • Time phát hiện & đtr
  • Cổ khối lồng rộng or hẹp
• Khi mổ thấy
  • ổ bụng: dich trong or đục
  • ruột trên chỗ lồng: giãn chứa hơi, dịch
  • mạc treo ruột: n` hạch viêm, phù dày or lấm chấm xuất huyết
  • khối lồng: phù nề, tim or hoại tử & thủng

4. P.loại lồng ruột (theo vị trí)

• 3 loại
  • Lồng ruột non: hiếm, khó CĐ…
  • Lồng ruột già: ít
  • Lồng ruột non vs ruột già: hay gặp (90 – 95%)
• Thực thế hay gặp theo thứ tự
  • Lồng ruột hồi – manh tràng
  • Hồi – đại tràng
  • Manh – đại tràng

5. LS

	Sớm	Muộn
Cơ năng	Trẻ bụ bẫm đột nhiên Khóc thét từng cơn: khi khóc ưỡn ng, bỏ bú Nôn: t.ăn vừa ăn ỉa máu: 6 – 8h sau cơn khóc đầu	cơ khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn nôn ra nc mât, nước phân ỉa máu nâu đen n` lần
Toàn thân	Ít thay đổi	Mất nc, Ntr, nhiễn độc
Thực thể	Khối lồng: sờ thấy khối lồng hình quai ruột nằm theo khung đại tràng, ấn đau – Đặc hiệu nhất HCP rỗng: chỉ thấy khi đến sớm, ít giá trị Thăm trực tràng: có máu	Bụng chướng: khó sờ khối lồng Thăm trực tràng: máu nâu đen; +/- sờ đầu khối lồng

6. CLS

1. XQ bụng k cbi: ít gtri CĐ

• Hình khối mờ HSP
• K có hơi ở manh tràng
• Mức nc hơi
• Liềm hơi: khi khối lồng hoại tử thủng

2. Bơm hơi or thụt barit (giờ ít dùng)

• Nhằm 2 mục đích: CĐ & đtr tháo lồng
• Hình ảnh lồng ruột thường gặp
  • Hình đáy chén
  • Hình càng cua
  • Hình vòng bia

3. SA bụng

• Cắt ngang: hình vòng bia, vòng tròn trong đậm âm, vòng ngoài ít âm
• Cắt dọc: hình bánh Sandwich, khối đậm âm ở giữa đc viên quanh bở vành ít âm
• Vị trí khối lồng: đặc biệt khối nằm ngoài khung đại tràng (lồng ruột non)
• N.nhân: u, túi thừa Meckel, búi giun

7. CĐ

1. CĐXĐ

• Khi khám or CLS thấy h/a khối lồng
• Đên muộn: tắc ruột/VFM  + ỉa máu = lồng ruột

2. CĐPB

• ỉa máu: lỵ, polyp ruột, viêm túi Meckel…
• Nôn: viêm màng não, NKHH
• Khối lồng: pb khối giun

8. DIễn biến

• Lồng ruột cấp k tự tháo được
• K đc phát hiện & đtr sớm à hoại tử ruột, VFM, tử vong

9. Đtri

1. N.tắc: càng sớm càng tốt

	Bơm hơi tháo lồng	Mổ tháo lồng
Chỉ định	Sớm ≤ 48h Chưa có VFM	Tháo lồng = hơi k KQ Đến muộn > 48h Có VFM
Kỹ thuật	Bơm hơi p ≤ 100 mHg vào đại tràng	Tháo lồng = tay Cắt đoạn ruột khi đã hoại tử: nối ngay or dẫn lưu 2 đầu ruột tạm thời
Tiêu chuẩn tháo lồng	LS bụng chướng đều áp lực bơm tụt đột ngột k còn sờ thấy khối lồng CLS Mất h/a khối lồng Hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng
TD sau tháo lồng	Bt: sau tháo bú tốt, k nôn, sau 6 – 8h ỉa phân vàng Phát hiện b/c: sốt cao, chưa tháo hết, vỡ ruột

DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

1. Mở đầu

• Là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất ở đường tiêu háo
• Tỷ lệ tử vong ngày càng ↓

2. Phôi thai học

• Thời kì bào thai ( < 8w)
  • Ruột sau (à trực tràng) và niệu nang (à bàng quang) thông nhau trong 1 khoang gọi là ổ nhớp, phía dưới đc bịt kín bằng màng ổ nhớp
  • Màng ổ nhớp tiêu đi à đg tiêu hóa – sinh dục – tiết niệu thông vs bên ngoài
  • Vách tiết niệu – trực tràng ptr xuống dưới à phân chia trực tràng ra khỏi đg tiết niệu – sinh dục
• Qtr phân chia này: nếu bất thường ở 1 gđ nào đó à DTHMTT

3. LS

1. Cơ năng

• Đa số biểu hiện HC tắc ruột sơ sinh:
  • k ỉa phân su sau 24h
  • nôn ra dịch mật, dịch ruột, thường muộn, sau đẻ khoảng 3 ngày
• 1 số ít vẫn ỉa phân xu (qua lỗ rò, hẹp hậu môn)

2. Toàn thân

• Đẻ non, thiếu cân, mất nc, dị tật phối hợp

3. Thực thể

• Trường hợp k có lỗ hậu môn: tìm
  • Vết tích hậu môn
    • Lúm da sẫm màu
    • Vị trí: bt or bất thường
    • Khi trẻ khóc: phồng lên or không
    • Ấn ngón tay: mềm  or chắc
  • Cơ thắt hậu môn: k.thich gây đau chỗ vết tích hậu môn: nếu có cơ thắt à co rúm lại
  • Lỗ rò
    • Vị trí
    • Có phân xu ra k
  • Phân xu ra qua các lỗ tự nhiên
    • Niệu đạo (nam): đái ra phân xu (tránh nhầm vs nước tiểu vàng sậm ở teo đg mật à cho đái vào bỉm xem có cặn phân k?)
    • Âm đạo (nữ)
• Trường hợp có lỗ hậu môn
  • Thăm b ằng sonde Nelaton 8 – 12
  • Vào sâu bao nhiêu
  • Có phân xu ra k?

4. XQ

1. XQ bụng k cbi

• Mục đích: tìm túi cùng trưc tràng (TCTT)
• Cách chụp
  • Sau đẻ 6 – 12h để hơi tới TCTT (kinh nghiệm khoảng 20h)
  • Dán 1 mầu chì vào vết tích hậu môn để đánh dấu
  • Tư thế: nghiêng, đầu dốc ngc, chân T thẳng, chân P gấp; or chụp nằm chổng mông ôm gối.
• Nhận định KQ

• So sánh vs mốc xg: đường mu – cụt (PC)
  • • TCTT trên đường PC à dị tật cao
    • TCTT bằng đg PC à dị tật trung gian
    • TCTT dưới đg PC à dị tật thấp
• So vs mốc đánh dấu
  • • > 2 cm à dị tật cao
    • = 2 cm à dị tật trung gian
    • < 2 cm à dị tật thấp

2. XQ có cbi

• Bơm thuốc cản quang vào
  • TCTT = chọc kim qua vết tích hậu môn: thấy rõ TCTT
  • Lỗ rò

5. Diễn biến và bc

Nếu k điều trị kịp thời

• Nôn à trào ngc đường hô hấp
• Chết đột ngột
• Ntr đg hô hấp
• Tắc ruột à vỡ ruột
• Giãn đại tràng thứ phát

6. P.loại quốc tế

• Taj hội nghị phẫu thuật Nhi TG tại Wingspred (Mỹ) 1986
• Chia 4 loại nhằm tìm đg mổ thích hợp
  • Loại cao
    • Teo HMTT có rò TT vs
      • Nam: niệu đạo TLT
      • Nữ: âm đạo
    • Teo HMTT k rò
    • Teo TT
  • Loại trung gian
    • Teo HMTT có rò TT vs
      • Nam: niệu đạo hành
      • Nữ: tiền đình or âm đạo thấp
  • Loại thấp
    • Hậu môn nắp (rò HM da): nắp da đậy vết tích hậu môn
    • Hẹp HM
    • Rò HM – tiền đình (nữ)
  • Loại hiếm gặp: nữ còn ổ nhớp

è +/- suy ra  :

• Đái ra phân su ở trẻ nam : dị tật ở cao or trung gian
• Lỗ rò ở đường đan của tầng sinh môn or bìu: thường là thể thấp
• Rò trực tràng – âm đạo : dị tật thể cao or trung gian
• Lỗ rò ở tiền đình: Dùng ống thông or que thăm dò đưa qua lỗ rò lên trên. Nếu que thăm dò đi song song vs tầng sinh môn thì là thể thấp, nếu que thăm dò đi song song vs thành sau âm đạo thì là thể trung gian
• Rò ở tầng sinh môn: thể thấp

• P.loại Ladd- Gross
  • Loại 1: hẹp hậu môn và hẹp hậu môn màng
  • Loại 2: hậu môn màng
  • Loại 3: hậu môn bị bịt kín, rò trực tràng vào âm đạo, or niệu đạo, tầng sinh môn
  • Loại 4: teo trực tràng, vẫn còn ống hậu môn

è Cách p.loại này đơn giản nhưng không nêu hết được các thể bệnh

7. Điều trị

1. Mục đích

• Cứu sống BN
• Tại HM ở vị trí bt
• Đảm bảo chức năng đại tiện (cả tự chủ và thành khuôn)

2. Chỉ định

• HM bịt kín, k có lỗ rò à mổ cấp cứu
• HM bịt kín, có lỗ rò:
  • Vào âm đạo, niệu đạo à mổ sớm tránh Ntr
  • Rò ra ngoài à nong
  • +/- trì hoãn 1 time
  • Nong lỗ rò khi chờ mổ
• Hẹp HM hay hẹo HMTT
  • Nong
  • K KQ à mổ

3. PP mổ

• Dị tật cao & trung gian: mổ 3 thì
  • HMNT sau đẻ: ở đại tràng góc gan à tránh dính & giữ được bóng trực tràng
  • Hạ bóng trực tràng sau 3 – 6m
    • Đường bụng + TSM
    • Đường sau trực tràng & trc x.cùng: phải nằm sấp à mổ dễ nhưng gây mê khó
  • Đóng HMNT sau 2 – 3m
• Dị tật thấp
  • Thường mổ 1 thì: tạo hình HM và hạ bóng trực tràng đường TSM
• 1 số tình huống đặc biệt
  • Teo trực tràng: giải phóng 2 đầu trực tràng à nối tận – tận
  • Hẹp HMTT: nong or mổ cắt đoạn hẹp à nối TT + ống HM
  • Còn ổ nhớp: mổ n` thì, rất phức tạp

4. Chăm sóc sau mổ

• Ủ ấm tránh hạ thân nhiệt
• KS
• Truyền dịch, cho ăn sớm
• Phát hiện bc: SHH, chảy máu ≤ 24h; bục miệng nối thường ngày 4 – 5
• Nong HM sau mổ 2w, nếu k sẽ hẹp à ứ đọng & giãn trực tràng

GIÃN ĐẠI TRÀNG BẨM SINH

(Megacolon or Hirschingprung)

1. Đại cương

• Bệnh bẩm sinh do k có TB hạch TK ở đoạn cuối ống tiêu hóa (thường ở trực tràng và phần dưới đại tràng sigma)
• Tỉ lệ mắc: 1/5000 – 1/25000
• Nam/nữ: 4/1 – 6/1
• Tính chất gia đình: sinh đôi, ae ruột
• Tỉ lệ tử vong ngày càng ↓

2. GPB

1. Đại thể

• Trực tràng: nhỏ hơn bt, thành mỏng
• Đại tràng sigma: giãn to, thành dày, niêm mạc viêm, chứa n` phân
• Đại tràng xuống: giãn ít hơi, chưa hơi

2. Vi thể

• Điển hình
  • Toàn bộ trực tràng và phần dưới đại tràng sigma: k có TB hạch trong các đám rối Auerbach & Meissner.
  • Đoạn sigma giãn to: các sợi cơ trơn phì đại, rải rác có ít TB hạch
• 1 số hình thái đặc biệt
  • Đoạn vô hạch ngắn: chỉ ở phần dưới trực tràng
  • Đoạn vô hạch dài: chiếm toàn bộ trực tràng & đại tràng sigma, đại tràng lên. Có khi toàn bộ đại tràng

3. Sinh lý bệnh

• Nhu động ruột
  • Trực tràng & phần dưới đại tràng sigma: k có nhu động
  • Đại tràng sigma giãn to: nhu động ↓
  • Đại tràng xuống: nhu động ↑
• Ứ đọng phân
  • Do trực tràng & phần dưới đại tràng sigma k có TB hạch TK, k có nhu động đoạn đại tràng sigma phía trên ứ đọng phân & giãn to dần à các bc nguy hiểm

4. CĐXĐ

1. LS: tùy thời kì trẻ đến khám

• Thời kì sơ sinh:
  • Chậm ỉa phân xu (> 24h) or k tự ỉa đc
  • Nôn: ra sữa or nước mật
  • Bụng trướng dần
  • Sôi bụng
  • Khám hậu môn, trực tràng
    • Lỗ hậu môn bt
    • Thăm trực tràng = ngón út or sonde Nelaton: có phân xu ào ra à các tr.ch trên ↓ or hết. nếu k đc đặc sonde or thụt à tr.ch lại tái diễn trong 24h
      • Đưa 2 – 3 cm bị tắc à teo
      • Đưa vào sâu k có phân à teo phía trên
      • Đưa vào phân trào ra à 90% Megacolon
• Thời kì trẻ lớn
  • Thường xuyên bị n~ đợt táo bón or k tự ỉa đc phải thụt
  • Xen kẽ có n~ đợt ỉa chảy do viêm ruột
  • Thể trạng SDD
  • Bụng trướng to, +/- sờ thấy khối phân ở dưới rốn
  • Nếu đc thụt à tr.ch ↓

2. CLS

• XQ
  • Chụp bụng k cbi
    • Sigma giãn hơi, trực tràng k có hơi (đoạn k có hạch à k có phân & k có hơi)
    • Hình mức nc hơi
  • Chụp đại tràng cản quang (thẳng & nghiêng)
    • Trực tràng nhỏ
    • Đại tràng sigma giãn to có hình phễu
• Sinh thiết cơ trực tràng (ít/ k làm vì mất công gây mê)
  • Tiêu chuẩn vàng
  • K có TB hạch TK ở cơ trực tràng
• Đo nhu động ruột: (k làm) k có ở trực tràng & phần dưới đại tràng sigma
• Đo áp lực hậu môn trực tràng: (ít làm) Khi làm ↑ áp lực trực tràng
  • ở ng bt: cơ tròn trong giãn ra (Pxa trực tràng – cơ thắt)
  • ở Megacolon: cơ tròn trong k giãn (mất pxa)
• Định lượng Acetylcholinesterase (ít làm or k có máy)
  • ↑ cao trong các sợi TK ở đoạn vô hạch

5. CĐPB

• Tắc ruột cơ năng
  • Viêm nhiễm đg hô hấp
  • NK khác: Ntr rốn, NKH
• Tắc ruột cơ giới
  • Teo ruột
  • Tắc ruột phân xu
  • Dị tật hậu môn trực tràng

6. Thể LS (theo vùng vô hạch)

• Thể vô hạch ở trực tràng & phần dưới đại tràng sigma
  • Hay gặp nhất
  • Tr.ch điển hình như đã mô tả
• Đoạn vô hạch ngắn: Chỉ ở phần dưới trực tràng
  • Tr.ch xh muộn và nhẹ hơn
  • XQ đại tràng có cản quang: trực tràng giãn
• Đoạn vô hạch dài: chiếm toàn bộ trực tràng + sigma + đại tràng phía trên
  • Biểu hiện tắc ruột nặng ngay từ khi mới sinh
  • Thụt tháo k KQ, phải làm HMNT ngay
  • Khó CĐXĐ n.nhân trc mổ

7. Bc

1. Nội khoa

• SDD
• Viêm ruột
• Ntr đg hô hấp (do ↓ di động cơ hoành à ứ đọng & dinh dưỡng kém)

2. Ngoại khoa

• Tắc ruột do khối phân
• Vỡ đại tràng do giãn quá căng à mổ CC, làm HMNT
• Xoẵn sigma: vì chứa phân nên nặng

8. Điều trị

1. Điều trị trc mổ

• Chế độ ăn
  • Đủ chất dinh dưỡng, ít xơ
  • Các vitB
• Thụt tháo hằng ngày
  • Ống thông phải đủ to & đưa sâu vào sigma (để tháo hết phân)
  • Thụt = NaCl 0.9% (để tránh ngộ độc nước)
  • Chỉ rút ống thông sau khi phân, hơi và nc bơm vào đã ra hết (vì k tự ỉa đc): lưu sonde & xoa bụng 1 time.
• HMNT tạm thời
  • Thời điểm làm tùy trường hợp
    • Ngay khi đc CĐXĐ
    • Sau 1 time thụt k KQ
    • Khi có bc: tắc ruột, vỡ ruột, xoắn ruột
  • Vị trí
    • Đại tràng ngang bên P
    • Sigma giãn to

2. Phẫu thuật triệt để

• N.tắc chung
  • Cắt hết đoạn vô hạch (k có nhu động)
  • Cắt bỏ đoạn giãn to (nhu động yếu)
  • Nối đại tràng lành vs ống hậu môn
• Time mổ
  • Trc đây: 10kg
  • Nay: +/- mổ sớm hơn. Thường 1 – 2y, gây mê tốt +/- 3 – 6m
• 4 PP
  • Swenson
  • Duhamel
  • Soave
  • Rehbein

3. Chăm sóc sau mổ

• KS
• Chế độ dinh dưỡng
• Phát hiện bc: chảy máu, bục chỗ khâu +/- gây VFM & rò vào AD
• Nong hậu môn: tránh làm bục miệng nối

9. Bc

• Trước mổ
  • Toàn thân: Suy dinh dưỡng, thiếu máu, ...
  • Viêm ruột ỉa chảy kể cả sau mổ
  • Tắc ruột do khối u phân
  • Thủng đại tràng do vỡ
  • Xoắn đại tràng Sigma
• Sau mổ
  • VPM do thì bẩn sạch lẫn lộn, do bục miệng nối hay hoại tử ruột, do huyết khối cục bộ...
  • Liệt bàng quang tạm thời
  • Tắc ruột trên những bệnh nhi mổ n` lần có tiền sử viêm, abcess tiểu khung
  • Viêm ruột ỉa chảy tái phát
  • Són phân
  • Hc túi cùng trực tràng trong PT Duhamel

ĐẠI CƯƠNG BỎNG

1. Đại cương

• là cấp cứu
• 80% là bỏng nông, diện hẹp, điều trị đơn giản ( thường < 20% diện tích da)
• 20% bỏng vừa rộng, vừa sâu: điều trị tích cực, nhất là trong 8h đầu
• hiếm gặp bỏng đường hô hấp (sốc phổi), bỏng đường tiêu hóa (uống acid)

2. Nguyên nhân

1. Do nhiệt

• hay gặp, chiếm 8494% tổng số bỏng
• phụ thuộc diện tích tiếp xúc và time tiếp xúc
• < 43 ^oC : k gây tthg dù lâu
• 4445 ^oC: là nhiệt độ giới hạn: nếu >6h thì tthg mô TB
• 49 ^oC: khoảng 5 phút là chết mô TB
• > 70 ^oC: khoảng 1 giây sau là chết mô TB, chất collagen biến chất, NST vón cục

Bỏng do nhiệt khô	Bỏng do nhiệt ướt
- Bỏng xăng, cháy nhà, KL nóng chảy, bức xạ nhiệt - Nhiệt độ rất cao, lửa cháy thiêu rụi lượng lớn O2, n` CO2 tạo ra, n` khói, khí độc... - Hậu quả: tthg bỏng, nhiễm độc do hít khí CO2, bỏng đường hô hấp, co thắt thanh môn, phế quản, rối loạn nhịp...	-  Nước nóng (≥ 50 oC), hơi nước nóng, thức ăn nóng đổ vào -  nhẹ hơn bỏng khô -  Sơ cứu tốt thì k thành bỏng sâu

2.  Do lạnh

• nước đá, nito lạnh...(tai nạn nghề nghiệp)
• hay bị ở ngón tay, bàn tay, bàn chân, cổ, mũi...

3. Do tia lửa điện: điện cao thế, sét đánh...
4. Do hóa chất: acid, kiềm, phospho..

• Xử trí quan trọng nhất là dội tia nước mạnh à loại bỏ 80% hóa chất
• Số còn lại trung hòa = hóa chất ngc lại

5. Do phóng xạ:

3. Cách tính diện tích bỏng

• Khác nhau ở người lớn và trẻ em vì tỷ lệ đầu –mặt cổ, so vs chi thường lớn hơn ở trẻ em
• NGƯỜI LỚN TÍNH THEO “LUẬT 9”

Vị trí	Diện tích (%)	Cộng
Đầu – mặt –cổ	9	9
Thân mình phía trước	18	18
Thân mình phía sau	18	18
1 chi trên	9	18 (2 tay)
1 chi dưới	18	36 (2 chân)
Vùng hậu môn sinh dục	1	1
Tổng		100%

• Cách tính ở trẻ em

	Mới đẻ	1 tuổi	5 tuổi	10 tuổi	13 tuổi
Đầu mặt	20%	17%	13%	10%	8%
Hai đùi	11%	13%	16%	18%	19%
Hai cẳng chân	9%	10%	11%	12%	13%

 

• Cách tính = lòng bàn tay (Faust) của BN = 1% diện tích da bỏng

4. P.loại độ sâu bỏng

Bỏng nông: bỏng nhẹ, dễ khỏi, k để lại sẹo	Độ 1	• Bỏng ở lớp sừng • Da đỏ, hơi rát • Khỏi sau 2-3 ngày, lớp sừng bong, khỏi k để lại sẹo • Hay gặp: bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ k có quần áo • Quá rộng +/- có pư toàn thân, sốc, sốt, tử vong
	Độ 2	• Tthg lớp biểu bì • Rất rát do lớp TB đáy ở dưới chỗ phỏng • Nền da đỏ, xuất hiện phỏng nước chứa dịch trong (sau 1 – 2h) sau đục dần (do lắng fibrin) • Chưa qua TB đáy à k để lại sẹo • Khỏi sau 10-14 ngày • Bỏng nước sôi chỗ k có quần áo
Bỏng trung gian: nằm giữa lớp nông và sâu (Bỏng 2 sâu or bỏng độ 3A)	Lan đến phần TB đáy nằm nông (chỗ uốn lượn) Tiến triển tốt +/- thành bỏng độ 2 or xấu đi thành độ 3,4 Bỏng nước sôi chỗ quần áo
Bỏng sâu: nặng hay rất nặng, phá hủy lớp TB đáy, tạo nên sẹo dúm dó à đa số phải vá da	Độ 3	• Lớp TB đáy bị phá hủy htà mất lớp sinh sản • Ăn tới trung bì à hoại tử da diện rộng à mảng da rụng • Sẽ (100%) NK dù có điều trị NK • Để tự nhiên sẽ lên tổ chức hạt à sẹo dúm dó à cần vá da che vết bỏng • Bỏng xăng, acid, điện...
	Độ 4	• Phá hủy hết da, tận cơ, xg, có khi bị cháy đen • n` lần cắt bỏ tổ chức hoại tử, chỗ tổ chức hạt lên tốt à vá da • Điện cao thế, sét đánh, cháy nhà

5. Tiên lượng

• Nguyên nhân : hóa chất > nhiệt
  • Nước sôi đôt tuột qua da ở phần k có quần áo à độ 2; phần có quần áo à bỏng trung gian or độ 3
  • Trẻ con ngã ngồi vào nồi canh nóng, hố vôi đang tôi à độ 3; ngã vào lửa, lửa cháy quần áo (xăng) à độ 3, 4
  • Bỏng điện: k rộng nhưng sâu à độ 4
• Bỏng nặng khi
  • người lớn: Bỏng độ 2 >30%, bỏng độ 3 >15%
  • trẻ em: Bỏng độ 2 >12%, bỏng độ 3 >6%
• Cơ địa: trẻ em, già yếu nặng
• Vị trí:
  • hô hấp: nặng
  • đầu mặt: rối loạn tuần hoàn, phù não. Bỏng 10% +/- tử vong
  • Hậu môn –sinh dục: dễ NK
  • bàn tay nếu để lại sẹo à mất chức năng à băng tách ngón

6. CĐ độ sâu của bỏng

• Bộ mặt thật về độ sâu sẽ hiện ra sau 8 – 10d
  • Nông: khô
  • Sâu: ướt, NK
• Thử CG da vùng bị hoại tử bỏng = kim nhọn, tăm bông
  • Bỏng thượng bì: đau ↑
  • Bỏng trung bì: đau còn nhưng ↓
  • Bỏng sâu: k biết đau
• Cặp rút lông vùng hoại tử bỏng: nếu k đau, rút rễ là bỏng sâu
• Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên trên vùng chi bị bỏng, bơm đến 8090 mmHg, để 10 phút. Nếu bỏng nông, màu sẽ tím dần. Nếu bỏng sâu k thay đổi màu sắc (do tắc mạch)

7. LS

GĐ 1: Sốc bỏng (48h đầu)	Sốc TK	-  6h đầu - Do đau: kêu la, vật vã, nôn và buồn nôn, M & HA ↑ (sốc cương) à lả đi, thờ ơ, vã mồ hôi... (sốc nhược)
	Sốc bỏng	- 6 – 48h -  Do ↓ khối lượng tuần hoàn, huyết tương thoát ra ngoài mạch, ngấm vào tổ chức gây phù nề à Sốc: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt - độ 3, rộng 30% à sau 1h mất 1.4L Htg; sau đó mất 180 mL/h -  XN máu: cô đặc máu, dự trữ kiềm ↓, nhiễm toan, ↑ kali máu, ↑ creatinin -  Suy thận, viêm thận: thiểu niệu à vô niệu, nước tiểu đỏ đặc, đái ra máu, protein -  Nếu k bồi phụ khối lượng tuần hoàn thì sẽ tử vong
GĐ 2: Nhiễm độc cấp tính (3 -15d)		-  Là GĐ nguy hiểm nhất, do hấp thu chất độc của tổ chức hoại tử -  LS: BN k.thích,lơ mơ, hôn mê, sốt cao 40-42oC, da lạnh, nổi vân tím, thở nhanh nông k đều, nôn, ỉa lỏng, XHTH... -  XN: slg RBC ↓ nặng nhưng đếm bt or ↑ do máu cô đặc, rối loạn điện giải, toan máu, ure, creatinin ↑ cao, protein ↓ à Cần cắt lọc tổ chức hoại tử, bồi phụ tuần hoàn, thăng bằng toan kiềm, cân bằng điện giải
GĐ 3: Nhiễm trùng (từ ngày 11)		-  Do mất một diện da rộng trong một time dài -  VK: tụ cầu vàng (48%), liên cầu tan huyết (78%), trực khuẩn mủ xanh, uốn ván à +/ -dẫn đến NKH -  Nếu qua dc GĐ sốc bỏng, 70% +/- tử vong ở GĐ này -  Vá da sớm, bù đủ dịch -  cấy và làm KS đồ
GĐ 4: Phục hồi or suy kiệt		-  Điều trị tốt: bỏng nhẹ, vá da sớm à hồi phục -  Điều trị kém, bỏng nặng, thể trạng kém, bn suy kiệt dần...

8. Điều trị

• Khám sơ bộ và p.loại bỏng :
  • nếu nhẹ (<20%): ↓ đau, băng vô khuẩn bảo vệ
  • Nếu nặng: ↓ đau, hồi sức tích cực

1. Sơ cứu ban đầu

• Cứu BN ra khỏi chỗ tai nạn, thoát khỏi nguyên nhân
• ↓ đau
  • Morphin 0,01g (12h tiêm 1 ống)
  • or hỗn hợp  gây liệt hạch TK: Amimazin 1mg, Phenergan 1mg, Dolargan 2mg cho mỗi kg
  • Trẻ em: kháng His + dẫn xuất morphin rất tốt
• Bỏng nhẹ, chi trên: ngâm tay vào nước mát, nước đá, 20 phút/lần, rút lên, rồi lại ngâm, thực hiện trong 2h
• Uống n` nước đường pha NaHCO3
• Ko cởi, mà cắt bỏ quần áo, ủ ấm nếu trời rét
• k bôi thuốc, k rửa vết thương mà chỉ phủ vải sạch rồi chuyển BN đến viện

2. GĐ sốc bỏng (48h đầu)

• i. Toàn thân:

• Truyền dịch ngay trong 8h đầu
• Theo dõi mạch, HA, CVP, lượng nước tiểu
• 24h đầu: truyền dịch = 1/10 cân nặng của BN or theo công thức Evans nhưng ≤10L
  • V (mL) = cân nặng x diện tích bỏng (%) x2 + 2000
  • 2000 trong CT là G5%
• Loại dịch
  • 1/6: máu, huyết tương và các chất keo thay thế
  • 1/6 : dung dịch NaHCO3 12,5% or Ringer lactat
  • 2/3: NaCl 0,9%
• Phân bổ dịch
  • 8h đầu = ½ tổng số dịch của cả ngày; 8h sau = ¼ tổng số cả ngày; 8h cuối: còn lại
  • Ngày thứ 2 = ½ lượng dịch ngày thứ nhất
  • +/- truyền dịch trong 4-5 ngày liên tục
• Theo dõi nước tiểu:
  • ng lớn
    • 50-60 ml/h là vừa
    • >100ml/h là n`,cần ↓ lượng dịch truyền.
  • Ở trẻ em
    • 10 tuổi, nước tiểu 30 ml/h
    • 1 tuổi là 20ml/h là vừa

• ii. Tại chỗ:

• Môi trường sạch, vô khuẩn
• Nốt phỏng nước to, chọc bờ cho thoát dịch
• Băng = gạc mỡ KS
  • Bỏng nhỏ, nông sẽ khỏi sau 7-10 ngày
  • Bỏng sâu: cắt bỏ tổ chức hoại tử n` lần, thay  băng n` lần, gây mê nhẹ khi thay
• chú ý: sẹo co à ah cơ năng chi

3. GĐ nhiễm độc cấp tính

• Toàn thân:  hồi sức, ăn n` năng lượng 30004000 calo/ngày
• Tiểu phải > 1.5/d
• Cắt bỏ mảng da hoại tử, da đang khô thì cần rạch đứt tránh garo
• băng vết thương = Hth mặn đậm đặc dần (9%, 2%, 5%, 10%..) cbi vá da

4. Điều trị sau 2 tuần:

• vá da sớm (≤ 6w) để bảo vệ xg, vá da mỏng, tự thân, lấy nơi da lành
• chỗ nào chưa vá da tự thân được sẽ xen kẽ vá da đồng loại (ng thân, ng chết) hay loại khác (lợn, ếch) à chỉ là băng sinh vật có td che diện bỏng tạm thời chừng 3w
• Nâng cao thể trạng

HOẠI THƯ SINH HƠI

1. Đại cương

• Là bệnh do nhiễm khuẩn yếm khí, thuộc Gr(-). Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 14,4% trong tổng số nhiễm khuẩn yếm khí nói chung.
• Tỉ lệ tử vong cao: 20 – 30%

2. Nguyên nhân

• Clostridium septicum; Cl.Perfringens và Cl.Novyi.
• Các vi khuẩn này có n` typ huyết thanh khác nhau nhưng giống nhau về hình thể, tính chất sinh vật và kn sinh ngoại độc tố. Đó là độc tố typ A.
  • α Toxin gây phân hoá kiểu Lơxitinaze, phá huỷ tế bào có Lơxitin: hồng cầu, tổ chức phần mềm
  • β Toxin phá huỷ nhanh tổ chức nếu ở môi trường kỵ khí orà lan tràn khí ít ô xy tự do
    • Tan hồng cầu
    • Hoại tử tổ chức
    • Gây liệt cơ tim à k đáp ứng vs trợ tim
  • K Toxin phá huỷ tổ chức keo à phá vách gian cơ
  • µ Toxin phân huỷ axit Hyaluronic gây tan rã sự liên kết tế bào.
• Hậu quả
  1. Thỗi rữa: là hiện tượng có sớm, từ tổ chức hoại thư bốc mùi thối giống như mùi chuột chết
  2. Tạo hơi: xảy ra do tác động vi khuẩn lên tổ chức cơ, là tổ chức có n` đường và dễ lên men. Hơi tạo ra lại bóc tách các khoang tế bào làm cho nhiễm khuẩn lan rộng, khi ấn vào vùng bị thương có CG lạo xạo dưới tay.
  3. Nhiễm độc: rất nhanh chóng lan ra toàn thân, làm tan RBC, toan máu. Nhiễm độc là do sự phân huỷ các chất thối rữa tại vết thương và do độc tố của vi khuẩn.
  4. Hoại tử cơ: cơ phù nề, từ đó chuyển sang xám nhạt, cơ đờ ra không còn co giật khi bị k.thích, các mạch máu trong cơ bị tắc lại.
  5. Phù nề: Dịch phù làm tách các khoang tế bào tạo điều kiện để bệnh lan rộng.
• Nguồn lây bệnh:
  • Vi khuẩn ở đất, phân, xác chết, da người (đặc biệt ở chi dưới)
  • Vi khuẩn yếm khí có mặt ở vết thương chiến tranh khoảng 80% và gây nhiễm trùng yếm khí khoảng 1%
  • Điều kiện thuận lợi để vi khuẩn ptr:
    1. Tổ chức chết do: Vết thương dập nát, gãy xg hở nặng, sức đề kháng kém( người già, trẻ em, người nghiện ma tuý…), xử lý của thầy thuốc (cắt lọc vết thương phần mềm) không đúng cách, không kịp thời…à VK yếm khí ptr
    2. Môi trường có đường: cơ bị giập nát là nguồn cung cấp đường; ở các vùng có n` cơ như mông, đùi, bắp chân, khi bị tthg lại có kèm cả vết thương mạch máu sẽ là môi trường thích hợp cho hoại thư sinh hơi ptr.
    3. sự phối hợp giữa các VK kỵ khí vs nhau or VK kỵ khí vs ưa khí. Sự phối hợp tệ hại nhất là giữa Cl.perfringens vs liên cầu khuẩn làm cho qtr hoại thư tiến triển nhanh và nguy hiểm.

3. LS

Bệnh diễn biến nhanh, tối cấp.

1. Giai đoạn sớm (Viêm tấy sinh hơi khu trú)

• Bệnh nhân đau ở vết thương, CG căng tức như bị băng quá chặt.
• Vết thương sưng nề, ấn lõm, quanh mép vết thương có các vết xám bẩn và rỉ ra một thứ nước đục lờ lờ có mùi thối.
• Toàn thân còn nhẹ: sắc mặt nạn nhân xanh tái, nạn nhân kêu khó ngủ, nhức đầu và buồn nôn, mạch nhanh.
• Cần phải phát hiện sớm ở giai đoạn này thì mới hy vọng cứu sống được bệnh nhân.

2. Giai đoạn toàn phát (Viêm tấy sinh hơi lan rộng)

• Đau dữ dội, đột ngột lan rộng.
• Tại vết thương: chảy nước đen nhạt, mùi thối khẳm, cơ nhũn và có màu xám, n` bọt hơi phì ra ở vết thương và sờ thấy rõ lạo xạo dưới da, da có những vùng xám xanh lan dần lên phía gốc chi.
• Tình trạng toàn thân nặng: bệnh nhân  sốt cao, mạch nhanh, huyết áp hạ, thở kiểu nhiễm độc, đái  ít...

3. Giai đoạn nhiễm trùng huyết và nhiễm độc

• Toàn trạng nhiễm trùng và nhiễm độc: bệnh nhân sốt rất cao or nhiệt độ dưới 37 độ, dần dần đi vào suy hô hấp, truỵ tim mạch và tử vong.
• Tại vết thương: hoại tử đen, chảy dịch thối như mùi chuột chết. Da quanh vết thương chuyển sang màu nâu, sau đó sang màu cỏ úa. Chi phù nề, lạo xạo hơi lan rất nhanh, mất mạch và lạnh

4. CĐPB

• Các vết thương nhiễm khuẩn yếm khí: cũng có mùi thối và cũng có bọt hơi, nhưng sự tiến triển toàn thân và tại chỗ ở một mức độ khác, nhẹ hơn. Pp chắc chắn nhất là xét nghiệm vi khuẩn để tìm thấy các chủng gây hoại thư sinh hơi.

5. CLS 

CĐ dựa vào LS là chính vì CĐ ở phòng thí nghiệm thường là muộn

• Soi tươi tìm vi khuẩn gây hoại thư sinh hơi.
• Nuôi cấy vi khuẩn ở môi trường kị khí
• P.ư trung hoà ở súc vật

6. ĐIỀU TRỊ  

• Nguyên tắc: kết hợp giữa mổ xẻ, thuốc điều trị và hồi sức

1. Đánh giá tthg

• Vết thương hỏa khí luôn đụng dập cơ bên trong n`, n` ngóc ngách & dị vật
• Đánh giá gãy xg hở theo Gustilo 1984 (dựa vào cơ chế chấn thương, mức độ tổn thg phần mềm, rách da, độ ô nhiễm vết thương, lộ xg, tổn thg mạch & TK lớn của chi)
  • Gãy hở độ 1: cơ chế gián tiếp, tổn thg phần mềm ít, rách da < 1cm, ô nhiễm ít
  • Gãy hở độ 2: cơ chế trực tiếp, tổn thg phần mềm vừa phải, rách da 1 – 10 cm, ô nhiễm vừa
  • Gãy hở độ 3: cơ chế trực tiếp, tổn thg phần mềm, rách da > 10 cm, ô nhiễm n`
    • 3a: lộ xg nhưng k phải che xg
    • 3b: lộ xg phải SD vạt da để che
    • 3c: tổn thg mạch lớn  và TK phối hợp

1. 5. Độ 1 xử trí như gãy kín
   5. Độ 2, 3 mổ cấp cứu
   5. Vs gãy xg cơ chế trựcc tiếp, vỡ phức tạp, đụng dập n` thể hiện = chi sưng to, dù vết thg nhỏ đến đâu cũng ít nhất là 3a

2. Cắt lọc

• Cắt lọc tốt từng lớp vết thương, mở rộng, để hở da hoàn toàn
• Vs n~ vết thg sâu & phức tạp, n` ngõ ngách, cơ đụng dập n` à cắt lọc từ nông vào sâu, từ xq vào giữa.
  • Lớp da: cắt từ 1 – 5mm, mở rộng theo trục dọc của chi
  • Lớp cân: cắt lọc rộng và mở cân hình chữ thập để thoát dịch & bớt căng khi có phù nề
  • Lớp cơ: cắt lọc đến phần cơ lành, tức diện cắt có chảy máu, chạm vào cơ có đáp ứng.
  • Để hở ht vết thg
• Khi có NK phải mở thật rộng lớp cân, để lộ cơ, dẫn lưu thật tốt chỗ NK và tưới nhỏ giọt nc sát khuẩn.

3. Phẫu thuật:

• càng sớm càng tốt, gây mê nội khí quản, không gây tê tại chỗ.
• Điều trị bảo tồn: Hoại thư khu trú & hoại thư lan thành bụng àchỉ rạch mở rộng, để ngỏ n` chỗ
• Cắt cụt chi
  • Sớm, cắt cao

• • Trong tình trạng nặng thì cắt nhanh thành một khoanh cả phần mềm lẫn xg, để hở ht

4. Điều trị thuốc

• Tiêm bắp KS (Penicilin 2 triệu IU + Streptomicin 1g) sau khi cắt lọc
• KS liều cao truyền TM
  • Các loại kháng sinh đặc hiệu vs vi khuẩn Gr(-).
  • Metronidazol là thuốc chống vi khuẩn kị khí tốt , truyền TM 1g/ ngày.
  • Ng ta cho rằng Sulfamid có td mạnh chống C.perfringens và liên cầu
• Huyết thanh đa giá chống hoại thư
  • 50.000 đơn vị pha vs 500 ml NaCl 0.9% nhỏ giọt TM ( 3 ngày 300.000 đơn vị)
  • N` tác giả cho rằng hầu như k có td

5. O2 cao áp

• Còn đang tranh cãi.
  • Một số nghiên cứu không phân nhóm ngẫu nhiên báo cáo KQ tốt vs HBO khi phối hợp vs kháng sinh và cắt lọc bằng ngoại khoa.
  • Thực nghiệm trên động vật đã không thể chứng minh được hiệu quả điều trị của HBO dùng một mình or kn làm ↑ hiệu quả của kháng sinh.
  • Nhu cầu cắt lọc là tuyệt đối, không nên trì hoãn khi đang điều trị bằng HBO.

6. Điếu trị toàn thân và tại chỗ:

• Hối sức tích cực cho bệnh nhân bằng truyền máu, truyền huyết thanh.
• Chăm sóc vết thương phần mềm tốt.

7. Phòng bệnh

1. Xử lý tốt vết thương phần mềm ngay kì đầu

• Băng vô khuẩn vết thường = 4 lớp băng
• Garo đúng n.tắc và chỉ định
  • Chỉ định
    • Chi dập nát
    • Mất n` máu à sốc
    • Đứt ĐM máu thành tia
    • Chờ mổ ≤ 1h
  • N.tắc
    • Ghi rõ: người làm, time, vị trí, time nới garo
    • Sát chỗ tổn thg
    • 30p nới 1 lần, mỗi lần 5p
    • Vị trí garo dễ quan sát.

2. Đề phòng lây

• cách li bệnh nhân, xử lý đồ dùng của bệnh nhân.

SỐC CHẤN THƯƠNG

1. Đại cương

• SỐC chấn thương: là tình trạng suy sụp toàn thân, xảy ra sau chấn thương or mổ xẻ lớn, thể hiện rõ trên LS bằng hội chứng suy tuần hoàn, k đảm bảo cung cấp đủ oxy cho tổ chức và nhu cầu oxy của cơ thể.
• tỷ lệ tử vong 80%
• 3 loại sốc chính: sốc mất máu, sốc chèn ép tim, sốc tủy

2. Nguyên nhân

• Sốc mất máu
  • Chảy ra ngoài: chảy máu tiêu hóa, vết thương mạch máu, gãy xg lớn(đùi, chậu)
  • Chảy máu trong: vỡ gan, lách, GEU; vỡ tim…
  • Mất >30% mới biểu thể hiện sốc
• Sốc do chấn thương chi thể
  • Đa chấn thương, dập nát cơ rộng
  • Các yt gây sốc là: đau, mất máu, mất dịch, dập cơ.
  • Trong chấn thương ngực phổi, ngoài do mất máu còn do RL hô hấp, chèn ép tim (tràn máu, TKMP, màng tim); k.thich các t.tâm phản xạ ở phổi, màng phổi, cuống phổi.
• Sốc do garo >5h

3. Sinh lý bệnh

• Sinh lý bệnh sốc mất máu của Guyton, gồm 3 giai đoạn
  • GĐ1: Sốc còn bù, cơ chế bù trừ tuần hoàn
  • GĐ 2: Sốc mất bù, vòng xoắn bệnh lý
  • GĐ 3: Sốc k hồi phục, tiến triển tử vong

• Thuyết chu kì Moon: 4 gđoạn
  • GĐ1: suy tuần hoàn do mất máu, nhiễm độc…
  • GĐ2: bù trừ bằng các p.ư bảo vệ
  • GD3: mất bù, tuần hoàn lại suy sụp trầm trọng à thiếu O₂ tổ chức
  • GD4: thiếu O₂ à giải phóng độc chất, tđ lên mạch & TK à giãn mạch à máu chảy chậm lại, tụ RBC, tawgn thấm mạch, thoát dịch à cô đặc máu à co mạch & ↑ độ nhớt máu làm ↑ cản ngoại vi & ↑ hậu gánh à truyền dịch, k dùng co mạch mà +/- phải dùng giãn mạch

1. Sốc còn bù

Time đáp ứng	P.ư của hệ thống
Sau vài ngày Vài phút Vài chục phút	TK giao cảm: co mạch, mạch nhanh Hệ Renin – Angiotensin, vasopressine: co mạch, giữ muối nước, ↑ Glucocorticoid Dịch chuyển dịch, tái tạo huyết tương

 

• Trên ĐV thực nghiệm
  • Mất 15% máu: HA bình thường
  • 15-30% máu: HA ↓
  • 30 -50% máu: HA ↓ n` có khi k đo đc
  • 70% máu: tử vong    

2. Sốc mất bù

• Tthg cơ quan do rối loạn chuyển hóa và tuần hoàn
  • Thận: suy thận cơ năng à hoại tử ống thận à suy thận thực thể
  • Phổi: xẹp phổi do ↓ ATPase à V/Q
  • Co mạch phổi, tắc mạch phổi, phù phổi
  • Gan: ứ máu gan và nội tạng, tthg tế bào gan
  • Ống tiêu hóa: tthg niêm mạc, xâm nhập VK
  • Cơ tim: suy tim, tthg tế bào cơ tim
  • Đông máu: tiêu sợi huyết, thiếu oxy khởi động kinase, đông máu rải rác nội mạch
  • TKTW: thiếu máu não
  • Tthg trung tâm vận mạch

4. Cấp cứu sốc chấn thương

• Đánh giá toàn trạng
  • (A)irway: đường thở
  • (B)reathing: hô hấp
  • (C)irculation: tuần hoàn
  • (D)isability: tổn thg TKTW
  • (E)xposure: bộc lộ khám toàn trạng
• Xử trí tại chỗ
  • Thông thoáng đường thở và cố định cột sống cổ

• Oxy liệu pháp
• Kiểm soát đường hô hấp và thông khí
• Kiểm soát huyết động
• Đánh giá độ nặng chấn thương bằng bảng điểm RTS (Revised trauma score, 1989)
• ↓ đau?

• Trong kiểm soát đường hô hấp và thông khí, Chỉ định NKQ

1. Glasgow <8 điểm
2. Tắc nghẽn đường hô hấp k giải phóng được
3. Suy hô hấp nặng: nhịp thở > 35 lần/phút or <10 lần/phút, SpO2 <90%
4. HA tối đa < 70 mmHg
5. Trào ngược
6. Kích động n` cần dùng an thần liều cao

• Kiểm soát huyết động

• Đặt 2 catheter lớn ngoại vi 14-16G
• Bù dịch: dịch tinh thể, tốt nhất là Ringer lactat
• Tư thế Trendelenbourg
• Huyết động bất ổn à xem có chèn ép tim – phổi hay chảy máu trong?

1. Sốc mất máu
   • P.loại sốc mất máu trên LS

Sốc nhẹ	Sốc vừa	Sốc nặng
-  Mất < 20% thế tích máu (khoảng < 750 ml) -  ↓ máu tới các cơ quan và tổ chức ít quan trọng như da, mỡ, cơ, xg - LS: da nhợt, chi lạnh, lo lắng, nhịp thở ↑ (14-25 lần/phút), mạch nhanh (90-100 lần/phút), tụt HA nếu phối hợp ngộ độc rượu, HATT 80-100mmHg, nước tiểu ↓ (30ml/h) - Truyền: tinh thể, kéo	- Mất 20-40% thể tích máu (khoảng 750-1500ml) -  ↓ tưới máu tới các cơ quan nội tạng và thận - LS: kích động hay lú lẫn, huyết áp tụt, thở nhanh nông (25-35 lần/phút), mạch nhanh >100 lần/phút, thiểu niệu (20 – 30 mL/h), CG và phản xạ ↓, HA 40 – 80. - Truyền: tinh thể, keo, máu	- Mất >40% thể tích máu trở lên (khoảng 1500-2000 ml) -  ↓ tưới máu cả tim và não - LS: kích động, hôn mê, thiếu máu cơ tim +/- dẫn đến ngừng tim, thở 30-40 lần/phút, rối loạn nhịp thở, M >120 lần/phút, huyết áp < 40 mmHg,  k đo đc, vô niệu (0-15 ml/h), ↓ phản xạ, đồng tử ↓ phản xạ or mất - Truyền: tinh thể, keo, máu, mổ

• Xử trí

• Khôi phục khối lượng tuần hoàn
• Nằm đầu thấp
• Bù dịch
• Quần chống sốc
• Bù máu
• Thuốc co mạch, trợ tim
• PT cầm máu

2. Sốc tủy

• Đặc điểm sinh lý bệnh và LS

• Mất hoạt tính giao cảm và phản xạ bù trừ của tuần hoàn ( > D6)
• Tụt huyết áp + mạch chậm
• Mạch chậm + k.thích hầu họng >>> ngừng tim (15%)
• Mất máu ổ gãy: 500-2000 ml
• Rối loạn khác : hô hấp C4 – C7
• Thân nhiệt < 37 độ C
• Tiêu hóa: mất dịch trào ngược, hô hấp...

• Thái độ xứ trí
  • Truyền dịch: cơ bản, nguy cơ cao = theo dõi CVP
  • Trợ tim, mạch chậm: Atropin, Dopa, Nor, Adre
  • Kiểm soát hô hấp, thông khí nhân tạo
  • Nội khoa: hạn chế max lan rộng tổn thg và loại bỏ nguyên nhân gây tổn thg thứ phát
  • HATB > 70; CVP > 60 mmHg
  • SpO₂ > 95%, ETCO₂ 30 – 35 mmHg
  • Kiểm soát Gm
  • ức chế Ca²⁺, Naloxon, ức chế NMDA, Corticoid…

3. Sốc chèn ép tim

• Chèn éo TM chủ trên, dưới, buồng tim à ↓ đầy, tống máu thất T
• LS = sốc ↓ thể tích + CVP cao
• Tổn thg +/- gây chèn ép tim
  • Mảng sườn di động: chèn ép, trung thất lắc lư
    • Sốc do RL tuần hoàn, hô hấp
    • Điều trị: chống xẹp phổi & đảm bảo O₂ máu
    • Điều trị bảo tồn là chính
    • ↓ đau đủ, lý liệu pháp: ngoài màng cứng ngực (PCA)
    • Dẫn lưu màng phổi
    • NKQ & thở máy nếu SHH nặng
    • Mổ cố định mảng sườn
  • Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới áp lực
    • Sót tổn thg ngực 20% à nguy hiểm + thở máy
    • Tràn khi dưới áp lực = sốc chèn ép tim
    • LS: sốc, CVP cao, gõ vang
    • Ngừng N₂O, PEEP
    • Tư thế nửa ngồi, O₂ lưu lượng cao
    • ↓ áp: chọc à dẫn lưu
    • Tránh thông khí áp lực dương
  • Tràn máu màng phổi
  • Tràn dịch màng ngoài tim cấp (Tamponade)
    • Tam chứng Beck: nhạy 41%
    • Nghi ngờ: sốc + vết thương ngực
    • SA (+)
    • Mổ càng sớm càng tốt
    • Gây mê nguy hiểm: ức chế cơ tim & thở máy P (+), mất máu ồ ạt, tắc mạch do khí
    • Chọc dẫn lưu tối thiểu màng tim đường Marfant, tư thế đầu cao tự thở O₂ nếu phải vận chuyển

VAI TRÒ QUAN TRỌNG CỦA HA ĐM TRONG CTSN

• Áp lực tưới máu não = HATB – áp lực nội sọ ≥ 70 mmHg = 90 – 10
• HATB = áp lực nội sọ à ngừng tim tại não

GÃY CỔ XG ĐÙI

1. Đại cương

• ĐN: gãy nằm giữa chỏm và khối mấu chuyển:
  • Gãy dưới chỏm và gãy xuyên cổ: Ổ gãy nằm trong bao khớp
  • Gãy cổ-mấu chuyển (nền cổ): có 1 phần nằm ngoài bao khớp
• Dịch tế
  • Chủ yếu ở ng già >60t , nữ>nam(3/1)
  • NN: Chấn thương, loãng xg, điểm yếu giữa 2 cung: hệ vòm và hệ quạt  (nơi có cung Adam)

2. GP và SLY bệnh

• Cấu tạo trên xg đùi
  • Bè xg vòm phía ngoài, bè quạt ở phía trong, phù hợp vs lực nén.
  • Bè quạt đi từ cung Adam tỏa lên chỏm xg đùi.
• Bt lúc đứng: mỗi chân chịu ½ trọng lực (P), bước đi chân trụ chịu 2,5P, chạy chịu 5P

3. Cấu trúc bao khớp:

• Bao xơ cơ khỏe, bao hết chỏm và gần hết cổ
• Trước: bám vào đường liên mấu, sau vào nửa ngoài xg đủi
• Khi phần gãy nằm trong bao khớp thì ko tạo đc can xg à liền xg nhờ vào màng trong xg
• Nước hoạt dịch làm tiêu máu tụ, ngăn tế bào hình thành, nên ko tham gia vào việc liền xg.

4. Mạch máu nuôi: nghèo nàn, có 3 nguồn:

• ĐM dây chằng tròn, nhỏ, nuôi ¼ chỏm, +/- bị xơ vữa.
• ĐM mũ: chia từ đm đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm.
• Đm từ thân xg đùi - nền cổ lên.

5. GPB

• Đường gãy: Gãy sát chỏm Gãy cổ chính danh -Gãy nền cổ.
• Độ chếch đường gãy: theo Pauwels: góc α tạo bởi diện gãy vs đường ngang
  • P1: α<30^o: trọng lượng (P) ép n` vào diện gãyà TL tốt
  • P2: 30 ≤α≤ 70: P rơi 1 phần ra ngoài à TL dè dặt
  • P3: α>70: P ko ép vào diện gãy à TL rất khó liền
• Loại gãy: Theo Garden có 4 loại dựa vào XQ:
  • G1: chỉ gãy 1 phần, cài nhau, bè xg phía dưới bt
  • G2: Gãy hoàn toàn , ko di lệch
  • G3: Gãy ht, di lêch n` nhưng còn dính nhau
  • G4: Chỏm ko còn dính vào cổ, quay tự do

• Theo góc cổ-thân: Gãy dạng (ít gặp) và gãy khép (chủ yếu).
• TT phần mềm: gồm d/c và bao khớp, ah tới nuôi dưỡng. Nếu đứt mạch máu nuôi chỏm, càng sát càng dễ tiêu chỏm.

6. SLB

• Các nguy cơ: NK tiết niệu, Viêm phổi, Loét do tỳ đè, Viêm tắc TM
• Tàn phế:
  • Tiêu chỏm: gãy càng sát chỏm, càng dễ hoại tử, chỉ có đm d/c tròn nuôi (mà đm này dễ xơ vữa)
  • Khớp giả: Mạch nuôi kém, loãng xg
  • Thoái hóa khớp: chỏm xg đùi và ổ khớp biến dạng
  • Can lệch cổ xg đùi à háng khép, chân ngắn
  • Vôi hóa quanh khớp.

7. CĐ

• Gãy cài nhau (gãy dạng)-30%
  • LS: tr/c mơ hồ, đau ít vùng tam giác Scarpa
  • XQ: Có vết đậm vùng cổ xg đùi, thay đổi các bè xg.
• Gãy cổ chính danh (gãy khép)_70%
  • LS:
    • +/- sau gãy cài ko đc CĐ và đtri
    • Đau n`, sưng nề tam giác Scarpa.
    • Mất cơ năng khớp háng hoàn toàn
    • Biến dạng chị: chi ngắn, đùi khép, cẳng bàn chân đổ ra ngoài (ko đổ sát mặt giường)
    • Tràn dịch khớp gối muộn.
    • Không có dấu hiệu bầm tím
    • Tam giác Bryant bé hơn bên lành, mấu chuyển lớn cao hơn đường Nelaton-Roser
  • XQ:
    • Góc cổ thân thay đổi ( bt là 120^o)
    • Vòng cung cổ-bịt bị gián đoạn
    • Hai mấu chuyển xg đùi bị che lấp
    • Chụp CT đánh giá mức độ loãng xg

8. Đtri

• Mục đích: Cứu sống BN khỏi các bc toàn thân trc và sau phẫu thuật
• PT thay khớp háng là biện pháp tốt nhất, nhất là khi tiêu chỏm, khớp giả, thoái hóa khớp
• Pp:

1. Đtri bảo tổn:

• Chỉ định:Ng khỏe, có kn mang bột. Loại gãy P1. Or gãy cài, gãy cổ mấu chuyển.
• PP:
  • Vđ sớm Lucas-Championiere: Cho BN thuốc ↓ đau và dựng BN ngồi dậy sớm, tránh các b/c toàn thân

• Áp dụng cho BN già yếu, ko chịu đc phẫu thuật
  • Bó bột Whitman
  • Kéo liên tục (nay ít dùng)
  • Xuyên 1 chùm đinh vào cổ xg đùi dưới màn huỳnh quang ↑ sáng.

2. Đtri phẫu thuật

• Chỉ định: Gãy cổ xg đùi có di lệch. Or đến muộn có bc ở cổ xg đùi.
• PP: 
  • Thay chỏm or thay khớp háng toàn bộ or bán phần:
    • Ng già >60t, gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả
    • Gãy có thoái hóa khớpà Thay toàn bộ khớp
    • Gãy cổ xg đùi tới muộn.
  • Nẹp vít có ép DHS: Tốt nhất để đtri gãy nền cổ
  • Đinh nẹp 1 khối có kèm 2, 3 vít xốp.
  • Ngoài ra: Mổ ghép xg có cuống mạch trong TH khớp giả ở ng trẻ.
  • Đục xg sửa trục nếu can lệch dưới mấu chuyển để dổi vị trí tỳ nén

GÃY XG ĐÙI

1. Đại cương

• Gặp ở mọi lứa tuổi, từ sơ sinh, hay gặp: 20-40t, độ tuổi LĐ
• Xg đùi to khỏe, đc các cơ bao bọc nên thường có lực mạnh mới gãyà thường trong bệnh cảnh đa chấn thương
• Vtri: 5cm dưới mấu chuyển và 5cm trên lồi cầu xg đùi
• Dễ gây sốc do đau và mất máu (500-1000ml)à hồi sức tốt và bất động khi di chuyển

2. GPB

• Thân xg: hình trụ, hơi cong vào trong à nẹp vít A.O phải bắt vào thân ở phía cong lồi.
• Ống tủy: hẹp ở ½ giữa, rộng ở 2 đầuà gãy 1/3 giữa đóng đinh nội tủy, còn 1/3 trên và dưới thì nẹp vít A.O. à cần chụp tele XQ đùi để đánh giá độ rộng của ống tủy trc khi chọn đinh.
• Gãy 1/3 dưới: +/- TT bó mạch TK khoeo, or vùng ống Hunter

1. Đường gãy

• Gãy ngang: đường nhẵn phẳng thì nắn dễ, nhưng hay di lêch thứ phát. Nếu kiểu răng cưa thì ngược lại.
• Gãy chéo vát/chéo xoắn: Dễ di lệch thứ phát khi nắn giữ trong bột
• Gãy có thêm mảnh phụ/ gãy 2 tầng: Gãy ko vững, khó nắn chỉnh và giữ bằng bột

2. Vị trí gãy

• 1/3 trên: Đoạn trung tâm bị kéo lệch ra ngoài và ra trc, đoạn ngoại vi kéo vào trongà Khó nắn chỉnh đoạn trung tâm.
• 1/3 giữa: đoạn trung tâm kéo lêch ra ngoài, ngoại vi kéo vào trong. Gãy đoạn này làm ngắn chi rất đậm ( nắn chỉnh cần gây mê và giãn cơ tốt)
• 1/3 dưới: Di lệch: đoạn dưới bị kéo lệch của cơ sinh đôi (cơ bụng chân, cơ dép)à nguy cơ tthg bó mạch, TK vùng khoeo à Nắn chỉnh cần gấp nhẹ khớp gối.

3. Gãy xg đùi ở trẻ em

• +/- tự điều chỉnh nếu ngắn chi 1-2cm và gấp góc ≤ 10^o. Nhưng ko tự điều chỉnh đc xoắn vặn theo trục
• Gãy xg đùi ở trẻ con +/- bong sụn tiếp hợp à lệch chiều dài chi sau này.

3. P.loại. Theo Winquist, có 4 loại:

• Độ 1: Gãy đơn giản: gãy đôi ngang, gãy chéo.
• Độ 2: Gãy có mảnh rời nhỏ: dưới 50% chu vi
• Độ 3: Gãy n` tầng, or có mảnh rời lớn >50% chu vi
• Độ 4: Gãy n` mảnh, các đầu gãy di lệch xa nhau

4. LS

• Đau dữ dội, ↓/mất vđ đùi, cẳng chân
• Toàn thân; Có biểu hiện sốc chấn thương: Mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh. HA hạ
• Khám:
  • Sưng to nhanh, chi ngắn, gấp góc.
  • Cạnh ngoài bàn chân đổ sát mặt giường
  • Có bầm tím vùng thấp và tràn dịch khớp gối muộn.
  • KHÔNG tìm cử động bất thường và lạo xạo xg.
• XQ: Cố định tạm thời và chống sốc trc khi chụp: thẳng, nghiêng và Tele.

5. Đtr

1. Sơ cứu

• Bất động, phát hiện đa CT, ↓ đau (morphin, felden), chống sốc (dịch, máu)

2. Trẻ em:

• Gãy cành tươi, ít di lệch, time liền xg nhanh.
• Sơ sinh: Nẹp thẳng trục bằng bìa cứng: 10-12d
• Trẻ còn bú, dưới 3 tuổi: Bó bột ếch
• Trẻ 4-12y: Gây mê, kéo nắn, làm bột thắt lưng chậu (4-8-12w) tùy theo tuổi. Gãy phức tạp thì kéo liên tục, sau đó bó bộtà Di lêch thứ phát: Mổ lại kết hợp xg
• Nẹp vít: Phải mổ lại để tháo nẹp vít
• Đinh dưới mấu chuyển: ko vững thì ↑ cường thêm bột CLC, dễ bị cứng khớp gối
• Đóng 1 chùm đinh từ trên các lồi cầu đi lên (pp Metaizeau)
• Đóng từ trên lồi cầu trong, đinh dựa vào thành xg đối diện à lên cổ xg đùi (PP Ender)

3. Ở người lớn

• Kéo tạ
  • Dùng đinh Steimann, Kirchner xuyên qua lồi cầu đùi/ lồi củ trước xg chày
  • Kéo tạ 1/8-1/6P.
  • Mục đích: Bất động tạm thời, cbi cho cuộc mổ.  Kéo liên tục ở nơi không có chỉ định mổà 3, 4 tuần sau bó bột chậu-lưng-chân.

• Mổ kết hợp xg
• Đinh nội tủy:
  • Đinh Kuntscher mở ổ gãy: Đóng cho gãy 1/3 giữa thân xg đùi.
  • Ưu điểm: Nắn dễ, phát hiện hết đc xg, ghép đc xg.
  • Nhược: Mất liền xg sinh lý, tỷ lệ NK cao (0,1-2%)
  • Đóng đin kín dưới màn huỳnh quang ↑ sáng: Áp dụng vs mọi loại gãy, và vtri
• Nẹp vít:
  • Dùng cho 1/3 trên và dưới.
  • Cố định vững, tập PHCN sớm
  • Nhược: NK cao, gãy qua nẹp vít, sau liền xg phải mổ lấy nẹp vít.

6. Các bc và pp điều trị

1.  Bc ngay

• Sốc chấn thương (đau/mất máu)
  • Bất động tốt cho BN
  • Truyền dịch
  • Dùng ↓ đau (lưu ý bn trẻ emm và ng già)
• Gãy xg hở
  • Gãy hở độ 1,2: đến sớm trc 6hà Kết hợp xg ngay (theo dõi sát)
  • Gãy độ 3, đến muộn: cắt dọc, rạch rộng, cố định ngoài, để hở da.
  • +/- kéo liên tục, or cắt lọc bó bột
• Tthg mạch máu, TK
  • Kết hợp xg vững (nẹp vít)
  • Phục hồi mạch, TK
• Tắc mạch do mỡ: b/c nặng: CĐ hồi cứu

2. Bc sớm

• Nhiễm trùng: sau gãy hở, phẫu thuật
  • NK nhẹ: tách vết mổ, chăm sóc vết thương, KS liều cao toàn thân.
  • NK nặng: Mổ CC ngay. Rạch rộng dẫn lưu mủ, hở da ht, chăm sóc tốt tại chỗ, toàn thân. Nếu nặng thì căt cụt cấp cứu.

3. Di chứng

• Can lệch: ngắn chi, mổ lại khi ngắn >2cm, lệch trục>10^o
• Chậm liền, khớp giả: BN ko đi lại đc, mổ kết hợp xg và ghép xg.
• Teo cơ, cứng khớp à Tàn phế: Cần tập khớp gối ngay, ko kéo dài quá 2 tháng. Điều trị = tạo hình khớp.
• Viêm xg:
  • Nạo viêm, lấy xg  chết, dẫn lưu mủ
  • Cố định ngoài
  • Chuyển vạt cơ, vạt da-cân che xg.

GÃY HAI XG CẲNG CHÂN

1. ĐN:

• Tất cả loại gãy từ mâm chày đến 2 mắt cá
• Gãy thân 2 xg cẳng chân: gãy dưới nếp gấp gối 5cm, trên nếp gấp cổ chân 5cm.

2. Đặc điểm GP

• Xg chày: Lăng trụ tam giác, mào chày ở trước, 1/3 dưới trụ trònà yếu dễ gãy
• Mạch nuôi: Càng thấp càng ít, gãy khó liền xg
• Khối cơ xq: Bố trí ko đều, phía trc chỉ là da nên gãy hở dễ lộ xg.
• Cấu tạo các khoang hẹp, chắcà Dễ CEK
• Cơ chế: Trực tiếpà gãy hở. Gián tiếpà gãy chéo, xoắn.

3. GPB

1. Tthg xg

• Gãy đơn giản: gãy đôi ngang. Gãy phức tạp: n` tầng, n` mảnh
• Hay gặp ở 1/3 dưới. Gãy đồng thời 1 xg chày và 1 xg mác

2. Phần mềm

• Gãy hở theo 3 phân độ Guistilo

3. Mạch, TK:

• Tthg trong gãy kín or gãy hở độ IIIc

4. BC

• B/c ngay: Sốc. TT mạch, TK. HC chèn ép khoang.
• B/c sớm: NK (hoại thư, hoại thư sinh hơi). RL dinh dưỡng Sudex
• Di chứng:
  • Chậm liền: sau 4-5 tháng mà xg ko liền. Nếu sau 6 tháng là khớp giả
  • Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục
  • Viêm xg sau gãy xg hở.

5. LS VÀ XQ

• LS: Đau, +/- sốc. Mât cơ năng, gấp góc cẳng chân. Sờ thấy xg gãy di lệch, cẳng bàn chân đổ ra ngoài.
• XQ: Loại gãy, di lệch
• Xem xét thêm:
  • Toàn thân, các TT phối hợp
  • lớp da: có bong lóc ngầm, bầm dập ko, có nốt phỏng nước, nhiễm bẩn.
  • Vết rách da có thông vs ổ gãy
  • Vết bầm dập da ngang mức ổ gãyà nguy cơ hoại tử da, lộ xg thứ phát (thành gãy hở)
  • Mạch máu: mạch mu chân, bắp chân căng ko, CG và vđ bàn chân, ngón chân.
• HC chép khoang: 45% chèn ép khoang do gãy xg, trong đó 80% là gãy 2 xg cẳng chân.
  • Hậu quả
    • ↑ áp lực khoang xg, chèn ép tuần hoàn mao mạch
    • Hoại tử tổ chức
    • Sau 8h là tthg ko hồi phục.
  • 5 biểu hiện CEK
  • Chú ý pb CEK và chỉ tthg mạch or TK đơn thuần
    • Tthg mạch: ko có mạch đập và áp lực khoang ko cao
    • TT TK: ko đau ↑ khi vđ cơ, áp lực khoang ko cao.

6. CLS:

• Đo áp lực khoang: bt là 8,5±6 mmHg à lên tới 30-50 mmHg thì tâm thu. ↑ khi >30 mmHg. Từ 30-50 là nghi ngờ, theo dõi sát
• SA Doppler mạch
• Chụp CT, chụp mạch

7. ĐIỀU TRỊ

1. Gãy kín

• Sơ cứu: bất động nẹp, phòng sốc, ↓ đau
• Bảo tồn:
  • Nắn bằng tay or nắn trên khung Boehler à bó bột đùi-cẳng-bàn chân để gấp gối nhẹ 20^oà chăm sóc chi và hướng dẫn tập luyện.
  • Kéo liên tục: khi ko nắn đc. Áp dụng trong các ca gãy vụn, sau 3-4 tuần chuyển bó bột.
• Chỉ định
  • Bó bột ngay nếu gãy ko di lệch
  • Nắn+ bó bột khi di lệch ít và gãy vững
  • Kéo liên tục, rồi bó bột: gãy chéo vát, chéo xoắn, n` mảnh, gãy ko vững, or BN ko có chỉ định mổ.

• Phẫu thuật
  • Các phẫu thuật mở ổ gãy:
    • Bắt vít đơn thuần: gãy chéo vát, chéo xoắn. Ít làm TT màng xg, nếu ko chắc thì bó bột ↑ cường.
    • Buộc vòng: Ít làm
    • Đóng đinh nội tủy xuôi dòng, mở ổ gãy
    • Nẹp vít AO: chắc, dễ tt màng xg. Nẹp trong thì nguy cơ thiểu dưỡng da nơi có nẹp. Nẹp ngoài thì khó làm, ko chặt
  • Các PT ko mở ổ gãy
    • Đinh nội tủy đơn thuần: ít gây tt xg nhưng không chống đc xoay à Thay bằng đinh có chốt ngang.

2. Điều trị gãy xg hở: Cố định xg chắc, Xử trí tốt da, phần mềm. Phòng NK, uốn ván
3. Đtri CEK: Bất động xg vững, mở cân giải ép, đánh giá TT mạch, TK

TRẬT KHỚP KHUỶU

• Gặp thứ 3 sau trật khớp vai và khớp ngón tay, chiếm 20-25% trật khớp.
• Phổ biến ở trẻ em >5 tuổi

1. Đặc điểm giải phẫu và sly

• Diện khớp khuỷu có 3 phần:
  • Phần ngoài: lồi cầu tiếp nối vs chỏm quay à khớp cánh tay-quay
  • Phần trong: ròng rọc tiếp nối vs hõm xích ma lớn à khớp cánh tay-trụ
  • Xg quay và xg trụ: tiếp nối tạo khớp quay-trụ trên

• Trật khớp khuỷu: khi cả 2 xg cẳng tay (mỏm khuỷu và chỏm quay) trật ra khỏi đầu dưới xg cánh tay (ròng rọc và lồi cầu)
• Gấp, duỗi: 2 động tác duy nhất của khớp khuỷu. Sấp, ngửa là động tác của cẳng tay.

2.  Nguyên nhân:

• Cơ chế chấn thương gián tiếp
• Ngã chống tay, khuỷu duỗi tối đa, cẳng tay ngửa

3. GPB

• Phần mềm: Các d/c phía trc trong bị đứt. Ít khi gặp đứt d/c vòng quanh chỏm quay.
• Xg: Vỡ 1 phần của đầu dưới xg cánh tay (vỡ lồi cầu ngoài, lồi cầu trong), mỏm khuỷu.

4. P.loại

• Trật ra sau (90%), trật ra trước (do vỡ mỏm khuỷu), trật sang bên (do vỡ lồi cầu)

5. CĐ

1. LS

• Sở thấy các mốc xg, sưng nề khớp khuỷu
• Cẳng tay ở gấp 45^o, cẳng tay như ngắn lại, cánh tay dài ra
• Sờ trước có đầu tròn của xg cánh tay, sờ sau có mỏm khuỷu nhô ra. Cơ tam đầu căng cứng, gấp khuỷu nhẹ, thả ra có dấu hiệu lò xo.
•  Mỏm khuỷu và 2 mỏm trên lồi cầu, trên ròng rọc không còn qhe tam giác mà ngang nhau. Sờ đc chỏm xg quay phía sau ngoài của khớp.
• Bắt mạch quay, trụ. Khám vđ và CG ở đầu chi.
• Mạch máu: ĐM cánh tay bị căng dãn, or chèn ép, or tắc mạch muộn do bị dập nội mạc. Nếu sau nắn, mạch ko bt à mổ lại cắt nối chỗ dập, ghép TM hiển.
• TK: TT 1 trong 3: tk giữa, trụ, gian cốt trước. Đa số đụng giập nhẹ. Nếu liệt quá 3 tháng: mổ thăm dò TK

Nếu bị liệt hẳn, sau nắn cần mổ thăm dò ngay.

2. XQ: thẳng, nghiêngà XĐ kiểu trật và xem có gãy xg kèm theo ko.

6. Đtr

1. Trật khớp khuỷu mới

• Gây mê toàn thân, vì thường xảy ra ở trẻ em.
• Nắn: BN nằm nghiêng hơi sấp, để khuỷu vuông góc, thõng bàn tay theo chiều trọng lực. à Dùng 2 ngón cái đẩy mỏm khuỷu ra trc, ktra độ gấp duỗi và khi duỗi hết khớp có vững ko
• Sau nắn: Bất động nẹp bột 10 ngày, cử động sớm. +/- trật lại nếu khớp ko vững, cơ co kéo.
• Bất động

• Nẹp bột 10 ngày rồi cử động sớm.
• Sau 5-7 ngày, khám lại ktra (chụp XQ)
• Nắn kém vững thì bất động 3-4 tuần, rồi tập. Chú ý tập duỗi cho hết.

• KQ
  • Gây mê mà ko nắn đc, do mảnh xg gãy kẹt vào khớp, chèn phần mềm à phải mổ để nắn
  • Sau nắn: khuỷu dễ bị cứng

2. Trật khớp khuỷu cũ

• Trật xảy ra trên 3 tuần, ở tư thế xấu, khuỷu duỗi 0^o, cẳng tay mất chức năng-> Mổ
• Mổ đặt lại xg: nếu <3 tháng or nếu >3 tháng thì làm cứng khớp ở tư thế cơ năng: khuỷu gấp 90^o, cẳng tay trung gian.

3. Trật khớp kèm gãy xg

• Kèm gãy mỏm trên lồi cầu trong
  • Mảnh gãy hay bị kẹt vào khớp. Sau nắn xong thì cử động ko mềm mại à XQ thấy có mảnh xg bị kẹt à Mổ lấy bỏ.
• Kèm gãy mỏm khuỷu: P.loại gãy theo Colton:                      
  • A: gãy ngoài khớp
  • B: gãy chéo
  • C: gãy ngang
  • D: gãy chéo có mảnh rời
  • E: gãy phức tạp
  • F: gãy kèm theo trật khớp

• Gãy không lệch: bó bột để khuỷu duỗi
• Gãy có lệch: Mổ kết hợp xg theo pp Haubanage, néo ép 2 đinh Kirschner, buộc vòng số 8 vs chỉ thép

• Kèm gãy mỏm vẹt
  • Chiếm 10% trật khuỷu
  • Phân 3 kiểu theo Regan:
    • Kiểu 1: bong xg ở đỉnh mỏm vẹt
    • Kiểu 2: gãy xg rời ra ≤ 50%
    • Kiểu 3: gãy xg rời ra >50%, kèm trật khớp khuỷu

• Xử trí: gãy độ 1: bất động 3-4 tuần, sau đó tập PHCN

                   Gãy độ 2, 3: mổ cố định mảnh gãy vs vít nhỏ.

• Kèm gãy chỏm xg quay.
  • Gặp >30% trật khuỷu
  • P.loại theo Mason:
    • Kiểu 1: gãy ko lệch
    • Kiểu 2: gãy rời 1 mảnh to di lệch
    • Kiểu 3: gãy vụn chỏm
    • Kiểu 4: gãy kèm trật mỏm quay, hoại tử chỏm quay

• • Chỉ định:
    • Mảnh gãy di lệch <2mm, đtri bảo tồn
    • Gãy vụn chỏm (kiểu 3) à cắt bỏ chỏm, thay chỏm kim loại.
    • Các TH còn lại: bảo tồn bắt vít cỡ bé
  • Tiên lượng: thường KQ cơ năng kém, dễ bị cứng khuỷu.

è Nếu trật khớp + gãy mỏm vẹt + gãy chỏm quay: thì dễ trật tái phát, KQ xấu.

TRẬT KHỚP VAI

1. GP, Sly

• Khớp chỏm cầu, biên độ vđ lớn. Chỏm to, hõm bé, có sụn viền quanh khớp để ↑ cường.
• Các phương tiện giữ khớp: bao khớp rộng, lỏng, phía trước mỏng có các dây chằng ↑ cường. Giữa d/c giữa và dưới là điểm yếu, nên dễ trật theo kiểu trước trong, dưới mỏm quạ.
• Tần suất: Hay gặp ở ng khỏe, 20-40 tuổi. Chiếm 60% trật khớp. Có 3 dạng: trật mới, trật cũ, trật tái diễn.

2. Cơ chế:

• Gián tiếp: do ngã chống tay, chống khuỷu, cánh tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài.
• Thuận lợi: khớp có biên độ vđ lớn, chỏm to, hõm nông. Các d/c bao khớp ở trước dưới yếu.

3. GPB

• Trật làm rách bao khớp phía dưới, bong gờ sụn, chỏm bật ra khỏi hõm khớp, đi vào phía trước dưới, nơi phần mềm yếu
• Thường bong mấu chuyển lớn. Vỡ 1 phần viền ổ chảo tạo chỗ khuyết trên CTà Gãy càng n` khuyết càng to, trật tái diễn.

4. P.LOẠI

1. Trật khớp vai mới

• Trật trước trong (95%): chỏm lệch xuống dưới, vào trong
  • Chỏm dưới mỏm quạ (80%)
  • Chỏm ngoài mỏm quạ (bán trật)
  • Chỏm trong mỏm quạ
  • Chỏm dưới xương đòn, trong lồng ngực.
• Trật ra sau (5%) hiếm vì có xương bả vai chắn
• Trật xuống dưới: dưới ổ chảo, cánh tay quặt ngược : Hiếm

2. Trật khớp vai cũ: Đến muộn sau 3w
3. Trật khớp tái diễn: tần suất trật lại >10 lần

5. CĐ

1. Trật ra trước, xuống dưới, vào trong.

• Tay lành đỡ tay đau
• Tay bên trật  ngắn hơn, bờ vai vuông (dh gù vai)
• Sờ ổ chảo lõm, chỏm xương lồi tròn ở rãnh delta ngực, ở hõm nách
• Cánh tay dạng nhẹ (20^o), khuỷu rời xa thân mình, ấn bật trở lại kiểu lò xo.
• XQ: kiểu trật, có kèm gãy bong mấu chuyển lớn ko?

2. Trật xuống dưới

• Cánh tay quặt ngược, khuỷu gấp nhọn, bàn tay sờ đầu.
• XQ: chỏm trật xuống dưới ổ chảo.

3. Trật ra sau:

• Cánh tay khép, cẳng tay ép chặt ngang ngực, cổ bàn tay duỗi tối đa.
• XQ: thấy rõ trông phim nghiêng. Phim thẳng dể nhầm là bt

6. BIẾN CHỨNG

• Tổn thương TK: 15% . Liệt nhẹ tk mũ (nhánh tk nách) à liệt nặng đám rối cánh tay. Cơ delta hay bị nhất, liệt tạm thời, nếu kéo dài sau 3 tháng thì ko hồi phục.
• TT mạch máu: 6-10%: tắc ĐM do đụng giập nội mạc, or bị rách do đứt gốc ĐM dưới vai dưới.
• Đau quanh khớp vai: TT phần mềm, dây chằng. Đau dai dẳng. Chụp MRI phát hiện.

7. ĐIỀU TRỊ

1. Trật khớp vai mới

• Gay mê để nắn, dùng giãn cơ, nắn nhẹ nhàng
• Nắn:
  • PP Hypocrat:: BN nằm ngửa, đạp gót chân vào hõm nách, kéo cánh tay dạng 20^o, từ từ, xoay nhẹ.
  • PP Kocher: Chỉ dùng cho trật tái diễn. Có 4 thì(xem thêm hình sgk):
    • Thì 1: kéo thẳng cánh tay
    • Thì 2: xoay cánh tay ra ngoài (tức đưa cẳng tay ra ngoài tối đa).
    • Thì 3: Khép cánh tay vào thân mình BN
    • Thì 4: đưa cánh tay lên trên, vào trong, bàn tay sờ đc vào tai đối diện
• Bất động: Băng Desault 3-4 tuần.  >40 tuổi thì băng 2 tuần rồi vật lý trị liệu.

2. Trật khớp vai cũ: trật >3w

• Nếu 3-4w, nắn thử theo pp Hypocrat.
• 4-8w, nắn thử nhẹ, ko cố sức tránh gãy cổ xg cánh tay
• >8w: ko còn chỉ định nắn, MỔ đặt lại khớp.
  • Mổ: đặt lại khớp vai, găm kim Kirchner or bắt vít 3 tuần rồi rút à PHCN.

3. Trật khới vai tái diễn: >10 lần, đa số trong 2 năm đầu.

• Càng ngày càng dễ bị trật do chấn thương nhẹ hơn.
• Chủ yếu là phẫu thuật
  • Can thiệp phần mềm:
    • Kỹ thuật Bankart: khâu chỗ rách bao khớp phía trước bằng mũi khâu qua xương.
    • Kỹ thuật Putti-Platt: Làm ngắn cơ dưới vai: Cắt gân cơ dưới vai, khâu chồng vào chỗ rách bao khớp vào bờ trước ổ chảo
  • Can thiệp xương:
    • Đặt 1 chốt xương bờ trước dưới ổ chảo ( Eden-Hybbinette)
    • Chuyển vị trí mẩu mỏm quạ có cơ bám (Latarjet)

TRẬT KHỚP HÁNG

• Ít gặp (5%), chủ yểu là do chấn thương, BN từ 20-30 tuổi, nam/nữ =5/1.

1. Đặc điểm khớp:

• Là khớp chỏm, nằm trong bao chắc, nên trật thường kèm Đa chấn thương.
• Nằm giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên mổ khó khăn.
• Góc cổ-thân xương đùi = 130^o
• Nuôi dưỡng nghèo nàn: 3 nguồn đm (đm d/c tròn, đm mũ, đm thân xg đùi đi lên).
• Ổ cối do 3 xương tạo nên, khi vỡ dễ trật khớp háng trung tâm.
• Sụn viền ổ cối dễ bong kèm theo.
• Động tác: theo từng cặp: gấp – duỗi, xoay ngoài-xoay trong, khép-dạng.

2. Cơ chế

• tai nạn ô tô, xe dừng đột ngột. Đầu gối bị thúc vào vật cứng, đẩy lên thân xương đùi và chỏm -> trật khớp ra sau, có thể vỡ mảnh ổ cối.

3. Thương tổn đi kèm: tk hông to (trật ra sau), tk đùi, bịt (trật ra trước).
4. Di chứng: Hoại tử vô khuẩn chỏm, viêm khớp háng sau CT.
5. GPB

1. Xương khớp:

• Chỏm trật ra sau lên trên (kiểu chậu).
• Đứt d/c bao khớp, d/c tròn.
• Có 40% vỡ trần ổ cối.
• Có thể gãy cổ xg đùi kèm theo.

2. Thương tổn cơ: Vùng đùi, chậu bị đụng dập, tụ máu.
3. Mạch nuôi: Đứt đm d/c tròn, chèn ép đụng dập đm mũ.

6. Phân loại: 5 loại

• Kiểu chậu: chỏm xg đùi lên trên, ra sau (gặp 85%).
• Kiểu ngồi: chỏm ra sau, xuống dưới
• Kiểu mu: chỏm lên trên, ra trước.
• Kiểu bịt: chỏm xuống dưới, ra trước.
• Trật khớp háng trung tâm: chỏm chui qua ổ cối vỡ, vào tiểu khung.

7. Phân độ:

• Độ 1: trật khớp vững (sau khi nắn ko còn trật lại)
• Độ 2: trật kèm vỡ 1 phần chỏm/ ổ cối, nhưng sau khi nắn thì khớp vững.
• Độ 3: TT độ 2, nhưng khớp ko vững, bị trật lại.
• Độ 4: trật kèm gãy cổ xg đùi.

• Độ 3,4 : bắt buộc phải Mổ

8. CHẨN ĐOÁN

• LS: các dấu hiệu trật khớp nói chung, luôn có dh lò xo (kháng cự đàn hồi).
  • Trật ra sau: đùi khép, xoay trong.
  • Trật ra trước: đùi dạng, xoay ngoài.
  • Trật lên trên: đùi gấp nhẹ, chân ngắn ít.
  • Trật xuống dưới: đùi gấp nhiều, chân ngắn nhiều.
• XQ: chụp lấy hết xg chậu
  • Chỏm bị trật, cổ xg đùi dài ra, vòng cung cổ-bịt bị gãy, không thấy bóng mấu chuyển bé (đùi xoay trong, mấu bé nấp vào trong).
  • Ktra có gãy mấu chuyển lớn ko? Nếu vỡ ổ cối, vỡ chỏmà chụp CT, lát cắt 3mm.

9. Biến chứng:

• Hoại tử chỏm (5-10%): trật khớp cũ có tổn thương mạch nuôi. Hoặc chỏm bị tỳ đè
• Thoái hóa khớp: gặp ở (20-30%) trật khớp háng trung tâm, vì ổ cối méo, can xấu.
• Vôi hóa quanh khớp.

10. ĐIỀU TRỊ

1. Trật khớp mới

• i. Nguyên tắc chung

• Nắn càng sớm càng tốt
• Gây mê toàn thân, làm mềm cơ toàn thân.
• Nắn nhẹ, tránh làm hỏng sụn chỏm hoặc gãy cổ xg đùi.
• Gãy kèm vỡ mảnh ổ cối à Nắn chỏm trước, sau này mổ phiên cố định mảnh vỡ sau
• Trật trung tâm: gây mê kéo chỏm ra, chụp XQ ktra nếu về vtri cũ thì xuyên đinh Kirschner trên lồi cầu đùi và kéo tạ duy trì (4-6 tuần).
• Kéo tạ, nắn cấp cứu ko có kqua thì Mổ đặt lại, kết hợp xương với nẹp vít cạnh khớp.
• Gãy nặng, chỏm lún sâu độ 3, 4 không vữngà mổ nắn và kêt hợp xương với nẹp vít. Kéo tạ 3-4 tuần sau đó để sụn chỏm nghỉ.
• Trật kèm vỡ chỏm: mổ kết hợp với vít xốp, đặt vít từ ngoài vào qua khối mấu  chuyển. Người giả thi nên thay chỏm.
• Những TH chỏm chui qua chỗ rách bao khớp, kiểu cài khuy, không nắn được à Mổ nắn sớm.

• ii. Nắn:

• PP Boehler (xem hình sgk):
  • Gây mê toàn thân.
  • BN nằm ngửa, cố định đai chậu vào bàn, háng và gối gấp 90^o .
  • Người nắn ngồi cùng bên với bên trật.
  • Đăt đai vải quàng qua cổ người nắn và đầu gối của BN.
  • Kéo thẳng đùi lên trời, đè cẳng chân BN xuống tạo lực qua đai vải. Tùy kiểu trật mà khép hoặc dạng háng cho phù hợp.
• PP Kocher: Giống Boehler, nhưng người nắn đặt đầu gối làm điểm tỳ vào khoeo BN.
• PP Djenalidze-Stimson: Ít làm hiện nay

• iii. Bất động:

• Bột chậu lưng chân, để 3 tuần (nếu có gãy xương kèm theo).
• Buộc chéo hai cổ chân với nhau.

2. Trật khớp háng trung tâm

• Điều trị không mổ

• Vỡ hõm khớp ko lệch hoặc lệch <2mm: kéo tạ 5kg trong 6-8 tuần.
• Gãy lệch ở nơi ít quan trọng.
• Có bệnh nội khoa cần chữa trước.
• Có vết thương nhiễm trùng nơi dự kiến mổ.
• Người già loãng xương.

• Kéo liên tục

• Gây mê, kéo chân bên trật theo trục chi dưới, ktra chiều dài 2 chân bằng nhau là ok. (mục đích để chỏm ra khỏi tiểu khung)
• Xuyên đinh qua lồi cầu đùi và đầu trên xg chày, kéo ltuc =1/6P, trong 3 tuần

• Mổ kết hợp xương

Ổ cối vỡ nhiều, di lệch >2 mm, BN trẻ, mổ sớm để nắn và kết hợp xg bằng nẹp vít.

3. Trật khớp háng cũ

• <3 tuần: kéo ltuc 10 ngày, rồi nắn nhẹ thử.
• >3 tuần: mổ đặt lại khớp.
• Trật lâu năm, có sự thích nghi bằng 1 khớp tân tạo thì chỉ cần đục xương dưới mấu chuyển sủa lại trục chi

TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH

• Tỷ lệ 1/800-1000 trẻ sơ sinh, nữ>nam.
• Nguy cơ cao khi sinh ngược, sinh con so.
• Chưa có cách phòng ngừa.

1. NN: giả thuyết:

• Đột biến NST: bị cứng đa khớp bẩm sinh (bàn chân khoèo, cứng khớp gối, cứng khuỷu, vai, háng…)
•  Nhiễm trùng mẹ khi mang thai
• Tư thể thai bất thường.
• Ko rõ NN

2. PHÁT HIỆN SỚM

1. LS: Phát hiện ngay sau sinh hoặc vài tuần sau sinh. Có 8 dấu hiệu:

1. Chênh lệch chiều dài 2 chân (khó nếu trật 2 bên).
2. Nếp lằn mông, đùi ở chân bên trật ít hơn, cao hơn bên lành.
3. Bàn chân đổ ra ngoài khi trẻ nằm duỗi chân.
4. DH Galeazzi: khi gấp gối, khớp bên trật thấp hơn
5. Hạn chế gấp và dạng khớp háng
6. Nghiệm pháp Barlow: khi gấp và khép háng, chỏm xg đùi trượt ra ngoài ổ khớp tạo nên tiếng kêu lục cục (trẻ <6tháng)
7. Nghiệm pháp Ortolani: duỗi và dạng khớp hángà kêu lục cục ( <6 tháng)

2. XQ: Chụp khớp háng thẳng, nghiêng.
3. Siêu âm khớp háng.

3. BIẾN CHỨNG

• Thoái hóa gây đau, dáng đi bất thường.
• Chiều dài 2 chân ko cân xứng, đi lại sinh hoạt chậm chạp.
• Trẻ gái: Biến dạng khung chậu, a/h đến sinh đẻ sau này.
• Gù vẹo cột sống do mất cân xứng chi dưới.

4. ĐIỀU TRỊ KHỚP HÁNG BẨM SINH

1. Nguyên tắc: Can thiệp sớm ngay sau sinh,  và toàn diện: bó bột, tập vận động, nẹp chỉnh hình.
2. Tư thế trẻ

• Giữ ở tư thế khớp háng dạng rộng và gối gấp. Nếu phát hiện ngay sau sinh, duy trì tư thế này trong 2 tháng.
  • Đóng bỉm vệ sinh, dùng tã gấp dày tạo tư thể như trên.
  • Cõng hoặc địu trẻ.
  • Đặt nằm sấp khi ngủ.

• Có thể áp dụng cho trẻ 1-6 tháng tuổi à Sau 3,4 tuần khớp háng sẽ về bt (>90% trường hợp).

3. Nẹp chỉnh hình (hình sgk)

• thời gian đeo: 12 tháng ( 6tháng đầu 24/24 và 6 tháng sau chỉ đeo ban đêm khi ngủ).

4. Bó bột chỉnh hình

• Trật khớp háng ở trẻ <6 tháng
• Bó 2tuần/đợt, từ 10-15 đợt
• Theo dõi bột tại nhà (phát hiện sưng, tím, đau à tháo ngay). Sau tháo tắm rửa sạch sẽ, bôi cồn iod vào chỗ xước loét.

5. Vận động trị liệu: Dạng háng, Xoay trong háng, Gập háng.
6. PT chỉnh hình: kỹ thuật: Somerville:

• Áp dụng cho trẻ >18 tháng mà trc đó chưa đc can thiệp gì. Hoặc do điều trị bảo tồn không có kết quả