CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II
_______
Chiến lược thuốc điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 được nhấn mạnh là phải dựa trên mục tiêu kiểm soát đường huyết sớm, cá thể hóa, và xem xét đến các đặc điểm sinh bệnh học riêng biệt của bệnh nhân, đặc biệt là ở người Châu Á và Việt Nam.
_______
I. Mục tiêu và Tầm quan trọng của Kiểm soát Đường huyết
Kiểm soát đường huyết vẫn là mục tiêu trọng tâm cho đa phần các bệnh nhân ĐTĐ type 2. Việc kiểm soát đường huyết sớm và tốt ngay từ ban đầu là vô cùng quan trọng để:
1. Giảm biến chứng và tử vong: Nếu không kiểm soát được đường huyết, tỷ lệ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và thậm chí là tử vong sẽ gia tăng. Các biến chứng này (như mù lòa, suy thận, cắt cụt chi) gây suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống. Chi phí để điều trị các biến chứng này cao hơn rất nhiều so với chi phí kiểm soát bệnh lý ĐTĐ.
2. Đạt được Hiệu ứng Kế thừa (Legacy Effect): Các nghiên cứu kinh điển như UKPDS chỉ ra rằng những bệnh nhân được điều trị tích cực và kiểm soát tốt đường huyết ngay từ ban đầu vẫn giữ được hiệu quả giảm tần suất xuất hiện biến chứng ngay cả sau khi ngưng nghiên cứu nhiều năm và quay trở lại điều trị thường quy.
______
II. Lựa chọn Thuốc Khởi trị
Chiến lược khởi trị cơ bản bao gồm thay đổi lối sống, sau đó là sử dụng thuốc.
1. Metformin – Lựa chọn Đầu tay
Metformin được coi là lựa chọn đầu tay (first-line) cho các bệnh nhân đái tháo đường.
• Tính chất: Metformin rẻ tiền, sẵn có ở tất cả các tuyến, và đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính an toàn và hiệu quả.
• Cơ chế: Metformin đánh vào cơ chế kháng Insulin.
2. Cá thể hóa và Lựa chọn Phối hợp Kế tiếp
Sau Metformin, việc lựa chọn thuốc tiếp theo sẽ được cân nhắc tùy theo đặc điểm của từng bệnh nhân, bao gồm:
• Cân nặng.
• Nguy cơ hạ đường huyết.
• Chi phí điều trị.
• Tình trạng tăng đường máu của bệnh nhân.
Các nhóm thuốc được ưu tiên lựa chọn tiếp theo bao gồm những nhóm thuốc tương đối mới như đồng vận GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2.
Nếu không sẵn có các loại thuốc mới (do chi phí hoặc tính sẵn có tại cơ sở y tế), các lựa chọn tiếp theo có thể là thuốc ức chế DPP-4, Insulin/Insulin nền, hoặc Sulfonylurea.
_____
III. Chiến lược Phối hợp Thuốc Sớm (Early Combination Therapy)
Các khuyến cáo đều thống nhất rằng nên phối hợp thuốc sớm ngay từ ban đầu để rút ngắn thời gian đạt mục tiêu điều trị và tránh hậu quả lâu dài của việc trì hoãn điều trị tăng cường.
1. Chỉ định Phối hợp Sớm
• Phối hợp thuốc sớm được khuyến cáo khi HbA1c cao hơn mục tiêu đặt ra từ 1,5% đến 2%.
• Lý do: Các nhóm thuốc viên kinh điển có giá trị hạ đường huyết mạnh nhất (Sulfonylurea và Metformin) chỉ có thể hạ được 1,5% đến 2% HbA1c ở liều tối đa. Do đó, nếu HbA1c quá cao, đơn độc một loại thuốc viên sẽ không thể kiểm soát được đường huyết.
• Nếu HbA1c trên 9,0%, có thể phối hợp ngay từ 2 đến 3 thuốc cho bệnh nhân.
2. Tránh Trì hoãn Điều trị
Việc trì hoãn điều trị tăng cường (chờ đợi tăng liều thuốc đơn độc đến mức tối đa) sẽ kéo dài nhiều năm (2-5 năm) và làm bệnh nhân xuất hiện các biến chứng.
Các biến chứng của ĐTĐ type 2 có thể tiến triển ngay từ thời điểm tiền đái tháo đường.
________
IV. Ưu tiên Thuốc Ức chế DPP-4 cho Bệnh nhân Châu Á/Việt Nam
Chiến lược điều trị cần phải phù hợp với sinh bệnh học đặc thù của người Châu Á/Việt Nam.
1. Sinh bệnh học Đặc biệt
Người Châu Á (bao gồm Việt Nam) có đặc điểm nổi trội là sự suy giảm chức năng tế bào beta so với người Châu Âu/da trắng.
Nồng độ Insulin và C-peptit ở người Châu Á thường thấp hơn so với người da trắng cùng ngưỡng đường máu.
2. Vai trò của Nhóm Incretin (Ức chế DPP-4)
Nhóm thuốc hệ incretin (gồm đồng vận GLP-1 và ức chế DPP-4) là nhóm có lợi lên chức năng tế bào Beta.
• Tác dụng bảo tồn tế bào Beta: Chúng giúp giảm sự chết theo chương trình của tế bào Beta và làm gia tăng sự phát triển của chúng.
• Cơ chế An toàn: Nhóm ức chế DPP-4 kích thích sự tiết Insulin phụ thuộc vào nồng độ gluco máu; nếu nồng độ gluco máu bình thường, cơ chế kích thích tiết Insulin sẽ dừng lại, do đó khá an toàn và không làm gia tăng nguy cơ hạ đường huyết.
• Hiệu quả trên cân nặng: Nhóm này trung tính trên cân nặng, là lựa chọn tốt cho bệnh nhân thừa cân béo phì.
• Bằng chứng lâm sàng: Việc sử dụng ức chế DPP-4 giúp cải thiện chức năng tế bào beta tụy (qua chỉ số HOMA Beta) và đã được chứng minh có hiệu quả giảm HbA1c cao ở bệnh nhân Châu Á (Trung Quốc, Nhật Bản). Xu hướng sử dụng ức chế DPP-4 đang gia tăng vượt trội ở các nước Châu Á như Nhật Bản và Hồng Kông.
3. Phối hợp Metformin và Ức chế DPP-4
Sự kết hợp giữa Metformin và ức chế DPP-4 (như Sitagliptin) là một trong những lựa chọn đầu tiên được xem xét trên bệnh nhân ĐTĐ type 2.
• Hiệu quả kiểm soát đường huyết: Nghiên cứu so sánh cho thấy phối hợp ngay từ đầu giữa Metformin và Sitagliptin mang lại hiệu quả giảm HbA1c rõ rệt (giảm đến 2,3% sau 44 tuần) và tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c cao hơn (lên đến 50%) so với đơn trị liệu.
• Dung nạp thuốc: Phối hợp hai loại thuốc này không làm gia tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Thậm chí, việc thêm Sitagliptin còn làm giảm triệu chứng tiêu chảy và đau bụng so với dùng Metformin đơn độc.
• An toàn tim mạch: Nhiều thuốc ức chế DPP-4 (Linagliptin, Sitagliptin, Alogliptin) được chứng minh là an toàn trên tim mạch. Tuy nhiên, cần lưu ý Saxagliptin đã được chứng minh có thể làm tiến triển tình trạng suy tim nhập viện ở bệnh nhân có nền sẵn suy tim.
________
V. Các Lưu ý Phối hợp Thuốc Khác
1. Phối hợp với Ức chế SGLT2: Phối hợp ức chế DPP-4 với ức chế SGLT2 được coi là một sự lựa chọn tốt, đặc biệt trên những bệnh nhân có biến cố tim mạch, thận, hoặc có đa yếu tố nguy cơ về tim mạch, nhằm kiểm soát đường huyết tốt hơn nữa.
2. Linh hoạt: Ức chế DPP-4 có thể phối hợp linh hoạt với nhiều nhóm thuốc khác như Sulfonylurea hoặc Insulin.
3. Viên phối hợp liều cố định: Sử dụng viên phối hợp liều cố định giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, từ đó tăng khả năng đạt được kiểm soát đường huyết tốt hơn.
4. Chống chỉ định/Thay thế: Cần ngưng thuốc ức chế DPP-4 khi sử dụng đồng vận GLP-1 (vì cả hai đều tác động lên hệ incretin). Ức chế DPP-4 là một lựa chọn thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với Metformin.
SINH VIÊN Y KHOA
