BỆNH WILSON RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ ĐỒNG, LẮNG ĐỌNG ĐỒNG Ở GAN GÂY TĂNG MEN GAN. 
Ths. BSNT Nguyễn Huy Thông

--------
  Bệnh Wilson là bệnh di truyền, gây rối loạn chuyển hóa chất Đồng (Cu) trong cơ thể, chủ yếu ở gan và não. Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1912 bởi BS Samuel Alexander Kinnier Wilson.   

      Bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dẫn đến sự tích lũy đồng trong cơ thể có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng, và có thể dẫn đến tử vong. Đây là một bệnh di truyền hiếm gặp với tỷ lệ mắc trung bình trên thế giới là 1/30.000 người. Tuy nhiên, tỷ lệ người mang gen bệnh là 1/100 người. 

      Uớc tính ở Việt Nam có khoảng hơn 2000 bệnh nhân mắc bệnh này. Tuy nhiên con số bệnh nhân đã được chẩn đoán ít hơn rất nhiều so với số bệnh nhân bị mắc. Có thể một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh Wilson chưa được chẩn đoán xác định và điều trị hoặc đang được điều trị các bệnh lý thứ phát tại các cơ quan khác như: viêm gan, viêm khớp, hội chứng thận hư, tâm thần kinh,…

1. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

      Đồng là một nguyên tố vi lượng, có trong rất nhiều trong các loại thực phẩm. Cơ thể con người chỉ cần một lượng đồng rất nhỏ để duy trì sức khỏe. Đồng là một thành phần quan trọng đối với sự phát triển của dây thần kinh, xương, các sắc tố melanin da đồng thời có vai trò trong cấu trúc và hoạt động của nhiều loại enzyme (men) ví dụ như: enzyme thủy phân oxidase, cytochrome c oxidase, superoxide dismutase và dopamine beta hydroxylase…

      Bình thường cơ thể người lớn có từ 70 đến 100mg đồng. Sự hằng định phụ thuộc vào sự cân bằng giữa hấp thu ở ruột và thải trừ qua mật, trong giới hạn từ 1 đến 5mg mỗi ngày. Đồng có thể được hấp thu qua da, thải qua nước tiểu và mồ hôi với một số lượng rất nhỏ.. Quá trình này được điều hòa bởi gene ATP7B. Ở các bệnh nhân Wilson, gene ATP7B bị đột biến gây biến đổi quá trình vận chuyển đồng, lượng đồng dư thừa không được chuyển hóa và đào thải ra khỏi cơ thể, tồn tại trong cơ thể dưới dạng đồng tự do và ứ đọng tại các cơ quan chủ yếu như gan, não, mắt, thận,.. gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, thậm chí tử vong.

                                                       
                                          Hình mình họa: Những cơ quan bị ảnh hưởng bởi bệnh Wilson

2. CƠ SỞ PHÂN TỬ CỦA BỆNH

      Bệnh Wilson do đột biến trên gene ATP7B (WD) nằm trên nhiễm sắc thể 13 (13q14-q21). Gene WD gồm 21 exon, mã hóa cho 1411 axit amin, chủ yếu biểu hiện ở gan, thận, placenta. Gene mã hóa cho việc tổng hợp enzyme copper-transporting P-type ATPase (ATP7B) có chức năng vận chuyển đồng trong cơ thể.

      Có khoảng 400 đột biến đã được tìm thấy trên gene ATP7B, bao gồm: đột biến mất đoạn nhỏ và đột biến thêm một hoặc một vài cặp base (31%); đột biến vô nghĩa (8%);  đột biến ở vị trí cắt (7%); đột biến sai nghĩa (54%). Hầu hết bệnh nhân Wilson mang hai loại đột biến khác nhau trên cả hai allen nằm trên nhiễm sắc thể. Trong đó đột biến sai nghĩa là phổ biến nhất. Hầu hết trường hợp bị bệnh là dị hợp hai loại đột biến.

3. CƠ CHẾ DI TRUYỀN

      Bệnh Wilson là di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Nghĩa là để có thể biểu hiện ra bệnh, bạn phải được thừa hưởng hai gene ATP7B bất thường, một gene từ bố và một gene từ mẹ. Nếu bạn chỉ mang duy nhất một gene bất thường, bạn được gọi là người mang gene bệnh. Người mang gene bệnh không phải là người mắc bệnh di truyền vì họ còn có một gene bình thường để kiểm soát hoạt động chức năng của đồng trong cơ thể. Nhưng người mang gene bệnh có thể truyền lại gene bất thường này cho con cháu họ. Khi hai người cùng mang một gene bất thường, các trường hợp mà con họ sinh ra có thể gặp là:
               *   25% đứa trẻ bị bệnh Wilson vì nhận cả hai gene bất thường từ bố và mẹ

              *   50% đứa trẻ không bị bệnh Wilson nhưng sẽ là người mang gene bệnh vì nhận một gene bất thường từ bố hoặc mẹ và một gene bình thường từ người còn lại.

               *   25% đứa trẻ không bị bệnh Wilson và sẽ không phải là người mang gene bệnh vì nhận cả hai gene bình thường từ bố và mẹ.

                                                 
                                              Hình minh họa: Cơ chế di truyền bệnh của Wilson

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

      Các biểu hiện thường gặp ban đầu là vận động cơ thể và tứ chi trở nên chậm chạp, đi đứng khó khăn, ăn uống chậm chạp, nói khó, nuốt khó, run tay, chảy nhiều rãi. Một số trường hợp viết khó, học tập sút kém, giảm lượng ngôn ngữ, hoạt động tâm trí cũng trở nên chậm chạp và tiếp xúc dần dần bị hạn chế. Các triệu chứng diễn ra lặng lẽ, kế tiếp nhau và xen lẫn với nhau tiến triển mỗi ngày một thêm rõ nét. Một vài trường hợp có biểu hiện bán cấp như mờ mắt, đau bụng, chảy máu chân răng hoặc rối loạn tâm thần. Qua hỏi bệnh có thể thấy có bệnh nhân đã có biểu hiện viêm gan xảy ra vài năm trước.

* Các vấn đề liên quan đến gan: 

      40 – 50% trường hợp mắc bệnh Wilson bị rối loạn chức năng gan. Các triệu chứng liên quan đến gan thường xuất hiện đầu tiên. Sự tích lũy đồng gây độc cho gan và do đó thường gây viêm gan, dẫn đến vàng da, đau bụng và buồn nôn. Nếu không được điều trị, sự tổn thương tế bào gan sẽ gây ra xơ gan. Thậm chí, trong trường hợp xơ gan nặng. 

      Độ tuổi trung bình khởi phát bệnh là 11 tuổi. Hiếm khi các triệu chứng xuất hiện trước 5 tuổi, tuy nhiên cũng có thể chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh Wilson sớm, khoảng 2 tuổi nếu thấy xuất hiện sự tăng hàm lượng các enzyme ở gan.

* Các vấn đề liên quan đến não: 

      Bệnh nhân Wilson thể não thường có các biểu hiện lâm sàng như khó nói, tốc độ nói chậm, âm thanh đơn điệu, loạn âm, các vận động cứng như người máy kèm theo những động tác bất thường như run, múa giật, múa vờn… Đôi khi có thể thấy dấu hiệu kín đáo như rối loạn nuốt, rối loạn vận nhãn (hạn chế liếc, đọc, quy tụ), rối loạn cơ tròn, rối loạn thần kinh thực vật như ra nhiều rãi, nhiều trứng cá, rối loạn vận mạch. Đặc biệt có thể xảy ra những cơn kịch phát là các thể động kinh hoặc đột quỵ. Ở trẻ em, các vận động bất thường có thể phát hiện sớm nhất thường là các vận động tinh như chữ viết xấu và nguệch ngoạc, tốc độ viết chậm hơn so với trước, trẻ không thể đánh đàn hoặc đan len, chơi các trò chơi với các đồ vật nhỏ như trò xâu hạt, bắn bi….

Về tâm thần: Thường biểu hiện ở các bệnh nhân lớn với biểu hiện rối loạn cảm xúc và khí sắc. Nhiều trường hợp suy yếu trí tuệ có khuynh hướng tiến tới tâm thần sa sút, thay đổi nhân cách, lo âu, loạn thần. Trẻ thường có kết quả học tập giảm sút, thay đổi nhân cách, bốc đồng, tâm trạng không ổn định, phô trương tình dục, hành vi ứng xử không phù hợp…   

* Các vấn đề khác:

      Đồng có thể tích tụ ở mắt với đặc điểm đặc trưng là giác mạc có đặc điểm được gọi là Kayser – Fleischer ring – một màng màu nâu ở giác mạc mắt. Lắng đọng đồng ở tim gây bệnh lý cơ tim
Tổn thương ở thận có thể là tổn thương tiên phát của bệnh lý Wilson hoặc thứ phát sau sử dụng các thuốc thải đồng với các biểu hiện viêm thận, hội chứng thận hư, protein niệu đơn thuần…Một số bệnh nhân Wilson có biểu hiện sạm da, trứng cá, đau khớp…

      Thể Wilson suy gan tối cấp do hiện tượng đồng được phóng thích ồ ạt vào máu gây huyết tán và suy gan cấp tuy hiếm gặp nhưng rất nặng. Bệnh diễn tiến đến suy gan tối cấp, nguy cơ tử vong cao.

                                                       
            Hình minh họa: Dấu hiệu đặc trưng của bệnh biểu hiện bởi màng màu nâu ở giác mạc mắt

5. CHẨN ĐOÁN

Bệnh Wilson được chẩn đoán bằng các xét nghiệm sau:

*   Xét nghiệm máu để đo hàm lượng ceruloplasmin: Đây là một trong những xét nghiệm sàng lọc bởi nó không đặc hiệu cho bệnh Wilson. 5-10% trường hợp mắc bệnh Wilson có lượng ceruloplasmin giảm nhẹ, 10-20% trường hợp cũng có lượng ceruloplasmin giảm sút. Sự bất thường về hàm lượng ceruloplasmin có thể do các nguyên nhân khác như viêm gan mãn tính, viêm ruột, loét miệng.

*   Xét nghiệm nước tiểu để đo hàm lượng đồng: Lượng đồng trong nước tiểu của trường hợp mắc bệnh Wilson vượt quá 100µg/d. Tuy nhiên, sự bất thường này cũng có thể do các nguyên nhân khác ví dụ như bệnh gan obstructive. Ở người mang gene bệnh, hàm lượng đồng tăng cao, nhưng không vượt quá ngưỡng 100µg/d.

*   Kiểm tra mắt: Trường hợp có các dấu hiệu liên quan đến rối loạn thần kinh và tâm thần thường xuất hiện vòng màu nâu quanh giác mạc mắt (Kayser –Fleischer) nhưng lại không có ở trường hợp rối loạn chức năng gan.

*   Sinh thiết gan: Sinh thiết gan để xác định hàm lượng đồng là một trong những xét nghiệm nhạy và chính xác để chẩn đoán xác định người mắc bệnh Wilson. Ở người bình thường, lượng đồng từ 15 – 55µg/g. 83,3% bệnh nhân mắc bệnh Wilson có lượng đồng trong cơ thể cao hơn 250µg/g, 3,5% còn lại thấp hơn 50µg/g. Tuy nhiên, tăng lượng đồng trong gan có thể do các bệnh về gan chẳng hạn như viêm gan mãn tính, cirrhosis… Tuy nhiên, sinh thiết gan chỉ được sử dụng trước hết cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan mà không cần thiết đối với những trường hợp có các dấu hiệu rối loạn thần kinh.

 *   Chẩn đoán hình ảnh: 100% bệnh nhân mắc bệnh Wilson mà có các biểu rối loạn thần kinh hầu như đều có bất thường khi tiến hành MRI với các đặc điểm là giãn não thất, teo vỏ não và một số bất thường khác.

*     Các xét nghiệm phân tử: Phân tích tìm đột biến trên gene ATP7B

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Thuốc điều trị

      Wilson là một căn bệnh khá nguy hiểm nhưng vẫn có thể điều trị được nếu phát hiện sớm. Với các bệnh nhân mắc bệnh bước đầu các bác sĩ sẽ khuyên nên dùng thuốc để giảm lượng đồng trong cơ thể. Sau đó hướng điều trị tập trung vào việc ngăn ngừa đồng tích tụ trong cơ thể trở lại. Hiện nay có các loại thuốc điều trị như D-penicilamin liều lượng 1-3 g/ngày được coi là thuốc điều trị lâu dài đạt kết quả tốt, sulphat kẽm với liều lượng 100 – 300 mg/ ngày, BAL (British anti- Lewisite)…

6.2. Chế độ ăn uống

Các bệnh nhân Wilson nên sử dụng chế độ ăn hạn chế các loại thức ăn, đồ uống có chứa hàm lượng đồng cao như:

– Bột cacao, sôcôla, hạt điều, hạt lạc (đậu phộng), hạt hướng dương, hạt bí, hạt vừng, các loại hạt đậu khô, quả hạnh nhân, lúa mì, đậu.

– Nội tạng động vật, tiết canh động vật, pate gan đóng hộp

– Động vật có vỏ, hải sản: Con hàu biển, mực, tôm hùm,đồ biển

– Rau mùi, rau kinh giới, nấm rơm, rau cải, cà chua, bí ngô

– Nước uống công nghiệp, nước uống có gas.

– Nước uống cần phải được phân tích và kiểm tra hàm lượng đồng do một số nguồn nước có thể chứa lượng đồng cao. Chỉ nên sử dụng những nguồn nước chứa 1µg đồng /lít. Nếu hàm lượng đồng trong nước > 100µg/ lít thì cần phải được xử lý trước khi sử dụng.

      Cần tránh uống rượu và các đồ uống có cồn do có thể tình trạng tổn thương gan nặng hơn. Các bệnh nhân Wilson cần lưu ý tới thành phần các chất trong các thực phẩm chế biến sẵn để tránh các loại thức ăn chứa nhiều đồng và không nên sử dụng dụng cụ nấu nướng bằng đồng. 

6.3. Tư vấn di truyền

      Ngoài ra bệnh có yếu tố di truyền khá cao nên nếu một thành viên trong gia đình phát hiện mắc bệnh thì các thành viên khác trong gia đình có quan hệ gần cũng nên được thăm khám xem có mắc bệnh không, tránh trường hợp phát hiện bệnh muộn sẽ gây khó khăn cho việc điều trị.

      Hiện nay tại Việt Nam những gia đình có người mắc bệnh có thể tham gia “Câu lạc bộ người mắc bệnh Wilson” do bệnh viện Nhi Trung Ương thành lập nhằm có chia sẻ, cập nhật các kiến thức về bệnh, để có thể theo dõi và chăm sóc đúng cách cho con em mình.