- Đại cương
- ĐN: là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. N.nhân do virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao.
- Đặc trưng tổn thương: là khối đông đặc của nhu mô phổi
- Về giải phẫu bệnh: viêm phổi thùy, phế quản phế viêm
- N.nhân và điều kiện thuận lợi
- N.nhân gây bệnh
- Phế cầu
- Haemophylus influenzae
- Klebsiella
- Legionella
- Mycoplasma
- Chlamydia
- Virus cúm
- Điều kiện thuận lợi
- Thời tiết lạnh, bệnh xảy ra về mùa đông
- Cơ thể suy yếu, còi xg, già yếu
- Nghiện rượu
- Chấn thương sọ não, hôn mê
- Nằm lâu
- Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cộng sống
- Bệnh TMH, viêm xoang, viêm amidan
- COPD
- Cơ chế bệnh sinh
- Đường vào
- Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài trong không khí
- Hít phải vi khuẩn do ổ NK đường hô hấp trên
- Vi khuẩn theo đường máu từ n~ ổ NK xa
- NK đường tiếp cận của phổi
- Cơ chế chống đỡ
- Nắp thanh quản đóng
- Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận, niêm mạc có tế bào hình trụ có lông chuyển, tế bào hình đài tiết nhầy + phản xạ ho >> đẩy dị vật ra
- IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên, thấp hơn một chút ở đg hô hấp dưới >> ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố, ↓ sự bám dính của vi khuẩn
- IgG >>> ngưng kết vi khuẩn, ↑ bổ thể, ↑ đại thực bào, trung hòa độc tố vK, virus, dung giải VK Gram âm.
- Trong phế nang có n` đại thực bào ăn vi khuẩn
- Tổn thương GPB
- Viêm phổi do phế cầu thường gặp ở thùy dưới phổi phải n` hơn phổi trái, trường hợp bị cả hai bên hiếm gặp
- Có khi bị n` thùy phổi
- Các GĐ viêm phổi thùy cổ điển của Laennec.
- GĐ sung huyết
- Vùng phổi bị tổn thương sung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang. Cấy dịch ở ổ viêm có n` VK gây bệnh.
- GĐ gan hóa đỏ
- Sau khi bị bệnh 12 ngày, thùy phổi bị tổn thương, có màu đỏ, chắc như gan, cắt ra bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa n` hồng cầu và bạch cầu. Lấy dịch phế nang có n` vK.
- GĐ gan hóa xám
- Vùng tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong lòng phế nang có n` đại thực bào, hồng cầu, bạch cầu
- Trong phế quản phế viêm: vùng tổn thương rải rác cả hai phổi, xen lẫn với n~ vùng phổi lành, tổn thương “tuổi” khác nhau; phế quản bị tổn thương nặng hơn; bỏ vào nước thì chìm lơ lửng
- Tr.ch
- VP thùy: thường khởi phát đột ngột ở người khỏe mạnh
- i. Toàn thân, cơ năng
- Xảy ra đột ngột, thường người trẻ, bắt đầu bằng cơn sốt rét run dài khoảng 30p, rồi ↑ nhiệt lên 39 40 độ C, mạch nhanh, mặt đỏ, vài giờ sau khó thở, toát mồ hôi, môi tím
- Ở người già, người nghiện rượu +/ có lú lẫn, trẻ con +/- co giật. Thường tr.ch k rầm rộ, k điển hình.
- Đau ngực: luôn có; đôi khi là tr.ch nổi bật
- Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt, có khi nôn mửa, chướng bụng, đau bụng.
- ii. Thực thể
- Giờ đầu: RRPN ↓ nơi tổn thương, gõ bt +/ tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì hít vào
- Thời kỳ toàn phát: HC đông đặc
- Gõ đục
- Rung thanh ↑
- RRPN mất
- Có tiếng thổi ống
- iii. CLS
- Xquang: đám mờ của một thùy hay một phân thùy, hình tam giác quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong
- XN :
- CTM: bạch cầu ↑ 15-25 G/l, 80-90% là BCĐNTT
- Cấy máu: tìm VK
- Nước tiểu có albumin, có khi có urobilinogen.
- iv. Tiến triển
- Sốt duy trì trong tuần đầu, nhiệt độ cao, khạc đờm mủ đặc
- Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau 1 tuần lẽ, có GĐ tr.ch ↑ lên nhưng sau đó sốt ↓, ra n` mồ hôi, đi tiểu n`, thấy dễ chịu và bệnh khỏi.
- Vẫn còn hội chứng đông đặc, XQ tồn tại trong vài tuần
- +/ dẫn đến sốc: khó thở, tím, mạch nhanh, huyết áp hạ >> >tử vong, trụy mạch, phù phổi, viêm màng ngoài tim có mủ.
- Phế quản phế viêm
- Thứ phát trên các BN bị các bệnh
- Truyền nhiễm: cúm, sởi, sốt XH, ho gà...
- Bệnh nung mủ mạn tính: NK tiết niệu, viêm tai, viêm tủy xg, viêm xoang có mủ...
- Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu
- Ứ đọng phổi: suy tim
- Tr.ch:
- Từ từ, sốt nhẹ, 37,5 đến 38 độ C
- Đau ngực k rõ rệt
- Ho và khạc đờm đặc có mủ
- Thời kỳ toàn phát: khó thở, tím môi...
- Khám phổi: Có vùng đục, rung thanh ↑, nghe ran nổ, ran ẩm cả hai bên
- Xquang: n` nốt mờ rải rác hai bên nhất là đáy
- Tiến triển: nặng, nhất là vs trẻ nhỏ và ng già yếu
- CĐ
|
CĐXĐ viêm phổi thùy |
CĐXĐ phế quản phế viêm |
|
- Khởi phát đột ngột ở người trẻ - Cơn rét reun, sốt cao - HCNT: môt khô, lưỡi bẩn, BC cao - Đau ngực nổi bật - Ho và khạc đờm màu gỉ sắt - Khám: HC đông đặc phổi, tiếng thổi ống, +/- có ran nổ - XQ: HC lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài - CT: HC lấp đầy phế nang, hình ảnh phế quản hơi |
- TRẻ em và người già, thứ phát sau các bệnh - Từ từ, sốt nhẹ - Khó thở n`, tím môi, cánh mũi phập phồng - Khám phổi: nghe phổi hai bên n` ran rít, ran nổ từng vùng. Gõ vùng đục xen lẫn vùng phổi bt - XQ: nốt mờ rải rác khắp hai phế trường, nhất là vùng đáy |
- CĐ vi sinh
- Đờm: nhuộm soi tươi và cấy
- Cấy máu
- Cấy dịch màng phổi
- Cấy dịch phế quản
- Các test phát hiện kháng thể
- KN qua nước tiểu
- PCR
- Một số thể LS đặc biệt
- Thể đau bụng cấp: thường xảy ra khi thùy dưới phổi phati bị viêm
- Thể ỉa chảy: hay ở trẻ em
- Thể vàng da, vàng mắt: +/ giống như viêm gan do virus
- CĐPB
- Xẹp phổi: trung thất bị kéo lệch về bên xẹp, cơ hoành nâng lên cao
- TRàn dịch màng phổi: chọc dò để XĐ
- Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, +/ sốc, sốt, ho máu, thường ở người có bệnh tim hoặc phẫu thuật vùng hố chậu
- Áp xe phổi : GĐ đầu k phân biệt được, cần hỏi tiền sử
- Ung thư phổi: HC NK cấp sau tắc phế quản do ung thư sau khi đtr hết NK mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên một tháng >> nên nghĩ đến ung thư
- Giãn phế quản bị bội nhiễm: sốt kéo dài, ho khạc n`, đờm có mủ. XQ, CT
- Đợt cấp COPD
- Bc
- Tại phổi
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường do tụ cầu
- Bệnh lan rộng ra hai hay n` thùy phổi: khó thở n` hơn, tím môi, mạch nhanh, +/ sốc
- Xẹp thùy phổi một bên: do cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản một thùy phổi
- Áp xe phổi: thường gặp
- Viêm phổi mạn tính: khi tổn thương trở nên xơ hóa, bệnh kéo dài
- Ngoài phổi
- Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng phổi gây tràn dịch, dịch vàng chanh số lượng ít, chóng khỏi.
- Tràn mủ màng phổi: sốt dai dẳng, chọc dò có mủ, thường xảy ra trong viêm phổi màng phổi hoặc do chọc dò gây bội nhiễm
- Viêm màng ngoài tim: đau vùng trc tim, tiếng cọ màng ngoài tim...
- NK thứ phát xa hơn
- Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: hiếm gặp
- Viêm khớp do VK: thường ở ng trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp
- Viêm màng não: là bc hiếm gặp
- Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em
- Viêm tai xg chũm: thường gặp ở trẻ em
- Viêm thận: ít xảy ra
- Áp xe não: hiếm
- Tim mạch
- Nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ
- Suy tim
- Sốc
- Tiêu hóa
- Vàng da, vàng mắt do suy gan vì thiếu oxy và tan huyết nơi tổ chức phổi bị viêm
- Liệt hồi tràng, ỉa chảy, nhất là ở trẻ em
- Thần kinh
- Vật vã, mê sảng ở ng già, nghiện rượu
- Yt tiên lượng và đánh giá mức độ nặng viêm phổi
- N~ yt tiên lượng : tuổi, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý ác tính kèm theo, suy ↓ miễn dịch, bệnh thận, suy tim sung huyết, đái tháo đường.
- Tỷ lệ tử vong cao hơn ở n~ BN NK gram âm, tụ cầu, viêm phổi sau tắc nghẽn trên n~ BN có bệnh lý ác tính, viêm phổi do hít phải
- Tiêu chuẩn FINE
- BN tuổi < = 50, k có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, tần số mạch < 125 lần/phút, tần số thở < 30 lần/phút, huyết áp tâm thu >= 90 mmHg, nhiệt độ >= 35 độ C , được xếp vào Fine I.
- Các trường hợp khác được xếp theo bảng 1
|
Thông số |
Điểm |
|
|
Nhân khẩu học |
Nam |
Tuổi (năm) |
|
Nữ |
Tuổi (năm) – 10 |
|
|
Sống ở nhà điều dưỡng |
+ 10 |
|
|
Bệnh kèm theo |
Ung thư |
+ 30 |
|
Bệnh gan |
+ 20 |
|
|
Suy tim sung huyết |
+ 10 |
|
|
Bệnh mạch máu não |
+ 10 |
|
|
Bệnh thận |
+ 10 |
|
|
Dấu hiệu thực thể |
Biến đổi ý thức |
+ 20 |
|
Mạch >= 125 lần/phút |
+ 20 |
|
|
Thở >= 30 lần/phút |
+ 20 |
|
|
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg |
+ 15 |
|
|
Nhiệt độ < 35 độ C hay > 40 độ C |
+ 10 |
|
|
Xét nghiệm và XQ |
pH máu ĐM < 7,35 |
+ 30 |
|
Creatinin >= 145 µmol/l |
+ 20 |
|
|
Natrium < 130 mmol/l |
+ 20 |
|
|
Glucose >= 14 mmol/l |
+ 10 |
|
|
Hematocrit < 30% |
+ 10 |
|
|
PaO2 < 60 mmHg hay SaO2 < 90% |
+ 10 |
|
|
Tràn dịch màng phổi |
+ 10 |
|
|
Tiêu chuẩn |
Điểm |
|
Fine I |
Không có yt dự báo |
|
Fine II |
<= 70 |
|
Fine III |
71 – 90 |
|
Fine IV |
91 – 130 |
|
Fine V |
> 130 |
Fine I, II, III : ngoại trú
Fine IV, V : nội trú
- Thang điểm CURB 65
|
Ký hiệu |
Chú thích |
Tiêu chuẩn |
|
C |
Confusion |
Thay đổi ý thức |
|
U |
Ure máu |
Ure máu > 7 mmol/l |
|
R |
Respiratory |
Nhịp thở > 30 lần/phút |
|
B |
Blood pressure |
HATT > 90 mmmHg HATTr > 60 mmHg |
|
65 |
Tuổi |
Tuổi > 65 |
- Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1, khi tổng điểm CURB 65 từ 0-1: ngoại trú
>= 2: nội trú
>= 4: hồi sức
- Đtr
- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: ăn lỏng, dễ tiêu, uống n` nước hoa quả
- Thở oxy
- Cân bằng nước – điện giải: sốt cao, nặng, sốc
- KS: theo KS đồ
|
Viêm phổi nhẹ, vừa |
Viêm phổi nặng |
|
|
- Đtr tr.ch: chống đau = paracetamol; NSAIDs, codein, morphin 0,01g tiêm dưới da
- Xem xét thở máy nếu PaO2 < 60 mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%
- Nếu có trụy mạch: đặt catheter TM trung tâm, truyền dịch duy trì áp lực TM trung tâm CVP từ 59 cmH2O . Nếu huyết áp vẫn thấp < 90 mmHg, cần dùng thuốc vận mạch
- N~ thể viêm phổi khác
- Viêm phổi do virus
- Viêm phổi không điển hình, viêm phổi xung huyết
- Tổn thương GPB: viêm tiểu PQ, vách PQ xâm nhập BC đa nhân, phế nang chứa dịch viêm và HC.
- Tr.ch: xảy ra trong các vụ dịch, cúm
- Sốt cao, mệt mỏi, chán ăn
- Khó thở, nhịp tim nhanh
- Khạc đờm có mủ
- XQ: đám mờ không đều
- XN:
- CTM: số lượng bạch cầu bt hoặc ↓
- Tốc độ máu lắng ↑
- PU ngưng kết lạnh dương tính
- Tiến triển: khỏi trong 12 tuần
- Đtr:
- Đtr tr.ch: hạ sốt, ↓ đau
- Các thuốc chống virus: BN có risk cao với các tr.ch nhiễm cúm điển hình xh dưới 2 ngày, có dịch cúm: amantadin, rimantadin, Oseltamivir
- Acyclovir cho Herpes simplex, virus zona, virus thủy đậu
- Ribavirin: virus hợp bào đường hô hấp
- KS khi có biểu hiện bội nhiễm VK
- Nghỉ ngơi
- Viêm phổi do tụ cầu
- Giống phế quản phế viêm, n` ổ áp xe nhỏ ở phổi có khi n` bóng hơi tròn ở 2 phổi. +/ có tràn khí – tràn mủ màng phổi, hoặc tràn khí trung thất.
- Thứ phát sau nhiễm tụ cầu da, có khi xảy ra trong NK huyết do tụ cầu
- Tổn thương GPB: phế quản phế viêm chảy máu
- Đtr: KS liều cao nhất là trong trường hợp NKH
- Oxacillin (Bristopen), methixillin : 4-8g/ngày
- Cephalosporin thế hệ 3: 4-6 g/ngày, kết hợp với amikacin 10-15 mg/kg/ngày
- Tụ cầu kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc vancomycin 2-3g/ngày
- Viêm phổi do Klebsiella Pneumoniae
- Bệnh xảy ra ở người già yếu, nghiện rượu, giống phế quản phế viêm
- Tổn thương GPB: hoại tử vách phế nang
- Đtr: penicillin ít hiệu quả, thường dùng cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid, nhóm quinolon và chloramphenicol
- Viêm phổi do Haemophylus influenzae
- Bệnh hay gặp ở trẻ em, ít khi người lớn
- Tổn thương GPB: viêm tiểu phế quản chảy máu, có khi gây phù phổi do chảy máu
- Đtr: penicillin ít hiệu quả, phải cho cephalosporin thế hệ 3, chloramphenicol.
- Viêm phổi do hít phải
- Xảy ra ở ng hôn mê, mất ý thức, ngộ độc rượu, gây mê, cho ăn bằng ống thông, có lỗ rò..
- VK: gram âm, yếm khí.
- Viêm phổi do ứ đọng
- Do ứ đọng mạn tính ở phổi, xảy ra ở ng có bệnh tim, suy tim, BN nằm lâu ứ đọng làm tắc phế quản và ứ đọng phế nang tạo điều kiện thuận lợi cho VK gây bệnh
- Nghe phổi có ran ẩm ở hai đáy. XQ: góc sườn hoành tù.
- Viêm phổi do xạ trị
- Xảy ra ở n~ người xạ trị ung thư phổi
- Xh 12 tuần hoặc hàng tháng sau xạ trị. BN xh khó thở, ho, khạc đờm, có khi tràn dịch màng phổi.
- Viêm phổi do sặc dầu
- n.nhân: nhỏ mũi thuốc có dầu, giọt dầu lọt vào phổi, sặc xăng, sặc dầu hỏa, sặc dầu mazut ngày nay rất thường gặp. Bệnh xảy ra ngay sau khi bị sặc. Thường gặp, +/ tiến triển thành HC trụy hô hấp ở ng lớn ( ARDS): ngay sau sặc dầu, BN khó thở dữ dội, tím.
- Khám phổi: có hội chứng đông đặc, có khi bị toàn bộ một phổi, nhất là sặc dầu mazut.
- XQ: hình mờ đều, thường thùy dưới phổi phải
- Đtr: TD sát, xét đặt NKQ cho thở máy chế độ PEEP khi có dấu hiệu suy hô hấp.
- HC Loeffler
- N.nhân: do ấu trùng giun đũa đi qua phổi, gây viêm phổi
- GPB: phổi bị xâm nhập BC ái toan, tương bào và TB khổng lồ
- Tr.ch: kín đáo, sốt nhẹ hoặc k sốt, ho và khạc ít đờm
- Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ, +/ có tiếng cọ màng phổi
- XQ: n` đám mờ đa dạng và biến đi sau 48 ngày
- XN máu: BC ái toan ↑ 1020% có khi đến 50%
- XN đờm: ấu trùng giun
- XN phân: trứng giun
- Điều tr tr.ch: bệnh tự khỏi sau 48 ngày.
- Viêm phổi do dịch hạch
- VP do dịch hạch thường do tiếp xúc trực tiếp, hít phải trực khuẩn dịch hạch, khoảng 5% dịch hạch thể phổi
- BN sốt, khó thở, ho khạc đờm có máu, xảy ra trong các vụ dịch, tìm VK dịch hạch trong hạch và trong đờm. Nếu k được đtr, tử vong sau 24 ngày.
- KS: streptomycin, chloramphenicol, tetracyclin, biseptol; gentamycin...
- Phòng bệnh
- Đtr tốt ổ NK ở vùng tai mũi họng: viêm xoang có mủ, viêm amidan có mủ, viêm họng, bằng KS toàn thân hay khí dung
- Đtr tốt các đợt NK hô hấp cấp tính như đợt cấp COPD, hen PQ, giãn PQ.
- Loại bỏ n~ yt k.thich có hại: thuốc lá, thuốc lào
- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh
- Vaccin n` loại virus cúm...
