- Định nghĩa
- theo WHO và ISH: HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90
- GĐ THA (theo hội tim mạch VN)
|
|
HATT |
HATTr |
|
HA tối ưu |
<120 |
<80 |
|
HA bt |
<130 |
<85 |
|
HA bt cao |
130-139 |
85-89 |
|
THA độ 1 (nhẹ) THA độ 2 (trung bình) THA độ 3 (nặng) THA tâm thu đơn độc |
140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 |
90-99 100-109 ≥ 110 < 90 |
|
Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để phân loại |
||
- Một số ĐN THA khác
- THA tâm thu đơn độc
- với người cao tuổi, HATT xu hướng ↑, HATTr xu hướng ↓.
- THA tâm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 & HATTr<90.
- ↑ trị số HATT và HA hiệu số là một yt tiên lượng các biến cố tim mạch.
- THA tâm trương đơn độc
- thường xảy ra ở người trung niên
- HATT<140, HATTr ≥ 90
- THA áo choàng trắng và hiệu ứng áo choàng trắng
- HA ↑ cao khi đo ở cơ sở y tế trong khi HA 24h bt.
- Đây +/- là khởi đầu của THA thực sự
- CĐ: khi n` lần đi khám >=140/90 trong khi HA 24h trung bình ≤ 125/80
- Chỉ SD thuốc cho BN này khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc risk tim mạch cao
- THA ẩn giấu
- là tình trạng HA khi đo ở cơ sở y tế bt nhưng đo ở nơi khác lại cao. ≥
- Phát hiện = HA 24h
- THA giả tạo
- BN lớn tuổi, ĐM ngoại biên rất cứng -> bang quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại.
- Phát hiện = dấu hiệu osler: ĐM cánh tay hay quay vẫn bắt đc dù băng quấn đã đc bơm căng
- Khi nghi ngờ nên đo HA trong lòng ĐM để CĐXĐ
- THA cơn
- Khi HA ↑ vọt với HATTr > 120 or HATT ↑ thêm 30 – 40 mới xảy ra ở BN có THA mạn or chưa từng có THA, gây ra n~ RL chức năng or thực tổn ở tim, não or thận
- Bệnh não do THA nếu dấu hiệu chủ yếu là TK
- THA ác tính nếu chỉ có or có thêm tổn thg thận, tim
- Thường ở BN đã THA vài năm nhưng k đtr thường xuyên
- Khi HA ↑ vọt với HATTr > 120 or HATT ↑ thêm 30 – 40 mới xảy ra ở BN có THA mạn or chưa từng có THA, gây ra n~ RL chức năng or thực tổn ở tim, não or thận
- THA kháng trị khi
- Sau đtr vẫn lớn hơn HA mục tiêu (140/90) dù đã phối hợp 3 thuốc với liều max còn dung nạp (trong đó đã gồm 1 lợi tiểu) & tuân thủ kiểm soát chế độ ăn & thay đổi tích cực lối sống
- Or khi đạt đc HA mục tiêu nhưng cần > 4 thuốc
- Hạ HA tư thế:
- khi HATT ↓ > 20 hoặc HATTr ↓ > 10 trong vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế nằm sang đứng,
- thường do RL TK tvat hoặc bc ĐTĐ
- Đánh giá BN THA
- Đo HA
- Đo HA tại cơ sở y tế
- BN trong trạng thái nghỉ ngơi, ngồi, nếp khuỷu ngang tim
- Đo HA n` lần, HA tư thế
- CĐXĐ khi THA ≥ 2 lần thăm khám
- Đo HA 24h ( Holter huyết áp)
- Chỉ định khi nghi ngờ BN có THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng trị, tụt HA do dùng thuốc hạ áp
- CĐ khi HA trung bình 24h ≥ 125/80, hoặc HA trung bình ban ngày ≥ 135/85, ban đêm ≥ 120/70
- Khai thác bệnh sử
- Khám LS
- CLS
- Nhằm
- đánh giá các ytnc THA
- tìm dấu hiệu của THA thứ phát
- XĐ tổn thương cơ quan đích hay chưa
- BN THA trẻ tuổi, BN có trị số HA cao, Bn THA tiến triển nhanh cần được thăm dò CLS kĩ càng nhất
- XĐ tổn thương cơ quan đích của THA
- Tổn thương cơ tim
- phì đại thất (T), suy tim, bệnh mạch vành, RL nhịp tim
- tổn thương mạch máu
- Xơ vữa: mạch cảnh, mạch vành, +/- có xơ vữa mạch ngoại biên gây hẹp tắc (chỉ số HA cổ chân-cánh tay ↓ dưới 0,9)
- Phình ĐMC và tách thành ĐMC thường gặp ở n~ đối tượng THA lâu ngày không được kiếm soát
- tổn thương thận
- Creatinin ↑, GFR ↓, có protein niệu hay albumin niệu vi thể.
- +/- có urat ↑ ở BN THA không đtrị là dấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận
- tổn thương não
- Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện
- tổn thương võng mạc: Soi đáy mắt +/- thấy tổn thương theo GĐ tiến triển bệnh
- GĐ1: các mạch máu có thành sáng bóng
- GĐ2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo ĐM TM (dấu hiệu Salus-Gunn)
- GĐ3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc
- GĐ4: GĐ3+phù gai thị
- Phân tầng risk
- YTNC bệnh tim mạch ở BN THA
|
Yt không thay đổi đc |
Yt thay đổi được |
|
Tuổi : Nam>=55, nữ >=65 Giới: nam hoặc nữ đã mãn kinh Tsu gia đình có người cùng huyết thống bị THA Chủng tộc
|
Chế độ ăn n` muối Hút thuốc lá RL lipid máu ĐTĐ Béo phì BMI>=23 Ít vđ thể chẩt |
- phân tầng risk để tiên lượng BN THA
|
Ytnc và bệnh sử của bệnh |
Huyết áp (mmHg) |
||
|
Độ 1 |
Độ 2 |
Độ 3 |
|
|
140-159 hoặc 90-99 |
160-179 hoặc 100-109 |
>=180 hoặc >=110 |
|
|
0 YTNC |
thấp |
trung bình |
Cao |
|
1-2 YTNC |
trung bình |
Trung bình |
Rất cao |
|
≥ 3 YTNC OR tổn thương cơ quan đích OR ĐTĐ |
cao |
Cao |
Rất cao |
|
Bệnh lý khác kém theo |
rất cao |
Rất cao |
Rất cao |
- NC thấp: tỷ lệ biến cố trong 10 năm tới: dưới 15%
- NC trung bình: 15-20%
- NC cao: 20-30%
- NC rất cao: trên 30%
- N.n gây THA thứ phát
- 95% THA ở người lớn là vô căn
- Cần lưu ý tìm n.nhân thứ phát khi:
- Phát hiện THA ở tuổi <30 hoặc >60
- THA rất khó khống chế bằng thuốc
- THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính
- Có biểu hiện bệnh lý ở cơ quan khác gợi ý n.nhân gây THA
|
Bệnh thận |
|
|
Bệnh nội tiết |
|
|
Bệnh tim mạch |
|
|
Do thuốc |
|
|
N.nhân khác |
|
- Đtr THA vô căn
- Mục đích và nguyên tắc đtr
- HA mục tiêu < 140/90, nếu có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn thì phải < 130/80
- Cần XĐ đtr lâu dài, suốt đời
- Cần đtr tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích
- Phải cân nhắc từng BN, các bệnh kèm theo, YTNC, các ADR để có chế độ dung thuốc thích hợp
- HA nên đc hạ từ từ để tránh n~ bc thiếu máu cơ quan đích
- Chế độ đtr không dùng thuốc
- Là bắt buộc
- Làm ↑ hiệu quả của thuốc hạ áp
- Hạn chế risk bệnh tim mạch
- i. ↓ cân nặng nếu thừa cân
- Đặc biệt ở nam giới béo phì thể trung tâm
- Giúp ↓ HA, ↓ cholesterol máu, cải thiện tình trạng phì đại thất trái
- ii. Hạn chế rượu
- ↓ risk tai biến. Rượu làm ↑ đề kháng với thuốc THA
- Nếu dùng thì cần ít hơn 30ml/ngày (ít hơn 720ml bia, 300ml rượu vang) . Phụ nữ uống = ½ nam giới
- iii. Tập thể dục
- Tập đều đặn ít nhất 30-45 phút/ngày
- BN có tr.ch hoặc risk mạch vành cần làm nghiệm pháp gắng sức trc khi quyết định cho BN tập thể dục
- iv. Chế độ ăn
- Giàu rau quả, calci, kali, ít muối, ít chất béo
- Chế độ DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension +/- giúp hạ HA
- Ít hơn 6g NaCl/ngày
- v. Bỏ thuốc lá
- Biện pháp đtr dùng thuốc
- vi. Thời điểm bắt đầu đtr bằng thuốc
- Phụ thuộc phân tầng risk tổn thg CQ đích -> BN THA được chia làm 3 nhóm
|
Nhóm A |
Nhóm B |
Nhóm C |
|
|
|
- Thái độ đtr BN THA
|
GĐ THA |
Nhóm A |
Nhóm B |
Nhóm C |
|
Bt cao |
Điều chỉnh lối sống |
Điều chỉnh lối sống |
Dùng thuốc** |
|
GĐ 1 |
Điều chỉnh lối sống (tới 12 tháng) |
Điều chỉnh lối sống (tới 6 tháng)* |
Dùng thuốc |
|
GĐ 2 và 3 |
Dùng thuốc |
Dùng thuốc |
Dùng thuốc |
* cho n~ BN có n` YTNC, cân nhắc cho thuốc ngay cùng điều chỉnh lối sống
** cho n~ BN suy tim, suy thận, tiểu đường
- Các nhóm thuốc hạ áp
- 1st. Thuốc tđ lên hệ TK GC
- Chẹn β
- 1st line trong đtrị THA, đc chứng minh làm ↓ tỉ lệ TBMMN và NMCT. Thuốc td tốt trong đau thắt ngực, sau NMCT, loạn nhịp nhanh, suy tim.
- Chẹn chọn lọc β1: atenolol, bisoprosol, metoprolol
- Chẹn k chọn lọc: propanolol
- CCĐ:
- nhịp chậm, đặc biệt là block AV độ cao
- STim nặng
- Bệnh phổi co thắt
- Bệnh ĐM ngoại vi
- Thận trọng ở BN có
- ĐTĐ vì thuốc làm ức chế các biểu hiện của tai biến hạ đường huyết
- RL lipid máu vì thuốc làm ↑ triglyceride
- Trầm cảm
- Thuốc +/- gây hiệu ứng THA bùng phát nếu dừng thuốc đột ngột
- Chẹn α: prazosin
- chẹn alpha GC hậu hạch làm giãn ĐM và TM
- +/- dẫn đến tụt HA nên cần dùng liều đầu rất thấp và TD chặt chẽ
- có tdung đtrị tr.ch ở BN PĐTTL lành tính
- CCĐ: BN tụt HA tư thế
- Chẹn cả α, β
- Có cả 2 cơ chế của 2 thuốc
- Carvedilol hiện được đề xuất để đtrị THA, suy vành mà còn td tốt trong suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ
- ADR: giống chẹn β, hạ HA tư thế, suy tế bào gan
- Bảng: Các loại thuốc chẹn GC hay dùng
|
|
Các loại thuốc |
Liều khởi đầu |
Liều duy trì |
|
Chẹn chọn lọc β1 |
Atenolol Bisoprolol Metoprolol |
50mg 5mg 50mg *2 |
25-100mg 2,5-20mg 50-450mg |
|
Không chọn lọc |
Propranolol |
40mg *2 |
40-240mg |
|
Chẹn cả α & β |
Labetalol Carvedilol |
100mg *2 6,25mg *2 |
200-1200mg 12,5-1200mg |
- Thuốc lợi tiểu
|
Loại thuốc |
Liều khởi đầu |
Duy trì |
|
Hydrochlorothiazide |
25mg |
12,5-50mg |
|
Indapamid |
1,25mg |
2,5-5,0mg |
|
Furosemide |
20mg uống hoặc tiêm TM |
20-320mg |
|
spironolacton |
50mg |
25-100mg |
- Nên lựa chọn hàng đầu trong đtrị THA
- Làm ↓ khối lượng tuần hoàn nên làm hạ HA
- Một số thuốc gây giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế dòng Natri và tế bào cơ trơn thành mạch
- các nhóm thuốc lợi tiểu
- Lợi niệu thiazid
- Lợi niệu quai
- Lợi niệu giữ kali
- Chỉ định
- Suy tim
- Người lớn tuổi
- ↑ HATT đơn đọc
- +/- chỉ định: ĐTĐ
- ADR: khác nhau tùy từng nhóm
- Chẹn kênh calci
- Làm giãn hệ tiểu ĐM bằng cách ngăn chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch. Các tđ chọn lọc lên nhịp tim và trên mạch máu tùy thuộc vào phân nhóm thuốc.
- Các nhóm thuốc
|
Nhóm hóa học |
Td đặc hiệu |
Gen 1 |
Gen 2 |
|
Dyhropyridin |
ĐM > tim |
Nifedipin |
Felodipin Nicardipin Nimodipin Amlodipin |
|
Benzothiazepin |
ĐM = tim |
Diltiazem |
Clentiazem |
|
Phenyl alkyl amin |
ĐM < tim |
Verapamil |
Gallopamid Anipamil |
- Đặc điểm
- DHP gen 2 có td kéo dài nên +/- dùng liều duy nhất trong ngày
- Nifedipin làm nhịp tim nhanh pư
- Verapamil và diltiazem có ảnh hưởng n` đến đường dẫn truyền gây nhịp chậm và có ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim
- chỉ định
- đau thắt ngực
- người lớn tuổi
- ↑ HATT
- bệnh mạch máu ngoại biên
- CCĐ
- BAV độ 2-3 với verapamil hoặc diltiazem
- Suy tim sung huyết với verapamil hoặc diltiazem
- ADR
- Phù chi, đau đầu, mẩn ngứa
- Verapamil +/- gây táo bón
- Bảng các thuốc chẹn kênh calci thường dùng
|
Tên thuốc |
Thương mại |
Khởi đầu |
Duy trì |
|
DHP |
|||
|
nifedipin Nifedipin XL,LL amlodipin Nicardipin felodipin |
Adalat Adalat LA Amlor
Plendil |
10mg 30mg 5mg 20mg * 4 5mg |
10-30mg 30-90mg 2,5-10mg 60-120mg 2,5-10mg |
|
Không DHP |
|||
|
Diltiazem Verapamil |
|
60-120mg *2 80mg |
120-360mg 80-480mg |
- Thuốc ức chế men chuyển
- Cơ chế
- ức chế chuyển angio 1 thành angio 2 è làm giãn mạch, ↓ tiết aldosterone è gây hạ HA.
- Ức chế giáng hóa bradikinin làm ứ đọng bradikinin nên gây giãn mạch
- đặc điểm: ít ADR, k ảnh hưởng nhịp và sức bóp cơ tim, k gây RL đường máu hay mỡ máu
- chỉ định
- suy tim
- RLCN thất trái
- Sau NMCT
- Bệnh thận do ĐTĐ
- CCĐ
- PNCT
- ↑ kali máu
- Hẹp ĐM thận 2 bên
- ADR: ho khan
- Đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin
- Cơ chế: ức chế thụ thể AT1 là nơi tiếp nhận angio2. Thuốc thường k gây ho
- CĐ thay thế cho BN k dung nạp ƯCMC
- CCĐ tương tự ƯCMC
Bảng: các thuốc tđ lên hệ renin-angiotensin
|
Thuốc |
Thương mại |
Khởi đầu |
Duy trì |
|
ƯCMC |
|||
|
Captopril enalapril Líinopril Perindopril |
Capoten,lopril Renitec Zestril Coversyl |
25 5 5-10 2-4 |
50-450 2,5-40 5-40 4 |
|
ức chế thụ thế AT1 |
|||
|
Losartan Valsartan telmisartan |
Cozaar Diovan micardis |
|
25-100 80-320 20-160 |
- Các thuốc giãn mạch trực tiếp
- Hydralazin
- minoxildin
- Một số thuốc khác (dùng đường TM, dưới lưỡi)
- Nitroglycerin
- Natriprussid
- Phác đồ đtr THA
- 1 số tình huống LS
- THA ở người cao tuổi
- ở người già hay có bệnh lý khác kèm theo nên cần cân nhắc khi cho thuốc.
- Nên chọn lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nếu k có CCĐ
- THA ở người ĐTĐ
- Khuyến cáo sử dụng ƯCMC và thuốc chẹn thụ thể AT1 nhờ td làm chậm tiến triển bc thận và ↓ protein niệu
- 5.3.4.3 THA có suy thận mạn
- HA mục tiêu dưới 130/80 hoặc dưới 125/75 nếu có protein niệu >1g/ngày
- THA có phì đại thất trái
- ↓ muối
- ↓ cân
- Thuốc hạ áp +/- ↓ phì đại thất T (trừ giãn mạch trực tiếp) nhất là ACEI
- THA có kèm bệnh mạch vành
- Chẹn beta đc chọn hàng đầu nếu k có CCĐ
- ACEI có ích nhất với BN có ↓ chức năng thất trái kèm theo
- Thận trọng khi dùng chẹn kênh calci, chỉ dùng khi k có ↓ chức năng thất trái
- THA và thai nghén
- THA khi mang thai có 4 loại
- THA mạn tính
- Xh < 20w thai kì or kéo dài > 12w sau sinh
- THA thai kì
- Phát hiện lần đầu > 20w thai kì & k có Pr
- Tiền sản giật-sản giật (THA do mang thai)
- 1 đợt THA mới > 20w thai kì trên BN trc đó có HA bt
- Kèm Pr niệu > 300 mg/24h
- THA thoáng qua khi mang thai
- HA về bt sau sinh
- Yt dự báo THA tương lai
- THA mạn tính
- Ưu tiên lựa chọn methyldopa
- +/- dùng hydralazine và thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci
- Hạn chế dùng lợi tiểu
- CCĐ: ACEI & chẹn AT1 do risk gây quái thai
