- Định nghĩa
- Là trạng thái bệnh lý ,với sự bất thường về chức năng, tim không đủ kn bơm máu cấp oxy cho cơ thể hđ.
- Sinh lý bệnh
- Tim hoặc hệ tuần hoàn bị bệnh lý làm ảnh hưởng đến chức năng bóp tống máu của tim, đại diện là sự ↓ CUNG LƯỢNG TIM (CLT)
- CLT ↓ → cơ thể pư lại bằng cơ chế bù trừ của tim và hệ thống ngoài tim. Khi cơ chế này bị vượt quá sẽ gây suy tim và hậu quả của nó.
- Các yt ảnh hưởng đến CLT
- i. Tiền gánh
- = thể tích tâm thất or áp lực cuối tâm trương của tâm thất (ALCTTr)
- Quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim thời kỳ tâm trương
- Phụ thuộc :
- Áp lực đổ đầy thất (ALĐĐT): chủ yếu
- Độ giãn của tâm thất
- ii. Sức bóp cơ tim
- Theo định luật Starling : ALCTTr ⬆ → F co cơ tim ⬆ → V nhát bóp ⬆
- Suy tim GĐ đầu: ALCTTr ⬆ → V nhát bóp ⬆ (để bù trừ)
- Gđ sau:
- Khi F bóp cơ tim ↓ → V nhát bóp ↓ → Tim giãn ra
- Tim càng suy, V nhát bóp càng ↓
- iii. Hậu gánh
- Là sức cản của ĐM với sự co bóp của tâm thất.
- F cản càng cao → F co bóp cơ tâm thất càng lớn để thắng
- F cản quá thấp → ↓F co bóp
- Nếu F cản ↑ cao → ⬆ Công tim → ↓ F co bóp cơ tim
⬆ mức tiêu thụ O2 của co tim ↓ lưu lượng tim
- iv. Tần số tim
- Lúc đầu : tần số ⬆ để bù trừ tình trạng ↓ V nhát bóp , duy trì cung lượng tim
- Lúc sau
- Khi nhịp tim ↑ quá n` → time TTr ngắn → ↓V cuối TTr
- Nhịp tim nhanh → nhu cầu O2 ⬆ + Công cơ tim ⬆ → tim càng suy yếu nhanh
- Các cơ chế bù trừ trong suy tim
- i. Cơ chế bù trừ tại tim
- Giãn tâm thất
- cơ chế thích ứng đầu tiên tránh làm ⬆ ALCTTr của tâm thất
- Giãn thất → ⬆ chiều dài cơ tim → ⬆F co bóp cơ tim
- Phì đại thất
- ⬆ bề dày các thành tim +/- giãn buồng tim
- ⬆bề dày thành tim đối phó với ↑ hậu gánh (luật Laplace), ⬆ V tống máu
- Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình
- Tim suy → TB cơ tim chết sớm,nhanh hơn + xảy ra qtrình tái cấu trúc → tim dày +giãn ra (⬆V khối cơ tim)
- ii. Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch
- Hệ TKGC: Khi tim suy
- TKGC được k.thich → ⬆ tiết Catecholamin ở hậu hạch GC → ⬆ F co bóp cơ tim & tần số tim
- TKGC bị k.thich lâu ngày → receptor β ở sợi cơ tim ↓ nhạy cảm, ↓ đáp ứng với Catecholamin
- ↑ hđ của TKGC ngoại vi.
- Cường GC → co mạch ngoại vi ở da, thận,tạng,cơ để ưu tiên máu cho các cơ quan trọng yếu
- ↑ hđ của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAAS)
- ⬆hoạt đông TKGC + ↓ tưới máu thận (do co mạch) → ⬆ nồng độ Renin trong máu à ⬆ Angiotensin II
- Gây
- Co mạch mạnh
- Kthích sinh tổng hợp và gphóng
- Noradrenalin ở tận cùng hậu hạch GC
- Adrenalin ở tủy thượng thận
- Kthích vỏ thượng thận Aldosteron→ ⬆giữ Na,nước
- Cơ chế này có hại khi suy tim tiến triển
- Hệ Arginin – Vasopressin (AV)
- Suy tim GĐ muộn, vùng dưới đồi – tuyến yên bị k.thich để tiết AV → ⬆t/d co mạch của Angio II & ⬆ tái hấp thu nước ở ống thận
è4 hệ co mạch trên đều có td duy trì CLT. Lâu dài sẽ gây suy tim nặng hơn do
-
- ⬆ tiền gánh và hậu gánh,
- ⬆ ứ nước và Na,
- ⬆ công và mức tiêu thụ O2 của cơ tim
- ANP và BNP
- Là n~ nội tiết peptid khi k.thich làm căng/giãn tâm thất và tâm nhĩ dưới gánh nặng thể tích hoặc áp lực
- Td : Giãn mạch + ⬆ thải Na
- BNP và biến thể (NT-BNP, NT-proBNP…) là maker có giá trị CĐ ,TD và tiên lượng BN suy tim
- Khác :
- Hệ giãn mạch
- Bradykinin
- Prostaglandin (PGI2,PGE2)
- Chất giãn mạch NO
- Hệ giãn mạch
- Hậu quả của suy tim
- i. ↓ cung lượng tim ,gây :
- ↓ vận chuyển O2 trong máu + ↓ cung cấp O2 cho mô
- phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan : Ưu tiên máu cho não, mạch vành
- Nếu CLT rất thấp, lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng rất ít, +/- có biểu hiện thiểu niệu
- ii. ↑ áp lực TM ngoại vi
- Suy tim phải
- ⬆ALCTTr ở thất phải → ⬆AL nhĩ phải → ⬆AL TM ngoại vi (gan to, TM cổ nổi,phù,tím tái..)
- Suy tim trái :
- ⬆ALCTTr ở thất trái → ⬆AL nhĩ trái → ⬆AL TM phổi và MM phổi
- Khi máu ứ căng ở mm phổi → ↓V khí ở phế nang → ↓ trao đổi O2 ở phổi → BN khó thở
- Khi ALMMP ↑ đến ức phá vỡ hàng rào phế nang- mm phổi → Htg tràn vào phế nang → PPC
- Phân loại
- Hình thái định khu : Suy tim trái , Suy tim phải, Suy tim toàn bộ ( thường dùng)
- Tình trạng tiến triển : Suy tim cấp , Suy tim mạn
- Lưu lượng tim : Suy tim ↓ lưu lượng, Suy tim ↑ lưu lượng
- Suy tim tâm thu, Suy tim tâm trương (Suy tim với chức năng thất trái vẫn bảo tồn)
- N.nhân
|
N.n suy tim (T) |
THA ĐM |
|
|
Bệnh ĐMV |
|
|
|
Bệnh van tim |
|
|
|
Tổn thương cơ tim |
|
|
|
RL nhịp |
|
|
|
Bệnh tim bẩm sinh |
|
|
|
N.n suy tim (P) |
N.nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống |
|
|
N.nhân là bệnh lý tim mạch khác |
|
|
|
Suy tim TOÀN BỘ |
|
|
|
Yt làm nặng thêm suy tim |
|
|
- Tr.ch
- Suy tim (T)
- i. Cơ năng
|
Phân độ khó thở theo NYHA |
|
|
NYHA I |
Không khó chịu, hđ bt so với lứa tuổi, gắng sức không khó thở |
|
NYHA II |
Khó thở khi gắng sức |
|
NYHA III |
Không khó chịu khi nghỉ ngơi, nhưng khó chịu khi hđ bt |
|
NYHA IV |
Khó thở khi nghỉ ngơi và hđ nhẹ |
- Khó thở
- Hay gặp nhất.
- Ban đầu: Khó thở khi gắng sức → thường xuyên, nằm cũng khó thở phải ngồi dậy để thở
- Diễn biến và mức độ : ⬆ dần hoặc đột ngột, dữ dội (Hen tim, Phù phổi cấp)
- Khó thở khi gắng sức :
- Thường xh trong GĐ đầu
- Xh khi gắng sức ít hơn và lâu hồi phục hơn bt
- Không rõ ở người có lối sống tĩnh tại.
- Khó thở tư thế (khi nằm) : Xh sớm
- Khi nằm máu dồn về ngực n` → ⬆ gánh cho tim → khó thở
- Xh nhanh khoảng vài phút khi nằm
- Đỡ khi BN ngồi dậy hoặc gối cao đầu
- Khó thở kịch phát về đêm ( khi ngủ)
- BN phải thức dậy đột ngột sau khi ngủ vài giờ với CG lo lắng,ngột ngạt, khó thở, phải gối cao hoặc ngồi dậy để thở
- +/- có co thắt phế quản
- Khó thở khi nghỉ : Suy tim nặng
- TALDMP, mất đồng bộ giữa tỷ lệ thông khí và tưới máu do ↓ cung lượng tim
- N.nhân do sự ↓ chức năng phổi, hậu quả của sự giãn nở của hệ hô hấp và trở kháng đường thở hoặc RL cơ hô hấp
- Con hen tim và phù phổi cấp
- N.nhân : Do ⬆ đột ngột ALĐMP bít (>25mmHg) do Suy tim trái cấp
- Biểu hiện LS :
- Khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, thở nhânh
- Co kéo cơ hô hấp
- Tiếng ran dâng lên nhanh từ hai đáy phổi
- Ho
- Xảy ra ban đêm hoặc khi gắng sức
- Ho khan : do ⬆AL tiểu tuần hoàn nặng lên khi nằm đầu thấp hoặc thay đổi tư thế
- Ho có đờm xanh,vàng : do bội nhiễm phế quản
- Ho lẫn máu : do các n.nhân
- RBC thoát ra từ mao mạch phổi → Phế nang
- Vỡ mạch bàng hệ nối TM phổi và TM phế quản ( Hẹp hai lá)
- Hoại tử và xuất huyết trong phế nang ( Nhồi máu phổi)
- Loét niêm mạc phế quản ( bệnh lao)
- Xâm nhập mạch máu do Ung thư
- Hoại tử niêm mạc phế quản gây vỡ chỗ nói TM phổi – Phế quản (Giaxn phế quản)
- Hội chứng EISENMENGER : thông đại và tiểu tuần hoàn
- Đau ngực / nặng ngực / đánh trống ngực , do :
- BN có bệnh ĐMV hoặc do ↓ tưới máu cơ tim (↓CLT) và ⬆AL tâm thất trong suy tim → thiếu máu cơ tim thứ phát
- LS : hồi hộp, đánh trống ngực do ⬆ nhịp tim
- Yếu, chóng mặt, chân tay rã rời do ↓CLT
- Tiểu đêm và tiểu ít
- Tr.ch thần kinh
- thường gặp khi suy tim nặng lên : Chóng mặt, ↓ trí nhớ,đau đầu , mất ngủ
- ii. Thực thể
- Khám tim
- Nhìn sờ: Mỏm tim thấp, lệch (T)
- Nghe
- Nhịp nhanh , tiếng tim nhỏ
- +/- có tiếng ngựa phi ở mỏm tim
- Tiếng TTT ở mỏm, ít lan của HoHL do thất trái giãn to
- Tiếng tim do bệnh lý van nền từ trc
- Mạch nhanh, nhỏ có khi nhịp đôi
- HA bt hoặc “kẹt” ( HATT ↓ , HATTr bt) gặp trong Suy tim nặng, cấp tính: Chú ý khi BN suy tim có HA kẹt: tình trạng nặng
- Khám phổi
- Thấy rale ẩm 2 đáy
- cơn hen tim : thấy n` ran rít và ran ẩm 2 phổi
- phù phổi cấp : n` ran ẩm, dâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp 2 phế truofng “ thủy triều dâng”
- iii. Xét nghiệm CĐ
- XN máu
- XN cơ bản → đánh giá tình trạng chung của BN và RL, bệnh lý thiếu máu, RL lipid máu, Đái tháo đường
- NT-proBNP: xh khá sớm và khá nhạy khi tim suy (thành tim căng)
- BNP thay đổi theo tuổi
- Giúp sàng lọc BN sớm
- Giúp CĐ loại trừ n.nhân khó thở cấp
- TD, đtr và tiên lượng bệnh
- XN đánh giá n.nhân suy tim : Hormon tuyến giáp, Thiếu máu
- XN đánh giá YTNC chính : lipid máu, cholesterol,đường huyết…
- XQ
- Tim to ra ,nhất là bên (T)
- Cung dưới bên (T) phồng lên và kéo dài ra
- Cả 2 phổi mờ (nhất là rốn phổi).
- +/- thấy đường Kerley B
- Đường Kerley là 1 đường dài 1-2cm, vuông góc với bìa phổi, chủ yếu nằm ở đáy phổi
- do phù tổ chức kẽ của sys bạch huyết phổi
- +/- thấy hình ảnh cánh bướm ở 2 rốn phổi trong trường hợp phù phổi.
- ECG
- Dấu hiệu ↑ gánh buồng tim bên (T)
- Trục (T)
- Dày nhĩ, thất (T)
- SA tim
- K.thước buồng thất trái, nhĩ trái dãn to
- Sự co bóp của thành tim
- Chức năng tâm thu thất trái dựa vào F co bóp, EF
- Chức năng tâm trương thất trái, áp lực buồng tim, ALĐMP
- Tìm thấy 1 số n.nhân gây suy tim : bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh…
- Thăm dò huyết động
- Đánh giá mức độ Suy tim (T) thông qua :
- Đo Cung lượng tim (CO)
- Chỉ số tim (CI bt 2-3,5 lít/phút/m2)
- Áp lực cuối tâm trương thất trái (bt <5mmHg).
- Đánh giá chính xác mức độ nặng của bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh…
- Phương pháp khác
- MRI ; Đánh giá chức năng thất trái cũng như vùng cơ tim
- CLVT đa dãy.
- Phóng xạ độ tưới máu cơ tim
- Suy tim (P)
- i. Cơ năng
- Khó thở
- Ít/ n`, thường xuyên, ↑ dần
- Không có cơn kịch phát như suy tim trái
- Khó thở nhất là khi BN có bệnh đường hô hấp gây suy tim phải
- Đau tức vùng hạ sườn phải nhất là khi gắng sức:
- Đau âm ỉ, thi thoảng nhói lên ( do gan to làm căng bao Glisson)
- Phù
- Tím ngoại biên
- Niêm mạc môi, lưỡi,ngoài da
- Đái ít
- Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt
- ii. Thực thể
- Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
- Gan to (xh sớm) , mặt nhẵn, bờ tù,, đau tự phát hoặc khi sờ
- Lúc đầu : gan nhỏ đi khi đtr và to ra ở đợt suy tim sau được gọi là “ gan đàn xếp”
- Về sau : Do ứ máu lâu ngày, gan k nhỏ lại được, mật độ cứng chắc : xơ gan tim
- TM cổ nổi to, ngoằn ngoèo, đập (nhất là khi nằm)
- Phản hồi gan – TM cổ (+), AL TM trung ương và AL TM ngoại biên ↑ cao
- Tím da và niêm mạc do ứ trệ máu ngoại biên, lượng Hb khử trong máu ↑ cao
- Phù mềm,ấn lõm,không đau, xh muộn
- Bắt đầu từ 2 mắt cá chân → 2 chân → bụng →màng bụng/màng phổi ứ nước
- Dịch chọc ra là dịch thấm, Pư Rivalta (-)
- Phổi : TDMP,ran ẩm nhất là ở 2 đáy phổi
- Thận : Đái ít (<200-500ml/ngày) Nước tiểu sẫm màu, ít protein
- Khám tim mạch
- Sờ : DH Harzer (thất phải đập ở mũi ức) thường gặp ở BN tâm phế mạn
- Nghe
-
- Nhịp nhanh +/- tiếng ngựa phi sát mũi ức
- Tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm hoặc vùng mũi ức do HoBL cơ năng, mạnh hơn khi hít vào sâu (DH Rivero- Carvalho)
- HATT bt, HATTr ↑à gây huyết áp kẹt
-
- iii. XN (trừ Th suy tim phải do Hẹp ĐM phổi có đặc điểm riêng)
- XN máu
- Như ST (T)
- TH ST (P) đơn thuần do n.nhân hô hấp BNP ↑ ít
- Xquang
- Trên phim thẳng
- Cung dưới phải ( tâm nhĩ phải) dãn
- Mỏm tim nâng cao trên vòm hoành trái do thất phải giãn
- Cung ĐM phổi giãn
- Phổi mờ n` do ứ máu
- Phim nghiêng trái : Thất phải to làm khoảng sáng sau xg ức hẹp
- ECG
- Trục phải,dày nhĩ phải, dày thất phải
- SA tim
- Thất phải giãn to
- Dấu hiệu ⬆ ALĐMP ( Đây là n.nhân gây ST phải)
- Thăm dò huyết động
- ALCTTr thất phải ⬆ (>12mmHg)
- ALĐMP ⬆
- Suy tim toàn bộ
- Thường là bệnh cảnh của suy tim PHẢI ở mức độ nặng
- Khó thở thường xuyên, ngồi cũng khó thở
- Phù toàn thân và nội tạng (+/- TDMP,màng bụng)
- TM cổ nổi to, ALĐMP ⬆ cao
- Gan to n`
- Phổi n` ran ẩm
- Mạch nhanh,yếu
- HATT ↓, HATTr⬆ → HA kẹt
- Tốc độ tuần hoàn chậm
- Xquang : Tim to toàn bộ
- ECG : Dày 2 thất ( ở D1,D2 thấy trục tim của phức hợp QRS chuyển sang phải; ở V1,V2 có R cao; T âm ở V5,V6 sóng R cao)
- CĐ suy tim
- FRAMINGHAM (10 chính +7 phụ): dùng cho điều tra cộng đồng
|
FRAMINGHAM |
|
|
Tiêu chuẩn chính |
tiêu chuẩn phụ |
|
|
|
CĐXĐ : khi có 2 chính hoặc 1 chính +2 phụ |
|
- ESC 2008: dùng trên LS
|
|
CĐXĐ khi có 3 tiêu chuẩn sau |
- Phân độ suy tim
|
Theo NYHA |
|
|
I II III IV |
Có bệnh tim nhưng không có TCCN ,sinh hoạt và hđ thể lực gần như bt |
|
TCCN xh khi gắng sức n` ; ↓ nhẹ các hđ thể lực |
|
|
TCCN xh ngay cả khi gắng sức rất ít ; hạn chế n` hđ thể lực |
|
|
TCCN tồn tại 1 cách thường xuyên , kể cả khi nghỉ ngơi không làm gì |
|
|
Theo AHA/ACC (2008) |
|
|
GĐ A Gđ B Gđ C Gđ D |
Có risk cao của suy tim; chưa có bệnh lý tổn thương cấu trúc tim |
|
Có bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim ; chưa có tr.ch và biểu hiện suy tim |
|
|
Đã có tr.ch suy tim hoặc đang có tr.ch + liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim |
|
|
Suy tim GĐ cuối cần biện pháp đtr đặc biệt |
|
- Đtr
- Biện pháp chung
- i. Chế độ nghỉ ngơi (↓ công tim)
- Suy tim nhẹ : Nên tập thể dục và không hđ gắng sức nặng
- Nặng : hđ nhẹ hơn
- Rát nặng : nghỉ tại giường tư thế nửa nằm nửa ngồi
- ii. Chế độ ↓ muối
- NaCl → ⬆AL thẩm thấu→ ⬆ khôi lượng tuần hoàn →⬆ gánh cho tim
- Bt 6-18g NaCl/ngày = 2,4-7,2g (100-300mmol/l ) Na+
- Suy tim nên :
- chế độ ↓ muối : < 3g NaCl/ngày ( < 1,2g Na+/ngày)
- Chế độ gần nhạt hoàn toàn <1,2g NaCl/ngày (< 0,4g Na+/ngày)
- iii. Hạn chế lượng nước ,dịch dùng cho BN
- Nên dùng 500-1000ml dịch/ ngay cho BN suy tim
- iv. Thở oxy
- ⬆ cho mô,↓ khó thở cho BN, ↓Co mạch phổi
- v. Loại bỏ các ytnc
- Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê
- ↓ cân ở người béo phì
- Tránh xúc cảm mạnh
- Ngừng thuốc làm ↓ lực co bóp cơ tim : Thuốc chẹn beta GC laoij không đtr suy tim, Verapamil…
- Tránh thuốc giữ nước, Corticoid, NSAIDs..
- Đtr yt làm nặng thêm suy tim : thiếu máu, NK, RL nhịp tim…
- Các thuốc dùng trong suy tim
- i. LƯU Ý
- Lợi tiểu (↓ KLTH,↓ALTM,↓phù) & ↓ muối (↓ tái hấp thu dịch) ⇨ Đtr tr.ch
- ƯCMC, ƯCTT (thay đổi thần kinh thể dịch & giãn mạch & cải thiện chức năng thất (T) ⇨ Cải thiện tiên lượng
- Hydralazine và Nitrates ⇨ Cải thiện tr.ch + kn gắng sức + chức năng thất trái + Tiên lượng BN không có chỉ định/ không dung nạp vs ƯCMC và ƯCTT
- Chẹn beta GC ⇨ thay đổi hệ thần kinh thể dịch + cải thiện tr.ch + cải thiện chức năng thất trái + cải thiện tiên lượng + ngăn ngừa 1 số RL nhịp , kiểm soát tần số
- Kháng Aldosterol , được chỉ định thêm vào các đtr cơ bản trên ⇨ ⬆ lợi tiểu + cải thiện tr.ch + ↓RL nhịp + cải thiện chức năng thất trái + cải thiện tiên lượng
- Digoxin liều thấp ⇨ cải thiện tr.ch + ⬆ nhẹ CLT + ↓ Số lần nhập viện
- Thuốc làm ↑ co bóp cơ tim ⇨ bảo tồn tưới máu tổ chức + ↓ ứ trệ trong TH suy tim nặng hoặc đợt cấp
- Thuốc chống đông ⇨ ↓ risk huyết khối
|
CÁC THUỐC ĐTR SUY TIM MẠN TÍNH ( EF < 40%) |
|||
|
Nhóm thuốc |
Liều bắt đầu (/ngày) |
Liều tối đa (/ngày) |
|
|
Lợi tiểu
|
Furosemide Torsemide Bumetanide Hydrochlorthiazide Metolazone |
20-40mg 10-20mg 0,5-1mg 25mg 2,5-5,0mg |
400mg 200mg 10mg 100mg 20mg |
|
ƯCMC
|
Catopril Enalapril Lisinopril Ramipril Tradolapril Peridopril |
6,25mg x 3 lần 2,5mg x 2 lần 2,5-5,0mg 1,25 -2,5mg x 2 lần 0,5mg 2-5mg |
50mg x 3 lần 10mg x 2 lần 20-30mg 2,5-5mg x 2 lần 4mg 5-10mg |
|
ƯCTT Angiotensin
|
Valsartan Candesartan Irbesartan Losartan |
40mg x 2 lần 4mg 75mg 12,5mg |
160mg x 2 lần 32mg 300mg 50mg |
|
Chẹn beta GC
|
Carvedilol Bisoprolol Metoprolol succinat CR |
3.125mg x 2 lần 1.25mg 12.5- 25mg |
20-50mg x 2 lần 10mg 100 - 200mg |
|
Khác
|
Spironolactone Eplerenone Viên kết hợp liều cố định hydralazine/ Isosorbide dinitrate Digoxin |
12,5 - 25mg 25mg 37,5mg/ 20mg x 3 lần 0,125mg |
25 - 50mg 50mg 75 mg /40mg x 2 lần <0,375mg |
- ii. Các thuốc đc chứng minh kéo dài đời sống BN suy tim tâm thu mạn or sau STEMI
- ACEI: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Rampiril, Trandolapril
- Beta-blocker: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate, Nebivolol
- ARB: Candesartan, Valsartan, Losartan
- MRA: Eplerenone, Spironolacton
