NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1. Sinh lý bệnh

• Hệ ĐMV gồm: nhanh liên thất trc (LAD), nhanh mũ (LCX) & nhánh vành P (RCA) xuất phát từ xoang vành
• N.nhân
  • Xơ vữa ĐMV: đa số
  • Bất thường bẩm sinh ĐMV
  • Bóc tách ĐMC lan vào ĐMV
  • Chấn thương gây dập vỡ
  • Viêm nội tâm mạc NK
  • Huyết khối nhĩ T hay thất T gây tắc ĐMV
  • Dùng Cocain
  • Co thắt mạch vành
  • Tai biến trong thủ thuật chụp hoặc can thiệp ĐMV
• Cơ chế
  • Sự không ổn định và nứt ra đột ngột của mảng xơ vữa
  • Thướng là các mảng xơ vữa non: vỏ xơ mỏng, thành phần lipid cao, ít TB cơ trơn, n` BC đơn nhân và đại thực bào.
  • Mảng xơ vữa nứt -> bộc lộ lớp dưới nội mô -> hoạt hóa PLT và khởi động con đường ngoại sinh, ↑ tiết cytokin, ↑ tạo fibrin -> hình thành huyết khối lấp kín lòng mạch
  • à TB chuyển hóa yếm khí à sản phẩm kthich đầu mút TK à Đau ngực (chủ yếu liên quan đến adenosin & LDH)
• Diện tích và mức độ hoại tử cơ tim phụ thuộc: vùng tưới máu của ĐMV, tuần hoàn bàng hệ, time thiếu máu, kn thích nghi của cơ tim.

2. Tr.ch LS

1. Cơ năng

• Cơn đau thắt ngực
  • Điển hình: đau như bóp nghẹt sau x.ức hoặc hơi lệch sang T, lan lên vai T & mặt trong tay T đến tận ngón nhẫn và ngón út. 1 số case đau lan lên cổ, cẳm, vai, sau lưng hoặc thượng vị. 1 số có CG tức nặng ngực, đau buốt, đau nhói hay bỏng rát. Từ vài chục phút đến vài giờ. Đau đột ngột.
  • K điển hình: k hoặc ít đau, hay gặp ở BN sau phẫu thuật, người già, BN có tiểu đường hoặc THA; mệt lả, ngất, đột tử.
  • CĐPB: tác thành ĐMC, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, nhồi máu phổi.
• Tr.ch đi kèm: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi lú lẫn…

2. Toàn trạng

• Lo lắng, kèm da lạnh, vã mồ hôi lạnh
• Hạn chế cử động vì làm ↑ thêm đau ngực
• NMCT cấp có sốc tim +/- tím, da lạnh ẩm, RL ý thức.

3. Khám tim mạch

• Tần số tim: rất chậm (nếu NMCT kèm BAV) hoặc rất nhanh (khi có suy tim T); +/- đều hoặc k tùy RL nhịp do NMCT.
• Tim mờ, +/- nghe đc tiếng ngựa phi
• Tiếng thổi
  • TTT mỏm: nếu NMCT gây đứt cơ nhú valve 2 lá -> HoHL
  • TTT bờ T ức, thường kèm rung miu gợi ý thủng vách liên thất.
• Tiếng cọ màng tim
  • +/- xh sau 24h đến vài tuần sau NMCT
  • Dấu hiệu của viêm màng ngoài tim do NMCT
• HA ↑ cao do hệ quả ↑ tiết catecholamin; hoặc ↓ trong suy tim nặng, sốc tim.
• Tr.ch suy tim: rale ẩm ở phổi, phù phổi cấp

4. Tiên lượng

•  Thang điểm TIMI cho NMCT cấp có ST chênh lên
  • < 4: tử vong < 1% trong 30d
  • > 8: tử vong 8.8% trong 30d

• N~ yt tiên lượng nặng trên ECG
  1. LS: Huyết động, Killip, đau ngực
  2. ST chênh lên nặng hơn ST k chênh lên
  3. ST chênh lên ở aVR
  4. Tổng ST chênh lên > 3 mm
  5. K phải nhịp xoang ( rung nhĩ, BAV, nhịp nhanh thất)
  6. M > 100 hoặc < 60
  7. Hình thái của NMCT cấp theo từng GĐ

3. CLS

1. ECG

• Tiêu chuẩn CĐ NMCT cấp trên ECG
  • Xh sóng Q mới (rộng ≥ 30ms và sâu 0.2 mV) ở ít nhất 2 trong 3 miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL.
  • Xh ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0.1 mV) ở ít nhất 2 trong 3 miền chuyển đạo trên
  • Xh mới block nhánh T ht trong bệnh cảnh LS thiếu máu cơ tim.
• CĐ định khu

• Với BN NMCT thành dưới cấp, nên ghi thêm các chuyển đạo bên phải V3R, V4R để phát hiện NMCT thất P
• CĐ định khu có vai trò tiên lượng
  • NMCT trc rộng thì nặng hơn, dễ dẫn đến suy tim và PPC >> không truyền dịch
  • NMCT sau dưới dễ dẫn đến suy tim phải >>> bù dịch hoặc RL nhịp chậm >> đặt máy tạo nhịp

2. Dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim

• Troponin I & T: nhạy và đặc hiệu nhất
  • Bđ ↑ sau NMCT 3 – 12h, đỉnh 24 – 48h và ↑ tương đối dài (5 - 14d)
  • Động học Troponin T hs sau 3h
    • Khi nồng độ nền đã ↑, cần ↑ > 20% giá trị ban đầu
    • Khi nồng độ nền chưa ↑ (99% URL) thì cần vượt ngưỡng & ↑ > 50% URL
• CK, CK-MB
  • Bt CK-MB < 5% CK
  • Bđ ↑ 4 – 8h, đỉnh sau khoảng 24h, về bt sau 48 – 72h
  • Dương tính giả: sau vận cơ mạnh, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, viêm màng ngoài tim, sau phẫu thuật tim, sau sốc điện
  • Thường đc SD để đánh giá tái NMCT hoặc KQ tái tưới máu cơ tim hơn là CĐ NMCT

3. SA tim

• RL vđ vùng liên quan đến vị trí NMCT
  • ↓ vđ
  • k vđ
  • vđ nghịch thường
  • phình thành tim.

4. Chụp ĐMV qua da

4. Chấn đoán NMCT

• Tiêu chuẩn 2007 của AHA/ACC, ESC, WHF
  • Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là troponin)  kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu
    • Tr.ch đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim
    • Biến đổi ECG: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử, hoặc LBBB mới xh (tiêu chuẩn Sgarbossa)
    • CĐHA ( SA tim, MRI tim): hoại tử cơ tim, RL vđ vùng mới xh
• Tiêu chuẩn 2012 cúa ESC/ACCF/AHA/WHF task force
  • Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài
  • CĐ NMCT trong bối cảnh LS thiếu máu cơ tim, khi ↑ và/hoặc ↓ marker (tốt nhất là troponin ) ≥ 1 giá trị ngưỡng + ≥ 1 biểu hiện
    • Tr.ch bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực kiểu ĐMV)
    • Thay đổi ECG: thay đổi ST-T or xh mới LBBB or Q bly mới
    • RL vđ vùng thiếu máu cơ tim mới
    • Có bằng chứng huyết khối = chụp ĐM vành or mổ tử thi
  • Chia thể: có 5 typ
    • Typ 1:  thiếu máu cơ tim do các biến cố chính mạch vành à XN lần đầu & lặp lại sau 3 – 6h (ngưỡng 99^th URL)
    • Typ 2: thiếu máu cơ tim do ↑ cầu or ↓ cung O2
    • Typ 3: Đột tử do tim
    • Typ 4a: NMCT liên quan can thiệp mạch vành qua ống thông; Troponin > 5 x 99^th URL
    • Typ 4b: NMCT liên quan huyết khối stent; ↑ và/or ↓ Troponin có ít nhất 1 giá trị > 99^th URL
    • Typ 5: sau phẫu thuật cầu nối chủ vành ↑ Troponin > 10 x 99^th URL
• CĐPB
  • Viêm màng ngoài tim
    • đau thường lt và CG rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau ↑ khi nằm ngửa.
    • +/- có ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trc tim và k có ha soi gương.
  • Viêm cơ tim cấp
    • LS & ECG khá giống NMCT
    • Có bệnh cảnh Ntr (đặc biệt là VR); SA thấy ↓ vđ đồng đều
    • Thường gặp ở ng trẻ, ít có ytnc bệnh mạch vành
  • Tách thành ĐMC
    • Đau dữ dội lan ra phía sau lưng
  • Tắc ĐMP
    • Đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà k có phù phổi
    • SA tim k thấy có RL vđ vùng
  • Bly cấp cứu bụng
  • N.n tại thành ngực: viêm khớp ức sườn, TK liên sườn
• CĐ bc
  • Cơ học
    • TLT do thủng vách liên thất
    • HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ
    • Vỡ thành tự do của tim
  • Sốc tim
    • Thường do RL chức năng thất T nặng (75%) hoặc do bc cơ học của NMCT
  • NMCT thất P
  • Các RL nhịp
    • RL nhịp thất
      • Hâu hết RL nhịp thất nặng như rung thất và nhịp nhanh thất thg xh sớm, trong 48h đầu tiên
      • Ngoại tâm thu thất: hay gặp, TD điều chỉnh điện giải
      • Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp ở BN có HC tái tưới máu
    • RL nhịp trên thất
      • Nhịp nhanh xoang
      • Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
      • Rung nhĩ
    • RL nhịp chậm
      • Nhịp chậm xoang
      • BAV: thường trong NMCT sau dưới
  • Viêm màng ngoài tim
    • 24 – 96h sau NMCT cấp
    • HC Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) sau 1 – 8w; +/- do tự miễn dịch

5. Đtr

1. Đtr ban đầu

• Nghỉ ngơi bất động tại giường
• Thở O2 sonde 2 – 6L/p
• ↓ đau đầy đủ: làm ↓ tiết catecholamin & ↓ nhu cầu O2. Dùng morphin sulphat 2 – 4mg IV sau đó 5 – 10p nhắc lại nếu vẫn đau.

2. Đtr nội khoa

• Nitrat = nitroglycerin
  • Làm ↓ tiền gánh, ↑ cường cấp máu cho cơ tim do làm giãn ĐMV và cải thiện dòng chảy ở tuần hoàn bàng hệ
  • Ngậm 0.4 mg nitroglycerin dưới lưỡi sau mỗi 5p, tối đa 3 liều sau đó xem xét truyền TM
  • K dùng cho BN HA tâm thu < 90 hay ↓ hơn 30 so với nền
  • Thận trọng khi f < 50 hoặc > 100 hoặc nghi ngờ NMCT thất P
  • TDP: gây nhịp nhanh pư
• Thuốc ức chế ngưng tập PLT
  • Aspirin           
    • ức chế k hồi phục men COX trên PLT -> ức chế hình thành thromboxan A2 (chất có td ngưng tập PLT)
    • càng sớm càng tốt
    • khởi đầu: 162 – 325 mg đường uống; sau đó kéo dài với liều 75 – 325 mg hàng ngày
  • Thienopyridin
    • Ngăn hoạt hóa PLT thông qua ADP
    • Thuốc: clopidogrel (Plavix), ticlodipin, và prasugrel
    • Nên dùng Clopidogrel trc can thiệp ĐMV với liều khởi đầu 300 – 600 mg sau đó duy trì 75 mg/d
  • Non-thyenopyridine
    • ticargrelor: ức chế thụ thể P2Y12
    • thuốc dạng hoạt chất chứ k phải tiền chất như clopidogrel prasugrel -> td nhanh
  • Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của PLT
    • Abciximab, eftifibatid, tirofibran: ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa trên PLT
    • Abciximab IV 0.25 mg/kg sau đó truyền duy trì 0.125 mcg/kg/p (tối đa k quá 10 mcg/p)
• Thuốc chống đông: NMCT cấp đều cần đc dùng
  • Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) >> ( lovenox)
    • Chống đông hiệu quả, ổn định, k cần TD thường xuyên XN để đánh giá td chống đông
    • Ít gây bc chảy máu và ↓ PLT so với heparin thường
    • 1 mg/kg mỗi 12h (tiêm dưới da). BN nặng +/- dùng trc liều tấn công 30 mg TMC. Kéo dài tối đa 8d
  • Thuốc ức chế yt Xa (fondaparinux)
    • Khởi đầu 2.5 mg IV sau đó duy trì liêm dưới da 2.5 mg mỗi ngày 1 lần; tối đa 8d
    • Có risk hinh thành huyết khối trong ống thông nên k đc dùng đơn độc trong can thiệp ĐMV qua da
  • Heparin k phân đoạn
    • Dùng đg TM với liều tấn công 60 UI/kg sau đó truyền duy trì 12 UI/kg/h
    • Điều chỉnh heprain để aPTT 50 – 70s; INR 1.5 – 2
    • K dùng quá 48h do ↑ risk ↓ PLT
• Thuốc chẹn thụ thể beta GC
  • Làm ↓ nhu cầu O2 cơ tim nhờ: ↓ nhịp, hạ áp, ↓ co bóp
  • Nên bđ SD trong 24h đầu cho all BN NMCT cấp nếu k có 1 trong các dấu hiệu sau
    • Dấu hiệu suy tim
    • Bằng chứng của tình trạng ↓ cung lượng tim
    • ↑ risk sốc tim
    • CCĐ khác của thuốc chẹn b: PR > 240 ms; BAV 2, 3; HPQ, bệnh phổi mạn tính
• Thuốc ức chế men chuyển
  • Bảo vệ nội mạc mạch máu & phòng bệnh thứ phát
  • Nên cho BN NMCT thành trc, ứ huyết ở phổi hay EF < 40% trong 24h đầu trừ khi có CCĐ hoặc tụt HA
• Thuốc kháng aldosteron
  • Nên đc dùng kéo dài cho BN suy tim sau NMCT cấp, nếu k có suy thận nặng hay ↑ K máu
• Thuốc điều chỉnh RL lipid máu
  • ổn định mảng xơ vữa, ↓ các biến cố tim mạch
  • nên dùng nhóm statin
• Kiểm soát Glucose máu
  • Trong gđ cấp 24 – 48h đầu, NMCT cấp có ↑ Gm nên đc truyền Insulin để kiểm soát
  • Sau gđ cấp thì tùy BN
  • CCĐ metformin ở BN suy tim mạn và suy thận. Dừng metformin 48h trc khi dùng T cản quang TM

3. Đtr tái tưới máu ĐMV

• Bằng thuốc tiêu sợi huyết
  • 2 loại: chọn lọc với fibrin (alteplase (rt PA), tenecplase reteplase) k làm tiêu đông hệ thống hay làm ↓ fibrinogen lưu hành trong máu và ít chọn lọc với fibrin (streptokinase, urokinase, anistreplase).
  • Nên SD tiêu sợi huyết cho NMCT cấp có ST chênh lên trong 12h từ lúc khởi phát, best trong 3h.
  • CCĐ tuyệt đối
    1. Tiền sử xuất huyết não
    2. Dị dạng mạch não
    3. U ác tính nội sọ
    4. Mới bị thiếu máu não trong 3m (loại từ mới bị đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3h)
    5. Chấn thương nặng vùng gần đầu hay mặt trong 3m
    6. Nghi ngờ bóc tách ĐMC
    7. Đang có tình trạng chảy máu, kinh nguyệt hay chảy máu nội tạng
  • CCĐ tương đối
    1. Tsu THA nặng, k kiểm soát tốt HA
    2. THA nặng chưa kiểm soát khi nhập viện: HA tâm thu > 180 hoặc tâm trương > 110
    3. Tsu đột quỵ thiếu máu não > 3m
    4. Hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài > 10p hay mới phẫu thuật lớn trong 3w
    5. Mới bị chảy máu trong (2 – 4w)
    6. Chọc ĐM tại vị trí k ép đc
    7. Với T tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng >5d hay có tsu dị ứng với 2 thuốc này
    8. Đang mang thai
    9. Loét dạ dày đang tiến triển
    10. Đang SD thuốc chống đông: INR càng cao thì risk chảy máu càng ↑
  • Điểm hạn chế của đtr tiêu sợi huyết
    • Chỉ 1/3 số BN NMCT cấp có ST chênh lênh phù hợp CĐ dùng T
    • < 50% ĐMV gây nhồi máu đc mở thông tối ưu (đạt mức TIMI 3) sau dùng thuốc, 1/3 số ĐM đc mở thông vẫn còn hẹp n`, dần dần sẽ tắc lại
    • T hiện nay chủ yếu có td hòa tan lưới fibrin của huyết khối mà k làm thay đổi lõi giàu PLT, T k thể đảo ngược đc quá trình ngưng tập PLT cũng như k có td lên thrombin (chất hoạt hóa PLT mạnh nhất)
• Can thiệp mạch vành qua da
  • Hiệu quả nhất
  • Các kỹ thuật: hút huyết khối, nong bóng mạch vành, đặt stent ĐMV
  • 3 chiến lược can thiệp ĐMV
    • Can thiệp ĐMV thì đầu
      • k đtr trc bằng tiêu sợi huyết
      • chỉ định: trong 24h từ khi đau ngực, best 12h
      • nếu BN đến viện trong 3h đầu, và time từ khi BN đến viện đến khi được can thiệp ĐMV so với time từ khi đến viện đến khi đc dùng tiêu sợi huyết là
        • trong vòng 2h: can thiệp ĐMV thì đầu
        • trên 2h: tiêu sợi huyết loại chọn lọc fibrin
    • can thiệp ĐMV tạo thuận: dùng tiêu sợi huyết trc can thiệp
      • k đem lại lợi ích LS thực sự, k cải thiện tỷ lệ tử vong
      • ↑ risk xuất huyết
    • Can thiệp ĐMV cứu vãn
      • Can thiệp sau khi SD tiêu sợi huyết k hiệu quả: ↓ suy tim, ↓ tử vong, ↑ risk xuất huyết
• Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành
  • Chỉ được chỉ định: khi BN đau ngực tái phát sau dùng tiêu sợi huyết hoặc ĐMV k thích hợp cho con thiệp (tổn thương n` thân mạch vành, tổn thương thân chung ĐMV trái, tổn thương phức tạp…) hoặc can thiệp thất bại, hoặc BN có n~ bc cơ học
  • Nếu BN đang dùng clopidogrel cần phẫu thuật làm cầu nối chủ - vảnh phải dừng thuốc ít nhất 5 – 7d trc phẫu thuật