CKD & SUY THẬN GĐ CUỐI  - ĐTR BẢO TỒN VÀ THAY THẾ THẬN SUY

1. Mục tiêu đtr

• K thể khỏi ht, đtr đạt 4 mục tiêu
  • Đtr n.nhân & YTNC, bệnh phối hợp
  • Làm chậm tiến triển bệnh
  • Đtr tr.ch & bc
  • Thay thế chức năng thận: lọc máu, ghép thận

2. Đtr bảo tồn

1. Chỉ định & mục đích

• Chỉ định: GFR > 15 ml/ph; tương ứng CKD 1 – 4
• Mục đích
  • Làm chậm or ngăn suy thận tiến triển
  • Hạn chế & đtr bc

2. Chế độ dinh dưỡng

• Nguyên tắc chung: Nhằm hạn chế ↑ Ure máu & làm chậm tiến triển của STM
  • ↓ Protein, đủ Pro tối thiểu cần thiết, đặc biệt aa thiết yếu
  • Giàu năng lượng bằng t.a ít đạm để ↓ bớt giáng hóa
  • Đủ Vit, vi lượng, yt chống thiếu máu
  • Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, đủ Ca, ít P
• Protein
  • GFR càng thấp, Pro càng phải ↓
  • Quá ít Pro-> tự tiêu đạm của BN -> ↑ Ure máu
  • Nếu lọc máu rồi thì chế độ ăn k áp dụng như chưa lọc nữa
  • T.ăn n` và đủ aa cần thiết: trứng, sữa, thịt cá nạc
  • Dùng Ketoacid: Ketosteril 1v/5kg/d
• Năng lượng
  • Cấp đủ năng lượng: 30 – 40 kcal/kg/d
  • ↑ chất bột ít Pro: khoai tây, lang, sọ; sắn, bột sắn; miến dong.
  • Ăn ít cơm: vì 100g gạo cho > 7g đạm
  • Chất béo
    • 15 – 25% năng lượng khẩu phần
    • Dùng dầu, mỡ, bơ, đg, mật: để ↑ thêm calo và chế biến t.ăn
    • Có xơ vữa ĐM hoặc ↑ Choles: ↓ còn 15g/d
• Cân bằng muối, nước; cấp đủ Vit & yt tạo máu
  • Sắt, folic, B6, B12
  • Rau nên ăn loại ít đạm, ít chua: cải, dưa chuột, bầu, bí, su hào… K ăn n` rau dền, na, đu đủ, chuối chín, mít chín, quýt ngọt.
  • Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, đủ Ca, ít P: ↓ t.ăn giàu P (gan, thận, trứng); ↑ t.ăn n` Ca (tôm, cá, sụn)
  • Ăn nhạt khi có phù, THA, suy tim: hạn chế muối 2 – 4 g/d; hạn chế mì chính
  • Nước uống vừa đủ, tương ứng lượng đái ra: ít hơn nếu có phù, n` hơn nếu mất nước

3. Điều chỉnh HA

• ST là thủ phạm gây ra nhưng cũng là nạn nhân của THA
• Mục tiêu: < 130/80
• Nguyên tắc
  • Coi CKD là nhóm risk cao với risk tim mạch
  • Phối hợp thuốc thì tốt hơn
• Thuốc
  • Lasix viên 40 mg hoặc ống 20 mg
  • Thuốc hạ áp

4. Đtr RLĐG

• Chủ yếu điều tri ↑ K

5. Đtr toan máu

• Toan máu nặng khi pH < 4.2 và/or bicarbonat < 10mmol/L

6. Đtr thiếu máu

• CĐ
  • Nam < 120 g/L
  • Nữ < 110 g/L
• Tầm quan trọng của đtr thiếu máu: Cải thiện tiên lượng rất n`
• Mục đích dùng EPO trong STM
  • Cải thiện tình trạng thiếu máu
  • Kéo dài time tiến triển STM đến gđ cuối phải lọc máu
  • ↓ risk bc tim mạch: dày, giãn thất T, suy tim sung huyết
  • Tránh ↓ sút trí nhớ
  • Đáp ứng LS tốt -> chất lượng cuộc sống đc cải thiện
  • ↑ cơ hội thành công của ghép thận sau này
• Mục tiêu đtr EPO: 110 – 120 g/L
• Liều EPO
  • 2000 IU x 2 – 3 lần/w: dưới da hoặc TM
  • Duy trì: 1000 IU x 2 lần/w
• Vấn đề khi dùng EPO
  • Risk THA
  • Dị ứng thuốc
  • K đáp ứng hoặc xh kháng thể kháng EPO

7. Đtr cường cận giáp & tổn thương xg

• Kiểm soát P máu: STM gđ 3 – 4: P duy trì 2.7  – 4.6 mg/dL (0.87 – 1.49 mmol/L)
• Các thuốc gắp P
  • CKD gđ 3 – 4: thuốc gắp P có Ca
  • CKD gđ 5: gắp P có hoặc k có Ca
  • Tổng liều Ca nguyên tố từ thuốc gắp P có Ca ≤ 1500 mg/d
• Kiểm soát Ca và tích số Ca x P
  • CKD gđ 3 – 4: kiểm soát Ca ở mức gh bt
  • CKD gđ 5: Ca 2.1 – 2.37 mmol/L
  • Khi ↑ Ca > 2.54 mmol/L cần: ↓ liều thuốc gắp P có Ca hoặc chuyển loại k có Ca; ↓ hoặc ngừng VitD. Tổng Ca nguyên tố vào cơ thể ≤ 2000 mg/d, Ca x P < 55
• Kiểm soát PTH
  • CKD gđ 3: giữ PTH mức 30 – 70 pg/ml hoặc 3.85 – 7.7 pmol/L
  • CKD 4: 70 – 110 pg/ml hoặc 7.7 – 12.1 pmol/L
  • CKD 5: 150 – 300 pg/ml hoặc 16.5 – 33 pmol/L

8. Chống NK, giải quyết ổ hoại tử hoặc xuất huyết
1. K dùng chất độc cho thận

• Thủy ngân, kloai nặng, thiazid
• KS: Aminosid, gentamycin, amikacin, tetracyclin, cepha
• Cyclosporin
• Indomethacin

10. Đtr n.nhân & bệnh phối hợp

• Duy trì HbA1c < 7% với BN ĐTĐ
• Duy trì lipid máu ở gh bt, đặc biệt LDL-C < 100 mg/dL
• Bỏ hút thuốc
• ↓ cân nếu thừa

3. Đtr thay thế thận

• Chỉ định: CKD gđ cuối, GFR < 15 ml/ph

1. Lọc máu ngoài thận

1. Thận nhân tạo cấp

• Khi STC
• Chức năng thận hồi phục thì ngừng

2. Thận nhân tạo chu kì

• 1w lọc 3 lần, mỗi lần 4h
• Ưu
  • Thải nhanh sp chuyển hóa (Ure, Cre); K; chất có trọng lượng ptu nhỏ & trung bình
• Nhược
  • Máy móc đắt, chỉ BV lớn
  • BN phụ thuộc ht vào t.tâm lọc: phải chuyển nhà
  • Cần ` ng nhà phục vụ
  • Thao tác khó
  • Mạch còn tốt để làm AV Fistula
  • Bc cấp trong buổi lọc
    • Hạ HA, co giật, chuột rút, đau đầu mất thăng bằng do HC mất thăng bằng sau lọc máu
    • Dị ứng
    • Tan máu
    • Tắc mạch khí
    • Chảy máu, tụ máu nơi chọc
    • NK
    • rách màng bọc
  • khi lọc máu kéo dài
    • suy tim
    • viêm đa dây TK
    • bệnh não do ứ nhôm
    • loãng xg, nhiễm bột

3. Lọc màng bụng – PD (peritoneal Dialysis)

• Đưa vào ổ bụng 1 – 3L dung dịch thẩm phân chứa điện giải và chất tạo áp lực thẩm thấu (Dextrose)
• 4 hình thức
  • PD lt ngoại trú: CAPD
  • PD chu kì lt: CCPD
  • PD gián đoạn về đêm: NIPD
  • Lọc màng bụng tự động – APD
• Ưu điểm
  • Thao tác đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, dễ điều chỉnh lượng dich
  • Tự do hơn, k cần đến trung tâm chạy thận
  • BN +/- duy trì sinh hoạt
  • Cũng thích hợp với trẻ em
  • Quá trình lọc xảy ra lt
  • Sinh hóa ổn định hơn, tránh mất thăng bằng, thải độc tốt tốt hơn, k phải dùng Heparin toàn thân, k tx vật liệu lạ, tránh lây chéo giữa các BN; k cần làm AVF
• Hạn chế
  • Màng bụng tổn thương, viêm màng bụng
    • Tiêu chuẩn CĐ VFM tiên phát: ≥ 2/4 tiêu chuẩn
      • Đau bụng
      • Dịch đục
      • WBC dịch > 100 /mm3 (> 50% NEU)
      • Có bằng chứng VK: soi, cấy
    • Nếu Gr (-): Ceftazidim; (+) Aminosid
    • ≥ 3d mà k ↓ đau bụng thì đổi KS
  • Thiểu dưỡng, ↑ áp lực trong ổ bụng, thoát vị…
  • Do ứ trệ nước & điện giải, risk lọc k đầy đủ sau vài năm
  • Phải thực hiện hàng ngày -> ah lao động & công tác
  • Cần kĩ năng và hiểu biết tốt

2. Ghép thận

• Ưu điểm
  • Sau ghép: BN STM trc đây thấy khỏe mạnh gần như bt
  • Sinh hoạt bt
  • K phải kiêng
• Hạn chế
  • Phụ thuộc nguồn  ng cho thận
  • Sau ghép, vẫn phải uống chống thải ghép -> chi phí cao 100 – 150k/d

4. KQ lọc máu

• Chất lượng sống phụ thuộc vào
  • Mối quan hệ với mọi ng xung quanh
  • CG khỏe mạnh & thoải mái
  • Các sinh hoạt xã hội
• Chất lượng cuộc sống của BN suy thận GĐ cuối ↓ dần theo thứ tự
  • Ghép thận thành công
  • Thận nhân tạo tại nhà
  • PD
  • Thân nhân tạo tại viện