[ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID – NGƯỜI ĂN ỐC, KẺ ĐỔ VỎ ]
Nguyễn Trọng Phước – HMU_K113
Chia sẻ kiến thức y khoa
----------------------------------------------
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dịp gần đây có ngồi xem lại các buổi tele- health của HMUH liên quan đến viêm tụy cấp, chợt thấy có khá nhiều anh chị tuyến cơ sở ( BV Đa Khoa / Trung tâm Y Tế huyện) đặt ra chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng Triglycerid và xin hội chẩn.
Tất cả các chẩn đoán này được đưa ra trong bệnh cảnh: 1 bệnh nhân vào viện với biểu hiện của Viêm tụy cấp, nhưng không có hoàn cảnh khởi phát rõ ràng, có hoặc không liên quan đến rượu bia và ăn uống, không ghi nhận được các nguyên nhân liên quan đến sỏi trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ban đầu ( có thể là không có sỏi hoặc không tìm thấy sỏi ), xét nghiệm 1 mẫu triglycerid máu thấy tăng và quy cho nguyên nhân khởi phát đợt viêm tụy cấp là do tăng Triglycerid. Sau khi điều trị hồi sức, thậm chí đôi khi chỉ cần bù dịch đơn thuần, mẫu xét nghiệm Triglycerid máu thứ 2 làm lại đã giảm đáng kể hoặc về xấp xỉ ngưỡng bình thường.
Câu hỏi đặt ra là liệu rằng: Chẩn đoán Viêm tụy cấp do tăng triglycerid trong những trường hợp này đã phù hợp hay chưa???
[ Nếu mà thi lâm sàng hết môn mà vào thầy Phương thì xác định toạch ??? ]
2. KIẾN THỨC LIÊN QUAN
Tăng triglyceride (TG) máu là một nguyên nhân ít gặp của viêm tụy cấp (VTC) và chiếm 1-14% trường hợp VTC [1,2]. Theo khuyến cáo của hiệp hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ ( ACG), trước 1 bệnh nhân viêm tụy cấp, nếu không tìm thấy các nguyên nhân thường gặp như do rượu và sỏi, xét nghiệm nồng độ triglycerid máu tăng cao trên 1000mg/dl ( 11,3 mmol/l) giúp ta hướng tới nguyên nhân viêm tụy cấp do tăng TG. [3].
Tuy nhiên có 1 vấn đề phải hết sức lưu ý đó là trong viêm tụy cấp do bất kì nguyên nhân gì thì hầu như đều kèm theo tình trạng tăng TG máu, gọi là tăng TG máu phản ứng ( chúng ta sẽ tìm hiểu sau).Vấn đề đặt ra là buộc phân biệt tăng TG máu là nguyên nhân gây nên viêm tụy cấp hay chỉ là 1 hậu quả của viêm tụy cấp gây nên.
Thông thường, trong viêm tụy cấp do tăng TG thì mức TG máu tăng rất cao, cao đáng kể so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác, và ngưỡng TG máu này vẫn tồn tại ở mức cao hoặc chỉ giảm đi 1 lượng không nhiều sau khi điều trị hồi sức và bù dịch ban đầu, mà chưa dùng đến các điều trị đặc hiệu liên.
Ngược lại, tăng triglycerid máu phản ứng trong viêm tụy cấp thì mức độ tăng thường không quá cao, và nhanh chóng giảm thấp, thậm chí về bình thường chỉ sau điều trị hồi sức và bù dịch tích cực.
Vậy nên không vội đặt ra chẩn đoán Viêm tụy cấp do tăng TG khi chỉ dựa vào 1 mẫu nồng độ TG máu duy nhất, thay vì đó cần look back cẩn thận lại các nguyên nhân thường gặp như rượu và sỏi ( tuy nhiên không phải tất cả sỏi mật tụy đều phát hiện được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh). Hiệp hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ có đưa ra 1 khái niệm viêm tụy cấp vô căn để chỉ những trường hợp viêm tụy cấp không tìm thấy nguyên nhân sau các xét nghiệm ban đầu: Lipid, calci máu, siêu âm và CT bụng) [3]
Tại sao lại có sự khác nhau như vậy? Nguyên nhân nằm ở sự khác nhau về cơ chế bệnh sinh.
Trước tiên tôi nói đến tình trạng tăng TG phản ứng trong viêm tụy cấp. Trong viêm tụy cấp thường đi kèm sự sụt giảm tuần hoàn hiệu dụng do các nguyên nhân như tăng tính thấm thành mạch làm thoát dịch vào khoang thứ 3, bệnh nhân nôn nhiều, bệnh nhân nhịn ăn… Để đáp ứng lại với tình trạng này, cơ thể sẽ huy động các dịch bạch huyết vốn chứa lượng lớn TG từ các ống bạch huyết trở lại máu tuần hoàn để gia tăng tuần hoàn hiệu dụng. Điều này vô tình làm tăng TG ở trong máu. Tuy nhiên sau khi hồi sức cơ bản, bù dịch tích cực, thể tích tuần hoàn hiệu dụng được đảm bảo, thì tình trạng huy động ngược trở lại dịch bạch huyết của cơ thể cũng sẽ dừng lại và nhanh chóng làm giảm nồng độ TG trong máu.
Ngược lại, trong viêm tụy cấp mà tăng TG là nguyên nhân, có 2 cơ chế chính đã được đưa ra để giải thích cho tình trạng này [4,5,6]. Cơ chế đầu tiên, TG dư thừa được vận chuyển dưới dạng chylomicron, bị thủy phân trong hệ mạch máu của tụy-> làm giải phóng các acid béo tự do (FFA) với nồng độ cao vượt quá khả năng liên kết của albumin huyết tương. Chính các FFA không được gắn với albumin tự kết tụ thành các cấu trúc micellar có đặc tính phá hủy ăn mòn. Các cấu trúc độc hại này có thể gây tổn thương tiểu cầu, tế bào nội mô mạch máu và tế bào nang tuyến, dẫn đến tình trạng thiếu máu và toan hóa. Nhiễm toan lạ càng làm tăng thêm độc tính của FFA bằng cách kích hoạt trypsinogen, và gây ra viêm tụy cấp. Theo cơ chế thứ hai, sự tồn tại với nồng độ cao của chylomicrons – dạng có kích thước lớn nhất trong số các lipoprotein, sẽ gây ra tăng độ nhớt máu, dẫn đến mao mạch tắc nghẽn và thiếu máu cục bộ, làm tăng nhiễm toan và cuối cùng gây ra viêm tụy cấp. Rõ ràng rằng, với cơ chế bệnh sinh như vậy, việc hồi sức cơ bản, bù dịch tích cực mà không sử dụng các biện pháp đặc hiệu thì sẽ không giảm / giảm không đáng kể nồng độ TG máu và cải thiện tình hình
Về mặt xử trí ban đầu của viêm tụy cấp do tăng TG thì hoàn toàn tương tự với viêm tụy cấp do nguyên nhân khác, bao gồm: nhịn ăn, bù dịch tích cực, đảm bảo kiềm toan điện giải. Điều khác biệt nằm ở các điều trị đặc hiệu giúp hạ mỡ máu như thay huyết tương ( ưu tiên nếu có điều kiện), sử dụng các thuốc hạ lipid máu ( ưu tiên nhóm fibrat). Mục tiêu hạ TG < 500 mg/dl ( 5,7 mmol/l), đặc biệt < 200 mg/dl ( 2,26 mmol/l) đối với viêm tụy cấp do tăng TG type 1 [7,8]
3. TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90:2134.
[2] Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19:783.
[3] Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415; doi: 10.1038/ajg.2013.218; published online 30 July 2013
[4] Valdivielso P, Ramírez-Bueno A, Ewald N. Current knowledge of hypertriglyceridemic pancreatitis. Eur J Intern Med 2014; 25: 689–694.
[5] Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: Presentation and management. Curr Opin Lipidol 2009; 20: 497–504.
[6] Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 54–62.
[7] Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P, et al. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis. JAMA 2012; 308:804.
[8] Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management. Am J Gastroenterol 2009; 104:984.
