[NGOẠI NHI]
Giãn tĩnh mạch thừng tinh
I. Đại cương
1. Giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele) là sự giãn bất thường của các tĩnh mạch tinh hoàn trong đám rối tĩnh mạch hình dây leo.
2. Nguyên nhân do trào ngược từ tĩnh mạch thận trái vào tĩnh mạch tinh trái hoặc từ tĩnh mạch chủ vào tĩnh mạch tinh phải.
3. Bệnh ít gặp ở trẻ dưới 10 tuổi: thường gặp ở giai đoạn khởi đầu dậy thì. Tần suất khoảng 15-20% thanh niên. Hầu hết xảy ra bên trái (78-93%), bên phải thường có khi bị hai bên, rất hiếm khi thấy bên phải đơn độc.
4. Bệnh tiến triển trong suốt quá trình phát triển của cơ thể, thường dẫn đến tình trạng dừng phát triển hay giảm thể tích tinh hoàn cùng bên, thay đổi bất thường các thông số tinh dịch đồ và có thể là một trong những nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới.
II.Chẩn đoán:
1.Công việc chẩn đoán:
a.Hỏi bệnh:
• Lý do đến khám: đau khó chịu ở bìu, bìu to hoặc thấy các mạch máu ở bìu giãn ngoằn nghèo dưới da.
• Dị tật phối hợp?
• Tiền sử?
b. Khám lâm sàng:
• Nhìn: hình dạng bìu 2 bên, búi tĩnh mạch giãn.
• Sờ: búi tĩnh mạch mật độ tinh hoàn, kích thước tinh hoàn.
• Nghiệm pháp Valsalva: Ngậm miệng, bịt mũi, bịt tai, hít vào sâu rồi rồi ép hơi thở ra thật mạnh ( nhưng không cho hơi ra). Nghiệm pháp này tạo ra áp lực được dùng để chẩn đoán một số bệnh như giãn tĩnh mạch thừng tinh, thoát vị bẹn, tim mạch, tai mũi họng….
• Phân độ:
Độ 0: Nhìn và sờ không thấy được tĩnh mạch giãn, chỉ xác định được qua siêm âm.
Độ 1: Nhìn không thấy tĩnh mạch giãn, chỉ sờ được búi tĩnh mạch giãn ở tư thế đứng thẳng khi nào nghiệm pháp Valsalva.
Độ 2: Nhìn không thấy tĩnh mạch giãn, sờ được búi tĩnh mạch giãn ở tư thế đứng thẳng không cần làm nghiệm pháp Valsalva.
Độ 3: Nhìn thấy và sờ được búi tĩnh mạch giãn, không cần làm nghiệm pháp Valsalva.
c. Cận lâm sàng:
• Siêu âm Doppler mạch máu thừng tinh hai bên: xác định thể tích tinh hoàn.
• Xét nghiệm nội tiết: FSH, LH, testosterone tự do và toàn phần.
2. Chẩn đoán xác đinh:
Lâm sàng + siêu âm
3. Chẩn đoán phân biệt:
• Thoát vị bẹn
• Thủy tinh mạc.
• Vôi hóa bìu, tĩnh mạch.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị giải quyết tình trạng đau, khó chịu vùng bìu: làm cho búi tĩnh mạch nhỏ lại hoặc không giãn thêm.
2. Điều trị trước phẫu thuật:
• Xét nghiệm: CTM, ts-tc, tổng phân tích nước tiểu.
• Dặn nhìn ăn uống trước phẫu thuật 6h
3. Điều trị phẫu thuật:
a. Nguyên tắc phẫu thuật:
• Phẫu thuật để nhằm thắt tĩnh mạch tinh để tránh trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh.
• Tĩnh mạch có thể thắt riêng rẽ hoặc thắt cùng động mạch tinh ( không sợ teo tinh hoàn vì tinh hoàn được nuôi dưỡng bởi động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ nâng bìu).
• Có thể mổ hở hoặc phẫu thuật nội soi.
b. Chỉ định phẫu thuật:
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh lớn độ II,III gây đau hoặc gây cảm giác khó chịu trong sinh hoạt.
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh kèm giãn thể tích tinh hoàn cùng bên.
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh 2 bên.
• Dãn tĩnh mạch thừng tinh làm suy giảm chức năng sinh tinh của tinh hoàn, vì vậy điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh là một phẫu thuật phổ biến nhất để điều trị vô sinh.
c. Kỹ thuật mổ:
*Phương pháp mổ sau phúc mạc được áp dụng phổ biến hiện nay:
- Đi đường bẹn ở mức lỗ bẹn trong.
- Rạch cơ chéo lớn, tách cơ chéo bé để bộc lộ động mạch tinh trong cùng tĩnh mạch ở phía sau phúc mạc sát niệu quản. (Lưu ý: Bước tìm tĩnh mạch rất khó theo kinh nghiệm thì ta thật nhẹ nhàng tránh nguy cơ rách phúc mạc và tĩnh mạch là đường màu đen).
- Đường mổ này có ưu điểm phân lập các tĩnh mạch tinh gần nơi đổ vào của tĩnh mạch thận trái. Ở đây chỉ có khoảng 1-2 tĩnh mạch to, còn động mạch thì chưa phân nhánh. Thắt các tĩnh mạch thừng tinh nhanh chóng.
Nhược điểm: Tỉ lệ tái phát cao (15%) do những nhánh phụ đi song song với tĩnh mạch đã thắt, mặt khác tĩnh mạch cơ bìu giãn ra bù lại thì với đường mổ này không thể thắt được. Động mạch tinh hoàn rất khó phân lập vì mổ trong một cái giếng. Các bạch mạch cũng khó bảo tồn nên tỉ lệ thay đổi nước màng tinh hoàn sau mổ tớ 30% ở trẻ em, tỉ lệ tái phát giãn tĩnh mạch thừng tinh cao hơn người lớn (15-45%).
IV. Theo dõi và tái khám sau mổ:
1. Biến chứng:
• Thủy tinh mạc (tràn dịch màng tinh hoàn), do tổn thương đường bạch huyết vùng bìu bẹn.
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh tái phát.
• Teo tinh hoàn do tổn thương động mạch thừng tinh.
2. Tái khám:
Sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, mỗi năm.
Tái khám theo dõi biến chứng và thể tích tinh hoàn.
Tài liệu tham khảo:
1. Phác đồ điều trị nhi khoa BV nhi đồng 1
2. Kỹ thuật mổ GS Đặng Hanh Đệ
