SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN

BSNT Nguyễn Huy Thông

1.2.1. Thanh quản
1.2.1.1. Giải phẩu
- Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6. Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn nhẫn. Ở phía trên thanh quản thông với họng dưới, ở dưới thông với khí quản.
- Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới: [2]
+ Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm, đường kính trước - sau 36 mm.
+ Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm, đường kính trước - sau 26 mm.
Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt.
- Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi. Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phểu, sụn nhẫn, sụn sừng Santori và sụn vừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạc. [1], [2], [19], [23], [34]
1.2.1.2. Sinh lý [2], [3], [8], [10], [21]
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng
- Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân. Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan.
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ mũi họng tới khí quản. Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí đi qua dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở.
- Chức năng phát âm:
+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện khi hai dây thanh khép lại gần nhau.
+ Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm rung động hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh.
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn và đây là lứa tuổi có DVĐT cao nhất (70%) [4]. Do đó dễ gây khó thở và tử vong.
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của cơ phểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở. Khi cơ chế này bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở.
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim. Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật.
1.2.2. Khí - phế quản
1.2.2.1. Giải phẩu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống sổ C6, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực 5. Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ở trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở đoạn thấp.
- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng.
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm. Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm.
- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm.
1.2.2.2. Giải phẩu phế quản [22], [29], [39], [41], [49]
- Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế quản gốc phải và trái đi vào hai phổi.
- Hướng chia của các phế quản gốc:
+ Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản .
+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 - 750.
- Kích thước của các phế quản gốc:
+ Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 - 16 mm, số vòng sụn là 6 - 8.
+ Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14 mm, số vòng sụn là 12 - 14.
- Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản hơn và có đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều hơn phế quản gốc trái. Cũng do đặc điểm này mà trong nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái.
- Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phế quản. Từ mỗi phế quản gốc chia ra:
+ Bên phải có ba phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chổ chia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3.
* Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và cho hai phế quản phân thùy 4 và 5.
* Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra năm phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
+ Bên trái có hai phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên trái: cách chổ phân chia khí quản 4 - 5 cm, cho phế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5.
* Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10. Tuy nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7.
- Sơ đồ giúp tìm các lỗ phế quản phân thùy trong nội soi phế quản:
+ Trường hợp bệnh nhân nằm ngữa: khi đưa ống soi vào đến chổ phân chia khí quản, ta hướng ống soi sang bên phải để đi vào phế quản gốc bên phải. Đi từ nông vào sâu, coi mặt cắt ngang phế quản gốc như một mặt đồng hồ ta sẽ thấy lỗ phế quản thùy trên phải ở vị trí 9 giờ, vào trong sẽ thấy ba lỗ phế quản phân thùy 1, 2, 3. Sau đó đưa tiếp ống soi vào sâu hơn sẽ tìm được lỗ phế quản thùy giữa phải ở vị trí 6 giờ, vào trong sẽ thấy hai lỗ phế quản phân thùy 4 và 5. Đưa tiếp đầu ống soi vào sâu lần lượt ta sẽ tìm được lỗ phế quản phân thùy của phế quản thùy dưới phải gồm:
* Lỗ phế quản phân thùy 6: ở vị trí 11 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 7: ở vị trí 1 - 2 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 8: ở vị trí 6 - 7 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 9: ở vị trí 10 - 11 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 10: ở vị trí 6 - 7 giờ
Hình 1.4. Vị trí các lỗ phế quản thùy khi soi tư thế nằm ngữa
+ Muốn tìm lỗ phế quản thùy trên bên trái ta cần đưa ống soi vào sâu, ta sẽ gặp lỗ phế quản thùy trên trái nằm ở vị trí 3 giờ, vào trong sẽ thấy lỗ của ba phân thùy 1, 2, 3, 4, 5. Đưa ống soi vào sâu hơn sẽ thấy 5 lỗ phế quản phân thùy của phế quản thùy dưới trái:
* Phân thùy 6: lỗ khá to ở vị trí 11 giờ.
* Phân thùy 7, 8, 9, 10: cũng tương tự các vị trí bên phải, tuy nhiên có thể không tìm ra lỗ phân thùy 7.
1.2.2.3. Sinh lý khí - phế quản [39], [41], [49]
- Khí - phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi, các chức năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật.
- Chức năng hô hấp:
+ Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi qua đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.
+ Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả 2 chất này, nhất là Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
- Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp
+ Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí đến phổi đã được bão hòa hơi nước.
+ Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi trường bên ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nang đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37oC). Cơ chế bảo vệ này được thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng nên (do có hệ thống mạch máu phong phú nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa.
+ Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất khác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững.
- Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ phổi qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động và phát ra âm thanh.