TÓM TẮT

Chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi trên thai kỳ sinh sống thường gặp khó khăn do không thể dựa trên sự thay đổi nồng độ hCG máu. Xét nghiệm di truyền học và giải phẫu bệnh là hai phương pháp duy nhất giúp xác lập chẩn đoán. Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng thai phụ 25 tuổi, PARA 0000, mang thai 27 tuần, nhập Bệnh viện tuyến dưới Gia Lai với bệnh cảnh xuất huyết ổ bụng cấp tính do vỡ u ở góc trái đáy tử cung. Bệnh nhân được phẫu thuật để cầm máu và cắt lọc khối u gửi giải phẫu bệnh. Kết quả trả về là ung thư nguyên bào nuôi bánh nhau và bệnh nhân được chuyển lên Bệnh viện Từ Dũ. Beta-hCG máu của bệnh nhân là 92.715 mIU/mL. Khám lâm sàng, X-Quang phổi và MRI cho thấy u vẫn còn khu trú ở thân tử cung. Bệnh nhân được trì hoãn 48 giờ và mổ lấy thai lúc tuổi thai là 28 tuần 4 ngày. Thai nhi sinh ra với sức khỏe ổn định. Thai phụ được chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi giai đoạn II nguy cơ thấp sau mổ, bảo tồn tử cung và hóa trị tại khoa ung bướu.

GIỚI THIỆU

Ung thư nguyên bào nuôi trên thai kỳ là bệnh cảnh hiếm gặp với tỉ lệ mắc phải là 1/50.000 [1]. Các nguyên bào nuôi sẽ tăng sản, dị sản, xâm lấn vào cơ tử cung và mất hình ảnh lông nhau bình thường [2]. Kèm theo đó là xuất huyết và hoại tử ở trung tâm vùng xâm lấn. Bệnh thường chỉ được chẩn đoán khi có xuất huyết bất thường hay biểu hiện của di căn xa. Dưới đây chúng tôi báo cáo trường hợp ung thư nguyên bào nuôi xuất hiện trên thai kỳ sinh sống đầu tiên ở Việt Nam.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Thai phụ 25 tuổi được Bệnh viện Gia Lai chuyển đến Bệnh viện Từ Dũ vì ung thư nguyên bào nuôi xuất hiện trên thai kỳ 27 tuần 3 ngày.

Bệnh nhân làm nghề buôn bán, sức khỏe ổn định, lập gia đình được 1 năm và mang thai lần đầu, PARA 0000. Trong thai kỳ, thai nhi phát triển khỏe mạnh, thai phụ nghén ít, không mắc bệnh nội-ngoại khoa và không xuất huyết bất thường.

Sáng 15/09/2018, bệnh nhân đau dữ dội vùng hạ vị kèm cảm giác mệt lã, hoa mắt, chóng mặt nên nhập Bệnh viện Gia Lai với tình trạng tri giác lơ mơ, mạch 120 lần/ phút, huyết áp 90/60 mmHg, da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh, gõ đục và ấn đau toàn ổ bụng. Siêu âm có tụ dịch nhiều ở hố chậu hai bên và khoảng gan thận. Bệnh nhân được chẩn đoán là choáng mất máu do xuất huyết ổ bụng cấp chưa rõ nguyên nhân trên thai 27 tuần. Mổ cấp cứu ghi nhận khối u chưa rõ bản chất ở góc trái đáy tử cung đang chảy máu, xử trí là cắt lọc khối u, may cầm máu và chờ kết quả giải phẫu bệnh. Sáng 19/09/2018, kết quả trả về là ung thư nguyên bào nuôi bánh nhau nên bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Từ Dũ.

Tối 19/09/2018, Bệnh viện Từ Dũ tiếp nhận bệnh nhân trong tình trạng tỉnh táo, sinh hiệu ổn định. Bụng có vết mổ dọc giữa trên rốn dài 20 cm đã khô. Sờ bụng mềm, không phản ứng phúc mạc. Khám bề cao tử cung 23 cm, tim thai 135 lần/ phút, tử cung không có cơn gò, âm hộ không sang thương, âm đạo không huyết, cổ tử cung đóng, túi cùng lắc không đau.

Sáng sớm 20/09/2018, bệnh nhân đau bụng nhiều, mạch 120 lần/ phút, huyết áp 90/60 mmHg, khám bụng lình phình, ấn đau khắp bụng, được mổ cấp cứu vì xuất huyết ổ bụng cấp tính. Ghi nhận mặt sau góc trái tử cung gần dây chằng rộng có khối sùi 4×5 cm đang chảy máu, tiến hành cắt lọc khối u và may cầm máu. Sau mổ tình trạng bệnh nhân ổn định.

Trưa 20/09/2018, có kết quả Beta-hCG máu kết quả là 92.715 mIU/mL, hội chẩn lại lam giải phẫu bệnh thì kết quả là ung thư nguyên bào nuôi bánh nhau xâm lấn cơ tử cung. Siêu âm có thai sống phát triển bình thường, không quan sát được tử cung vùng đáy góc trái vì ruột có nhiều hơi. Ngày 24/09/2018, bệnh nhân được chụp MRI, kết quả là bánh nhau xâm lấn vào góc trái đáy tử cung, chưa ghi nhận nhau xâm lấn ra khỏi tử cung. X-Quang ngực cho kết quả bình thường.

Ngày 25/09/2018, hội chẩn viện để đưa ra hướng điều trị. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi bánh nhau giai đoạn I (theo FIGO 2000) trên thai sống 28 tuần 2 ngày và được điều trị mong đợi trong 48 giờ với hai liều hỗ trợ phổi thai nhi bằng betamethasone và ổn định tình trạng huyết động học của mẹ.

Ngày 27/09/2018, bệnh nhân được mổ lấy thai. Kết quả sinh được một bé trai nặng 1200 gram, APGAR 1 phút và 5 phút lần lượt là 7 điểm và 8 điểm, sau đó được chuyển sang điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 vì bệnh lý võng mạc mắt. Tử cung vùng đáy tăng sinh mạch máu nhiều, tổn thương màu tím sẫm ở góc trái đáy tử cung đang rỉ máu, có khối thương tổn màu tím sẫm ở phúc mạc cùng đồ sau. Thám sát không có hạch chậu và bụng, các cơ quan khác chưa thấy bất thường trên đại thể. Xử trí là bảo tồn tử cung, bóc nhau và cắt lọc cơ tử cung vùng nhau xâm lấn. Sau mổ, chẩn đoán là ung thư nguyên bào nuôi giai đoạn II nguy cơ thấp (theo FIGO/WHO 2002). Ngày 05/11/2018, bệnh nhân có sức khỏe ổn định và bắt đầu được hóa trị với methotrexate.

BÀN LUẬN

Bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ thường xuất hiện sau thai trứng (60%), sẩy thai/ bỏ thai (30%) hay thai ngoài tử cung/ thai bình thường (10%) [3-4]. Trong đó, ung thư nguyên bào nuôi xuất hiện trên thai kỳ bình thường là rất hiếm gặp. Có hai giả thuyết lý giải cho tình trạng này là (1) các nguyên bào nuôi bình thường chuyển dạng trực tiếp thành ung thư và (2) các nguyên bào nuôi còn sót lại từ thai kỳ trước và chuyển dạng thành ác tính ở thai kỳ này [5]. Ca lâm sàng này là ca đầu tiên ở Việt Nam xuất hiện ung thư nguyên bào nuôi trên thai kỳ có khả năng sinh sống và bệnh nhân chưa từng mang thai trước đó (PARA 0000). Bệnh sinh được nghĩ đến nhiều nhất là sự chuyển dạng trực tiếp từ các nguyên bào nuôi bình thường thành ung thư.

Nguy cơ xảy ra bệnh cao hơn rõ rệt ở phụ nữ trên 35, dưới 20 tuổi và từng mắc bệnh nguyên bào nuôi ở thai kỳ trước. Nếu bệnh nhân có nhóm máu A, B, AB, hút thuốc lá và chế độ ăn ít mỡ động vật và carotene cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Biểu hiện phổ biến nhất của bệnh là xuất huyết âm đạo bất thường và biểu hiện ở nơi di căn [6]. Vị trí thường di căn nhất là phổi (60-95%), biểu biện gồm ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi [7]. Siêu âm bánh nhau có thể có cấu trúc bất thường (hình bão tuyết) bên trong vùng nhau bình thường [8]. Không có khuyến cáo theo dõi nồng độ hCG để chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi trên thai kỳ sinh sống [3]. Nghi ngờ bệnh nếu có xuất huyết âm đạo bất thường và/hoặc xuất huyết nơi di căn, có triệu chứng hô hấp, dấu thần kinh/ cột sống, beta-hCG máu cao, HPL huyết thanh thấp và siêu âm có hình ảnh bão tuyết ở bánh nhau [6,8-9]. Xét nghiệm di truyền học và giải phẫu bệnh sẽ giúp xác lập chẩn đoán. Bệnh nhân của chúng tôi có yếu tố nguy cơ là sống ở vùng địa lý ăn ít mỡ động vật và carotene (Đông Nam Á). Thai phụ có thai kỳ khỏe mạnh và chỉ nhập viện khi vị trí nhau xâm lấn bị vỡ gây xuất huyết ổ bụng. Nghi ngờ bệnh khi xét nghiệm beta-hCG máu cao và chẩn đoán được xác lập khi có kết quả mô học bánh nhau.

Ung thư nguyên bào nuôi xuất hiện trên thai kỳ cần chuyển ngay về bệnh viện có chuyên khoa ung bướu [10]. Bệnh nhân nhập bệnh viện Gia Lai để ổn định tình trạng xuất huyết và chuyển về Bệnh viện Từ Dũ khi có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư nguyên bào nuôi. Thái độ xử trí này của Bệnh viện Gia Lai là hoàn toàn hợp lý. Ở tuyến chuyên khoa, vấn đề đặt ra là nên lựa chọn phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân. Nếu phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm của thai kỳ, nên chấm dứt thai kỳ [1]. Nếu bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sau của thai kỳ, chưa xuất hiện các biến chứng và có kiểu gen, siêu âm bình thường thì thai kỳ có thể được duy trì [3]. Nếu tình trạng mẹ không ổn định, có thể hóa trị và thời điểm an toàn nhất là tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba vì nó giúp giảm nguy cơ dị tật hay sẩy thai nếu có [1]. Bệnh nhân của chúng tôi không được hóa trị là hợp lý vì tình trạng xuất huyết đã được ổn định và bệnh không tiến triển thêm. Chấm dứt thai kỳ nên tiến hành ngay khi thai có khả năng sinh sống và nên mổ lấy thai do có thể đánh giá đồng thời vị trí của khối u và di căn (nếu có) và dự trù phác đồ hóa trị nên dùng. Thời điểm chấm dứt thai kỳ được khuyến cáo là từ tuổi thai 33 tuần 1 ngày. Nếu kéo dài thêm thai kỳ thì lợi ích có được không nhiều hơn nguy cơ gặp phải [1]. Ở ca lâm sàng, thời điểm chấm dứt thai kỳ là hơi sớm so với y văn (28 tuần 4 ngày so với 33 tuần 1 ngày), hệ quả là bé sinh ra tuy có điểm số APGAR tốt nhưng vẫn bị bệnh lý võng mạc.

Ung thư nguyên bào nuôi nhạy với hóa trị nên điều trị giai đoạn hậu sản chủ yếu dựa vào hóa trị [3]. Các bệnh nhân được xếp vào ba nhóm, gồm: nguy cơ thấp (điểm nguy cơ ≤6), nguy cơ cao (điểm nguy cơ ≥7) và nguy cơ rất cao (điểm nguy cơ ≥12 và có di căn gan, não hay di căn nhiều vị trí và đáp ứng kém với đa hóa trị). Nhóm nguy cơ thấp nên được đơn hóa trị với một trong hai thuốc là methotrexate hay actinomycin D [3]. Tỉ lệ lui bệnh là gần 100%. Nhóm nguy cơ cao nên được đa hóa trị [3]. Phác đồ thường sử dụng nhất là EMA-CO. Tỉ lệ lui bệnh là 85% và sống 5 năm là 75-90%. Với nhóm nguy cơ rất cao thì hóa trị theo phác đồ chuẩn có thể dẫn đến suy tủy nặng, gây chảy máu, nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan [3]. Do đó, nên dùng thuốc liều thấp hơn và tăng liều chậm hơn phác đồ chuẩn. Dùng EP/EMA hay các phác đồ tương tự sẽ cho đáp ứng và tiên lượng tốt hơn so với phác đồ EMA đơn thuần. Bệnh nhân của chúng tôi bị ung thư giai đoạn II nguy cơ thấp nên được áp dụng hóa trị đơn liều bằng methotrexate và theo dõi đáp ứng bằng beta-hCG. Cần theo dõi trong vòng 12 tháng để đánh giá lui bệnh và trong thời gian đó, cần áp dụng một biện pháp ngừa thai an toàn, hiệu quả. Trong tương lai, khả năng thụ thai, mang thai và sinh con không bị ảnh hưởng [3].

KẾT LUẬN

Ung thư nguyên bào nuôi trên thai kỳ sinh sống là bệnh lý hiếm gặp. Chẩn đoán thường gặp khó khăn nếu không có xét nghiệm di truyền học hoặc giải phẫu bệnh. Do đó, trước một trường hợp xuất huyết bất thường trong thai kỳ, cần theo dõi và đánh giá kỹ.

Khi chẩn đoán được xác lập, cần chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để điều trị. Chỉ duy trì thai kỳ nếu bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sau của thai kỳ, chưa xuất hiện các biến chứng, kiểu gen và kết quả siêu âm bình thường. Không nên chấm dứt thai kỳ sớm hơn hoặc muộn hơn 33 tuần 1 ngày. Nên mổ lấy thai để có đánh giá đầy đủ nhất.

Tác giả: Võ Minh Tuấn, Nguyễn Thanh Hưng, GS.BS. BM Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM