TÂM PHẾ MẠN

1. Đại cương

• Là phì đại & giãn thất (P) thứ phát do r ĐMP do bệnh làm tổn thg chức năng or cấu trúc phổi: bệnh PQ, phổi, mạch máu, TK, xg lồng ngcj
• PAH (Pulmonary Atery Hypertension): áp lực ĐMP trung bình > 20 mmHg lúc nằm nghỉ & > 30 lúc gắng sức ở ng < 50y

1. N.nhân

• Bệnh tiên phát của đh hô hấp & phế nang
• Bệnh tiên phát làm tổn thg bộ phân cơ học hệ hô hâpps
• Bệnh tiên phát làm tổn thg mạch máu phổi
  • Bệnh thành mạch
  • Viêm tắc mạch
  • Nghẽn mạch
  • PAH
• ở VN, theo Đặng Văn Chung, các n.n hay gặp gồm
  • COPD 76.5%
  • Lao xơ phổi
  • GPQ
  • VPQ mạn tính đơn thuần
  • Dị dạng lồng ngực

2. Phân loại

Theo sự thay đổi chức năng hô hấp, xếp thành 4 nhóm

• Nhóm 1: RL thông khí phế nang & phân bố khí – máu trong phổi
• Nhóm 2: RL khuếch tán khí
• Nhóm 3: RL tuần hoàn phổi
• Nhóm 4: tổn thg phối hợp nhóm 1 & 3

3. Cơ chế bệnh sinh

1. Do PAH

• Cơ chế co thắt mạch máu phổi
  • RL thông khí à thiếu O2 phế nang & tổ chức à co thắt ĐMP & mao mạch phổi à ↑ áp thất (P) phối hợp ↑ RBC, ↑ thể tích, ↑ lưu lượng tim à suy tim (P)
  • Shunt phổi gồm
    • Shunt GP: máu từ ĐMP à TM phổi k tiếp xúc phế nang
    • Shunt sinh lý do tắc PQ à máu k đc trao đổi O2 về thẳng tim (T)
• Cơ chế PAH do tổn thg GP & RL vận mạch
  • Cơ chế tiên phát
    • Do tổn thg GP: mạch máu phổi bị phá hủy à ↓ bớt, tắc nghẽn, xơ hóa
    • Do RL vận mạch ß thiếu O2 & toan máu
  • Cơ chế thứ phát
    • ↑ lưu lượng tim
    • ↑ quánh máu
    • Tim nhanh do thiếu O2

2. Cơ chế suy tim

• PAH, thiếu O2, đa RBC, ↑ thể tích, ↑ cung lượng tim à ↑ công tim à phù đại & giãn thất (P) à suy tim (P)

4. Tr.ch

1. Gđ đầu

• Tr.ch của nhóm bệnh phổi tắc nghẽn
  • GPQ, HPQ, COPD
• Tr.ch của nhóm bệnh phổi hạn chế
  • Lao xơ, Giãn phế nang, béo phì, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh xơ phổi lan tỏa, dày dính màng phổi, nhược cơ, xơ cứng bì, bệnh mạch máu phổi
  • DLCO  (k.tán khí CO của phổi) ↓ nặng
• Gđ PAH
  • Khó phát hiện trong gđ sớm
  • Muộn à SHH mạn tính (khó thở gắng sức, móng tay khum)
• XQ: tim dài & thõng xuống, cung ĐMP nổi, đk nhánh dưới ĐMP (P) > 16mm

2. Gđ suy tim P

• Khó thở, gan to…
• Mắt lồi & đỏ do ↑ mạch máu màng tiếp hợp
• RL Thông khí hỗn hợp
• ECG
  • P phế
  • Trục (P)
  • ↑ gánh thất (P)

5. CĐ

1. CĐXĐ

• Tiền sử bệnh phổi mạn tính, bệnh cơ xg lồng ngực
• Suy tim (P)
• XQ: tim (P) to, cung ĐMP nổi, đk nhánh dưới ĐMP (P) > 16mm
• Áp lực ĐMP ↑
• ECG: P phế, trục P, dày thất (P)

2. CĐPB

• Suy tim do n.n khác
• HC Pick
• Bệnh người già

3. CĐ n.nhân

1. CĐ GĐ

• Gđ sớm: bệnh phổi mạn tính có n~ đợt kịch phát
• Gđ PAH: LS k phát hiện đc, phải thông tim
• Gđ suy tim có hối phục
• Gđ suy tim k hồi phục

6. Tiến triển & bc

• Bệnh phổi mạn tính tiến triển từ từ à tổn thg chức năng & cấu trúc phổi à suy phổi từng phần à suy phổi toàn bộ à suy tim (P) à suy tim toàn bộ
• Tâm phế mạn do COPD tiến triển nhanh hơn, cứ mỗi đợt bội nhiễm thì bệnh lại năng lên; HPQ thì chậm hơn

7. Đtr

1. Ăn uống & nghỉ ngơi
2. KS

• Chỉ dùng khi có đợt bội nhiễm

3. Corticoid

• Xịt: beclomethason, budesonide
• Khí dung: budesonide
• Viên: prednisolon, prednison, methylprednisolon
• Tiêm: methylprednisolon

4. GPQ
5. O2 liệu pháp

• Mục tiêu: duy tri SaO2 90 – 92%; PaCO2 40 – 45 mmHg; pH 7.36 – 7.42
• Chỉ định
  • PaO2 < 55 or SaO2 < 88
  • 55 < PaO2 < 59 or SaO2 88 – 89 có biểu hiện tâm phế mạn, Hct > 55%
• Cách làm
  • Thở O2 liều thấp, dài hạn tại nhà, 18/24h hằng ngày
  • Bđ với liều thấp 0.5 – 1 L/p. làm lại khí máu sau 1h
  • Nếu
    • PaO2 < 60 (SaO2 < 90): ↑ thêm 0.5 L/p đến khi đạt mục tiêu
    • PaO2 > 60 or (SaO2 > 90) & PaCO2 > 45: ↓ 0.5 L/p đến khi đạt mục tiêu
    • PaO2 < 60 or (SaO2 < 90) & PaCO2 > 45: BiPAP

6. Lợi tiểu & trợ tim
7. CCĐ

• Morphin, Gardenal & an thần àức chế t.tâm hô hấp
• K dùng ↓ ho: terpin codein, codepect

8. Trích huyết

• Ít dùng
• Khi Hct > 60%, mỗi lần lấy 300 mL

1. Tập thở

• Rất quan trọng à ↑ giãn nở của phổi & lồng ngực, ↑ thông khí phế nang, nhất là thở cơ hoành