HO RA MÁU

1. Khái niệm

• Là máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường miệng mũi
• Là dấu hiệu ko đặc hiệu, liên quan đến n` bệnh phổi và phế quản

1. Cơ chế

• Do vỡ, loét, thủng, rách thành mạch
• RL chức năng tuần hoàn ĐM phế quản:
  • Phì đại ↑ sinh, ↑ áp lực ĐM phế quản

• • ↑ sinh số lượng, khẩu kính các nhánh nội ĐM PQ và ĐM Phổi, hình thành các đám rối
  • ↑ TH đến phổi, ↑ ALĐMP
  • RL vận mạch phổi – PQ làm HC thoát mạch
  • Tổn thương phổi
  • Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi
  • ↑ tính thấm thành mạch

2. Tr.ch LS

1. Dấu hiệu báo hiệu
   • Khó chịu hồi hộp, CG nóng ran sau xg ức, khó thở, khò khè, lờm giọng, ngứa cổ họng, có vị máu trọng miệng
   • Sau đó ho, khạc, trào, ộc máu đường hô hấp dưới ra ngoài
2. Ho ra máu
   • Lúc đầu đỏ tươi, có bọt lẫn đờm à n~ ngày sau có màu xẫm dần ( đuôi khái huyết )
   • Số lượng ho máu:
     • Ít: dây máu tro ng đờm, vài ml/24h
     • Trung bình: vài chục đến vài trăm ml/24h
     • Nặng: > 200ml/24h
   • Khó CĐ khi bn lú lẫn, trả lời ko chính xác hoặc có chảy máu cam ở bn mất ý thức
3. Thực thể
   • Suy hô hấp cấp: tùy vào mức độ ho máu và bệnh lý nền của phổi
   • DH thiếu máu: da xanh, nm nhợt hoặc sốc ↓ thể tích
   • DH của bệnh lý nguyên phát

3. CLS

• XQ tim phổi: thẳng nghiêng
• CLVT phổi: tắc ĐM phổi cần chụp tiêm thuốc cản quang TM với tái tạo h.a ĐM phổi tìm huyết khối từ trung bình
• Chụp ĐM phế quản
  • CĐ: trong ho máu nặng: xđ giãn và gây tắc ĐM trong TH nội khoa ko đỡ
• XN máu:
  • Huyết học: đánh giá thiếu máu, Đông máu
  • Sinh hóa: glucose, men gan, cn gan, creatinin máu
• Soi phế quản
  • ống mềm, nhất là khi đang ho ra máu à XĐ vị trí chảy máu
  • hút dịch phế quản, rửa phế quản phế nang làm xét nghiệm tế bào, vk
  • chảy máu: đậm độ tương đối giống nhau sau n~ lần rửa
  • CĐ:
    • Ho ra máu  và
    • Có các dấu hiệu và ytnc ung thư phổi: > 40 tuổi, hút thuốc lá, thuốc lào, ho kéo dài trên 1 tuần và có các bất thường ko giải thích được trên XQ phổi
• XN đờm
  • Nuôi cấy tìm vk, nấm, AFB, nuôi cấy BK
  • Tìm tế bào ác tính: (+) thấp
• PƯ Mantoux: (+) định hướng do lao
• XN nước tiểu:
  • TPT, cặn Addis nếu có dấu hiệu nghi ngờ tự miễn
  • Số lượng HC và trụ HC ↑ trong các bệnh tự miễn

4. CĐ

1. CĐXĐ, mức độ nặng

• Nhẹ: ít, từng vệt trong chất khạc hoặc vài ml máu < 50ml / 24h
• Trung bình: từ 50ml / 24h đến 200ml một lần ho
• Nặng: ho máu > 200ml một lần hoặc > 500ml / 24h
• Tắc nghẽn:
  • Bằng hoặc n` hơn ho máu nặng
  • Dấu hiệu SHH cấp do tràn ngập máu phế nang và phế quản

2. CĐPB

• N.nhân ở TMH: chảy máu cam, ung thư
• RHM
• Nôn máu: thường là máu đen, khạc ra lúc nôn. Khi nôn với số lượng lớn à vào phổi à khạc ra máu

3. CĐ n.nhân

• i. Các bệnh phổi, phế quản:

• Lao phổi
• Không do lao phổi (11):
  • VP
  • Áp xe phổi
  • Bụi phổi
  • Nấm phổi: Aspergillus
  • Sán lá phổi
  • U nang bào sán
  • U phổi lành tính
  • K phổi nguyên phát, thứ phát
  • Phù phổi cấp tổn thương
  • Lạc nội sản mạc tử cung vào phổi: ho ra máu theo chu kỳ kinh nguyệt
  • Chảy máu phế nang
• Bệnh phế quản ( 3 )
  • VPQ cấp
  • Giãn PQ
  • Dị vật PQ

• ii. Các bệnh tim mạch

• THA
• Vỡ phình ĐM chủ bụng
• Tắc nghẽn mạch phổi
• Còn ống ĐM
• Hẹp van hai lá
• Phù phổi cấp ( huyết động ) do suy tim trái
• Dị dạng mạch máu phổi như thông, rò động TM phổi

• iii. Các bệnh toàn thân

• Bệnh sinh chảy máu
• Thể tạng chảy máu
• RLĐM do dùng thuốc
• Đông máu rải rác lòng mạch
• NK huyết do các Ntr nặng như VP

• iv. N.nhân ngoại khoa thầy thuốc

• Chấn thương đụng giập lồng ngực, Phổi PQ
• Các thủ thuật trên phổi PQ: sinh thiết, nội soi PQ, chải PQ…

5. Đtr

1. Nguyên tắc

• Chuyển ngay đến viện để thực hiện các thăm dò CĐ và đtr sớm
• Đtr đồng thời cầm máu và tìm n.nhân
• Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ oxy và bồi phụ tuần hoàn bị mất

2. Hồi sức

• Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang
  • Hút máu và chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp
  • Đặt NKQ, mở KQ, thở oxy, thở máy nếu có SHH nặng
• Bồi phụ khối lượng tuân hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn
  • Truyền máu: bù đủ máu mất
  • Bồi phụ nước và điện giải

3. Chăm sóc chung

• Thở oxy tùy theo mức độ khó thở
• Nằm nghỉ tuyệt đối tại nơi yên tĩnh, tránh vđ lồng ngực mạnh, nằm nghiêng bên phía tổn thương đề phòng sặc máu sang bên phổi lành
• Ăn lỏng, uống nước mát, lạnh
• Dùng thuốc an thần nhẹ: diazepam liều thấp, không dùng an thần mạnh risk sặc khi ho ra máu n` làm che lấp các n.nhân hô hấp
• Dùng thuốc phiện và các chế phẩm của nó: ức chế TKTW, gây ngủ, ức chế trung tâm ho, trung tâm PGC, tđ lên vỏ não làm ↓ cảm ứng ngoại biên, trên các trung tâm vỏ não làm ↓ đau, điều chỉnh hđ tk thực vật à ↑ sức chứa các TM chi dưới à ↓ lượng máu qua phổi, gián tiếp điều hòa tuần hoàn phổi

4. Các thuốc co mạch

• Post – hypophyse: hypantin, glandutrin ( nội tiết tố thùy sau tuyến yên )...
• Liều dùng: tiêm TM chậm mỗi lần 5UI hòa trong 5ml Hth hoặc truyền nhỉ giọt TM 2 – 4 ống trong dịch truyền
• CCĐ: nhồi máu cơ tim cũ hay risk NMCT

5. Điều chỉnh các RL đông máu cầm máu

• Truyền huyết tương nếu có RL đông máu, INR kéo dài, truyền tiểu cầu nếu có ↓ số lượng hoặc chức năng tiểu cầu. Ngừng các thuốc gây RLĐM
  • Vitamin K₁ ống 10mg – tiêm bắp hoặc TM chậm 1-3 ống / ngày khi có ↓ prothrombin do bệnh gan hoặc do thiếu vitamin K
• Adrenochrom ( Adrenoxyl, Adona, Adrenosem) dẫn chất oxy hóa của adrenalin ↑ cường sức đề kháng thành mạch. Liều viên 10mg – 12 viên/ ngày; ống 50mg truyền TM
• Các thuốc chống tiêu sợi huyết ( acid tranexamique ):
  • Ức chế chất hoạt hóa plaminogen
  • CĐ: ↑ tiêu sợi huyết hoặc bc ho ra máu ở BN dùng thuốc tiêu sợi huyết
  • CC: tiêm TM chậm 1-2 ống 0.5g mỗi 8h
• Desmopressin:
  • Là peptid tổng hợp giống hormon chống bài niệu
  • CĐ: bệnh ưa chảy máu Hemophilia A mức độ trung bình, bệnh Wilbrand, STM với time chảy máu kéo dài

6. Các can thiệp trong ho ra máu

• Soi phế quản và các can thiệp liên quan
  • Soi PQ ống mềm giúp làm ngừng chảy máu, kiểm soát đường thở bằng chèn ống soi tại nơi chảy máu hoặc đặt ống NKQ riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm máu, nhét gạc tẩm thuốc vào PQ chảy máu
  • Nếu tiếp tục chảy máu mà ko XĐ đc nơi chảy máu à đặt ống NKQ hai nòng cô lập bên phổi chảy máu, thông khí phổi bên lành
  • +/- đặt ống thông Forgaty vào tạm thời gây bít tắc PQ nơi chảy máu
• Chụp ĐM phế quản và gây bít tắc ĐM phế quản cấp cứu\
  • Bằng cách luồn một ống thông hình đuôi lợn qua ĐM đùi lên ĐM chủ, vào ĐM PQ bên chảy máu nếu đã XĐ được và gây bít tắc ĐM PQ cấp cứu bên đó bằng các hạt nhựa hoặc đoạn lò xo kim loại

7. Phẫu thuật

• Thường ít
• CĐ:
  • khi máu chảy n` ở một bên phổi
  • không có đk chụp ĐM PQ và gây bít tắc ĐM phế quản
  • tiếp tục ho máu khi đã gây bít tắc ĐMPQ
  • ho ra máu nặng AH tới huyết động và suy hô hấp

• CĐ ngoại khoa trì hoãn khi:
  • Tiến hành ở BN có tổn thương khu trú
  • Toàn thân và hô hấp cho phép
• CCĐ phẫu thuật:
  • ở các bn ung thư GĐ không mổ đc
  • CNHH làm trc khi ho máu đã quá kém không cho phép cắt phổi

6. Phác đồ xử trí theo mức độ ho ra máu

1. Ho ra máu nhẹ

• Chủ yếu TD và tìm n.nhân
• Ho ra máu từ vài ml đến < 50ml/ 24h dùng:
  • Morphin 10mg tiêm dưới da
  • Nội tiết tố thùy sau tuyến yên: 5UI pha 5ml Hth – tiêm TM chậm
  • Adrenoxyl 50mg / ống 1-2 ống tiêm DD hoặc tiêm bắp

2. Ho ra máu trung bình

• Morphin 10mg tiêm DD
• Nội tiết tố thùy say tuyến yên 5 – 20 UI, pha trong 500ml Hth sinh lý truyền nhỏ giọt TM
• Adrenoxyl 50 mg/ống 24 ống tiêm bắp, tiêm DD hoặc truyền TM
• Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch

3. Ho ra máu nặng

• Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang
• Thuốc: morphin, nội tiết tố thùy sau tuyến yên, atropin, một hoặc n` lần trong ngày
• Truyền dịch, truyền máu, bồi phụ điện giải và khối lượng tuần hoàn
• Khác: làm bít tắc ĐM PQ nếu có đk

4. Ho ra máu tắc nghẽn

• Xử trí như ho máu nặng
• Trc hết đảm bảo thông khí phế nang, đặt ống nội khí quản, mở KQ, hút các cục máu đông gây tắc, hút sạch các chất xuất tiết phế quản, khai thông hô hấp, cho thở oxy, thở máy

7. Đtr n.nhân

• Lao phổi:
  • Dùng thuốc chống lao theo phác đồ
  • Ngoại khoa: cắt phổi, cắt thùy phổi, kết hợp các thuốc chống lao khi có chỉ định
• VP, VPQ: KS
• UT phế quản: cắt bỏ khối u nếu có CĐ mổ, nếu không đc +/ dùng hóa chất chống ung thư, xạ trị
• Tắc ĐM phổi: heparin, thuốc chống đông kháng vit K
• Phù phổi cấp: lợi tiểu, trợ tim…