Sự Khác Biệt Giữa Mảng Xơ Vữa Động Mạch Ổn Định và Không Ổn Định
1. Tiến triển của xơ vữa động mạch
a) Tổn thương không xơ vữa
- Các tổn thương không xơ vữa như dày lớp nội mạc thích ứng và vệt mỡ thường thấy ở tất cả các động mạch và được coi là phản ứng sinh lý bình thường.
- Các xanthoma nội mạc (vệt mỡ) là những tổn thương có thể thoái lui ở người trẻ và không được coi là tổn thương tiến triển của xơ vữa động mạch.
b) Tổn thương xơ vữa động mạch sớm
- Dày lớp nội mạc bệnh lý là tổn thương sớm nhất của xơ vữa động mạch, bao gồm tế bào cơ trơn trong ma trận collagen-proteoglycan với các vùng tập trung lipid (vùng lipid).
- Sự xâm nhập của đại thực bào vào vùng lipid tạo điều kiện cho sự chuyển đổi thành xơ vữa mỡ, đặc trưng bởi lõi hoại tử giàu lipid.
Theo nghiên cứu của Glagov (1987), các động mạch vành phình to (tái cấu trúc dương tính) khi diện tích mảng bám tăng, nhưng lòng mạch chỉ bắt đầu giảm khi diện tích mảng bám chiếm >40% diện tích mặt cắt ngang.
# Vai trò của đại thực bào
Đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong tiến triển xơ vữa động mạch:
- Đại thực bào M1: Tiết các cytokine viêm (IL-6, IL-1b, TNF), thúc đẩy viêm và phá hủy mô
- Đại thực bào M2: Tiết cytokine chống viêm (IL-10), giúp cân bằng tình trạng viêm
- Đại thực bào M(Hb): Thúc đẩy tạo mạch, viêm và tiến triển mảng xơ vữa
2. Mảng xơ vữa không ổn định
a. Xơ vữa mỡ có nắp mỏng (TCFA)
- Đặc trưng bởi lõi hoại tử lớn được bao phủ bởi nắp sợi mỏng (≤65 µm) với sự xâm nhập nhiều đại thực bào và lymphocyte T. Nắp bao gồm collagen loại I và có ít hoặc không có tế bào cơ trơn. TCFA được coi là tiền thân của vỡ mảng xơ vữa.
b. Vỡ mảng xơ vữa
- Giống TCFA nhưng nắp sợi bị gián đoạn. Lõi hoại tử lớn hơn trong vỡ mảng xơ vữa so với TCFA (34±17% so với 23±17%). Vỡ mảng xơ vữa là nguyên nhân phổ biến nhất gây hội chứng mạch vành cấp.
c. Xói mòn mảng xơ vữa
Tổn thương xói mòn thiếu nội mô lòng mạch, nhưng nắp sợi vẫn còn nguyên vẹn. Nền giàu proteoglycan và tế bào cơ trơn. Có sự nhuộm mạnh đối với hyaluronan và versican tại giao diện mảng/huyết khối, với hàm lượng collagen chủ yếu là loại III. Nguyên nhân có thể liên quan đến co mạch.
d. Nốt calci hóa
Nhiều nốt calci tại vị trí gián đoạn nắp sợi, thường gặp ở động mạch vành phải và chỗ phân nhánh động mạch vành trái chính. Xuất hiện ở 2-5% trường hợp tử vong đột ngột do bệnh động mạch vành.
e. Xuất huyết trong mảng xơ vữa
- Đóng vai trò quan trọng trong việc mở rộng lõi hoại tử, với mối tương quan dương giữa glycophorin A và sắt với kích thước lõi hoại tử. Màng hồng cầu góp phần vào sự hiện diện của cholesterol tự do trong lõi hoại tử.
f. Nứt mảng xơ vữa
- Lõi hoại tử thông với lòng mạch qua khe nứt nhỏ, chưa có huyết khối rõ ràng. Vết rách bên trong mảng lệch tâm với lõi hoại tử nhỏ bên dưới. Hồng cầu hoặc fibrin lót đường đi của vết nứt.
3. Mảng xơ vữa ổn định
a. Mảng xơ vữa vỡ đã lành (HPR)
- Vết đứt gãy collagen loại I với quá trình sửa chữa chồng lên bao gồm tế bào cơ trơn trong khối proteoglycan hoặc sẹo giàu collagen. Tỷ lệ mắc tăng theo mức độ hẹp lòng mạch, đạt 73% ở động mạch với >50% hẹp đường kính.
b. Tắc nghẽn hoàn toàn mãn tính (CTO)
Lòng động mạch bị tắc nghẽn bởi proteoglycan hoặc collagen, có hoặc không có tái thông mạch và viêm mãn tính. Xuất hiện ở khoảng 17-18.4% bệnh nhân.
c. Mảng xơ vữa xơ calci hóa
Mảng ổn định giàu collagen đặc và calci hóa nặng, thường không có lõi hoại tử hoặc lõi hoại tử không phải là thành phần chính. Chứa ít tế bào cơ trơn và tế bào viêm.
4. Vai trò của calci hóa trong xơ vữa động mạch
a. Phân loại calci hóa
- Microcalci hóa (0.5-15 μm): Giai đoạn sớm
- Calci hóa chấm (≥15 μm): Thường thấy ở xơ vữa mỡ sớm
- Calci hóa mảnh (1-3 mm): Thường nằm gần lớp trung mạc, ở rìa lõi hoại tử
- Calci hóa tấm (>3 mm): Liên quan đến ít nhất 1/4 chu vi thành mạch
- Calci hóa nốt: Các mảnh calci phân tách bởi fibrin/collagen
b. Mối liên quan lâm sàng
- Calci hóa mảnh/chấm liên quan đến mảng không ổn định và dự báo biến cố tim mạch
- Calci hóa tấm liên quan đến mảng ổn định
- Calci nặng tương quan với gánh nặng mảng bám nhưng có thể đại diện cho sự ổn định hóa
c. Cơ chế calci hóa mạch máu
Calci hóa mạch máu là quá trình được điều hòa chặt chẽ liên quan đến nhiều con đường tín hiệu phân tử. Calci hóa mảng xơ vữa xảy ra từ:
- Chết tế bào
- Các tiểu thể ma trận
- Biểu hiện của các protein ma trận ngoại bào cụ thể
- Mất các chất ức chế
5. Điều trị xơ vữa động mạch
a. Thuốc hiện có
- Statin: Giảm lipid và có tác dụng đa hướng (cải thiện chức năng nội mô, ức chế tăng sinh tế bào cơ trơn, chống huyết khối, chống viêm)
- Ezetimibe: Thuốc ức chế hấp thu cholesterol
- Thuốc ức chế PCSK9: Giảm mạnh LDL-cholesterol
- Bempedoic acid: Thuốc không statin mới ức chế tổng hợp cholesterol
- Colchicine: Thuốc chống viêm làm giảm tỷ lệ biến cố tim mạch
b. Hướng phát triển
- Các liệu pháp nhắm vào lipid mới: lipoprotein(a), apoCIII
- Phát triển phương pháp chẩn đoán hình ảnh với độ phân giải cao hơn
- Chất đánh dấu sinh học và chất cản quang thông minh
- Sử dụng trí tuệ nhân tạo để dự đoán trạng thái sinh học của mảng xơ vữa
Nguồn: Differences in Stable and Unstable Atherosclerotic Plaque
Kenji Kawai, Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology
Volume 44, Number 7
https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.124.319396https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ATVBAHA.124.319396
