DÀNH CHO BỆNH NHÂN VIÊM TEO MẠN TÍNH NIÊM MẠC DẠ DÀY
BS CK2 Huỳnh Văn Trung
1. ĐỊNH NGHĨA- NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
• Viêm teo dạ dày được định nghĩa là tình trạng mất các tuyến dạ dày, kèm hay không kèm chuyển sản ruột, chủ yếu do nhiễm H.pylori, các yếu tố nguyên nhân khác như hút thuốc lá, ăn mặn, trào ngược dịch mật, bệnh lý tự miễn (0.5%-2%). Chẩn đoán viêm teo dạ dày được khẳng định bởi kết quả mô học. Khi hình ảnh nội soi gợi ý viêm teo dạ dày/chuyển sản ruột, bác sĩ sẽ đánh giá mức độ cũng như sinh thiết nhằm khẳng định kết quả mô học và đánh giá nguy cơ. Tất cả bệnh nhân viêm teo dạ dày sẽ được đánh giá và tiệt trừ nếu nhiễm H.pylori
• Ở bệnh nhân viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột cần trả lời những câu hỏi sau để đánh giá về nguy cơ ung thư: (1) có chuyển sản ruột không hoàn toàn? (2) có viêm teo và chuyển sản ruột tiến triển (thân vị và hang vị)? . (3) Tiền căn gia đình (3 thế hệ) ung thư dạ dày? (4) Có hút thuốc lá và lạm dụng rượu?
• Yếu tố nguy cơ chuyển sản ruột bao gồm: nhiễm H.pylori, chế độ ăn nhiều muối, thuốc lá, ruợu bia, trào nguợc dịch mật mạn tính. Chuyển sản ruột hòan tòan kết hợp nguy cơ thấp ung thư dạ dày.
• Tiệt trừ H.pylori có thể cải thiện tình trạng viêm teo dạ dày do H.pylori gây ra. Tuy nhiên việc tiệt trừ H.plyori không cải thiện mô học ở bệnh nhân chuyển sản ruột. Cần thêm nghiên cứu.
2. ĐẶC ĐIỂM VIÊM TEO DẠ DÀY TỰ MIỄN:
• Bệnh nhân với kết quả mô học phù hợp viêm teo dạ dày tự miễn => đánh giá kháng thể kháng tế bào thành (parietal cell antibodies (PCAs) và kháng thể kháng yếu tố nội tại (intrinsic factor antibodies (IFA) nhằm hỗ trợ chẩn đoán.
• Kháng thể kháng tế bào thành PCAs là dấu chỉ điểm sinh học có độ nhạy cao nhất cho viêm teo dạ dày tự miễn, tuy nhiên có thể dương tính giả ở bệnh nhân nhiễm H.pylori hoặc bệnh lý tự miễn khác
• Bệnh nhân viêm dạ dày tự miễn cũng sẽ được tầm soát u thần kinh nội tiết type 1 qua nội soi. U thần kinh nội tiết (NET) kết hợp viêm teo dạ dày chiếm # 80-90% tổng số NET dạ dày, hầu hết NET type 1. NET nhỏ (<1 cm) thường phát hiện tình cờ qua nội soi và không triệu chứng, hay gặp ở thân vị và đáy vị dạ dày, thường được loại bỏ qua nội soi, theo dõi sau cắt khoảng 1-2 năm. NET dạ dày >1-2cm => xem xét siêu âm ngã nội soi nhằm đánh giá độ sâu xâm lấn của khối u và sự hiện diện của di căn tại chỗ. Can thiệp phẫu thuật cắt bỏ thích hợp cho các khối u NET >2 cm, có xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc hoặc có bằng chứng di căn hạch.
• Bệnh nhân viêm teo dạ dày ưu thế thân vị, bất chấp nguyên nhân, đều có nguy cơ cao thiếu sắt và vitamin B12 do dạ dày giảm sản xuất axid và yếu tố nội tại
• Thiếu sắt gặp # 50% các báo cáo ở bệnh nhân viêm teo dạ dày ưu thế thân vị, thường xuất hiện sớm hơn thiếu vitamin B12.
• Có mối liên quan giữa viêm teo dạ daỳ tự miễn với các bệnh lý tự miễn khác như: bệnh tuyến giáp tự miễn, đái tháo đường type 1, Addison’s
3. THEO DÕI VIÊM TEO DẠ DÀY MẠN TÍNH: dựa chủ yếu các đồng thuận và nghiên cứu ở Hàn Quốc và Nhật Bản
• Bệnh nhân với viêm teo dạ dày nguy cơ cao (teo nặng hoặc chuyển sản ruột vùng hang vị và thân vị), đặc biệt với tiền căn gia đình ung thư dạ dày => được nội soi kèm sinh thiết theo dõi mỗi năm.
• Bệnh nhân với viêm teo dạ dày nguy cơ thấp (teo vùng hang vị) => nội soi theo dõi mỗi 3 năm, còn người với tiền căn gia đình ung thư dạ dày sẽ được nội soi theo dõi mỗi 1-2 năm.
• Bệnh nhân viêm dạ dày tự miễn được nội soi theo dõi mỗi 3 năm.
4. XÉT NGHIỆM HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM TEO DẠ DÀY
• Serum pepsinogens (PGs) đánh giá tình trạng chức năng và hình thái của niêm mạc dạ dày, thường hữu ích ở bệnh nhân viêm teo dạ dày tiến triển nặng
• Tế bào chính và tế bào cổ tuyến ở thân vị và đáy vị bài tiết cả PG I và PG II, PG II còn được bài tiết bởi tế bào tuyến môn vị và tuyến Brunner dạ dày.
• Ở khu vực Đông Á có tần suất ung thư dạ dày cao nhất thế giới, với PG I (<70 mg/L) và PG I:II ratio (<3.0) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho teo thân vị dạ dày nặng.
• Bệnh nhân với kết quả mô học phù hợp viêm teo dạ dày tự miễn => đánh giá kháng thể kháng tế bào thành (parietal cell antibodies (PCAs) và kháng thể kháng yếu tố nội tại (intrinsic factor antibodies (IFA) nhằm hỗ trợ chẩn đoán.
• Kháng thể kháng tế bào thành PCAs là dấu chỉ điểm sinh học có độ nhạy cao nhất cho viêm teo dạ dày tự miễn, tuy nhiên có thể dương tính giả ở bệnh nhân nhiễm H.pylori hoặc bệnh lý tự miễn khác
• Kháng thể kháng yếu tố nội tại IFA có độ nhạy thấp hơn (<30%) nhưng độ đặc hiệu cao và thường dương tính trong giai đoạn muộn.
5. Phân biệt viêm teo dạ dày tự miễn (AMAG) và viêm teo dạ dày chuyển sản do môi trường (EMAG) (nhiễm H.p, thuốc lá, rượu bia, ăn mặn)
• Vị trí tổn thương: AMAG- chủ yếu liên quan thân vị và phình vị. EMAG- tất cả vị trí gồm cả hang vị
• Tình trạng sản xuất axid: AMAG- mất hoàn toàn. EMAG- giảm sản xuất
• Nồng độ gastrin: AMAG- tăng rỏ rệt. EMAG- thay đổi
• Kháng thể: AMAG- kháng thể kháng tế bào thành và kháng yếu tố nội tại. EMAG- kháng thể kháng khuẩn Hp
• Thiếu vitamin B12: AMAG- hay gặp, thường nặng. EMAG- ít gặp, thường nhẹ
• Bệnh kèm theo: AMAG- rối loạn tự miễn khác kèm theo. EMAG- loét dạ dày tá tràng, adenocarcinoma, “MALToma”
