TỔNG HỢP NỘI KHOA LÂM SÀNG FULL

-

❤️❤️❤️❤️????

Hô hấp

Hen phế quản

COPD

Giãn phế quản

Viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi bệnh viện

Tiêu hóa:

Viêm tụy cấp

GERD

Viêm dạ dày - tá tràng

Loét dạ dày - tá tràng

Xuất huyết tiêu hóa

Viêm gan không do siêu vi

Xơ gan

Abcess gan

Viêm loét đại tràng xuất huyết

Bệnh gan do rượu

Thận niệu

Bệnh thận mạn

Tổn thương thận cấp

Hội chứng thận hư

Nhiễm trùng tiểu

HỒI SỨC TÍCH CỰC

Suy hô hấp

Sốc

Phù phổi cấp

Huyết học

Thiếu máu

Thiếu máu tán huyết

Suy tủy

Thalassemia

 

Hô hấp

1. Hen phế quản

Chẩn đoán bệnh hen

Khai thác tiền sử:

• Đó giờ có từng được chẩn đoán hen hay không? 

• Có những đợt có triệu chứng phải đi khám ?

• Có sử dụng thuốc hít thuốc xịt gì không? Nếu có hỏi rõ thuốc gì

• Có đo chức năng hô hấp chưa?

• Hỏi yếu tố nguy cơ tăng nặng

• Đánh giá kiểm soát ?

• Người thân trực hệ có mắc bệnh hen ?

• Có bệnh viêm xoang, viêm mũi, dị ứng, mề đay ?

Triệu chứng lâm sàng

 

 

Đánh giá kiểm soát triệu chứng:

 

 

Đánh giá nguy cơ:

 

 

Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh hen

 

 

Chẩn đoán đợt cấp: 

Cơn hen phế quản (1) + mức độ (2) + biến chứng (3)/hen phế quản có kiểm soát không (4) bậc (5)

1. Đợt tăng triệu chứng (tiền triệu: hắt hơi, ho khan, chảy nước mắt, nước mũi)

Phân biệt:

2. Phân độ cơn hen

3. Biến chứng

• Suy hô hấp: 

• Xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản

• Bội nhiễm, nhiễm khuẩn phế quản

• Giãn phế nang, khí phế thủng

• Suy thất phải

• Tràn khí màng phổi

4. Chẩn đoán Hen phế quản dựa vào tiền sử, triệu chứng + Test dãn phế quản

5. Bậc của hen

6. Đánh giá kiểm soát triệu chứng trong 4 tuần gần nhất

 

Điều trị cắt cơn

Liều thuốc:

• Nhẹ + Trung bình:

• Nặng

Quản lý, điều trị bệnh nhân hen phế quản theo GINA 2021

 

 

2. COPD

Chẩn đoán COPD

 

 

Tiền sử đã được chẩn đoán COPD:

• Hô hấp kí chưa ?

• Các đợt khởi phát gần đây

• Thuốc dùng ở nhà để cắt cơn, liều dùng

• Yếu tố tiếp xúc khác: có ai hút thuốc lá, có nghề nghiệp tiếp xúc dị nguyên

Chẩn đoán: 

Đợt câp COPD (1) mức độ (2) + biến chứng (3)/COPD giai đoạn (4) + nhóm (5)

 

1. Chẩn đoán đợt cấp:

• Ho tăng

Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm phổi

• Cơn hen phế quản 

• Suy tim (cấp), phù phổi cấp

• Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

• Loạn nhịp

2. Mức độ:

Phân độ theo mức độ suy hô hấp

Hoặc phân độ theo Anthonisen

Hoặc phân độ theo GOLD 2020

 

 

3. Biến chứng

• Tràn khí màng phổi: khó thở tiến triển, gõ vang, giảm phế âm, rung thanh giảm

• Tâm phế mạn: triệu chứng suy thất phải, tăng PAPs > 25 mmHg khi nghỉ ngơi

• Đa hồng cầu ( tăng Hct)

• Suy hô hấp (chẩn đoán trong GOLD 2020)

4. Giai đoạn + (5) Nhóm

Điều trị đợt cấp COPD

1

Lưu đồ tiếp cận ở phòng khám

Mức độ nhẹ:

• Oxy qua cannula mũi 1 - 3 lít/phút, duy trì SpO2 90 - 92%

• Giãn phế quản (SABA /+SAMA)

• Ventolin 5mg/2,5 ml 1 ống pha với NaCl 0.9% đủ 5ml (PKD) 3 - 6 lần/ngày

(Ipratropium 2.5mg/2.5ml)

• Combivent 5mg/2.5mg 1 ống pha với NaCl 0.9% đủ 5ml (PKD) 3 - 6 lần/ngày

(Berodual)

• Giãn phế quản kéo dài sớm: Sau 2 3 lần phun có thể bắt đầu sớm LAMA > LABA hoặc LAMA + LABA

• Corticoid toàn thân: Methylprednisolone 40mg 1 viên (u) (= Prednisolone 50mg)

• Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng + chỉ định ( 5 - 7 ngày)   

Phổ vi khuẩn: H.Influenzae, phế cầu

Lựa chọn đầu tay: β-lactam (Amoxicillin, ampicillin)

Lựa chọn thay thế: β-lactam/kháng β-lactamase (amoxicilline/acid clavuanic, ampicillin/sulbactam) liều 1g x 3 (u)

Cephalosporin thế hệ 2,3:Cefuroxim 0.5g x 3 (u)

 

Mức độ trung bình:

• Oxy qua cannula mũi 1 - 3 lít/phút, duy trì SpO2 90 - 92%

• Giãn phế quản (SABA /+SAMA)

• Ventolin 5mg/2,5 ml 1 ống pha với NaCl 0.9% đủ 5ml (PKD) 6 - 8 lần/ngày

(Ipratropium 2.5mg/2.5ml)

• Combivent 5mg/2.5mg 1 ống pha với NaCl 0.9% đủ 5ml (PKD) 6 - 8 lần/ngày

• Salbutamol/Terbutaline IV 0.5 - 2mg/giờ

• Corticoid toàn thân đường uống hoặc IV (1 mg/kg/ngày): Methylprednisolone 40mg 1 viên (u) (= Prednisolone 50mg)

• Kháng sinh: (7 - 10 ngày)

Được chỉ định khi:

• Anthonisen độ I hoặc độ II có đàm mủ

• Có thông khí cơ học

Dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn

Yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa 

Mức độ nặng:

• Thở oxy qua cannula 1 - 3 lít/phút, theo dõi sinh hiệu + SpO2 thường xuyên

Nếu SpO2 < 90%, tăng liều Oxy tối đa 3 lít

Nếu PaCO2 > 45 mmHg, giảm Oxy

Nếu SpO2 < 90%, PaO2 > 55 mmHg > Thở máy không xâm nhập

• Giãn phế quản (SABA +SAMA)

• Combivent 5mg/2.5mg 1 ống pha với NaCl 0.9% đủ 5ml (PKD) 6 - 8 lần/ngày

• Salbutamol/Terbutaline IV 0.5 - 2mg/giờ

• Corticoid IV (1 - 2 mg/kg/ngày): Methylprednisolone 1-2 mg/kg (TMC)

• Kháng sinh: ( 7 -10 ngày)

Phổ vi khuẩn: Nhóm trên + Nhóm kháng β-lactamase, PC kháng PNC, Enterobacteriaceae

Lựa chọn đầu tay: β-lactam/kháng β-lactamase (amoxicillin/acid clavulanic, ampicillin/sulbactam) 1g x 3 (u)

Lựa chọn thay thế: Fluoroquinolon (Moxifloxacin 400mg/ngày hoặc Levofloxacin 750mg/ngày) 1

• Thông khí nhân tạo:

• Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

• Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.

• Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.

• Tần số thở > 25 lần/phút.

• Đánh giá lại sau 1 giờ, nếu không cải thiện nên chuyển sang thông khí xâm nhập

• Thông khí nhân tạo xâm nhập khi có các dấu hiệu sau:

• Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường.

• Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.

• Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg.

• pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.

• Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.

• Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.

• Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.

• Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại.

 

Tiêu chuẩn xuất viện:

• Nhu cầu sử dụng β2 <6 lần/ngày

• BN có thể trở lại sinh hoạt như trước đợt cấp, ăn ngủ được không trở ngại do khó thở

• Các triệu chứng lâm sàng + KMĐM ổn định trong 12-24 giờ

• Biết cách sử dụng thuốc tại nhà

Quản lý bệnh nhân COPD ngoài đợt cấp

• Tiếp cận ban đầu:

• Khởi đầu ICS:

• Tiếp cận bệnh nhân tái khám, điều chỉnh thuốc:

3. Giãn phế quản

4. Viêm phổi cộng đồng

Lâm sàng:

- Các hội chứng có thể có:

• Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: Sốt, môi khô, lưỡi dơ, ho đàm

đục/vàng/xanh/rỉ sét, rale ẩm, rale nổ,

• Hội chứng đông đặc: Rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục

• Hội chứng suy hô hấp cấp: vật vã, kích thích, tím tái, tay chân lạnh, co kéo

cơ hô hấp phụ, spO2 <90%, nhịp thở >20 l/p or <16 l/p, khó thở thì…

• Đau ngực kiểu màng phổi ở viêm phổi thùy

Hình thái viêm phổi

 

 

Chẩn đoán:

Viêm phổi cộng đồng(1) + mức độ (2) + biến chứng (3) + Có hoặc không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt (4)

 

1. Chẩn khi có hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới + Hội chứng đông đặc Hội chứng suy hô hấp

Người già,người suy giảm miễn dịch: có thể không sốt do giảm đáp ứng miễn dịch

Vi khuẩn không điển hình thường gây sốt nhẹ, từ từ, không kèm lạnh run, dễ gây nhiễm trùng với nhiễm virus

Chẩn đoán phân biệt:

• Lao phổi

• Thuyên tắc phổi

• Ung thư phổi

• Giãn phế quản bội nhiễm

• Suy tim/dọa phù phổi/phù phổi

• Viêm phổi hít

2. Mức độ theo CRB65 hoặc CURB65 khi có kết quả CLS

Hoặc đánh giá theo thang điểm PSI

Tiêu chuẩn điều trị tại khoa ICU theo IDSA/ATS

 

 

3. Biến chứng:

• Tại phổi:

• Viêm phổi lan rộng

• Xẹp phổi

• Áp xe phổi

• Lồng ngực:

• Tràn khí màng phổi: thường do tụ cầu

• Tràn dịch màng phổi: thường do phế cầu

• Tràn mủ màng phổi trong thể viêm phổi màng phổi hoặc do biến chứng chọc dịch

• Viêm màng ngoài tim

• Biến chứng xa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt:

• Nằm > 3 ngày

• Bệnh phổi mạn tính phải điều trị ngoại trú hoặc nhập viện điều trị trong 3 tháng gần nhất

• Sử dụng kháng sinh trong 1 tháng gần nhất

• Suy giảm miễn dịch

• Phế cầu kháng Penicillin

• > 65 tuổi

• Điều trị Betalactam < 3 tháng cuối

• Nghiện rượu

• Suy giảm miễn dịch

• Nhiều bệnh nền

• Có tiếp xúc trẻ em tại cơ sở điều trị

• Gram âm đường ruột: 

• Nhà dưỡng lão

• Kháng sinh gần đây

• Nhiều bệnh nền

• Trực khuẩn mủ xanh:

• Bệnh phổi cấu trúc: COPD nặng, giãn phế quản

• Suy giảm miễn dịch

• Kháng sinh phổ rộng, > 7 ngày, trong tháng gần nhất

• Suy dinh dưỡng

Đánh giá vi sinh dựa trên nhóm nguy cơ:

Đánh giá vi sinh dựa theo độ nặng:

Điều trị

 

 

Tiêu chuẩn xuất viện

5. Viêm phổi bệnh viện

Tiêu hóa:

Viêm tụy cấp

Tình trạng viêm nhu mô tuyến tụy, các men tụy hoạt hóa dẫn đến tiêu hủy tuyến tụy, vào máu và gây tổn thương cho các cơ quan khác

Nguyên nhân:

 

Lâm sàng:

• Cơ năng

• Thực thể

 

 

Cận lâm sàng

 

 

Hình ảnh học

 

 

Công thức chẩn đoán:

Viêm tụy cấp (hay cấp/mạn) (1) + Nguyên nhân (2) + ngày (3) + mức độ (4) + biến chứng (5)

 

1. Chẩn đoán khi 2/3 tiêu chẩn Atlanta :

• Đau bụng kiểu tụy

• Tăng Amylase hoặc Lipase máu > 3 lần giá trị bình thường

• Hình ảnh tổn thương điển hình trên siêu âm hoặc CT scan

Chẩn đoán phân biệt:

• Cấp/mạn: tiền sử có viêm tụy mạn

• Bệnh lý bụng ngoại khoa

• Nhồi máu cơ tim thành hoành, viêm loét dạ dày tá tràng

2. Nguyên nhân:

 

 

3. Giờ hoặc ngày

4. Mức độ: dựa trên mức độ hoại tử của tụy và suy tạng

Thang điểm RANSON (chính xác sau 48 giờ) do rượu và do sỏi mật

Hoặc theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến

• Nhẹ: không suy tạng, không biến chứng tại chỗ

• Trung bình: suy tạng, biến chứng tại chỗ tạm thời

• Nặng: suy tạng kéo dài, liên tục > 48 giờ

Tuy nhiên, lưu ý:

• Suy tạng: có bất kì dấu hiệu nào

• Suy đa tạng: từ 2 dấu hiệu

• Viêm tụy cấp nặng: > 2 dấu hiệu SIRS

Đánh giá suy đa cơ quan

Phân độ theo Balthazar khi có CT scan có cản quang

5. Biến chứng

Điều trị:

Nguyên tắc:

• Giảm đau

• Bù dịch, điện giải

• Cho tụy nghỉ ngơi: giảm ăn, giảm tiết

• Dinh dưỡng:

• TM: cho hết khi hết đau bụng, nôn ói

• Miệng: nước > nước đường > cháo đường > cơm nhão > cơm thường

• Kháng sinh khi có SIRS, nhiễm trùng huyết, suy đa tạng, CLS gợi ý nhiễm trùng

Điều trị cụ thể:

• Giảm đau: Paracetamol 0.5g 1 viên (uống) > Meperidine 100mg ½ ống (TB) mỗi 6 - 8 giờ

• Bù dịch, điện giải:

• Bù 4 - 6 lít/ngày trong 2 ngày đầu

• Ưu tiên LR

• Điều chỉnh rối loạn điện giải

• Chống sốc: bù dịch đầy đủ + vận mạch (Noradrenalin, Adrenalin 4 - 15 mcg/phút hoặc Dobutamin khi có suy tim 2 - 5 mcg/kg/phút - max 20)

• Giảm tiết:

• Hút dịch dạ dày liên tục (VTC nặng, chướng hơi, nôn ói nhiều)

• PPI gián tiếp giảm tiết tụy

• Octreotide 0,1mg x 3 (TDD)

• Nuôi ăn: 

• Năng lượng 30Kcal/kg/ngày đầu > 60 Kcal/kg/ngày sau (tối thiểu Glucose 100 - 150 mg/ngày)

• Cho ăn khi: giảm triệu chứng nôn ói, chướng bụng, hết đau bụng, có cảm giác đói

• Kháng sinh:

• Chủ yếu gram âm: Imipenem 0.5g mỗi 8 giờ

• Quinolon/C3 + Metronidazole

• Gram dương: Vancomycin 1g mỗi 12 giờ trong 3 tuần

• Điều trị nguyên nhân:

• Sỏi: ERCP, cắt túi mật.

• Do rượu: cai, tâm lý

• Tăng Triglyceride: 

Insulin Regular 0.1 - 0.3 UI/kg/giờ

Glucose 5% 100ml 1 chai

(TTM) XXX giọt/phút

GERD

Nguyên nhân

• Rối loạn cơ vòng dưới thực quản

• Sự kích thích của chất trào ngược

• Sự nhạy cảm của niêm mạc thực quản với chất trào ngược

Lâm sàng

 

 

Cận lâm sàng

 

Chẩn đoán:

• Trào ngược dạ dày thực quản (1) + biến chứng (2)

Hoặc sau khi có nội soi

• Viêm thực quản trào ngược (3) + mức độ theo LA (4) + biến chứng

1. Ợ nóng, ợ trớ từ 2 lần/tuần

Đáp ứng điều trị thử bằng PPI

GERDQ theo tiêu chuẩn Diamond

2. Biến chứng

3. Phát hiện qua nội soi

Điều trị:

• Mục tiêu điều trị:

• Giảm triệu chứng

• Lành viêm niêm mạc

• Ngăn tái phát 

• Giảm biến chứng

• Điều trị cụ thể: 

• Dùng thuốc: 

Omeprazole 40mg 1 viên (u) trước ăn sáng 30 phút, đánh giá lại sau 4 tuần, điều trị đến 8 tuần tạm ngừng để tránh dung nạp, dùng hàng ngày, tăng liều hoặc dùng khi có triệu chứng.

Điều trị diệt H.p trước nếu có nhiễm vì gây biến chứng viêm teo niêm mạc dạ dày 

• Phẫu thuật: khi không đáp ứng điều trị nội, biến chứng do thuốc, không tuân thủ điều trị

PP: Khâu xếp nếp

Viêm dạ dày - tá tràng

Lâm sàng

 

 

Chẩn đoán:

Viêm dạ dày cấp/mạn (1) + Nguyên nhân (2) + Biến chứng (3)

1. Chẩn đoán:

• Cấp: triệu chứng tiêu hóa cấp tính + hội chứng nhiễm trùng + tiền sử khỏe

• Mạn: triệu chứng tiêu hóa + sau khi ăn/uống 1 yếu tố kích ứng + tiền sử đã được chẩn đoán/nhiều đợt cấp tính 

Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm tụy cấp: đau cấp tính, nôn ói nhiều, nôn xong không giảm đau bụng

• Thủng dạ dày: bụng cứng như gỗ

• Viêm túi mật cấp

• Loét dạ dày - tá tràng: ít kèm theo triệu chứng tiêu hóa, nhiễm trùng

• Ung thư dạ dày

2. Nguyên nhân:

• H.p, các vi khuẩn khác, gram (-) đường ruột

• Thức ăn, rượu, cà phê, thuốc lá

• Thuốc: Aspirin, NSAIDs, Steroids

• Ngộ độc chất ăn mòn

3. Biến chứng

• XHTH trên

• Sốc giảm thể tích

• Ung thư

Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị:

• Loại trừ nguyên nhân: tránh tiếp xúc các yếu tố kích thích, diệt trừ H.p

• Bảo vệ niêm mạc dạ dày

• Tăng tiết chất nhầy

• Cải thiện tuần hoàn niêm mạc dạ dày

• Điều trị rối loạn vận động và tiết dịch

• Điều trị cụ thể (đợt tiến triển)

• Diệt trừ H.p

• Sucralfat 1g 1 viên x 3 (u) trước ăn 30 phút hoặc

• Phosphalugel 1 gói x 3 (u)

• Giảm co thắt: Alverin 40mg 1 viên x 2 (u)

• Giảm đầy hơi: Simethicone 300mg 1 viên x 2 (u)

• Tăng nhu động: Domperidone 10mg 1 viên x 2 (u)

• Giảm buồn nôn: Sulpiride 50mg 1 viên x 2 (u)

• Tăng tiết nhầy, tái sinh niêm mạc, cải thiện tuần hoàn: Teprenone 50mg 1 viên x 2 (u)

Loét dạ dày - tá tràng

Nguyên nhân:

 

 

Lâm sàng:

 

 

Cận lâm sàng:

• Chẩn đoán viêm loét

 

• Chẩn đoán nguyên nhân

 

Chẩn đoán: 

Loét dạ dày - tá tràng (1) + nguyên nhân (2) + Biến chứng (3)

 

1. Chẩn đoán: Dựa trên triệu chứng lâm sàng + Tiền sử đã được chẩn đoán 

Chẩn đoán phân biệt: 

• Viêm dạ dày mạn: đau thượng vị + triệu chứng tiêu hóa diễn tiến sau các đợt không triệu chứng, tiền sử chẩn đoán trước đây

• Viêm tụy mạn: đau bụng, nôn ói nhiều, sau nôn không giảm đau, hội chứng nhiễm trùng + tiền sử viêm tụy cấp, uống rượu

• Viêm túi mật mạn do sỏi

• Ung thư dạ dày: không đáp ứng điều trị loét dạ dày tá tràng

2. Nguyên nhân: ở trên

3. Biến chứng:

• XHTH trên

• Thủng dạ dày, loét xuyên thấu

• Hẹp môn vị: 

Đau thượng vị, mau no, chướng bụng, ăn không tiêu, nôn ra thức ăn cũ

Dấu hiệu Bouveret dương tính: nhìn hoặc sờ thấy dạ dày co bóp ở trên rốn

Lắc óc ách lúc bụng đói

Siêu âm không qua được môn vị

Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị:

• Nghỉ ngơi, tránh các thức ăn/thức uống kích thích như bia rượu, cà phê, thuốc lá

• Ăn đúng bữa, ưu tiên các thức ăn kiềm tính: cháo, sữa

• Giảm lo lắng

• Điều trị vết loét

• Bảo vệ niêm mạc

• Diệt trừ H.pylori

• Điều trị cụ thể:

• Tiệt trừ H.pylori

• Điều trị vết loét (ưu tiên PPI):

Giảm triệu chứng nhanh (Antacid): Phosphalugel 1 gói x 3 (u) uống sau bữa ăn, xa các thuốc khác, 1 lần trước khi ngủ

PPI

• Bảo vệ niêm mạc: Sucralfate 1 gói x  3 (u) hoặc Bismuth 120mg 2 viên x 2 (u)

• B1. Điều trị tiệt trừ H.pylori: Do tỉ lệ kháng Clari > 15% và kháng Metronidazole > 15% nên sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PBTT)

• PPI 1 viên x 2 (uống)

• Bismuth 120mg 1 viên x 4 (uống)

• Tetracyclin 0.5g 1 viên x 4 (uống)

• Tinidazole 0.5g 1 viên x 4 (uống) 

• B2. Nếu thất bại B1: PBMT hoặc PALB

• PBTT thay Tinidazole bằng Metronidazol 0.5g 1 viên x 3 trong 10 ngày hoặc

• PALB: trong 10 ngày

PPI 1 viên x 2 (uống)

Amoxicillin 1g 1 viên x 2 (uống)

Levofloxacin 0.5g 1 viên x 2(uống)

Bismuth 120mg 1 viên x 4 (uống)

• B3. Nếu thất bại B2: làm kháng sinh đồ

• PPI 1 viên x 2 (uống)

• Bismuth 120mg 1 viên x 4 (uống)

• 2 kháng sinh từ kháng sinh đồ

Xuất huyết tiêu hóa

Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa trên/dưới (1) + mức độ (2) + do nguyên nhân (3) + nguy cơ chảy máu tái phát do XHTH do viêm loét dạ dày tá tràng (4)

1. Xuất huyết tiêu hóa trên (từ góc Treitz trở lên):

 

 

Xuất huyết tiêu hóa dưới (từ góc Treitz trở xuống):

 

 

Các hội chứng chung:

 

 

2. Mức độ:

 

3. Nguyên nhân:

• Xuất huyết tiêu hóa trên:

• Thực quản: Hội chứng Mallory Weiss, vỡ dãn TMTQ, loét thực quản.

• Dạ dày – tá tràng: Viêm loét dạ dày tá tràng, chảy máu đường mật, K, polyp dạ dày

• Hội chứng Ure máu cao, ngộ độc kim loại nặng

• Xuất huyết tiêu hóa dưới:

• Ruột non: U, loét

• Đại trực tràng: Viêm đại trực tràng xuất huyết, K đại trực tràng, bệnh Crohn, xuất huyết túi thừa, viêm túi thừa Meckel, loét do nhiệt kế, vỡ búi trĩ, loét nứt hậu môn.

• Các nguyên nhân chung: 

 

Đang tiến triển:

• Nhu động ruột > 20 lần/phút

• Sinh hiệu, da niêm không cải thiện sau điều trị

• Hct không tăng sau truyền 2 máu

• Nội soi thấy ổ loét hoặc TMTQ đang chảy máu

4. Nguy cơ chảy máu tái phát do viêm loét dạ dày tá tràng qua nội soi

 

Hoặc thang điểm Rockall

 

Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị:

• Hồi sức

• Điều trị nguyên nhân gây xuất huyết

• Xét nghiệm nhóm máu, công thức máu để đánh giá mất máu, bù dịch

• Đặt sonde tiểu đánh giá lượng nước tiểu trong trường hợp nặng

• Điều trị chung:

• Thở oxy qua cannula 3 - 5 lít/phút

• Bù dịch: NaCl 0.9% hoặc LR 1 chai x 2 (TTM) XL giọt/phút (Đặt CVP nếu yêu cầu lượng dịch lớn)

• Khối hồng cầu lắng cùng nhóm máu 1 đơn vị 350ml (TTM) X giọt/phút 

Mục tiêu:     Hb > 10g/dL ở bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh nề, nguy cơ xuất huyết cao

        Hb > 8g/dL ở người trẻ, không mắc bệnh nền

• Truyền tiểu cầu khi TC < 50G/L

• Điều trị nguyên nhân:

Xuất huyết do loét dạ dày tá tràng:

 

 

Xuất huyết do giãn vỡ TMTQ:

 

 

 

Viêm gan không do siêu vi

Nguyên nhân:

 

Xơ gan

Lâm sàng:

 

 

Cận lâm sàng

 

 

Chẩn đoán: Xơ gan (1) + độ (2) + nguyên nhân (3) + biến chứng (4)

1. Chẩn đoán dựa vào:

• Hội chứng tăng áp lực TM cửa

• Hội chứng suy tế bào gan

• Cận lâm sàng: rối loạn chức năng gan, siêu âm gan bất thường, lách to, fibroscan ghi nhận F4

2. Lâm sàng: EASL 2018

 

 

Phân độ theo CHILD - PUGH

3. Nguyên nhân:

 

4. Biến chứng:

• XHTH do giãn vỡ TMTQ

• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:

• Vi khuẩn gram (-) đường ruột xuyên thành > gây nhiễm trùng dịch báng

• Lâm sàng: sốt + đau bụng lan tỏa + đề kháng thành bụng + báng bụng nhanh, đáp ứng kém với lợi tiểu

• Xét nghiệm dịch báng: 

SAAG < 1,1  mg/dL

Protein > 2,5 g/dL

Rivalta (+)

BC > 250 TB/mm3

• Phân biệt nhiễm trùng dịch báng khi BC < 250 TB/mm3

• Phân biệt thứ phát khi: Glucose dịch bán < 50 mg/dL và LDH dịch báng > máu

• Hội chứng gan thận: do tăng các chất gây co mạch

• Lâm sàng: thiểu niệu, phù chi nhanh, nặng

• Không cải thiện dù ngừng lợi tiểu 2 ngày liên tục và truyền albumin 1g/kg

• Loại trừ các nguyên nhân suy thận cấp khác

• Không có tổn thương cấu trúc thận trên hình ảnh học, đạm niệu (-), hồng cầu niệu (-)

• Phân loại: 

Type 1: Có tổn thương thận cấp, tiên lượng nặng. giảm độ lọc cầu thận tiến triển trong 2 tuần

Type 2: Không có tổn thương thận cấp, đáp ứng điều trị tốt hơn. 

• Bệnh não gan:

• Do tăng phóng thích các chất độc thần kinh NH3, chất giả truyền thần kinh

• Phân độ:

• Không có dấu thần kinh khu trú

• Yếu tố thúc đẩy: đợt cấp bệnh lý khác, nhiễm trùng, XHTH, táo bón, ăn nhiều đạm, dùng lợi tiểu quai quá đà

• NH3 > 100 mmol/L (1,5 mg/dL)

• Rối loạn đông máu

• Hội chứng gan phổi

• Ung thư hóa

• Huyết khối TM cửa

Điều trị

• Nguyên tắc điều trị:

• Điều trị nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy: viêm gan B C, tự miễn

• Phòng ngừa yếu tố thúc đẩy

• Điều trị biến chứng

• Cung cấp dinh dưỡng

• Điều trị triệu chứng

• Điều trị cụ thể chung:

• Hạn chế vận động, nghỉ ngơi tại giường

• Vitamin B1 50mg 1 viên (u)

• Vitamin K1 10mg 1 ống (TB)

• Chống táo bón: Lactulose 10g 1 gói x 2 (u)

• Nhu cầu: 35 - 40 Kcal/kg/ngày

• Hạn chế đạm 0,8 - 1g/kg khi mất bù, ăn nhiều đạm thực vật, acid amin không phân nhánh (BCAA) giúp tăng chuyển hóa NH3 ngoài gan và bổ sung dinh dưỡng, LOLA (TTM)

• Điều trị báng bụng:

• Giảm cân

• Hạn chế muối (<2g/ngày)

• Spironolacton 50mg 2 viên(u) - tăng liều 50mg mỗi 3 - 5 ngày (max: 400mg)

• Furosemid 20mg 2 viên (u) - tăng liều 20mg mỗi 3 - 5 ngày (max: 160mg)

• Chọc tháo dịch khi cổ trướng kháng trị hoặc lượng nhiều gây suy hô hấp

< 5 lít: không cần truyền albumin

> 5 lít: truyền Albumin 20% (10g mỗi lít dịch)

• Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:

• Tiền phát:

Khi có Child - Pugh ≥ 9, Bil TP > 3 mg/dL, Protein dịch báng < 15 g/L, suy thận hoặc hạ Natri máu: Norfloxacin 400mg 1 viên (u)

Khi có XHTH: Ceftriaxone 1g (TMC) x 7 ngày

• Thứ phát: Norfloxacin 400mg 1 viên (u)

• Điều trị biến chứng:

• XHTH do vỡ TMTQ: (bài trước)

• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:( 5 - 7 ngày)

Cefotaxim 1g 2 ống x 3 (TMC) mỗi 8 giờ hoặc

Ceftriaxone 1g 2 ống (TMC) lúc 8 giờ

Chuyển sang: Piperacillin/Tazobactam hoặc Carbapenem

• Bệnh não gan

Lactulose 10g 1 gói x 2 (u) để đi tiêu 2 - 3 lần/ngày

Rifaximin 550mg 1 viên x 2 (u)

• Bệnh gan thận:

Terlipressin 2mg (TTM-BTD), tăng liều sau 2 ngày (max: 12mg)

Albumin (TTM) 20 - 40mg/ngày

Abcess gan

Lâm sàng: 

• Tam chứng Fontan: sốt cao + đau hạ sườn phải + gan to (ấn đau)

• Hội chứng nhiễm trùng

• Triệu chứng rối loạn tiêu hóa

• Tràn dịch màng phổi dịch thấm, lượng ít

• Phù

• Vàng da

Cận lâm sàng:

• CTM: Biểu hiện nhiễm trùng

• CRP tăng

• Siêu âm gan có ổ giảm âm, ranh giới rõ

• ELISA với amip

• Chọc dịch cấy - KSĐ

Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm túi mật

• Abcess gan do sán, do nấm

Điều trị:

• Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm

• Điều trị nội khoa:

Do amip: Metronidazol 750mg x 3 (uống) hoặc 0.5g/100ml x 3 (TTM)từ 10 - 14 ngày ngày hoặc Tinidazole 500mg 1v x 3 (u) 

Do vi khuẩn: Cefotaxim 1g 2 ống (TMC) mỗi 8 giờ hoặc Ceftriaxone 1g 2 ống (TMC)/ngày

Viêm loét đại tràng xuất huyết

Lâm sàng:

 

 

Cận lâm sàng

 

 

Chẩn đoán: Viêm loét đại tràng xuất huyết (1) + Mức độ (2)

1. Triệu chứng lâm sàng gợi ý

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm dạ dày ruột

• U đại tràng chảy máu

• Hội chứng ruột kích thích

2. Mức độ theo Truelove and Witts

Điều trị

• Nguyên tắc:

• Điều trị triệu chứng

• Điều trị đặc hiệu

• Điều trị cụ thể:

• Pentasa (mesalazin) 0.5g 8 viên (uống) trong 3 - 4 tuần

Duy trì: 2 đến 4 viên trong 12 tháng

• Solumedrol 40mg 1 ống (TMC) sau khi triệu chứng lui, chuyển dạng uống, giảm 5mg/ngày mỗi tuần

• Azathioprin 2.5mg/kg/ngày khi tái phát nặng, thường xuyên

Bệnh gan do rượu

Lâm sàng:

• Tiền sử nghiện rượu, uống rượu nhiều năm, > 140g/ngày kéo dài

• 3 thể: viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan

• Triệu chứng tiêu hóa + sụt cân, chán ăn + đau ¼ bên phải hoặc hạ sườn (P)

• Vàng da

• Hội chứng suy tế bào gan ± Hội chứng tăng áp cửa

• Gan to, bề mặt nhẵn, mềm, ấn đau

Cận lâm sàng:

 

Điều trị:

• Ngưng rượu

• Methylprednisolone 16mg 2 viên (u) trong 4 tuần hoặc Pentoxifylline 400mg 1 viên x 3 (u) trong 4 tuần

Thận niệu

Bệnh thận mạn

Định nghĩa:

Bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng thận, ổn định, kéo dài trên 3 tháng:

• Bất thường về mô bệnh học: giải phẫu bệnh

• Xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng thể hiện bất thường cấu trúc, chức năng thận: hình ảnh học, albumin niệu, cặn lắng nước tiểu, rối loạn điện giải…

• Giảm độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 da

Phân độ dựa theo eGFR và Albumin niệu:

Lâm sàng

 

 

Cận lâm sàng

 

Chẩn đoán: Suy thận mạn (1) + Mức độ (2) + Nguyên nhân (3) + Biến chứng (4)

1. Phù kiểu thận + Thiếu máu mạn tính + HC Ure máu cao + Thay đổi lượng nước tiểu + Tiền sử

2. Mức độ dựa theo tiền sử hoặc KDIGO 2012 

3. Nguyên nhân:

4. Biến chứng:

• Rối loạn nước và điện giải: tăng Na+, tăng K+, giảm Ca++

• Toan chuyển hóa, giảm dự trữ kiềm

• Phù mức độ trung bình

• Tăng huyết áp 

• Thiếu máu

• Xuất huyết do rối loạn đông máu

• Bệnh tim mạch

Điều trị

• Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

 

 

Chỉ định lọc máu: GFR < 15ml/phút hoặc có biểu hiện của HC Ure máu cao, THA kháng trị, quá tải tuần hoàn, rối loạn điện giải nặng

 

Tổn thương thận cấp

Chẩn đoán: 

Tổn thương thận cấp (1) + Nguyên nhân (trước thận – tại thận, sau thận –  tại thận) (2) + Thể (thiểu niệu, không thiểu niệu) (3) + Thời gian (ngày, giờ thứ mấy) (4) + Phân độ (KDIGO 2012) (5) + Biến chứng (6)+ Tình trạng hiện tại

1. Chẩn đoán khi có ít nhất 1/3 dấu hiệu

• Lượng nước tiểu < 400ml/24 giờ hoặc < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ

• Creatinin tăng 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L) sau 48 giờ

• Creatinin huyết thanh tăng > 50% so với creatinin nền (hoặc thấp nhất trong 7 ngày trước đó)

Triệu chứng lâm sàng: thường là triệu chứng của nguyên nhân gây AKI

2. Nguyên nhân:

 

• Hình ảnh học: 

• Siêu âm: đánh giá kích thước, nhu mô thận để phân biệt AKI và CKD

• Siêu âm Doppler thận để đánh giá tưới máu

• X quang hệ niệu để loại trừ nguyên nhân sau thận

3. Thể:

• Thiểu niệu: thể tích nước tiểu <0.5ml/kg/giờ trong 6 giờ hoặc <400ml/24 giờ

• Thể không thiểu niệu: thường nghĩ tới nguyên nhân tổn thương ống thận trong thiếu máu thận, ĐTD

4. Giờ, ngày

5. Phân độ (giai đoạn) theo KDIGO 2012

6. Biến chứng:

• Hội chứng Ure máu cao:

• BUN > 100mg/dL

• Rối loạn tri giác

• Tăng thể tích dịch ngoại bào: tăng cân, phù kiểu thận, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, OAP

• Hội chứng phổi thận

• Rối loạn điện giải:

• Hạ Natri máu: do tăng đào thải Natri ở nhóm AKI trước thận, tăng thể tích dịch ngoại bào do truyền dịch

• Tăng Kali máu

• Toan chuyển hóa: tăng anion gap

Điều trị

• Nguyên tắc điều trị:

• Tối ưu hóa huyết động toàn thân và tại thận = dịch truyền, vận mạch

• Ngưng các chất gây độc cho thận

• Điều trị nguyên nhân dẫn đến AKI

• Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan - kiềm

• Bù các yếu tố vi lượng

• Chỉnh liều thuốc

• Cân nhắc điều trị thay thế thận

• Điều trị cụ thể:

 

 

Hội chứng thận hư

Lâm sàng:

 

 

Chẩn đoán: HCTH (1) + Nguyên phát hay thứ phát (2)+ Thuần túy hay không thuần túy (3) + Đáp ứng

corticoid? (4) + Biến chứng/bệnh kèm theo (5)

1. Có triệu chứng lâm sàng điển hình

Cận lâm sàng:

 

 

2. Nguyên phát hay thứ phát

• Các nguyên nhân thứ phát:

• Liên cầu

• Virus: VGB, VGC, HIV, CMV,...

• Tự miễn: Lupus, Henoch,...

• Thuốc: NSAID, captopril, kháng vitamin K, thuốc cản quang

• Nguyên phát được chẩn đoán sau khi loại trừ nguyên nhân thứ phát, dựa trên giải phẫu bệnh

• Sang thương tối thiểu: chủ yếu ở trẻ em

• Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng

• Tăng sinh trung mô

• Bệnh cầu thận màng: chủ yếu ở người trưởng thành

3. Thuần túy khi thõa 3 không:

• Không tiểu máu

• Không tăng huyết áp

• Không suy thận

Không thuần túy khi không thỏa tiêu chuẩn trên

4. Phân loại đáp ứng Corticoid:

 

 

5. Biến chứng:

• Tăng huyết áp

• Suy thận mạn

• Rối loạn lipid máu

Điều trị:

• Nguyên tắc:

• Điều trị nguyên nhân (HCTH thứ phát)

• Điều trị triệu chứng

• Điều trị đặc hiệu

• Dinh dưỡng hợp lý

• Điều trị biến chứng nếu có

• Điều trị cụ thể:

• Dinh dưỡng: hạn chế Na (<2g/ngày), lượng nước 1 -1,5 lít/ngày

• Giảm phù:

Spironolacton 50mg 1 viên (u)

Furosemid 40mg 1 viên (u)

Hypothiazid 25mg 1 viên (u)

Truyền đạm khi: Phù kháng trị, phù nhiều + tràn dịch đa màng, suy thận cấp trước thận

Albumin 20% 50ml 5 chai (TTM) XXX giọt/phút

PPI chống loét do stress và corticoid

• Điều trị đặc hiệu:

• Thể không suy thận: Prednisone 100 -150 mg/cách ngày trong 8 tuần = Methyl 80 - 120 mg

• Thể vừa (GFR: 50 - 90 ml/phút):

Prednisone 0.5mg/kg/ngày trong 8 tuần, sau đó giảm còn 0.25mg/kg/ngày

Cyclophosphamide 1 - 2mg/kg/ngày 6 -12 tháng

• Thể nặng (GFR < 50ml/phút):

Prednisone 0.5mg/kg/ngày trong 8 tuần, sau đó giảm còn 0.25mg/kg/ngày

Cyclophosphamide 1.5mg/kg/ngày 1 - 2 năm

• Điều trị mù khi không có sinh thiết:

Tấn công: Prednisolon 1 - 2mg/kg/ngày (max: 80mg) từ 1 - 2 tháng

Củng cố khi đạm niệu âm tính = ½ tấn công: 0.5mg/kg/ngày từ 4 - 6 tháng

Duy trì: 5 - 10mg dùng cách ngày hàng năm

Nhiễm trùng tiểu

Chẩn đoán: Nhiễm trùng tiểu (1) + Vị trí (2) + Cấp hay mạn (tái phát hay tái diễn) (3) + nguyên nhân (4) + yếu tố nguy cơ (5) + biến chứng (6)

1.  Nhiễm trùng tiểu:

• Lâm sàng: 

 

Cận lâm sàng:

 

 

2. Vị trí:

• Viêm thận - bể thận cấp (mạn khi tiền sử được chẩn đoán hoặc tái diễn nhiều lần) (

• Hội chứng nhiễm trùng rõ

• Đau vùng hông lưng, điểm sườn cột sống

• Ấn đau hố thắt lưng, rung thận (+)

• Tiểu đục, tiểu mủ, tiểu máu toàn dòng

• Viêm bàng quang cấp

• Hội chứng nhiễm trùng không rõ

• Đau hạ vị

• Rối loạn tiểu tiện

• Rối loạn tính chất nước tiểu: tiểu đục, tiểu mủ, tiểu máu cuối dòng

• Viêm tiền liệt cấp: 

• Hội chứng nhiễm trùng rõ

• Đau vùng đáy chậu, lưng dưới

• Thăm khám TLT: to, căng, ấn đau

• Viêm niệu đạo: 

• Rối loạn tiểu tiện

• Tiểu máu, mủ đầu bãi

• Đỏ lổ tiểu

3. Cấp hay mạn: dựa vào tiền sử

Tái phát hay tái diễn: dựa vào nuôi cấy định danh vi khuẩn

4. Nguyên nhân:

• Gram (-): 90%

• E.coli: 80%

• Khác: Klebsiella, Proteus, Enterobacter

• Gram (+): 10%

5. Biến chứng:

• Nhiễm trùng huyết

• Áp xe thận

• Áp xe TLT

Điều trị:

Hồi sức tích cực

Suy hô hấp

Phân loại:

• Suy hô hấp do giảm oxy máu: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 bình thường hoặc giảm

• Suy hô hấp do tăng CO2: PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35 + PaO2 giảm

Theo biểu hiện lâm sàng:

• Cấp tính: rối loạn khí máu, toan kiềm, đe dọa tính mạng

• Mạn tính: kín đáo do bù trừ của thận

Cơ chế:

 

 

Chẩn đoán:  Suy hô hấp (1) + Cấp hay mạn (2) + Mức độ (3) + Nguyên nhân (4)

1. Chẩn đoán suy hô hấp khi:

 

2. Cấp hay mạn: dựa vào sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng, thay đổi KMDM

3. Mức độ:

• Nhẹ: Than khó thở

• Trung bình: Xanh tím, khó thở, vã mồ hôi

• Nặng: Xanh tím, khó thở, vã mồ hôi, tăng huyết áp, tăng mạch

• Nguy kịch: khó thở, vã mồ hôi, xanh tím, trụy mạch, rối loạn ý thức

4. Nguyên nhân

5. Biến chứng:

• Nhồi máu phổi

• Chấn thương áp lực

• Nhiễm trùng

• Xơ hóa phổi

•  

Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị:

• Đảm bảo đường thở

• Duy trì thông khí

• Cung cấp đầy đủ oxy

• Điều trị nguyên nhân

• Điều trị cụ thể:

Thông khí đường thở:

• Khai thông đường thở, lấy dị vật, hút đàm nhớt

• Chỉ định đặt NKQ, thở máy: 

• Suy hô hấp nặng hoặc tiến triển nhanh

• Tăng tiết đàm nhớt, mất phản xạ ho

• Có chỉ định thở máy

Oxy liệu pháp:

• Mục tiêu:  duy trì SpO2 > 90%, PaO2 > 60mmHg

• Dụng cụ:

• Cannula mũi từ 1 - 6 lít/phút, FiO2 tối đa 40%

• Mặt nạ Venturi: cung cấp chính xác FiO2

• Mask đơn giản từ 6 - 12 lít/phút, FiO2 tối đa 60%

• Mask có túi thở lại 1 phần từ 8 lít/phút FiO2 tối đa 80%

• Mask không thở lại: FiO2 tối đa 90%

• HFNC cho FiO2 đến 100%, cung cấp áp lực cuối thì thở ra, giảm công thở

• NIV: CPAP, BiPAP

• Lựa chọn:

• Không nhạy cảm Oxy: cho oxy liều cao, theo nhu cầu

• Nhạy cảm Oxy do ứ CO2 mạn tính:

FiO2 cần tăng = [60 - PaO2 (khí phòng)]/3

Hoặc từ 1 - 3 lít

• Chỉ định NIV:

• Chỉ định thở máy:

Ngưng tim ngưng thở hoặc thở > 35 lần/phút và mệt cơ hô hấp

Thở vào gắng sức tối đa < 25cmH2O

Bệnh lý thần kinh cơ: dung tích sống < 10 - 15ml/kg

PaO2 < 60 mmHg với FiO2 > 60%

Rối loạn tri giác, mất khả năng bảo vệ đường thở, tăng tiết đàm nhớt

Tăng áp lực nội sọ

PaCO2 > 50mmHg, pH < 7.2 có tăng CO2 máu mạn hoặc <7.3

 

Sốc

Phân loại:

 

 

Nhiễm trùng huyết khi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân với 2 dấu hiệu:

• Nhiệt độ: dưới 36 độ C hoặc tăng trên 38 độ C

• Mạch: > 90 lần/phút

• Nhịp thở: > 20 lần/phút hoặc PaCO2 > 32 mmHg

• BC: giảm dưới 4000 hoặc tăng trên 12000 hoặc BC non > 10%

Kết hợp với bằng chứng của ổ nhiễm trùng

 

Chẩn đoán: Sốc (1) + Nguyên nhân (2) + Biến chứng9 (3)

1. Chẩn đoán sốc khi:

• Tụt HA không đáp ứng nhanh với liệu truyền dịch:

• HATT < 90mmHg

• Hoặc HATT giảm > 40mmHg so với HATT ổn định

• Hiệu áp < 25 mmHg 

• MAP < 65mmHg

• Giảm tưới máu mô:

• Rối loạn ý thức

• Thiểu niệu, vô niệu

• Tím chi, da lạnh, ẩm, nổi bông

• Chuyển hóa yếm khí:

• Toan chuyển hóa

• Tăng Lactate > 2 mmol/L

• Đòi hỏi vận mạch để duy trì MAP 65mmHg

2. Nguyên nhân: 

• Tùy phân loại mà có các nguyên nhân khác nhau

• Tùy nguyên nhân mà có các triệu chứng khác nhau

• Đòi hỏi kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng

• Sốc tim thường có tình trạng đau thắt ngực, rối loạn nhịp, hồi hộp đánh trống ngực

• Sốc nhiễm khuẩn có bằng chứng của ổ nhiễm trùng khác + HC nhiễm trùng + Cấy máu dương

• Sốc phản vệ có yếu tố tiếp xúc với dị nguyên

3. Biến chứng:

• Suy hô hấp

• Rối loạn thăng bằng toan kiềm: kiềm hô hấp > toan chuyển hóa do tăng acid lactic

• Tổn thương thận cấp

Điều trị:

• Nguyên tắc:

• Đảm bảo thông khí

• Cung cấp Oxy

• Hỗ trợ tuần hoàn

• Truyền dịch, vận mạch

• Điều trị nguyên nhân

• Điều trị các bệnh đồng mắc

• Điều trị biến chứng

• Điều trị cụ thể:

 

 

Phù phổi cấp

Phân loại:

 

Lâm sàng:

 

 

Chẩn đoán: Phù phổi cấp (1) + Nguyên nhân (2) + Biến chứng (3)

1. Phù phổi cấp

Dựa vào lâm sàng + cận lâm sàng + bệnh nền trước đó

Chẩn đoán phân biệt:

• Phân biệt phù phổi cấp do huyết động và tổn thương

• SHH cấp do nguyên nhân khác

• Đợt cấp COPD

• Cơn hen phế quản cấp

• Dị vật đường thở

2. Nguyên nhân:

• Dựa theo phân loại

• Dựa theo bệnh nền hiện tại

3. Biến chứng:

• Suy hô hấp cấp

• Xơ hóa phổi

• Viêm phổi bệnh viện

• XHTH do stress

Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị:

• Điều chỉnh rối loạn thông khí

• Chống tăng áp lực phổi

• Điều trị nguyên nhân

• Dự phòng biến chứng

• Điều trị cụ thể:

• OAP huyết động:

 

 

• OAP tổn thương

 

 

Huyết học

Thiếu máu

Lâm sàng

 

 

Cận lâm sàng

 

 

Chẩn đoán: Thiếu máu cấp/mãn (1) + mức độ (2) + nguyên nhân (3)

1. Thiếu máu cấp/mãn:

• Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng: 

• Cấp: triệu chứng rầm rộ + nguyên nhân gây mất máu cấp

• Mãn: triệu chứng diễn tiến từ từ + thay đổi da niêm/lông/tóc/móng + tiền sử có mắc bệnh lý gây thiếu máu mãn

• Dựa vào cận lâm sàng qua phát hiện tình cờ. Tình trạng mất máu cấp chỉ xuất hiện sau 24 giờ trên CLS

2. Mức độ: 

• Dựa vào lâm sàng:

• Thiếu máu mức độ nặng: Mệt khi gắng sức nhẹ (vệ sinh cá nhân), người xanh xao, nhợt cả lòng bàn tay

• Thiếu máu mức độ trung bình: Mệt khi gắng sức ở mức vừa (còn đi vòng vòng được, vệ

sinh cá nhân được), nhợt cả lòng bàn tay

• Thiếu máu mức độ nhẹ: Chỉ mệt khi gắng sức nặng, nhợt ở kết mạc mắt, lòng bàn tay

• Dựa vào cận lâm sàng:

• ≥9: nhẹ

• ≥7: trung bình

• ≥4: nặng

• <4: rất nặng

3. Nguyên nhân:

 

 

Điều trị

• Nguyên tắc: 

• Điều trị nguyên nhân

• Điều trị triệu chứng, biến chứng thiếu máu

• Điều trị cụ thể:

• Truyền khối hồng cầu 350ml cùng nhóm máu, 1 đơn vị giúp Hb tăng 1g/dL

• Erythropoietin khi thiếu (thiếu máu do suy thận mạn)

Thiếu máu tán huyết

Lâm sàng

 

 

Cận lâm sàng

 

 

Chẩn đoán: Thiếu máu tán huyết (1) + mức độ (2) + nguyên phát hay thứ phát do nguyên nhân (3)

1. Chẩn đoán khi có hội chứng thiếu máu + hội chứng tán huyết

Cận lâm sàng: gợi ý

2. Mức độ thiếu máu

• Dựa vào lâm sàng:

• Thiếu máu mức độ nặng: Mệt khi gắng sức nhẹ (vệ sinh cá nhân), người xanh xao, nhợt cả lòng bàn tay

• Thiếu máu mức độ trung bình: Mệt khi gắng sức ở mức vừa (còn đi vòng vòng được, vệ

sinh cá nhân được), nhợt cả lòng bàn tay

• Thiếu máu mức độ nhẹ: Chỉ mệt khi gắng sức nặng, nhợt ở kết mạc mắt, lòng bàn tay

• Dựa vào cận lâm sàng:

• ≥9: nhẹ

• ≥7: trung bình

• ≥4: nặng

• <4: rất nặng

3. Thứ phát:

• Miễn dịch: Lupus, HC Evans

• Thuốc

• Nhiễm trùng

Nguyên phát: sau khi loại trừ nguyên nhân thứ phát

Điều trị:

• Truyền máu khi Hb < 7 g/dL

• Prednisolone 1 - 1.5mg/kg/ngày trong 4 tuần

• Đáp ứng: giảm liều còn 0.3mg/kg/ngày trong 4 tuần > 0.15mg/kg/cách ngày trong 4 tuần

• Không đáp ứng: Cắt lách > Thuốc độc tế bào hoặc thuốc sinh học

Suy tủy

Lâm sàng

 

 

Cận lâm sàng

 

Chẩn đoán: Suy tủy (1) + mức độ (2) + nguyên nhân (3)

1. Chẩn đoán xác định khi có ⅔ tiêu chuẩn:

• Hb < 10g/dL

• BC Neu < 1500 TB/mm3

• TC < 50000 TB/mm3

Và sinh thiết tủy, mật độ tế bào < 25%

2. Mức độ

 

 

Điều trị:

• Không tiếp xúc nguyên nhân gây bệnh

• Chỉ sử dụng khi sốt > 38.5 độ C

• Truyền máu khi Hb < 7, mục tiêu > 8g/dL, có bệnh nền kèm theo > 10g/dL

• Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 20.000 hoặc có biểu hiện xuất huyết nặng

• Điều trị đặc hiệu

• Ức chế miễn dịch: Immunoglobulin kháng T 

ATG 15 - 40 mg/kg/ ngày (TTM) trong 4 ngày

Corticoid 1 - 2mg/kg/ngày uống trong 14 ngày và giảm liều 0.5mg/kg/ngày đến ngày 28

Cyclosporin A 3 - 7mg/kg/ngày trong 3 - 6 tháng, giảm mỗi 3 tháng, ngừng khi đủ 18 tháng

Thalassemia

Chẩn đoán: Thalassemia loại (1) + mức độ (2) + bệnh phối hợp (3)+ biến chứng (4)

1. Chẩn đoán khi:

• Lâm sàng:

 

• Cận lâm sàng:

 

 

Chẩn đoán phân biệt:

• Cường lách

• Suy tủy

•  

2. Mức độ:

Alpha-thalassemia:

• Thể ẩn: không có triệu chứng lâm sàng

• Thể nhẹ: CLS ± LS

• Trung bình: LS + CLS, cần điện di

• Nặng: đã chết

Beta-thalassemia:

• Nhẹ: da xanh xao

• Trung bình: LS + CLS xuất hiện muộn

• Nặng: LS + CLS xuất hiện sớm

 

3. Bệnh phối hợp: 

• HbE, dựa vào CLS hoặc lâm sàng nặng nề

• Cường lách

4. Biến chứng:

• Tán huyết do miễn dịch do truyền máu nhiều lần

• Quá tải sắt

• Suy tuyến nội tiết

• Tổn thương gan

Điều trị

• Truyền máu

Khi Hb < 7 g/dL

Mục tiêu Hb > 10g/dL

• Thải sắt: 

Phân loại quá tải sắt:

<300: Không

<1000: Nhẹ

< 2500: Trung bình

Từ 2500 trở lên: Nặng

Chỉ định thải sắt từ khi Ferritin > 1000 ng/mL (Trung bình)

Deferiprone 500mg 3v x 3 (u)

• Cắt lách:

Chỉ định:

• Lách to nhiều, cản trở cuộc sống

• Lượng máu truyền tăng > 50% trong 6 tháng

• Lượng máu truyền mỗi năm > 250ml/kg

• Giảm BC, TC nặng

Sau cắt lách: tiêm ngừa phế cầu, cúm, não mô cầu

• Hỗ trợ:

• Acid Folic 1mg/ngày

• Calci D 500mg 1v (u) hoặc sau mỗi khi truyền 2 đơn vị máu