RUNG NHĨ (Atrial fibrillation)
I. ĐẠI CƯƠNG
Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp xuất phát từ tâm nhĩ khi các hoạt động điện đồng bộ bị thay thế bằng các hoạt động điện hỗn loạn dẫn tới sự mất co bóp đồng bộ về cơ học ở hai tâm nhĩ.
- Phân loại rung nhĩ:
+ Rung nhĩ vô căn: là rung nhĩ gặp ở người < 60 tuổi, không có bằng chứng của bệnh tim thực tổn.
+ Rung nhĩ kịch phát: thường tự hết trong 48 tiếng, có thể kéo dài đến 7 ngày
+ Rung nhĩ dai dẳng: là rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phải can thiệp mới cắt được cơn.
+ Rung nhĩ mạn tính: là rung nhĩ kéo dài nhiều năm, không thể chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
II. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Có thể không có triệu chứng gì
- Bệnh nhân có thể thấy hồi hộp trống ngực, tức ngực, khó thở, chóng mặt, vã mồ hôi,…
- Nghe tim thấy loạn nhịp hoàn toàn.
2. Cận lâm sàng
a) Điện tâm đồ
- Khi bị rung nhĩ, tâm nhĩ mất đi sự hoạt động co bóp đồng bộ nhịp nhàng, thay vào đó nó rung động liên tục không đều. Lúc này sóng P biến mất thay bằng sóng f lăn tăn, có hình dạng, biên độ không đều (cần phân biệt với sự nhiễu do dẫn điện tiếp xúc hay bệnh nhân rung trong quá trình làm điện tim)
- Do sóng khử cực từ tâm nhĩ truyền xuống qua nút nhĩ – thất (nút A-V), rồi truyền xuống tâm thất theo bó His và mạng lưới Purkinje nên phức bộ QRS vẫn thanh mảnh như với nhịp xoang (trừ trường hợp có block nhánh hay dẫn truyền lệch hướng). Tuy nhiên không phải tát cả các kích thích xung điện từ tâm nhĩ trong rung nhĩ đều được dẫn truyền qua nút nhĩ thất để khử cực thất do nút nhĩ thất có tính trơ chọn lọc hay những xung động truyền đến đúng vào giai đoạn trơ của nút nhĩ thất khi nó đang tái khử cực. Do đó tần số thất (các phức bộ QRS) không đều, các khoảng RR dài ngắn khác nhau. Cũng nhờ tính trơ này giúp cho tâm thất không bị rối loạn khử cực như tâm nhĩ (bởi nếu tất cả các xung động rối loạn từ tâm nhĩ đều truyền xuống khử cực thất sẽ làm cho tâm thất rối loạn co bóp gây ra tình trạng rung thất, rối loạn huyết động, sốc tim,…)
- Hình dạng của các phức bộ QRS trên cùng một chuyển đạo cũng có thể khác nhau chút về biên độ và thời gian do ảnh hưởng của sóng f lẫn vào.
Dựa theo tần số đáp ứng thất có thể chia ra:
+ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh: tần số thất > 100 nhịp/phút
+ Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình: tần số thất từ 60 – 100 nhịp/phút
+ Rung nhĩ đáp ứng thất chậm: tần số thất < 60 nhịp/phút
b) Siêu âm tim
- Siêu âm tim có vai trò quan trọng giúp đánh giá những tổn thương thực tổn như: bệnh lý van tim, bệnh lý cơ tim, rối loạn huyết động, phân suất tống máu, hay xác định có huyết khối trong buồng tim hay không, …
III. ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
Điều trị rung nhĩ bao gồm ba vấn đề cơ bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang, dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch.
1. Kiểm soát tần số đáp ứng thất
Trong điều trị cấp cứu cơn rung nhĩ, bệnh nhân cần được ưu tiên kiểm soát tần số thất. Nếu bệnh nhân rung nhĩ nhanh, kèm huyết động không ổn định, cần được sốc điện chuyển nhịp có sử dụng an thần hoặc gây mê toàn thân
Dùng thuốc: thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci được ưu tiên sử dụng hơn so với digoxin do tác dụng nhanh và hiệu quả trên hệ giao cảm.
* Thuốc chẹn beta:
- Bisoprolol: liều uống 1,25 – 25 mg, 1 lần/24h hoặc chia liều
- Carvedilol: liều uống 3,125 – 50 mg, 2 lần/24h
- Metoprolol: 2,5 – 10 mg liều nạp (bolus) tiêm TM, lặp lại nếu cần. Liều uống 100 – 200 mg tổng liều/24h
- Nebivolol: liều uống 2,5 – 10 mg, 1 lần/24h hoặc chia liều
* Thuốc chẹn kênh calci nhóm non-DHP
- Verapamil: 2,5 – 10 mg liều nạp (bolus) tiêm TM, lặp lại nếu cần. Liều uống 120 – 480 mg tổng liều/24h
- Diltiazem: 15 – 25 mg liều nạp (bolus) tiêm TM, lặp lại nếu cần. Liều uống 120 – 360 mg tổng liều/24h.
* Digoxin: thường dùng trong trường hợp rung nhĩ đáp ứng thất nhanh kèm suy tim. Liều dùng: digoxin ống 0,5 mg tiêm TM ½ - 1 ống; digoxin viên 0,25 mg: uống ½ - 3/2 viên (0,125 – 0,375mg)/ngày.
- Amiodarone là lựa chọn cuối cùng khi các thuốc khác không đáp ứng do nhiều tác dụng không mong muốn. Liều dùng:
+ Pha 300mg Amiodarone với 250ml dd Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% truyền TM trong 30-60 phút
+ Liều uống: 200 mg/24h
Có thể phối hợp thuốc chẹn beta với chẹn kênh calci hoặc digoxin khi cần thiết trong kiểm soát tần số thất. Tùy tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc và liều lượng thích hợp .
Không dùng digoxin hay chẹn kênh calci non-DHP trong rung nhĩ trên nền bệnh nhân có chứng Wolff – Parkinson – White do thuốc có thể ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất và các xung động nhĩ rối loạn dẫn truyền nhiều xuống tâm thất qua đường dẫn truyền phụ
2. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là một phần không thể thiếu trong chiến lược quản lý rung nhĩ. Thuốc dùng trong chuyển nhịp rung nhĩ:
+ Flecainide: TM 1,5-2 mg/kg trong 10 phút hoặc 200-300 mg đường uống.
+ Amiodarone: 5 – 7 mg/kg trong 1-2 giờ và duy trì 50 mg/h, tối đa 1g/24h
+ Propafenone TM 1,5 – 2 mg/kg trong 10 phút hoặc uống 450-600 mg
+ Ibutinide TM 1mg trong 10 phút.
- Sốc điện chuyển nhịp được lựa chọn khi huyết động không ổn định (bệnh nhân cần được an thần bằng Midazolam hoặc propofol trước khi sốc). Điều trị bằng amiodarone, flecainide, propafenone trước khi sốc điện làm tăng hiệu quả của sốc điện.
- Duy trì nhịp xoang: thuốc chống loạn nhịp là điều trị cơ bản để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ, lựa chọn loại thuốc phụ thuộc vào tình trạng tùy bệnh nhân. Flecainide, propafenone, sotalol, disopyramide và quinidine có thể gây ra rung thất/nhanh thất do làm kéo dài khoảng QT và đều chống chỉ định trên bệnh nhân có các bệnh tim cấu trúc. Amiodarone là thuốc có hiệu quả tuy nhiên lịa có nhiều hạn chế do các tác dụng phụ ngoài tim. Nếu chức năng nút nhĩ thất và khoảng QT bình thường, các thuốc đó có thể được khởi trị an toàn đối với các bệnh nhân ngoại trú. QRS và khoảng QT cần được kiểm tra và theo dõi hàng tuần cho đến khi đạt liều duy trì.
Liều dùng thuốc duy trì:
+ Amiodarone: 600mg chia thành liều nhỏ trong 4 tuần, 400mg trong 4 tuần tiếp theo, sau đó 200 mg/24h
+ Flecainide: 100 – 150 mg x 2 lần/24h
+ Flecainide giải phóng chậm: 200mg 1 lần/24h
+ Propafenone: 150 – 300 mg x 3 lần/24h. Propafenone giải phóng chậm: 225 – 450 mg x 2 lần/24h
+ Sotalol: 80 – 160 mg x 2 lần/24h.
3. Dự phòng huyết khối
Rung nhĩ có nguy cơ cao hình thành huyết khối, thường gặp phát sinh trong tiểu nhĩ trái. Sự hình thành huyết khối là do ứ đọng máu, rối loạn chức năng nội mô và tình trạng tăng đông. Cục huyết khối có thể di chuyển xuống tâm thất, được tống đi theo dòng máu gây tắc mạch dẫn đến tổn thương như Tai biến mạch máu não do nhồi máu não, nhồi máu cơ tim do tắc mạch vành, nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch chi…
Do đó, việc sử dụng chống đông là một chiến lược quan trong trong điều trị rung nhĩ
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có kèm theo một trong các yếu tố nguy cơ: tuổi > 75, tăng huyết áp, suy tim, phân suất tống máu thất trái EF < 35%, đái tháo đường: dùng thuốc kháng vitamin K đường uống (warfarin, sintrom), chỉnh liều để duy trì INR mục tiêu 2,0 – 3,0. Có thể thay thế bằng Aspirin (81 – 325 mg/ngày) đối với bệnh nhân không theo dõi INR được
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có các yếu tố nguy cơ tắc mạch đặc biệt cao: hẹp van hai lá do tháp, van nhân tạo cơ học, tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), hoặc có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ tắc mạch: cần dùng thuốc kháng vitamin K đường uống, INR mục tiêu phải đạt 2,5 – 3,0
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có các yếu tố nguy cơ tắc mạch trên có thể dùng Aspirin đường uống 81 – 325 mg/ngày (chú ý nguy cơ xuất huyết)
Ngoài ra có thể sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOAC) như: Rivaroxaban 20 mg/ 1 lần mỗi ngày; Dabigatran 150 mg/ 2 lần mỗi ngày.
Hầu hết biến cố huyết khối được hình thành trong tiểu nhĩ trái, dó đó có thể loại bỏ tiểu nhĩ trái bằng phương pháp can thiệp dụng cụ hoặc phẫu thuật.
4. Một số phương pháp điều trị khác: phẫu thuật cô lập nhĩ, đốt rung nhĩ qua đường ống thông, sử dụng máy tạo nhịp khi sử dụng các thuốc ở trên không đạt kết quả.
Nguồn: Kiến Thức Y Khoa
