TIẾP CẬN XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM MẤT BÙ CẤP
I. TỔNG QUAN
Bệnh van tim mất bù cấp là nguyên nhân thường gặp khiến bệnh nhân phải nhập khoa hồi sức tim mạch
Xử trí lâm sàng rất phức tạp vì:
Chẩn đoán khó khăn (biểu hiện lâm sàng không điển hình).
Bệnh nhân thường có nhiều bệnh đi kèm.
Thiếu bằng chứng và hướng dẫn điều trị cụ thể cho nhóm bệnh nhân nguy kịch.
II. CÁCH TIẾP CẬN BAN ĐẦU
Đánh giá toàn diện:
Khám thực thể kỹ lưỡng (lưu ý: âm thổi tim cấp có thể rất nhẹ).
Siêu âm tim tại giường; nếu hình ảnh hạn chế, cần siêu âm qua thực quản.
Đánh giá huyết động bằng catheter động mạch phổi giúp hướng dẫn điều trị.
III. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Dùng thuốc lợi tiểu, thuốc vận mạch, hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Lựa chọn điều trị cần cá thể hóa, dựa trên đánh giá nguy cơ – lợi ích.
Phối hợp đa chuyên khoa: tim mạch can thiệp, tim mạch hình ảnh, phẫu thuật tim, chăm sóc giảm nhẹ…
IV. THEO TỪNG LOẠI BỆNH VAN
1. Hẹp van động mạch chủ (Aortic Stenosis – AS)
Sinh lý bệnh: giảm cung lượng tim; nhạy cảm với tiền tải.
Chẩn đoán: khó trong bối cảnh sốc tim (do lưu lượng thấp), cần siêu âm tim qua thực quản hoặc CT tim.
Điều trị:
Tránh giảm tiền tải (thận trọng khi dùng nitroglycerin).
Thuốc co mạch ưa dùng: norepinephrine, phenylephrine (thiếu bằng chứng).
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học: ECMO hoặc Impella nếu có kinh nghiệm (hẹp van động mạch chủ là chống chỉ định tương đối).
Nong van động mạch chủ có thể là giải pháp tạm thời cứu nguy.
Thay van động mạch chủ qua da là lựa chọn tối ưu nhưng nhiều nghiên cứu lại loại trừ bệnh nhân sốc tim.
2. Hở van động mạch chủ (Aortic Regurgitation – AR)
Hở van động mạch chủ cấp (do viêm nội tâm mạc, bóc tách động mạch chủ…): cần mổ cấp cứu.
Hở van động mạch chủ mạn: tăng thể tích thất trái, tăng áp lực đổ đầy → suy tim.
Điều trị:
Ưu tiên giãn mạch (nitroprusside), tránh thuốc làm tăng hậu tải.
Tránh bóng đối xung động mạch chủ và ECMO ngoại vi (tăng hậu tải làm nặng hở van động mạch chủ).
LAVA-ECMO có thể hữu ích ở trung tâm kinh nghiệm.
3. Hở van hai lá (Mitral Regurgitation – MR)
Hở van hai lá cấp: thường do đứt cơ nhú (sau nhồi máu cơ tim) – cần mổ khẩn cấp.
Hở van hai lá thứ phát: biến chứng của dãn thất, nhồi máu, rung nhĩ.
Điều trị:
Giảm hậu tải (nitroprusside), thở máy không xâm lấn có thể cải thiện hở van hai lá.
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học: IABP có hiệu quả, Impella cần cẩn trọng.
Sửa van hai lá bằng đặt clip TEER (MitraClip) là lựa chọn cho bệnh nhân không mổ được; đang có nghiên cứu RCT (CAPITAL MINOS).
4. Hẹp van hai lá (Mitral Stenosis – MS)
Hẹp van hai lá cấp mất bù thường do tăng nhịp tim hoặc rung nhĩ nhanh.
Điều trị:
Kiểm soát nhịp – tần số (chẹn beta, amiodarone, sốc điện).
Tránh inotrope kích thích tim.
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học: TandemHeart (hút máu từ nhĩ trái), ECMO kèm LAVA nếu có suy tim phải.
Nong van bằng bóng khả thi cả trong cấp cứu và thai kỳ.
5. Bệnh van tim phải (Tricuspid Regurgitation – TR)
Hiếm gây sốc đơn thuần, thường phối hợp với bệnh van tim trái.
Mục tiêu điều trị: giảm quá tải thể tích thất phải, tăng co bóp thất phải.
Can thiệp qua catheter còn hạn chế, nhiều thiết bị đang phát triển.
V. TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
1. Viêm nội tâm mạc biến chứng
Tỷ lệ tử vong >50% ở bệnh nhân nặng.
Cần phối hợp đa chuyên khoa.
Siêu âm tim qua thực quản rất quan trọng trong chẩn đoán, đặc biệt ở van nhân tạo.
Chẩn đoán nâng cao: PET/CT nếu nghi ngờ nhưng siêu âm âm tính.
2. Cấp cứu liên quan van nhân tạo
Thuyên tắc van nhân tạo xảy ra chủ yếu 3 tháng đầu.
Điều trị: mổ khẩn hoặc tiêu sợi huyết (tùy nguy cơ chảy máu và huyết khối).
Hở cạnh van: có thể dùng thiết bị plug nội mạch.
VI. SUY HÔ HẤP & THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
Hơn 30% bệnh nhân có suy hô hấp cấp.
Thở máy không xâm lấn có thể:
Cải thiện tình trạng huyết động và hậu tải (Hở van hai lá, hở van động mạch chủ).
Gây tụt huyết áp ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng → cần chuẩn bị kỹ lúc đặt nội khí quản.
Tác dụng phụ phụ thuộc kiểu tổn thương van → cần điều chỉnh PEEP và thuốc mê phù hợp (etomidate, ketamine được ưu tiên ở hẹp van động mạch chủ nặng).
 VII. KẾT LUẬN
Bệnh van tim mất bù cấp là nguyên nhân và yếu tố làm nặng bệnh nhân tại khoa cấp cứu tim mạch.
Điều trị phức tạp, đòi hỏi đa chuyên khoa và cá thể hóa.
Cần thêm các thử nghiệm lâm sàng chất lượng cao ở nhóm bệnh nhân nguy kịch.
Các kỹ thuật như sửa van hai lá bằng clip, thay van động mạch chủ qua da, ECMO, hỗ trợ tuần hoàn cơ học cần ứng dụng linh hoạt.
Sưu tầm