🔺𝐓𝐈Ế𝐏 𝐂Ậ𝐍 𝐌Ộ𝐓 𝐁Ệ𝐍𝐇 𝐍𝐇Â𝐍 𝐂𝐇Ó𝐍𝐆 𝐌Ặ𝐓
- Chóng mặt là một trong những triệu chứng mà bệnh nhân than phiền nhiều nhất khi đến các phòng khám chăm sóc ban đầu hoặc phòng cấp cứu.
- Chóng mặt cũng gây nhiều vấn đề khó khăn cho các nhân viên y tế, vì đây là một biểu hiện của nhiều bệnh lý khác nhau từ lành tính đến đe dọa tính mạng.

𝟏. Đị𝐧𝐡 𝐧𝐠𝐡ĩ𝐚
- Chóng mặt/choáng váng (dizziness) là một thuật ngữ chung cho chóng mặt tiền đình (vertigo), tiền ngất (pre-syncope) và mất thăng bằng (disequilibrium). Chóng mặt tiền đình (vertigo) là một loại của choáng váng (dizziness).

- Chóng mặt tiền đình (vertigo) là một triệu chứng của rối loạn chức năng tiền đình, thường được mô tả là một cảm giác chuyển động của bản thân hoặc môi trường khi thực sự không có chuyển động. Bệnh nhân cảm giác mọi thứ xung quanh xoay vòng tròn, bệnh nhân sẽ cảm giác triệu chứng tăng lên khi mà cử động đầu, có thể kèm theo nôn mửa.

- Chóng mặt là triệu chứng chủ quan, chỉ bệnh nhân cảm nhận được, người khác không thể quan sát được.

- Bệnh nhân thường gặp khó khăn khi mô tả cảm nhận của họ (để tìm những từ ngữ để mô tả chính xác triệu chứng trên). Do đó thường có sự nhầm lẫn khi dùng các thuật ngữ để mô tả về chóng mặt tiền đình (vertigo) và choáng váng (dizziness). Thông thường bệnh nhân dùng những từ ngữ như xoay tròn, người lảo đảo để mô tả.

𝟐. 𝐍𝐠𝐮𝐲ê𝐧 𝐧𝐡â𝐧:
Chóng mặt/choáng váng (dizziness) có thể chia làm 3 nhóm nguyên nhân chính:
- Nhóm nguyên nhân tiền đình gây chóng mặt (vertigo)
- Nhóm nguyên nhân về tuần hoàn máu
- Nguyên nhân khác.

𝟐.𝟏 𝐍𝐡ó𝐦 𝐧𝐠𝐮𝐲ê𝐧 𝐧𝐡â𝐧 𝐭𝐢ề𝐧 đì𝐧𝐡:
- Cơ quan chịu trách nhiệm về giữ thăng bằng trong cơ thể gồm: tiền đình ốc tai ở trong (nhận tín hiệu về vị trí và thăng bằng), dây thần kinh tiền đình (dẫn tín hiệu về TW) và tiền đình trung ương (các nhân tiền đình ở thân não hoặc tiểu não).
- Người ta thường chia 2 nhóm nguyên nhân gây chóng mặt tiền đình (vertigo) đó là:
+ Rối loạn tiền đình ngoại biên: Những rối loạn bộ máy tiền đình ở tai trong và DTK VIII.
+ Rối loạn tiền đình trung ương: Những rối loạn ở nhân tiền đình và các đường dẫn của chúng trong thân não và tiểu não.

𝟐.𝟐 𝐍𝐡ó𝐦 𝐧𝐠𝐮𝐲ê𝐧 𝐯ề 𝐭𝐮ầ𝐧 𝐡𝐨à𝐧 𝐦á𝐮:
- Bạn có thể cảm thấy chóng mặt, ngất xỉu hoặc mất thăng bằng nếu tim không bơm đủ máu lên não. Nguyên nhân bao gồm:
+ Hạ huyết áp: có thể khiến bạn cảm giác choáng váng, có thể ngất xỉu.
+ Tuần hoàn máu kém: Việc giảm thể tích máu có thể khiến máu không đủ lưu thông đến não hoặc tai trong, gây chóng mặt. Thường gặp trong bệnh lý cơ tim, nhồi máu cơ tim, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)…

𝟐.𝟑 𝐍𝐡ữ𝐧𝐠 𝐧𝐠𝐮𝐲ê𝐧 𝐧𝐡â𝐧 𝐤𝐡á𝐜:
- Tình trạng thần kinh: Một số rối loạn thần kinh như Parkinson, xơ cứng rải rác (MS) có thể dẫn đến mất thăng bằng.
- Ảnh hưởng của thuốc: Tác dụng không mong muốn của một số thuốc như thư thuốc chống động kinh, chống trầm cảm, an thần… có thể gây chóng mặt.
- Rối loạn lo âu
- Hạ đường huyết: Tình trạng này thường xảy ra ở những người mắc bệnh tiểu đường sử dụng insulin.
- Quá nóng và mất nước.

𝟑. 𝐓𝐢ế𝐩 𝐜ậ𝐧 𝐦ộ𝐭 𝐛ệ𝐧𝐡 𝐧𝐡â𝐧 𝐜𝐡ó𝐧𝐠 𝐦ặ𝐭:
- Khi tiếp cận một bệnh chóng mặt, cần ghi nhớ phương pháp tiếp cận TiTrATE. Trong đó:
Ti = Timing of the symptom --> Thời gian xảy ra triệu chứng
Tr = the Triggers that provoke the symptom --> Yếu tố khởi phát/kích hoạt. Ví dụ như khi bệnh nhân đứng lên, đi lại, lắc đầu.
ATE = And a Targeted Examination --> Đích khám, sử dụng một số nghiệm pháp để xác định nguyên nhân ngoại biên hay trung ương. Ví dụ như test lắc đầu, rung giật nhãn cầu, test of skew.

- Đó là những thông tin cần thu thập để xác định nguyên nhân chóng mặt, nó có phải là do tiền đình hay không bằng những câu hỏi về thời gian, yếu tố khởi phát và một số nghiệm pháp.

- Hầu hết bệnh nhân chóng mặt không cần làm các xét nghiệm để kiểm tra. Một số bệnh nhân có bệnh lý mạn tính (tiểu đường, tăng huyết áp) có thể xét nghiệm đường máu, điện giải. Những bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý tim mạch có thể đo điện tim, theo dõi holter, siêu âm Doppler động mạch cảnh.

• Thời gian:
- Chóng mặt xảy ra từng cơn hay liên tục?
+ Chóng mặt tiền đình (vertigo) hiếm khi kéo dài thường xuyên, liên tục ngay cả khi BN bị tổn thương tiền đình vĩnh viễn. Bởi vì hệ thần kinh trung ương sẽ thích nghi với các khiếm khuyết và giảm triệu chứng chóng mặt sau nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Do đó chóng mặt liên tục kéo dài hàng tháng, nguyên nhân không phải do tiền đình.
+ Chóng mặt liên tục kéo dài thường liên quan đến những bệnh lý về tâm lý, chấn thương…
- Cơn chóng mặt kéo dài < 1 phút, hay từ vài phút đến vài giờ, hay kéo dài nhiều ngày?
+ Chóng mặt kéo dài < 1 phút thường liên quan đến chóng mặt kịch phát tư thế lành tính
+ Chóng mặt nặng, kéo dài trong nhiều ngày có thể liên quan đến viêm dây thần kinh tiền đình, bệnh xơ cứng rải rác (MS), nhồi máu thân não hoặc tiểu não.

• Yếu tố khởi phát:
- Một số loại chóng mặt tiền đình (vertigo) xảy ra một cách đột ngột, một số khác khởi phát sau khi bệnh nhân:
+ Thay đổi cử động đầu (lắc đầu)
+ Thay đổi áp suất tai giữa (ho, hắt hơi, làm nghiệm pháp Valsava)
- Đối với chóng mặt tư thế và tiền ngất thì có thể khởi phát sau khi BN: Thay đổi tư thế (đứng lên, rời khỏi giường)

• Yếu tố làm nặng:
- Tất cả các loại chóng mặt tiền đình đều trở nên tệ hơn khi bệnh nhân cử động đầu.
=> Cách để phân biệt chóng mặt tiền đình với những chóng mặt khác.
- Một số chóng mặt nặng lên sau khi ho, hắt hơi, hoặc tiếng ồn lớn.

• Dấu hiệu và triệu chứng liên quan
Đối với chóng mặt tiền đình, dù nguyên nhân do ngoại biên hay trung ương đều có đi kèm với rung giật nhãn cầu.
- Rung giật nhãn cầu: Khi xuất hiện rung giật nhãn cầu, gợi ý chóng mặt tiền đình (vertigo). Rung giật nhãn cầu không phải khi nào cũng có thể quan sát được, một số trường hợp chỉ có thể quan sát sau khi làm nghiệm pháp kích thích (ví dụ như Dix-Hallpike).
- Mất ổn định tư thế: Ảnh hưởng của các tổn thương của hệ thống tiền đình đối với sự ổn định tư thế là khác nhau, nhưng bệnh nhân chóng mặt thường gặp khó khăn trong việc duy trì tư thế thẳng đứng ổn định khi đi, đứng và có thể ngay cả khi ngồi.
- Nghe giảm: Các triệu chứng liên quan đến tai rất gợi ý nguyên nhân ngoại biên của chóng mặt tiền đình. Tuy nhiên, nếu không có những triêu chứng này thì cũng không loại trừ chẩn đoán.
- Dấu hiệu thân não: Sự hiện diện của các dấu hiệu thần kinh, cho thấy khả năng có một tổn thương tiền đình trung tâm. Các triệu chứng như dáng đi loạng choạng, nôn mửa, nhức đầu, nhìn đôi, giảm thị lực, nói lắp, tê mặt hoặc cơ thể, yếu, vụng về hoặc mất phối hợp nên được xem xét cùng với bệnh nhân.
- Nhìn đôi, nói khó, khó nuốt, yếu hoặc tê bì chân tay: thường gặp trong đột quỵ. Tuy nhiên nhồi máu tiểu não có thể chóng mặt nhưng không có triệu chứng đi kèm.

• Lưu ý: cần khai thác xem bệnh nhân có chấn thương đầu gần đây không, đau nửa đầu, bệnh tiểu đường, bệnh tim hoặc phổi, các loại thuốc gần đây đang sử dụng và rượu. Ngoài việc xác định tất cả các loại thuốc hiện tại, tiền sử dùng thuốc nên đánh giá những thay đổi gần đây về thuốc, liều hoặc cả hai.

𝟒. 𝐂𝐡ẩ𝐧 đ𝐨á𝐧 𝐦ộ𝐭 𝐬ố 𝐧𝐠𝐮𝐲ê𝐧 𝐧𝐡â𝐧 𝐜𝐡ó𝐧𝐠 𝐦ặ𝐭
4.1 Nguyên nhân chóng mặt do tiền đình
• Rối loạn tiền đình ngoại biên:
- Bệnh chóng mặt kịch phát rối loạn tư thế lành tính (BPPV):
+ Chóng mặt từng cơn, kéo dài < 1 phút
+ Liên quan đến thay đổi tư thế đầu (yếu tố khởi phát)
+ Nghiệm pháp Dix – Hallpike dương tính
+ Đáp ứng điều trị với nghiệm pháp Epley.
- Viêm thần kinh tiền đình (Vestibular neuronitis)
+ BN chóng mặt liên tục, có những cơn chóng mặt trầm trọng khởi phát đột ngột, buồn nôn và nôn ói, kéo dài khoảng 7 – 10 ngày.
+ Rung giật nhãn cầu theo một hướng ngang duy nhất
+ Test lệch (Test of Skew): bình thường
- Migraine tiền đình:
+ Chóng mặt từng cơn, khởi phát đột ngột
+ Tiền sử đau đầu migraine (đau nửa đầu, sợ âm thanh, ánh sáng)
- Bệnh Meniere:
+ Chóng mặt từng cơn, khởi phát đột ngột
+ Nghe giảm (điếc, ù tai)
• Rối loạn tiền đình trung ương:
- Đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua:
+ Chóng mặt liên tục, khởi phát 1 cách đột ngột
+ Rung giật nhãn cầu theo chiều dọc chiếm ưu thế với hướng nhìn chăm chú
+ Test lệch (Test of Skew): bất thường

4.2 Nguyên nhân do tuần hoàn máu:
- Chóng mặt từng cơn, có yếu tố khởi phát
- Huyết áp tụt
- Nghiệm pháp Dix-Hallpike: âm tính

4.3 Nguyên nhân khác:
- Do các rối loạn tâm lý:
+ Chóng mặt từng cơn, khởi phát đột ngột
+ Có triệu chứng tâm thần
+ Có cơn hoảng loạn
- Do chấn thương:
+ Chóng mặt kéo dài liên tục
+ Tiền sử liên quan đến chấn thương đầu
- Do thuốc:
+ Thường gặp ở người lớn tuổi
+ Một số thuóc có độc tính tiền đình (cisplatin, aminoglycoside) hoặc tiểu não (phenytoin)

𝐓Ó𝐌 𝐋Ạ𝐈:
- Chóng mặt triệu chứng chỉ có bệnh nhân mới cảm nhận được, người khác không thể quan sát, bệnh nhân thường gặp khó khăn khi mô tả cảm nhận của họ.
- Bác sĩ và bệnh nhân thường sử dụng thuật ngữ “rối loạn tiền đình” thay cho chóng mặt tiền đình (vertigo).
- Đối với chóng mặt, các bác sĩ cần chẩn đoán được nguyên nhân gây chóng mặt: chóng mặt do tiền đình trung ương hay ngoại biên, hay tuần hoàn máu hay nguyên nhân khác như do tình trạng thần kinh, tâm lý, thuốc… Không nên dừng lại ở chẩn đoán chóng mặt hoặc chóng mặt tiền đình rồi điều trị ngay.
- Khi tiếp cận một bệnh nhân chóng mặt, cần khai thác thời gian xảy ra triệu chứng, những yếu tố khởi phát một cách kỹ lưỡng bằng những câu hỏi mở. Đồng thời cần kiểm tra những vấn đề như huyết áp, bệnh lý mạn tính, thuốc đang sử dụng đi kèm.
- Đa số bệnh nhân chóng mặt không cần thiết phải làm xét nghiệm.

Tài liệu tham khảo:
1. Approach to the patient with dizziness
2. Dizziness: Approach to Evaluation and Management
3. Evaluation of the patient with vertigo
4. Causes of vertigo
5. Dizziness: Approach to Evaluation and Management