VIÊM CẦU THẬN DO KHÁNG THỂ KHÁNG MÀNG ĐÁY CẦU THẬN – TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA KDIGO 2012 và KDIGO 2021

Anti-glomerular basement membrane (Anti-GBM) antibody glomerulonephritis

 Viêm cầu thận do anti-GBM là một loại bệnh lý cầu thận hiếm gặp với tần suất gặp khoảng 0.5-1/1 triệu dân. Nguyên nhân của bệnh là do sự xuất hiện của các tự kháng thể tấn công vào vùng không collagen thuộc chuỗi a3 của collagen typ IV. Viêm cầu thận do anti-GBM có thể biểu hiện đơn độc tại thận hoặc có thể biểu hiện tại cả thận và phổi gây ra hội chứng phổi – thận (hội chứng Goodpasture), biểu hiện bằng viêm cầu thận và chảy máu (xuất huyết) phế nang. Anti-GBM thường gây viêm cầu thận tiến triển nhanh có tăng sinh hình liềm và khoảng 80% các bệnh nhân sinh thiết thận có tăng sinh hình liềm ở ≥50% số cầu thận. Hội chứng Goodpasture gặp ở khoảng 40%–60% số bệnh nhân, biểu hiện bằng bệnh thận phối hợp với xuất huyết phế nang nặng, có thể đe dọa đến tính mạng. Bệnh do anti-GBM có biểu hiện phổi hay gặp ở nam giới hơn (khoảng 80% các trường hợp) so với nữ giới và điển hình trong độ tuổi 20. Không thấy bằng chứng cho thấy viêm thận đơn độc do anti-GBM có ưu thế ở nam giới tuy nhiên bệnh có thể xảy ra ở những người bệnh có tuổi. Nếu không được điều trị, bệnh do anti-GBM có tỉ lệ bệnh tật cao, với hầu hết bệnh nhân tiến triển tới suy thận và có tỉ lệ tử vong cao có ý nghĩa thống kê. Ở những bệnh nhân có hội chứng Goodpasture, tỉ lệ tử vong lên tới 96% trước khi có điều trị ức chế miễn dịch, và còn tới 47% dù đã điều trị các thuốc ức chế miễn dịch. Hầu hết các bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh của suy hô hấp. Nền tảng của điều trị bệnh lý này là nhanh chóng loại bỏ các tự kháng thể gây bệnh và ức chế quá trị sản xuất chúng nhằm phòng ngừa tình trạng suy chức năng thận cũng như tổn thương phổi. 

1. CHẨN ĐOÁN: 
 Chẩn đoán bệnh anti-GBM cần phải được thực hiện ngay lập tức ở tất cả các trường hợp nghi ngờ có viêm cầu thận tiến triển nhanh.
- Tại thời điểm nhập viện: Cần loại trừ có nhiễm trùng, làm xét nghiệm các kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM).
- Tiến hành sinh thiết thận sớm (ngay khi nhập viện hoặc trong vòng 24h), làm giải phẫu bệnh thận có kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và cần có kết quả sớm ngay trong ngày làm sinh thiết.
- Với kỹ thuật xét nghiệm tìm kháng thể bằng ELISA, có thể có tới 10% số bệnh nhân bị bệnh nhưng xét nghiệm anti-GBM âm tính, do vậy cần khẳng định chẩn đoán bằng sinh thiết thận, cho thấy hình ảnh lắng đọng các IgG thành dải dọc theo màng đáy cầu thận. 
- Phát hiện chảy máu phế nang bằng lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao. 
- Nội soi phế quản và đo chức năng hô hấp có thể được cân nhắc tuy nhiên sẽ khó khăn ở những bệnh nhân nặng, toàn trạng không ổn định. 

2. ĐIỀU TRỊ:
- Việc điều trị bệnh do anti-GBM cần được tiến hành ngay lập tức (trong vòng 24h) khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặc đã có chẩn đoán trước đó. Liệu pháp ức chế miễn dịch ban đầu là Cyclophosphamide và Glucocorticoids phối hợp với lọc huyết tương ở tất cả các bệnh nhân có viêm cầu thận do anti-GBM, ngoại trừ những trường hợp đã được điều trị lọc máu trước khi vào viện, có tăng sinh hình liềm 100% hoặc xơ hóa toàn bộ ở >50% số cầu thận với mẫu sinh thiết đủ tiêu chuẩn, và không có xuất huyết phế nang (1C). (Những bệnh nhân suy thận nặng phải phụ thuộc vào lọc máu khi bắt đầu điều trị thường không hồi phục chức năng thận và thường phải yêu cầu điều trị thay thế thận dài hạn). 
+ Điều trị với Glucocorticoids, thay huyết tương và Cyclophosphamide cần được tiến hành ngay lập tức trong vòng 24 giờ khi đã có các dữ liệu chẩn đoán bệnh do anti-GBM (Các bằng chứng hiện tại cho thấy ức chế miễn dịch liều cao phối hợp với PE giúp cải thiện tiên lượng thận và tiên lượng sống của người bệnh).
+ Điều trị ngay với Glucocorticoids và cân nhắc thay huyết tương nếu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện không có đủ dữ kiện chẩn đoán nhưng vẫn nghi ngờ bệnh do anti-GBM. Tiến hành cho tới khi có đủ dữ kiện chẩn đoán. (Do bệnh anti-GBM tiến triển nhanh nên khi có nghi ngờ cần điều trị ngay với corticoid liều cao, khi có chẩn đoán khẳng định sẽ tiến hành thay huyết tương và cyclophosphamide).
+ Trường hợp viêm cầu thận do anti-GBM có kèm theo xuất huyết phổi (hội chứng Goodpasture) nên được điều trị bằng Corticoidsteroid, thay huyết tương và Cyclophosphamide ngay cả khi có suy chức năng thận nặng và viêm thận hình liềm lan rộng, do nếu không được điều trị thì bệnh có tỉ lệ tử vong cao. Tuy nhiên không có bằng chứng chắc chắn cho thấy thay huyết tương có lợi khi chỉ có dấu hiệu của xuất huyết phổi đơn độc.  
- Thay huyết tương: Liều Albumin 5% là 40-50 ml/kg cân nặng lý tưởng. Bổ sung thêm huyết tương tươi đông lạnh vào cuối buổi thay huyết tương đối với bệnh nhân có chảy máu phế nang và/hoặc có sinh thiết thận trước đó. Tiến hành hàng ngày cho tới khi không phát hiện thấy còn hiệu giá kháng thể anti-GBM, thường cần tới 10-14 ngày. 
- Điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch phải đạt mục đích kép là phòng ngừa quá trình sản sinh các tự kháng thể và khôi phục các tổn thương viêm ở thận.
+ Glucocorticoids: Truyền tĩnh mạch liều cao 1000 mg/ngày x 3 ngày liên tiếp sau đó chuyển sang liều uống Prednisolone 1mg/kg/ngày, giảm còn 20 mg/ngày trong 6 tuần, uống kéo dài 6 tháng (Có hướng dẫn giảm liều cụ thể kèm theo).
+ Cyclophosphamide: Uống liều 2-3 mg/kg/ngày (giảm còn 2 mg/kg/ngày đối với bệnh nhân trên 55 tuổi) kéo dài 2-3 tháng. Kinh nghiệm truyền tĩnh mạch liều cao còn hạn chế và hiệu quả còn chưa chắc chắn. Cần giảm liều hoặc điều trị ngắt quãng nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu máu. Nếu bệnh nhân không dung nạp Cyclophosphamide có thể chuyển sang dùng Rituximab hoặc Mycophenolate mofetil (MMF) tuy nhiên kinh nghiệm còn hạn chế và hiệu quả còn chưa chắc chắn.
- Không cần điều trị duy trì cho bệnh do anti-GBM.
- Khoảng 20-30% các trường hợp viêm cầu thận do anti-GBM có kết hợp ANCA (+), thường là kháng thể kháng MPO, khi đó cần được điều trị duy trì giống như bệnh nhân bị viêm mạch do ANCA (+).
- Đối với bệnh do anti-GBM kháng trị, có thể thử điều trị với Rituximab.
- Quá trình điều trị cần theo dõi chức năng thận, tình trạng xuất huyết phế nang, hiệu giá kháng thể anti-GBM và công thức máu để có thay đổi điều trị cho phù hợp. 
- Theo các kết quả nghiên cứu, tỉ lệ sống sót sau 6–12 tháng đạt được khoảng 67–94% và cải thiện chức năng thận khoảng 15–58%.
- Nguy cơ tái phát bệnh thận do anti-GBM sau ghép thận lên tới 50%, vì vậy bệnh nhân bị suy thận do anti-GBM khi có nhu cầu ghép thận cần phải trì hoãn cho tới khi không phát hiện được kháng thể anti-GBM kéo dài ≥ 6 tháng. 
++++++++++++++++++++++++++++++
Bs Nguyễn Văn Thanh (lược dịch và tổng hợp).

(Tại Bệnh viện Bạch Mai, labo Miễn dịch đã có thể làm được xét nghiệm kháng thể anti-GBM cũng như ANCA. Trung tâm Thận - Tiết niệu và Lọc máu tiến hành sinh thiết thận thường quy giúp cho chẩn đoán bệnh do anti-GBM cũng như các kỹ thuật điều trị bằng thay huyết tương, lọc huyết tương, bolus corticoid, truyền Endoxan tĩnh mạch cũng như sử dụng Rituximab).