Các hiện tượng cơ học ở dạ dày
1. Chức năng chứa đựng
Khi thức ăn chạm vào cơ thắt dạ dày - thực quản thì đồng thời với sự giãn của cơ thắt này, dạ dày phần gần cũng giãn ra. Đó là sự giãn tiếp nhận để thức ăn đi xuống dạ dày. Phản xạ giãn tiếp nhận được khởi động khi thức ăn kích thích vào các bộ phận nhận cảm cơ học ở họng, xung động truyền về hành não rồi truyền ra theo dây X đến ức chế các nơron vận động của hệ thần kinh ruột. Ngoài ra thức ăn làm căng dạ dày cũng gây ra phản xạ dây X (vagovagal reflex) để làm giảm trương lực của thành dạ dày phần gần. Nhờ hai phản xạ này, dạ dày phần gần phình dần ra phía ngoài và chứa được nhiều thức ăn hơn. Khả năng chứa đựng tối đa của dạ dày có thể lên tới 1,5 lít. Lúc này áp suất bên trong dạ dày vẫn thấp.
2. Các co bóp của dạ dày và vai trò nhào trộn thức ăn
- Co bóp hang vị: Khi dạ dày đã chứa đựng thức ăn, các sóng nhu động yếu (cũng gọi là sóng nhào trộn) bắt đầu từ phần giữa chuyển dọc theo thành dạ dày về phía hang vị. Đến hang vị chúng trở nên mạnh hơn, tạo thành một số vòng co bóp nhu động rất mạnh. Các sóng này vừa ấn sâu vào thức ăn vừa đẩy thức ăn về phía môn vị. Khi sóng co bóp hang vị đầu tiên đến môn vị, nếu môn vị mở, nó đẩy được khoảng vài mililít vị trấp xuống tá tràng. Sóng co bóp tiếp theo, sau sóng đầu khoảng 2-3 giây đi đến môn vị thì cơ thắt môn vị đã co lại (đóng môn vị), thức ăn bị đẩy trở lại phía thân dạ dày. Quá trình đẩy ra sau (retropulsion) này có tác dụng trộn thức ăn với dịch vị và nghiền thức ăn thành những phần tử nhỏ hơn.
Kích thích dây X làm tăng cường độ và tần số của các co bóp hang vị, trong khi kích thích giao cảm có tác dụng ngược lại. Nếu nhánh của dây X đến hang vị bị thoái hoá hoặc bị cắt (vagotomie), lực co bóp của sóng hang vị giảm đi và sự thoát thức ăn xuống tá tràng bị chậm lại.
- Co bóp đói: Giữa các bữa ăn, khi dạ dày rỗng được khoảng vài giờ, các co bóp đói sẽ xuất hiện. Đó là những co bóp nhu động theo nhịp trong thân dạ dày, lúc đầu yếu và rời rạc, rồi mạnh dần lên. Khi các co bóp đói trở nên cực mạnh, chúng hoà vào nhau gây ra một co cứng liên tục có thể kéo dài tới 2-3 phút làm ta có cảm giác đau nhói vùng thượng vị. Co bóp đói thường mạnh nhất ở những người trẻ, khoẻ mạnh, những người có trương lực dạ dày cao. Co bóp đói cũng tăng lên khi đường huyết hạ. Có thể coi co bóp đói là một tín hiệu điều hoà quan trọng của ống tiêu hoá để thúc đẩy con người đi tìm thức ăn khi cơ thể bắt đầu bị đói.
3. Thức ăn thoát khỏi dạ dày - Sự đóng mở môn vị
Thức ăn thoát khỏi dạ dày vào tá tràng phụ thuộc vào cường độ các co bóp hang vị và sự đóng mở môn vị, nghĩa là phụ thuộc vào trương lực của cơ thắt môn vị.
- Các co bóp nhu động vùng hang: Bình thường các co bóp nhu động hang vị thường yếu có tác dụng chủ yếu là nhào trộn thức ăn với dịch vị. Khi thức ăn đã ở trong dạ dày được khoảng một giờ, các co bóp hang vị trở nên mạnh dần để đẩy thức ăn xuống môn vị. Nếu trương lực cơ thắt môn vị giảm (môn vị mở), mỗi sóng co bóp hang vị có thể đẩy được khoảng vài mililít vị trấp vào tá tràng. Co bóp hang vị cũng được gọi là “bơm môn vị” vì nó có tác dụng bơm thức ăn qua môn vị xuống tá tràng.
- Vai trò của cơ thắt môn vị: Cơ vòng môn vị dày hơn cơ trơn vùng hang gấp rưỡi đến gấp hai lần. Cơ này luôn ở trạng thái co trương lực nhẹ, do đó được gọi là cơ thắt môn vị. Khi trương lực cơ thắt môn vị giảm, môn vị thường hé mở đủ để nước và chất bán lỏng đi qua, thức ăn có kích thước lớn hoặc ở thể rắn sẽ bị ngăn lại. Mức độ co của cơ môn vị tăng lên, môn vị đóng lại, thức ăn bị giữ lại ở dạ dày. Sự đóng, mở môn vị chịu sự điều hoà của cơ chế thần kinh và hormon từ dạ dày và nhất là từ tá tràng.
4. Điều hoà sự thoát thức ăn khỏi dạ dày
Tốc độ đẩy thức ăn khỏi dạ dày được điều hoà bởi các tín hiệu thần kinh và hormon từ dạ dày và từ tá tràng.
- Tín hiệu từ dạ dày: Thức ăn làm căng dạ dày sẽ kích thích dây X và các phản xạ thần kinh ruột tại chỗ. Đồng thời sự căng dạ dày và các phản xạ dây X cũng kích thích tế bào G của niêm mạc vùng hang bài tiết gastrin. Cả hai tín hiệu thần kinh và hormon này đều có tác dụng làm tăng lực bơm môn vị và làm giảm trương lực cơ thắt môn vị, môn vị mở ra và một số vị trấp được đẩy xuống tá tràng.
- Tín hiệu từ tá tràng: Khi có quá nhiều vị trấp đi xuống tá tràng thì ở tá tràng sẽ có những tín hiệu điều hoà ngược âm tính (cả thần kinh và hormon) để làm giảm lực bơm môn vị và làm đóng môn vị, do đó vị trấp không đi xuống tá tràng nữa. Các tín hiệu đó là:
+ Các phản xạ ruột - dạ dày: Khi thức ăn vào tá tràng, khối lượng và các thành phần của vị trấp sẽ khởi động các phản xạ thần kinh xuất phát từ thành tá tràng rồi quay trở lại dạ dày để làm chậm hoặc ngừng sự thoát thức ăn xuống tá tràng.
+ Tín hiệu hormon: Sự có mặt của các acid béo, acid hoặc polypeptid trộn vị trấp ở ruột non (acid béo đóng vai trò quan trọng nhất) kích thích các tế bào nội tiết trong lớp tế bào biểu mô niêm mạc ruột non bài tiết ra một số hormon như cholecystokinin (CCK) secretin và peptid ức chế dạ dày (gastric inhibitory peptide - GIP). Các hormon này có tác dụng ức chế sự chuyển thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng khi có quá nhiều vị trấp, đặc biệt là acid và acid béo trong vị trấp đi vào tá tràng. Hormon CCK đóng vai trò quan trọng nhất, nó tác dụng như một ức chế cạnh tranh để ngăn cản tác dụng làm tăng lực bơm môn vị của gastrin. Secretin và GIP có tác dụng làm giảm vận động của ống tiêu hoá nhưng yếu.
Như vậy trong cơ chế kiểm soát sự thoát thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng, các tín hiệu từ dạ dày chỉ đóng vai trò thứ yếu. Các tín hiệu điều hoà ngược bao gồm cả thần kinh và hormon từ tá tràng giữ vai trò quan trọng hơn nhiều. Cả hai cơ chế điều hoà ngược này phối hợp với nhau để ức chế sự thoát thức ăn xuống tá tràng khi: (1) Có quá nhiều vị trấp đi vào tá tràng, (2) vị trấp quá acid hoặc có nhiều acid béo, chất kích thích, (3) vị trấp nhược trương hoặc ưu trương. Bằng cách này, tốc độ chuyển thức ăn xuống tá tràng được giới hạn để cho quá trình xử lý thức ăn trong ruột non được hoàn tất.
Bài tiết dịch vị
1. Nguồn gốc, tính chất và thành phần dịch vị
Dạ dày bài tiết khoảng 1 đến 3 lít dịch vị mỗi ngày. Dịch vị là một chất lỏng, không màu, quánh. Dịch vị có nồng độ acid clohydric cao (khoảng 150 mmol/lít, pH~1) và chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất nhày.
- Hầu hết dịch vị do các tuyến sinh acid (tuyến oxyntic) nằm ở niêm mạc vùng thân và đáy dạ dày bài tiết (hình dưới) . Các tuyến này gồm 4 loại tế bào: (1) Tế bào viền bài tiết acid clohydric và yếu tố nội, (2) tế bào chính bài tiết pepsinogen và lipase dạ dày, (3) tế bào nội tiết gồm tế bào ưa crôm bài tiết histamin, tế bào D sản xuất somatostatin, (4) tế bào cổ bài tiết chất nhày. Tế bào cổ là tế bào gốc của các loại tế bào khác của tuyến nhờ hoạt động phân bào.
- Các tuyến tâm vị khư trú ở niêm mạc tâm vị bài tiết chất nhày.
- Các tuyến môn vị khư trú ở niêm mạc vùng hang và chứa các tế bào sản xuất chất nhày và pepsin, tế bào G sản xuất gastrin và tế bào D sản xuất somatostatin.
- Bề mặt dạ dày được lát bằng một lớp tế bào biểu mô hình trụ bài tiết chất nhày và dịch kiềm giàu bicarbonat.
Hình - Cấu trúc của niêm mạc vùng thân dạ dày và tuyến sinh acid.
2. Bài tiết acid chlohydric(HCl)
HCl do tế bào viền bài tiết. Khi bị kích thích, tế bào viền bài tiết một dung dịch chứa khoảng 150 mmol HCl/lít, pH»1. Ở pH này nồng độ ion H+ cao gấp hơn một triệu lần nồng độ ion H+ trong máu động mạch.
Tế bào viền chứa những kênh nhỏ (hình - Cấu trúc tế bào viền). HCl được tạo ra ở màng nhung mao của kênh. Các kênh này đổ vào lòng ống tuyến sinh acid.
- Quá trình tạo HCl (sơ đồ - Quá trình tạo HCL) diễn ra như sau:
Hình - Cấu trúc tế bào viền.
(1) Ion Cl- được vận chuyển tích cực từ bào tương của tế bào viền vào kênh và ion Na+ được vận chuyển tích cực từ kênh vào tế bào. Cả hai quá trình này sinh ra một điện tích âm khoảng - 40 đến -70 milivolt ở trong kênh giúp cho sự khuếch tán của ion K+ và một lượng nhỏ ion Na+ từ bào tương vào kênh.
(2) Bên trong bào tương, CO2 (sản phẩm chuyển hoá của tế bào hoặc từ dịch ngoại bào khuếch tán vào tế bào) kết hợp với nước dưới tác dụng xúc tác của enzym carbonic anhydrase (CA) để tạo thành H2CO3 sau đó H2CO3 phân ly thành ion H+ và HCO3-. Ion H+ được bài tiết tích cực vào kênh, đồng thời ion K+ đi vào tế bào. Sự trao đổi tích cực này nhờ bơm H+- K+ - ATPase (gọi là bơm proton). Ion Na+ cũng được vận chuyển tích cực từ kênh vào tế bào nhờ bơm Na+-ATPase. Như vậy hầu hết ion K+ và ion Na+ khuếch tán vào kênh ở bước (1) đã được tái hấp thu vào tế bào. Tại kênh, ion H+ kết hợp với ion Cl- để tạo thành HCl và được giải phóng ngay vào lòng ống tuyến sinh acid.
(3) Nước từ dịch ngoại bào đi qua tế bào vào kênh để cân bằng áp suất thẩm thấu.
(4) Ion HCO3- khuếch tán từ tế bào vào dịch ngoại bào để trao đổi với ion Cl-. Ion Cl- vào tế bào rồi được khuếch tán vào kênh. Ở dịch ngoại bào ion HCO3- kết hợp với ion Na+ tạo thành NaHCO3.
Kết quả là khi HCl được bài tiết vào lòng ống tuyến dạ dày thì NaHCO3 được đưa thêm vào máu. Vì vậy sau một bữa ăn no, pH của máu có thể tăng lên.
- Vai trò của HCl:
+ Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen.
+ Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động.
+ Sát khuẩn: Tiêu diệt các vi khuẩn có trong thức ăn. Những người bài tiết ít HCl dễ bị nhiễm khuẩn đường tiêu hoá.
+ Phá vỡ lớp vỏ bọc sợi cơ thịt.
+ Thuỷ phân cellulose ở thực vật non.
+ Tham gia cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị.
3. Sự bài tiết và vai trò của nhóm enzym tiêu hoá.
- Pepsin: Tế bào chính của tuyến sinh acid và tế bào nhày của tuyến môn vị bài tiết pepsinogen không hoạt động. Ngay khi pepsinogen tiếp xúc với HCl, đặc biệt khi chúng tiếp xúc với một ít pepsin được tạo ra trước đó cộng thêm HCl chúng được hoạt hoá thành pepsin.
Pepsin hoạt động mạnh nhất ở pH từ 2 đến 3 và bị bất hoạt ở pH>5. Pepsin là một endopeptidase có tác dụng thuỷ phân protein thành proteose, pepton và polypeptid. Pepsin cũng có khả năng tiêu hoá collagen, thành phần chủ yếu của mô liên kết giữa các tế bào của thịt. Chỉ khi các sợi collagen bị tiêu hoá thì các enzym tiêu hoá khác mới thấm được vào thịt và tiêu hoá protein. Pepsin tiêu hoá khoảng 10 đến 20% protein thức ăn.
- Lipase của dịch vị có cùng nguồn gốc với pepsinogen. Mỗi ngày chúng ta ăn khoảng 60 đến 100g lipid. Lipid gồm triglycerid (chiếm 90%), cholesterol ester, phospholipid và một số ít các loại vitamin tan trong mỡ.
Lipase dịch vị là một enzym yếu và chỉ tác dụng trên những lipid đã nhũ tương hoá như lipid của sữa, trứng. Lipase dịch vị phân giải triglycerid thành acid béo và diglycerid. pH tối thuận của lipase dịch vị nằm trong khoảng từ 4 đến 6. Acid béo được giải phóng ở dạ dày sẽ kích thích niêm mạc tá tràng bài tiết hormon cholecystokinin. Hormon này kích thích tụy bài tiết lipase.
4. Sự bài tiết và vai trò của yếu tố nội
Yếu tố nội do tế bào viền bài tiết cùng với HCl. Yếu tố nội rất cần cho sự hấp thu sinh tố B12 ở hồi tràng. Trong bệnh viêm dạ dày mạn tính, teo niêm mạc dạ dày, tế bào viền bị phá huỷ, bệnh nhân không chỉ bị vô toan mà còn bị thiếu máu ác tính vì vitamin B12 rất cần cho sự chín của hồng cầu ở tuỷ xương (xem Bài 7. Sinh lý học máu).
5. Sự bài tiết và vai trò của chất nhày
Chất nhày do các tế bào tuyến tâm vị, tuyến môn vị và tế bào cổ của tuyến sinh acid bài tiết. Ngoài ra, trên toàn bộ bề mặt của niêm mạc, ở giữa các tuyến, có một lớp tế bào nhày gọi là tế bào nhày bề mặt. Các tế bào nhày bề mặt bài tiết chất nhày quánh và kiềm, không hoà tan, tạo thành một lớp gel nhày, dầy trên 1 milimét bao phủ niêm mạc dạ dày.
Chất nhày gồm các phân tử glycoprotein giàu carbohydrat, các phân tử phospholipid và acid nucleic. Màng chất nhày dai và kiềm này bảo vệ niêm mạc dạ dày và tá tràng khỏi tác dụng ăn mòn và tiêu hoá của HCl và pepsin. Bình thường sự bài tiết chất nhày và bài tiết HCl, pepsin tương đương với nhau nên dịch vị có thể tiêu hoá thức ăn nhưng lại không thể tiêu hoá được bản thân dạ dày, tá tràng.
Khi bài tiết chất nhày giảm sút, niêm mạc dạ dày dễ bị ăn mòn, gây hội chứng viêm loét dạ dày. Chất nhày cũng có tác dụng bôi trơn làm cho thức ăn được vận chuyển dễ dàng.
Chất nhày được bài tiết khi có các kích thích cơ học (thức ăn chạm vào niêm mạc) hoặc kích thích hoá học (acetylcholin, prostaglandin…). Ngược lại, cortisol và aspirin ức chế bài tiết chất nhày.
6. Điều hoà bài tiết dịch vị
Giữa các bữa ăn, dạ dày vẫn bài tiết khoảng vài mililít dịch vị/1 giờ. Đó là dịch vị cơ sở gồm chủ yếu là chất nhày, một ít pepsinogen và hầu như không có acid.
Khi ăn, dịch vị được điều hoà theo cơ chế thần kinh và hormon.
- Cơ chế thần kinh.
+ Dây X đóng vai trò kích thích bài tiết dịch vị thông qua phản xạ dài dây X - dây X (vago vagal reflex): Xung động từ niêm mạc dạ dày theo nhánh cảm giác của dây X đến thân não rồi truyền về theo nhánh vận động của dây X, phân nhánh vào đám rối thần kinh Meissner. Từ đây có các sợi đi đến các tuyến dạ dày.
+ Hệ thần kinh ruột (đám rối Meissner) kích thích bài tiết dịch vị thông qua các phản xạ tại chỗ (phản xạ ngắn) tại thành dạ dày.
Tất cả các tận cùng thần kinh cholinergic của dây X và hệ thần kinh ruột đều giải phóng ra chất truyền đạt thần kinh acetylcholin, riêng các sợi thần kinh đến tế bào G giải phóng ra chất truyền đạt thần kinh GRP (gastrin-releasing peptide). Acetylcholin kích thích tế bào viền bài tiết HCl, tế bào chính bài tiết pepsinogen và tế bào cổ bài tiết chất nhày. GRP kích thích tế bào G của niêm mạc dạ dày và tá tràng bài tiết gastrin.
Những tín hiệu kích thích khởi động các phản xạ dài và phản xạ tại chỗ xuất phát từ não, đặc biệt là hệ viền rồi theo dây X đến dạ dày.
- Cơ chế hormon - Vai trò của gastrin và histamin.
+ Gastrin do các tế bào G vùng hang và tá tràng bài tiết dưới tác dụng kích thích của dây X, của sự căng dạ dày và sự có mặt của polypeptid trong dạ dày.
Sau khi được bài tiết, gastrin sẽ theo máu đến các tuyến sinh acid ở đáy và thân dạ dày. Tác dụng chủ yếu của gastrin là kích thích tế bào viền bài tiết HCl. Gastrin cũng kích thích tế bào chính bài tiết pepsinogen nhưng ở mức độ thấp hơn nhiều. Sự bài tiết pepsinogen chủ yếu chịu tác dụng của acetylcholin.
+ Histamin: Histamin do các tế bào ưa crôm ở phần đáy của tuyến sinh acid bài tiết. Khi có mặt acid trong dạ dày, một lượng nhỏ histamin được bài tiết liên tục trong niêm mạc dạ dày. Histamin gắn với receptor H2 trên tế bào viền và kích thích tế bào này bài tiết HCl. Histamin có tác dụng hiệp đồng với gastrin và acetylcholin trên tế bào viền: Khi cả 3 chất tác động đồng thời, sự có mặt của histamin với số lượng rất nhỏ cũng làm tăng bài tiết HCl của tế bào viền lên rất nhiều. Nếu ức chế tác dụng của histamin bằng thuốc phong toả receptor H2 của histamin (cimetidine) thì cả gastrin và acetylcholin chỉ gây bài tiết một lượng nhỏ HCl.
+ Một số hormon khác cũng ảnh hưởng đến bài tiết dịch vị: (1) Hormon tuỷ thượng thận adrenalin và noradrenalin làm giảm bài tiết dịch vị, (2) cortioid làm tăng bài tiết HCl và pepsin nhưng làm giảm bài tiết chất nhày. Điều trị corticoid kéo dài có thể gây loét hoặc chảy máu dạ dày.
- Tác dụng của sự thừa acid lên bài tiết dịch vị.
Khi độ acid của dịch vị tăng cao (pH<3) cơ chế gastrin sẽ ngừng hoạt động do hai nguyên nhân: (1) Độ acid qúa cao làm giảm hoặc ngừng bài tiết gastrin, (2) quá nhiều acid trong dạ dày gây phản xạ thần kinh ức chế để giảm bài tiết dịch vị. Sự ức chế ngược này đóng vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ dạ dày chống lại độ acid quá cao có thể dẫn tới loét dạ dày và duy trì pH tối thuận cho hoạt động của pepsin.
Hai cơ chế thần kinh và hormon bổ sung cho nhau, điều hoà lẫn nhau để kiểm soát sự bài tiết dịch vị.
7. Các giai đoạn bài tiết dịch vị
Sự bài tiết dịch vị đáp ứng với một bữa ăn được chia thành ba giai đoạn: Giai đoạn đầu, giai đoạn dạ dày và giai đoạn ruột. Ba giai đoạn này gối lên nhau hoà vào nhau để kích thích bài tiết dịch vị khi thức ăn chưa vào dạ dày, ở trong dạ dày hoặc đã xuống ruột.
- Giai đoạn đầu diễn ra trước khi thức ăn vào dạ dày. Khi ta ngửi, nhìn, nếm thậm chí mới nghĩ đến thức ăn hoặc đang nhai, nuốt thức ăn thì dịch vị đã bài tiết. Ăn càng ngon miệng, cường độ bài tiết dịch vị càng mạnh. Bài tiết dịch vị ở giai đoạn này theo cơ chế phản xạ không điều kiện và phản xạ có điều kiện. Cả hai đều có đường truyền ra là dây X. Các trạng thái tâm lý cũng ảnh hưởng rõ rệt đến bài tiết dịch vị: Giận dữ, hằn học làm tăng bài tiết; sợ hãi, lo âu làm giảm bài tiết. Dịch vị giai đoạn đầu chiếm khoảng 20% dịch vị toàn bữa ăn.
- Giai đoạn dạ dày: Khi thức ăn vào dạ dày, được nhào trộn và tiêu hoá trong dạ dày thì các tín hiệu kích thích từ dạ dày sẽ khởi động các phản xạ dây X, phản xạ tại chỗ và các cơ chế giải phóng gastrin, histamin. Cả hai cơ chế thần kinh và hormon phối hợp với nhau làm cho dịch vị được bài tiết liên tục trong suốt thời gian thức ăn lưu giữ ở dạ dày. Lượng dịch vị bài tiết trong giai đoạn này chiếm khoảng 70% dịch vị toàn bữa ăn.
- Giai đoạn ruột: Thức ăn vào ruột non làm căng tá tràng, đồng thời HCl và các sản phẩm tiêu hoá protein trong vị trấp sẽ kích thích niêm mạc tá tràng giải phóng một lượng nhỏ gastrin. Gastrin theo máu đến kích thích các tuyến sinh acid của dạ dày bài tiết dịch vị. Dịch vị bài tiết trong giai đoạn ruột chỉ chiếm khoảng 10% dịch vị toàn bữa ăn.
- Sự ức chế bài tiết dịch vị của ruột: Trong một số điều kiện, các yếu tố ức chế bài tiết dịch vị của ruột có thể mạnh hơn các yếu tố kích thích. Ví dụ, khi vị trấp được đưa xuống tá tràng quá nhiều thì sự căng quá mức của ruột non cùng với các thành phần có trong vị trấp sẽ khởi động các phản xạ ruột - dạ dày để ức chế bài tiết dịch vị. Các tín hiệu trên cũng kích thích niêm mạc tá tràng và hỗng tràng bài tiết các hormon cholecystokinin, secretin, GIP có tác dụng ức chế bài tiết dịch vị, đặc biệt cholecystokinin còn có tác dụng ngăn cản sự thoát vị trấp từ dạ dày xuống tá tràng.
Kết quả tiêu hoá ở dạ dày
Nhờ các hoạt động cơ học, bài tiết và tiêu hoá ở dạ dày, thức ăn được nghiền và trộn lẫn với dịch vị thành một chất bán lỏng gọi là vị trấp, trong đó một phần protein được tiêu hoá thành proteose và pepton, một phần tinh bột chính thành đường maltose, maltotriose và oligosaccarid. Mỡ hầu như chưa được phân giải.
|
|||
| Resource: sinh lý học |
