BOM TẤN 2025: QUẢN LÝ VIÊM GAN B MẠN- Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu EASL 2025
Nguồn: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2025.03.018
BS CK2 Huỳnh Văn Trung - Phòng khám tiêu hoá gan mật thứ 2-4-6 hàng tuần- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM- (đặt lịch khám liên hệ sđt 0287 102 6789)
***** Các mục lục
1. Các giai đoạn nhiễm HBV
2. Theo dõi nhiễm HBV chưa điều trị
3. Nguy cơ HCC ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn
4. Chỉ định điều trị ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính
5. Chỉ định điều trị ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính
6. Theo dõi trong quá trình điều trị
7. Khi nào ngưng kháng virus
8. Điều trị ở phụ nữ mang thai HBeAg dương tính
9. Điều trị ở bệnh nhân HCC, xơ gan mất bù và đợt bùng phát viêm gan B mạn
10. Quản lý viêm gan D đồng nhiễm
1. Các giai đoạn nhiễm HBV: table 4 đính kèm
• Giai đoạn 1: nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính với HBsAg định lượng cao, HBV DNA cao >=10^7 IU/ml, ALT bình thường
• Giai đoạn 2: viêm gan mạn tính, HBeAg dương tính với HBsAg định lượng trung bình-cao, HBV DNA 10^4-10^7 IU/ml, ALT tăng, bệnh gan tiến triển trung bình nặng nếu không điều trị
• Giai đoạn 3: nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính: HBsAg định lượng thấp (<1000 IU/ml), HBV DNA <2000 IU/ml, ALT bình thường
• Giai đoạn 4: viêm gan mạn tính HBeAg âm tính: HBsAg định lượng trung bình (>1000 IU/ml), HBV DNA >2000 IU/ml, ALT tăng, bệnh tiến triển từ nhẹ đến nặng nếu không điều trị
- HBsAg định lượng: có thể giúp phân biệt giữa hai giai đoạn 3 (nhiễm HBV mạn tính HBeAg âm tính) và 4 (viêm gan mạn tính HBeAg âm tính). Kết hợp HBV DNA <2000 IU/ml và HBsAg định lượng <1000 IU/ml => chẩn đoán chính xác 85-94% người mang virus không hoạt động (giai đoạn 3).
- HBV DNA <2,000 IU/ml nhưng HBsAg định lượng >1,000 IU/ml => có nguy cơ cao tiến triển từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 4. Nghiên cứu đoàn hệ Châu Á cho thấy người HBeAg âm tính với HBV DNA <2000 IU/ml có nguy cơ HCC cao hơn có ý nghĩa khi HBsAg định lượng >1000 IU/ml.
- Anti HBc IgM: điển hình cao trong giai đoạn viêm gan B cấp, giảm dần đến khi không phát hiện thường trong vòng 6 tháng. Tuy nhiên nồng độ thấp cũng có thể gặp ở trường hợp viêm gan B mạn và trong giai đoạn viêm gan B mạn bùng phát => định lượng anti HBc IgM có thể giúp phân biệt giữa viêm gan B cấp và đợt bùng phát viêm gan B mạn với nồng độ cao hơn ở nhiễm B cấp
- Nếu ALT <ULN, HBV DNA <2000 IU/ml, HBsAg <1000 IU/ml ở genotype D và <100 IU/ml ở all genotype khác, không có bằng chứng xơ hoá gan => giai đoạn 3 (người lành mang bệnh hay nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính) => tiên lượng tốt
2. Theo dõi nhiễm HBV chưa điều trị: table 7 đính kèm
• Nhiễm HBV chưa điều trị sẽ được theo dõi ALT và HBV DNA mỗi 3-6 tháng trong năm đầu sau chẩn đoán (hoặc đến khi khởi đầu điều trị). Sau đó sẽ theo dõi mỗi 6 tháng-12 tháng tuỳ theo giai đoạn bệnh (strong recommenda- tion, strong consensus).
• Nồng độ HBsAg được định lượng mỗi 12 tháng, nếu không định lượng có thể định tính (strong recommendation, strong consensus).
• HBeAg và anti HBe ở bệnh nhân HBeAg dương tính sẽ được đánh giá mỗi 12 tháng hoặc khi ALT hoặc HBV DNA thay đổi có ý nghĩa (strong recommendation, strong consensus).
• Đánh giá tình trạng xơ hoá gan bằng phương pháp không xâm lấn được cá thể hoá từng bệnh nhân tuỳ theo giai đoạn bệnh và bệnh đồng mắc (strong recommendation, consensus).
• Bệnh nhân xơ gan còn bù với HBV DNA không phát hiện, ALT bình thường, HBeAg âm tính: theo dõi ALT, HVB DNA, HCC mỗi 6 tháng, HBsAg định lượng mỗi 12 tháng, đánh giá độ cứng gan và nồng độ tiểu cầu nhằm xác định tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng và sự cần thiết nội soi thực quản dạ dày. (NẾU THEO KHUYẾN CÁO WHO THÌ ĐIỀU TRỊ LUÔN KHÁNG VIRUS)
• Bệnh nhân HBeAg-negative (HBV DNA >=2000–20.000 IU/ml): theo dõi ALT, HBV DNA mỗi 6 tháng, HBsAg định lượng mỗi 12 tháng, đánh giá xơ hoá gan mỗi 1-2 năm
3. NGUY CƠ HCC Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HBV (table 8 đính kèm):
a. Liên quan virus:
• Nguy cơ HCC bắt đầu khi HBV DNA >2000 IU/ml, nguy cơ cao nhất ở bệnh nhân HBeAg dương tính khi HBV DNA từ 10^6- 10^7 IU/ml, nguy cơ thấp hơn nếu HBV DNA > 10^8 IU/ml
• HBsAg định lượng >=1000 IU/ml ở bệnh nhân HBeAg âm tính
• HBeAg dương tính ở những người > 30 tuổi tăng nguy cơ HCC
b. Xơ gan: nguy cơ mạnh nhất cho HCC
c. Tiền căn gia đình HCC: nguy cơ độc lập HCC ở all các giai đoạn của nhiễm HBV mạn
d. Hội chứng chuyển hoá: >=3 yếu tố nguy cơ chuyển hoá. Đái tháo đường type 2 là yếu tố nguy cơ HCC ở bệnh gan do rượu, bệnh gan do rối loạn chuyển hoá, và viêm gan C mạn tuy nhiên ở viêm gan B mạn cần thêm dữ liệu
e. Thói quen: còn hút thuốc lá, uống rượu > 60g/ngày
f. Thang điểm giúp đánh giá nguy cơ: ở bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị có thể sử dụng thang điểm REACH-B gồm các yếu tố như tuổi, giới tính, HBeAg, HBV DNA, ALT nhằm phân tầng nguy cơ HCC. Thấp: 0-7; trung bình 8-12; và cao: >=13 (https://www.mdcalc.com/calc/10031/reach-b-score-hepatocellular-carcinoma-hcc#next-steps)
4. Chỉ định điều trị ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính: Người nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính được xem xét điều trị kháng virus nếu (1) có nguy cơ cao HCC, (2) có tổn thương ngoài gan liên quan HBV, (3) trải qua liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc suy giảm miễn dịch, (4) những người làm việc liên quan chăm sóc sức khoẻ cần duy trì nồng độ <2000 IU/ml để tránh lây nhiễm.
• Nhóm bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính, HBV DNA <2000 IU/ml, ALT bình thường, không xơ hoá gan trước đây được gọi là “người lành mang bệnh- inactive HBsAg carriers” có khả năng mất HBsAg nguyên phát cao # 2%/năm, có thể tăng lên 7%/năm ở người lớn tuổi với HBsAg định lượng < 100IU/ml
• Người HBeAg âm tính, ALT bình thường với HBV DNA >20.000 IU/ml => có nguy cơ HCC, xơ gan cao => xem xét điều trị kháng virus
• Ở bệnh nhân HBV mạn HBeAg âm tính có HBV DNA <2000 IU/ml hoặc dao động từ 2000-20.000 IU/ml nhưng HBsAg định lượng > 1000 IU/ml => tăng nguy cơ HCC => xem xét điều trị kháng virus, tuy nhiên cần thêm dữ liệu và chủ yếu khuyến cáo ở Châu Á
• Market mới HBcrAg có thể giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ HCC ở bệnh nhân nhiễm HBV HBeAg âm tính. Ở Nhật Bản HBcrAg levels >2.9 log10 U/ml được xác định như yếu tố nguy cơ độc lập HCC. Một nghiên cứu khác ở Châu Á cũng cho thấy HBcrAg levels >4 log10 U/ml là yếu tố nguy cơ HCC ở những người có HBV DNA từ 2000-20.000 IU/ml
5. Chỉ định điều trị ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính (trước đây gọi là giai đoạn dung nạp miễn dịch): Người nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính được xem xét điều trị kháng virus nếu (1) có nguy cơ cao HCC, (2) có tổn thương ngoài gan liên quan HBV, (3) trải qua liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc suy giảm miễn dịch, (4) những người làm việc liên quan chăm sóc sức khoẻ cần duy trì nồng độ <2000 IU/ml để tránh lây nhiễm, (5) phụ nữ mang thai với HBV DNA >=200.000 IU/ml nhằm ngăn ngừa lây sang con
• Nguy cơ HCC cao nhất ở người HBeAg dương tính khi nồng độ HBV DNA ở mức độ trung bình (HBV DNA 5-8 log10 IU/ml). Ngược lại HBV DNA >8 log IU/ml có nguy cơ HCC thấp nhất
6. Theo dõi trong quá trình điều trị:
• ETV, TDF, or TAF là liệu pháp ưu tiên trong điều trị, lựa chọn loại kháng virus tuỳ theo bệnh đồng mắc (suy thận, loãng xương) hoặc tình trạng kèm theo (phụ nữ có thai, cho con bú). (LoE 1, strong recommen- dation, strong consensus).
• Đánh giá HBV DNA và ALT mỗi 3-6 tháng đến khi đạt được đáp ứng virus, sau đó khoảng thời gian theo dõi có thể kéo dài 6-12 tháng (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).
• Định lượng HBsAg mỗi 12 tháng (LoE 3, strong recommendation, strong consensus).
• HBeAg và anti HBe ở bệnh nhân HBeAg dương tính được đánh giá mỗi 12 tháng LoE 2, weak recom- mendation, consensus).
• Chức năng thận sẽ được đánh giá trước khi điều trị và theo dõi định kỳ nhằm điều chỉnh liều hoặc chuyển đổi NA phù hợp (LoE 1, strong recommendation, strong consensus).
• Chuyển đổi từ TDF sang TAF hoặc ETV nếu độ lọc cầu thận giảm, loãng xương, hạ phosphate máu, tổn thương ống thận (LoE 1, strong recommendation, strong consensus).
• Đánh giá xơ hoá gan không xâm lấn được thực hiện mỗi 12-24 tháng LoE 3, strong recommendation, consensus).
7. Khi nào ngừng điều trị kháng virus?
• Việc quyết định ngưng liệu pháp kháng virus NAs sẽ được thảo luận với bác sĩ chuyên gia viêm gan để tránh tình trạng ngưng thuốc không phù hợp. Nồng độ HBsAg, tình trạng HBeAg, bệnh đồng mắc, thời gian HBV DNA đạt ngưỡng, giai đoạn xơ hoá gan…sẽ được đánh giá
• Liệu pháp NAs sẽ được ngưng sau khi khẳng định mất HBsAg kèm hay không chuyển đổi huyết thanh anti HBs, và không kèm các yếu tố nguy cơ đồng mắc (LoE 2, strong recommendation, consensus). Ở bệnh nhân xơ gan còn bù ngưng NAs chỉ gợi ý khi khẳng định chuyển đổi huyết thanh anti HBs hoặc điều trị đủ 12 tháng sau mất HBsAg
• Ở bệnh nhân xơ gan mất bù việc ngưng NAs chỉ được xem xét khi đã chắc chắn có chuyển đổi huyết thanh sang anti HBs
• HBsAg định lượng sẽ được đánh giá trước khi xem xét ngưng NAs ở bệnh nhân HBsAg dương tính (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).
• Ở bệnh nhân HBeAg dương tính không bệnh gan tiến triển, kháng virus với NAs có thể được ngưng 12 tháng sau khi khẳng định chuyển đổi huyết thanh HBeAg/anti HBe và HBV DNA không phát hiện (LoE 2, weak recom- mendation, consensus).
• Ở bệnh nhân HBeAg âm tính không bệnh gan tiến triển, NAs có thể được ngưng trước khi mất HBsAg nếu HBV DNA không phát hiện kéo dài ít nhất 3-4 năm, và HBsAg định lượng thấp LoE 1-2, weak recommendation, consensus).
• Cùng với HBsAg định lượng, HBcrAg và nồng độ HBV RNA có thể được sử dụng để đánh giá trước khi ngưng liệu pháp (LoE 3, weak recommendation, consensus).*
• Dữ liệu về tiên lượng lâu dài sau khi mất HBsAg còn ít => theo dõi định kỳ ALT và HBV DNA mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên sau ngưng thuốc được khuyến cáo. Sau đó kéo dài thời gian mỗi 6-12 tháng.
8. Điều trị ở phụ nữ mang thai HBeAg dương tính:
• Phụ nữ mang thai khi đang điều trị kháng virus, tiếp tục nếu là tenofovir (TDF,TAF), nếu đang điều trị ETV hoặc adefovir hoặc PEG-IFNa sẽ được chuyển sang tenofovir(TDF,TAF) (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).
• Ở phụ nữ mang thai chưa điều trị sẽ được điều trị kháng virus trong các trường hợp sau: (LoE 1, strong recommendation, strong consensus)
- Giai đoạn viêm gan mạn tính (giai đoạn 2,4) tương tự khuyến cáo dành cho phụ nữ không mang thai
- HBV DNA >= 200.000 IU/ml nhằm ngăn ngừa lây truyền sang con. Nguy cơ lây sang con tới 30% nếu HBV DNA > 6-8log 10 IU/ml.
- Ở cơ sở y tế không có xét nghiệm nồng độ HBV DNA => điều trị phòng ngừa lây sang con nếu mẹ có HBeAg dương tính
• Ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con sẽ được bắt đầu trước tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ, tenofovir (TDF, TAF) được khuyến cáo (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).
• Phòng ngừa kháng virus ở mẹ với tenofovir có thể tiếp tục lâu dài sau sinh nhằm duy trì ức chế virus (LoE 2, weak recommendation, strong consensus). Hội y khoa Trung Quốc khuyến cáo nếu người mẹ không có chỉ định khác cho điều trị kháng virus => có thể ngưng ngay sau sinh hoặc 1-3 tháng sau sinh.
• Trong suốt giai đoạn phòng ngừa với tenofovir, trẻ sơ sinh vẫn có thể bú sữa mẹ (LoE 4, weak recommendation, strong consensus). Nồng độ tenofovir trong sữa mẹ rất thấp, mức độ phơi nhiễm của trẻ sơ sinh với TDF trong sữa mẹ còn thấp hơn trong bụng mẹ.
- Bú sữa mẹ sẽ tránh trong trường hợp tổn thương núm vú chảy máu
- Ở mẹ với nồng độ virus HBV DNA > 8 log10 IU/ml và không nhận liệu pháp kháng virus phòng ngừa => không bú sữa mẹ có thể giảm nhẹ nguy cơ lây truyền.
• Khi nào nên lựa chọn sinh mổ: sinh mổ không phải là biện pháp phòng ngừa MTCT được khuyến cáo rộng rãi, nhưng có thể cân nhắc trong những trường hợp đặc biệt như nồng độ virus ở mẹ lúc sinh cao >=200.000 IU/ml.
9. Điều trị ở bệnh nhân HCC, xơ gan mất bù và đợt bùng phát viêm gan B mạn:
• Bệnh nhân HBsAg dương tính có HCC => liệu pháp kháng virus được khuyến cáo bất chấp nồng độ HBV DNA (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).
• TDF được gợi ý là lựa chọn ưu tiên phòng ngừa tái phát HCC sau điều trị triệt để (phẫu thuật hoặc phá huỷ tại chỗ).
• Bênh nhân HBsAg dương tính có xơ gan mất bù hoặc suy gan cấp/mạn => được điều trị với ETV or tenofovir (TDF, TAF) bất chấp nồng độ virus (LoE 1, strong recommendation, strong consensus).
10. Quản lý viêm gan D đồng nhiễm:
• Tất cả bệnh nhân đồng nhiễm mạn HBV/HDV sẽ được xem xét điều trị kháng HDV (LoE 3, strong recommendation)
• Tất cả bệnh nhân đồng nhiễm mạn HBV/HDV có bệnh gan còn bù, bất chấp có xơ gan hay không sẽ được xem xét cho điều trị PEG-IFNa hoặc bulevirtide (LoE 2 for PEG-IFNa and LoE 3 for bulevirtide, strong recommendation)
• Kết hợp PEG-IFNa và bulevirtide được xem xét cho bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định PEG-IFNa (LoE 5, weak recommendation)†.
• NAs được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan còn bù hoặc mất bù (LoE 5, strong recommendation)
• NAs được dùng ở bệnh nhân không xơ gan nếu HBV DNA >=2000 IU/ml (LoE 5, strong recommendation)
