CẮT THÙY TUYẾN GIÁP TOÀN PHẦN 

Loại phẫu thuật nền tảng cơ sở cho phẫu thuật tuyến giáp

LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

Phẫu thuật tuyến giáp có một lịch sử lâu dài và đầy thử thách. Ca phẫu thuật cắt tuyến giáp đầu tiên được ghi nhận vào năm 952 sau Công nguyên tại Zahra, một thành phố Ả Rập thuộc Tây Ban Nha, do thầy thuốc Moorish Albucasis thực hiện. Sau thành tựu này, trong nhiều thế kỷ tiếp theo, gần như không có tiến bộ đáng kể nào trong kỹ thuật mổ tuyến giáp. Vào thế kỷ XIX, Samuel D. Gross – một phẫu thuật viên tại Philadelphia – đã khẳng định rằng phẫu thuật cắt tuyến giáp gần như là điều không thể do nguy cơ chảy máu và tử vong cao. Theo ông, chỉ những phẫu thuật viên liều lĩnh mới dám thực hiện, và bệnh nhân có may mắn sống sót thì đó cũng là nhờ vào sự may mắn hơn là kỹ thuật.

Bước sang thế kỷ XVIII và XIX, những tên tuổi như Pierre Desault, Paulsick, Timothy Holmes và Billroth đã lần lượt thực hiện những ca phẫu thuật tuyến giáp lớn, dù tỷ lệ tử vong còn cao. Một bước ngoặt quan trọng đến từ Emile Theodor Kocher – Giáo sư phẫu thuật tại Berne, Thụy Sĩ. Ông đã mổ cho hơn 5000 bệnh nhân, trong đó khoảng 4000 ca do chính ông trực tiếp thực hiện, với kỹ thuật tỉ mỉ, bảo tồn tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược thanh quản. Nhờ những cải tiến của ông, tỷ lệ tử vong giảm từ trên 50% xuống chỉ còn khoảng 0,2%. Thành tựu này đã mang về cho Kocher giải Nobel Y học năm 1909.

Cùng với sự phát triển của phẫu thuật, các hiểu biết về tuyến cận giáp cũng được mở rộng. Ban đầu, người ta nhận thấy sau cắt tuyến giáp, một số bệnh nhân xuất hiện hội chứng co giật do thiếu tuyến này. Năm 1815, John Clarke mô tả triệu chứng co giật ở trẻ em; tiếp đó là các mô tả chi tiết của Trousseau và Chvostek. Tuyến cận giáp đầu tiên được Virchow phát hiện vào năm 1863, nhưng phải đến năm 1880, Ivar V. Sandström mới xác nhận đầy đủ cấu trúc gồm hai cặp tuyến. Năm 1909, MacCallum và Voegtlin chứng minh vai trò điều hòa chuyển hóa canxi của tuyến cận giáp, và đến năm 1925, James B. Collip phân lập thành công hormon parathormone.

GIẢI PHẪU HỌC & SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP (Cấu trúc và chức năng)

Về giải phẫu, tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng, màu đỏ nâu, gồm hai thùy nối với nhau bằng eo, nằm ở phía trước khí quản. Trọng lượng trung bình khoảng 25–30 gram, thay đổi tùy tuổi, giới và tình trạng sinh lý. Tuyến được bao bọc bởi bao xơ, cố định vào các cấu trúc lân cận bởi các dây chằng, và di động theo động tác nuốt. Liên quan giải phẫu đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật là thần kinh quặt ngược thanh quản, nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên và các tuyến cận giáp thường nằm ở mặt sau tuyến. Máu nuôi tuyến đến từ động mạch giáp trên và giáp dưới, cùng với hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết phong phú. Tuyến cận giáp, thường có bốn tuyến, kích thước nhỏ, nằm trong lớp mô lỏng lẻo giữa bao xơ tuyến giáp và cân mạc, được cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạch giáp dưới.

Về sinh lý, tuyến giáp tiết ra hai hormon chính: thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), có vai trò điều hòa chuyển hóa cơ thể, ảnh hưởng đến phát triển hệ thần kinh trung ương ở trẻ em, sự tăng trưởng của xương, và các hoạt động chuyển hóa của nhiều cơ quan. Tuyến cận giáp tiết hormon PTH, giúp tăng nồng độ canxi máu thông qua việc huy động canxi từ xương, tăng tái hấp thu ở thận và kích thích sản xuất calcitriol, đồng thời làm giảm nồng độ phosphat máu.

CHỈ ĐỊNH CẮT THUYẾN GIÁP TOÀN PHẦN (cắt một nửa tuyến giáp hay cắt một bên tuyến giáp)

Chỉ định cắt thùy tuyến giáp toàn phần bao gồm: nhân giáp nghi ngờ ác tính; ung thư tuyến giáp thể khu trú một thùy; u tuyến lớn; bướu giáp đơn nhân hoặc đa nhân khu trú một thùy; bướu lan tỏa một thùy gây chèn ép hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ. Trước mổ, bệnh nhân cần được điều chỉnh về trạng thái bình giáp, đặc biệt ở người cường giáp hoặc bướu mạch, có thể dùng dung dịch Lugol hoặc KI trong 10 ngày trước mổ để giảm tưới máu. Khám và nội soi thanh quản giúp đánh giá tình trạng dây thanh âm, nhất là ở bệnh nhân khàn tiếng hoặc đã từng mổ vùng cổ. Các bệnh nội khoa kèm theo cần được kiểm soát tốt.

KỸ THUẬT MỔ HAY CÁC THÌ MỔ

Phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai để cổ ngửa nhẹ. Đường rạch da Kocher ngang cổ, cong nhẹ theo nếp da, dài khoảng 8–10 cm, được điều chỉnh tùy kích thước tuyến. Sau khi tách cơ ức-giáp và ức-móng, phẫu thuật viên bộc lộ tuyến giáp, kiểm soát tĩnh mạch giáp giữa. Khi cắt thùy, cực trên được xử lý trước, các nhánh của động mạch giáp trên được cột riêng sát tuyến để bảo tồn nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên. Tuyến cận giáp được tìm kiếm và bảo tồn cùng cuống mạch; nếu cuống mạch bị tổn thương, tuyến có thể được ghép vào cơ ức-đòn-chũm. Cực dưới được xử lý bằng cách nhận diện và bảo tồn thần kinh quặt ngược thanh quản, cột động mạch giáp dưới sát tuyến. Sau khi cắt eo và thùy tháp (nếu có), vết mổ được kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu nếu cần và đóng lại từng lớp.

TAI BIẾN & BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

Biến chứng phẫu thuật có thể bao gồm tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản (khoảng 1% vĩnh viễn, cao hơn ở mổ lại hoặc khối u xâm lấn), gây khàn tiếng, khó nuốt hoặc khó thở khi uống nước; tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên gây mất âm cao; nếu cắt hai bên hoặc một bên đã cắt trước đó: suy tuyến cận giáp tạm thời hoặc vĩnh viễn (3-9%), với các biểu hiện hạ canxi máu như tê quanh miệng, co cơ, dấu Chvostek và Trousseau; chảy máu sau mổ (0,3–1%), có thể gây chèn ép khí quản, đòi hỏi can thiệp khẩn cấp.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Chăm sóc hậu phẫu cần chú ý tư thế nằm đầu cao, theo dõi hô hấp, tình trạng chảy máu và hạ canxi máu. Bệnh nhân thường được ăn lại vào cuối ngày mổ, dẫn lưu nếu khô sẽ được rút sau 24 giờ, cắt chỉ vào ngày thứ tư và xuất viện khi ổn định.

TÓM TẮT

Cắt thùy tuyến giáp toàn phần là một kỹ thuật phẫu thuật có độ an toàn cao nếu được thực hiện bởi phẫu thuật viên nắm vững giải phẫu vùng cổ, tuân thủ các nguyên tắc bảo tồn thần kinh và tuyến cận giáp, đồng thời phẫu tích tỉ mỉ và kiểm soát cầm máu tốt. Phẫu thuật này không chỉ đạt được mục tiêu điều trị triệt để các tổn thương khu trú mà còn giảm nguy cơ tái phát, trong khi vẫn duy trì được chức năng nội tiết của phần tuyến còn lại.

Tài liệu tham khảo
1. Kocher T. Concerning the pathological manifestations of the thyroid gland. Nobel Lecture, December 11, 1909. NobelPrize.org.
2. Giddings AE. The history of thyroidectomy. J R Soc Med. 1998;91(Suppl 33):3–6.
3. Clark OH, Duh QY, Kebebew E. Textbook of Endocrine Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
4. Thompson NW, Harness JK. Total thyroidectomy. In: Surgical Endocrinology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:45–67.
5. Standring S, ed. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. London: Elsevier; 2020.
6. Henry JF. Recurrent and superior laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Ann Chir. 1991;45(7):547–552.
7. Mohebati A, Shaha AR. Anatomy of thyroid and parathyroid glands and neurovascular relations. Clin Anat. 2012;25(1):19–31. doi:10.1002/ca.21220.
8. Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbæk FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev. 2003;24(1):102–132.
9. Haugen BR, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1–133. doi:10.1089/thy.2015.0020.
10. Randolph GW, et al. Recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 2011;121(Suppl 1):S1–S16.
11. Shindo ML, et al. The importance of nerve identification and preservation in thyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(2):343–353.
12. Mazzaferri EL, Sipos J. Should all patients with subcentimeter thyroid nodules undergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck ultrasonography? Thyroid. 2008;18(6):597–602.
13. Sosa JA, Tuggle CT. Surgical management of thyroid disease. In: Jameson JL, De Groot LJ, eds. Endocrinology: Adult and Pediatric. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016:1614–1629.