VIÊM THẬN LUPUS - MỘT BỆNH LÝ TỰ MIỄN NẶNG KHÔNG THỂ CHỮA KHỎI NHƯNG CÓ THỂ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH

Bệnh nhân nữ, 16 tuổi, nhà ở một quận ở Hà Nội, tháng 5/2021 vào viện vì phù mới phát hiện ra bị Viêm thận (do) Lupus ban đỏ hệ thống đợt tiến triển có hội chứng thận hư (tình trạng mất quá nhiều albumin qua nước tiểu) và đợt cấp suy thận mạn. Bệnh nhân và mẹ bệnh nhân được bác sĩ điều trị giải thích về chỉ định sinh thiết thận và thay huyết tương cũng như điều trị ức chế miễn dịch. Nhưng mẹ bệnh nhân không đồng ý điều trị và xin cho con về nhà sau 2 ngày điều trị.

Về nhà mẹ bệnh nhân tự ý mua các thuốc và thực phẩm chức năng cho con uống, bao gồm cả Tế bào gốc dạng gel uống (?), có mấy lần cũng đi khám lại cả bác sĩ chuyên khoa Thận và Dị ứng nhưng "chỉ để biết kết quả" mà không theo bất cứ đơn thuốc nào, và nghĩ rằng con gái mình "đã ổn định rồi". Thực ra người bệnh vẫn còn phù nhiều đợt, tổn thương thận nặng và đã có suy chức năng thận.

Đợt này bệnh nhân phù toàn thân, mệt mỏi nhiều, chóng mặt nên mới được mẹ đưa đi khám lại. Xét nghiệm cho thấy bệnh nhân có suy thận nặng, giảm cả 3 dòng tế bào máu ngoại vi đặc biệt là thiếu máu rất nặng, còn hội chứng thận hư. Ngay trong đêm bệnh nhân đã được truyền thêm khối hồng cầu, albumin human và đặt catheter để lọc máu cấp cứu. Xét nghiệm bổ sung vẫn cho thấy còn đợt cấp của viêm thận Lupus như bổ thể huyết thanh giảm nặng, ngoài ra đã có suy thận mạn (PTH tăng gấp 4 lần giới hạn trên bình thường và siêu âm 2 thận đã tăng âm). Nói chung là đáng tiếc vì bệnh nhân tuổi còn rất trẻ mà bệnh lại nặng và không được điều trị tử tế, giờ điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn về đáp ứng bệnh và tiên lượng bệnh. 

Mình có 1 bệnh nhân ngoại trú là nữ, em một đồng nghiệp ở một bệnh viện thuộc sở, ban đầu được chẩn đoán Hội chứng thận hư, gửi mình khám và phát hiện ra Hội chứng thận hư (thứ phát) do Lupus ban đỏ hệ thống, nhưng không phải nhập viện và chỉ điều trị nội trú. Điều trị được gần 5 năm mà giờ đã sinh được 2 cậu con trai,   sinh cách nhau có hơn 1 năm tuổi. Cũng không phải mình giỏi giang gì, mà bệnh nhân cứ đến khám mới "khai" ra là em có bầu rồi, thế là bác sĩ lại phải "lái" theo bệnh nhân, tức là phải chỉnh sửa thuốc. Cũng may là quá trình thai kỳ và sinh nở cũng thuận lợi. 

Một bệnh nhân nữ khác, vào viện mình điều trị cách đây đã 7 năm, lúc đó chưa có chồng, Viêm thận lupus suy thận nặng phải lọc máu cấp cứu, thay huyết tương. Sau đợt điều trị creatinin huyết thanh đã về mức nền ổn định là gần 200 micromol/lít. Sau khi cho ra viện không gặp lại bệnh nhân nữa. Mấy tháng trước vào khoa Thận bệnh viện tỉnh giảng bài cho sinh viên trong Phân hiệu, thấy bệnh nhân gọi mình chào, mới nhận ra bệnh nhân đã điều trị từ 7 năm trước, giờ đã lấy chồng và sinh được 2 con. Hỏi tại sao lại vào viện, bệnh nhân nói về có khám mấy đợt ở bệnh viện tỉnh, rồi bỏ theo dõi và theo đuổi điều trị thuốc Đông Y của một ông lang ở huyện Lanh Chánh. Đợt này thấy phù lên mới vào viện khám thì suy thận nặng, phải chạy thận cấp cứu rồi có chỉ định phải chạy thận nhân tạo chu kỳ. Tuần sau đang đi buồn thì gặp lại bệnh nhân ở khoa Thận nhà mình, bảo được chuyển ra đây để điều trị tiếp, cuối cùng phải mổ thông động tĩnh mạch để tiếp tục lọc máu dài hạn.

Mình cũng có 1 bệnh nhân nữ khác, được chẩn đoán Viêm thận Lupus kèm theo có hội chứng kháng phospholipide nhưng không được may mắn như vậy. Bệnh nhân ở một mình ở lại Hà Nội, làm việc ở một nhà trẻ, không có Bảo hiểm y tế, mấy lần khám bệnh sau mình đều bảo bệnh nhân thu xếp vào viện để đánh giá lại bệnh và điều trị nhưng bệnh nhân không đồng ý và xin đơn ngoại trú vì chỉ có 1 mình lại không có bảo hiểm y tế. Lâu lâu không thấy bệnh nhân đến khám lại, một hôm thấy khoa Cấp cứu chuyển bệnh nhân lên vì suy thận nặng và phù to, khó thở, viêm phổi nặng. Bệnh nhân đã được lọc máu nhưng tiến triển nặng dần và phải chuyển Hồi sức tích cực để thở máy. 

Viêm thận (do) Lupus ban đỏ hệ thống (Lupus Nephritis - LN) tên cũ là Viêm cầu thận Lupus là một bệnh lý khá thường gặp ở chuyên khoa Thận. Bệnh thường gặp ở nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuy nhiên có thể gặp ở nam giới hoặc người có tuổi. Bệnh nhân vào chuyên khoa Thận vì có tổn thương thận các mức độ khác nhau. Ngoài ra Lupus cũng có thể gặp ở nhiều khoa khác nhau như Cơ xương khớp, Huyết học, Dị ứng, Da liễu, ... tùy theo mức độ của biến chứng. 

Viêm thận Lupus là một bệnh lý nặng vì đây là một bệnh lý tự miễn dịch (xuất hiện các tự kháng thể một cách bất thường), các kháng thể này có thể tấn công vào tất cả các cơ quan trong cơ thể trong đó có thận. Bệnh nhân có tổn thương thận thường sẽ kèm theo tổn thương các cơ quan nội tạng khác ở mức độ nặng. Tuy bệnh không thể khỏi được và người bệnh phải điều trị corticoid và/hoặc các thuốc ức chế miễn dịch suốt đời nhưng nếu có đáp ứng với điều trị thì bệnh có thể ổn định và giảm thiểu các đợt tiến triển cấp tính. Người bệnh nữ cũng có thể mang thai và sinh con nếu bệnh ổn định. 

Thực sự thì chúng tôi thấy thật may mắn khi cơ sở y tế của mình đã có nhiều phương tiện để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị căn bệnh này được tốt hơn, một phần nhờ vào "sức mạnh" của các labo xét nghiệm, cận lâm sàng trong bệnh viện như Giải phẫu bệnh  thận, Sinh hóa, Huyết học, Miễn dịch (đánh giá tan máu, bổ thể huyết thanh, các tự kháng thể, ...). Kỹ thuật Sinh thiết thận cũng đã trở thành thường quy, giúp cho các bác sĩ chẩn đoán chính xác tổn thương thận, lựa chọn phác đồ điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị.

Các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân của chúng tôi cũng đã phong phú và tiến bộ hơn rất nhiều để có thể áp dụng được các phác đồ điều trị tiến bộ hiện nay trên thế giới như kỹ thuật Thay huyết tương (Plasma Exchange) và Lọc huyết tương (Plasmapheresis), lọc máu cấp cứu, bolus corticoid, các thuốc ức chế miễn dịch như thuốc kháng sốt rét, Endoxan uống hoặc truyền tĩnh mạch, Cellcept, Myfortic, ức chế kênh calcineurin (Cyclosporin A, Tacrolimus), Azathiopril, thuốc kháng CD20 (Rituximab) truyền tĩnh mạch. 

Hôm trước giảng bài cho lớp chuyên khoa cấp I tại địa phương, các học viên có chọn 1 bệnh nhân bị bệnh lý này và đang được điều trị tại bệnh viện tỉnh. Mình cũng đưa ra một số giải pháp cho các em có thể áp dụng được ngay cho các tuyến tỉnh trong điều kiện hiện tại, nhưng cũng nói thêm rằng nếu bệnh không cải thiện và/hoặc chuyển nặng hơn thì phải chuyển người bệnh lên tuyến trên để chúng mình đánh giá lại và thay đổi điều trị. Cho nên, nếu các cơ sở Y tế không đủ các phương tiện về cận lâm sàng và các phương pháp điều trị thì sẽ gặp nhiều khó khăn khi phải điều trị cho những bệnh nhân này, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nặng. Mong rằng hệ thống Y tế ở nước ta có thể phát triển đồng bộ hơn trong tương lai gần để những người có bệnh thận trong đó có những người bệnh Viêm thận Lupus được điều trị ổn định hơn, và người bệnh cũng sẽ được hưởng lợi nhiều hơn.