HELICOBACTER PYLORI: LÀ BẠN HAY LÀ KẺ THÙ CỦA LOÀI NGƯỜI?
??????????????????
Lần đầu tiên được tìm thấy năm 1982 bởi hai bác sỹ người Úc tên là Barry Marshall và Robin Warren, Helicobacter pylori (viết tắt là HP) được biết đến là loại vi khuẩn có liên quan đến những bệnh lành tính và ác tính của hệ thống tiêu hóa. Vậy những loại ung thư nào có liên quan đến HP? Và HP có phải là kẻ thù mà con người cần phải tìm mọi cách để tiêu diệt tận gốc?
?1. Vi khuẩn Helicobacter pylori?
HP là một loại vi khuẩn có hình xoắn ốc, tồn tại ở lớp nhầy bên trong niêm mạc dạ dày. 
Để tồn tại trong môi trường a xít của dạ dày, HP tiết ra một enzym gọi là urease, chuyển ure thành ammonia. Ammonia sẽ trung hòa a xít của dạ dày, tạo môi trường thuận lợi cho sự tồn tại của vi khuẩn. Mặt khác, với hình dạng xoắn ốc, HP dễ dàng chui vào bên trong lớp nhầy của niêm mạc dạ dày, nơi mà có nồng độ a xít thấp hơn. 
Ngoài ra, một số vi khuẩn HP còn có thể tấn công tế bào niêm mạc dạ dày. Chúng sử dụng phần phụ giống như kim tiêm, để bơm chất độc được gọi là cytotoxin-associated gene A (cagA), vào tế bào niêm mạc [1]. Độc tố này làm biến đổi tế bào niêm mạc dạ dày, cho phép vi khuẩn tấn công chúng dễ dàng hơn. Quá trình tiếp xúc trong thời gian dài với cagA có thể gây ra viêm mạn tính. Có khoảng 60% chủng HP ở các nước phương Tây mang gen sản xuất cagA. Trong khi đó, gần như tất cả chủng HP ở các nước Đông Á mang gen này [2].
Mặc dù, hệ thống miễn dịch của cơ thể có thể dễ dàng nhận ra và tấn công HP, ở gần nơi mà chúng xâm nhập. Nhưng các tế bào miễn dịch lại không thể di chuyển đến niêm mạc dạ dày, nơi mà có nồng độ a xít cao. Mặt khác, HP có thể làm thay đổi các phản ứng miễn dịch tại chỗ. Chính vì vậy, cơ thể không thể tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn [3]. Nhờ đó mà HP đã tồn tại cùng với loài người trong hàng nghìn năm qua. 
HP lây nhiễm thông qua thức ăn, nước uống, hoặc tiếp xúc trực tiếp miệng - miệng. Mọi người thường nhiễm vi khuẩn này trong thời thơ ấu, nhất là những đứa trẻ sống trong khu vực nghèo nàn, đông đúc và vệ sinh kém. 
Ngày nay, nhiễm HP khá phổ biến, với khoảng 50% dân số thế giới bị nhiễm [4]. Trong đó, các nước phát triển có tỷ lệ nhiễm HP khoảng 20 - 50% dân số. Trong khi tỷ lệ này ở các nước đang phát triển lên đến 80% [5], [6].
Mặc dù nhiễm HP có thể không gây ra bất kỳ vấn đề nào, nhưng nó là yếu tố nguy cơ chủ yếu của loét dạ dày - tá tràng. Năm 1994, Tổ chức Nghiên cứu ung thư Quốc tế đã xếp HP là yếu tố gây ung thư (carcinogen). HP là một yếu tố nguy cơ quan trọng với ung thư dạ dày và MALT lymphoma dạ dày (gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma). Trong số những người nhiễm HP, có 1 - 10% bị loét dạ dày và tá tràng, 0,1 - 0,3% bị ung thư dạ dày và dưới 0,01% bị MALT lyphoma dạ dày [5]. Ngoài ra, HP cũng có mối liên quan đến ung thư biểu mô tuyến thực quản.
?2. Helicobacter pylori và ung thư?
? 2.1. Ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày là ung thư gây tử vong thứ tư trên thế giới, với sấp xỉ 768 793 người chết năm 2020. Ung thư dạ dày được chia thành hai loại chính: Ung thư tâm vị (gastric cardia cancer) và ung thư không tâm vị (non-cardia gastric cancer).
Trong những thập kỷ gần đây, ung thư dạ dày nói chung có xu hướng giảm dần. Tuy nhiên, có sự tăng giảm đối nghịch giữa ung thư tâm vị và ung thư không tâm vị. Trong khi ung thư không tâm vị có xu hướng giảm, thì ung thư tâm vị lại có xu hướng tăng lên [7], [8]. 
HP được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư dạ dày. Những người nhiễm HP tăng nguy cơ ung thư không tâm vị, trong khi không làm tăng, thậm chí còn làm giảm, ung thư tâm vị. Một nhóm tác giả khi tiến hành một phân tích gộp về HP và ung thư dạ dày, đã ước tính nguy cơ của ung thư không tâm vị ở người nhiễm HP cao gấp 6 lần so với những người không nhiễm HP [9]. 
Tỷ lệ mắc ung thư không tâm vị cũng giảm tương ứng với mức độ giảm của tỷ lệ nhiễm HP ở các nước phương Tây trong thế kỷ qua, nhờ cải thiện vệ sinh và sử dụng rộng rãi kháng sinh. Ngược lại, tỷ lệ ung thư tâm vị lại tăng lên trong cùng thời gian. Kết quả Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng Quốc Gia, tại Hoa Kỳ, năm 1999-2000 cho thấy, chỉ có 5% trẻ em dưới 10 tuổi có kháng thể với HP [10]. 
? 2.2. Ung thư thực quản
Ung thư thực quản đứng thứ 8 trong số các ung thư về tỷ lệ mắc, trong khi đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong. Hai thể giải phẫu bệnh chính của ung thư thực quản là ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô vảy. Ung thư biểu mô vảy chiếm trên 90% các trường hợp ung thư thực quản. Trong khi đó, ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ nhỏ hơn. Nhưng tại các nước phương Tây, như Anh, Mỹ, thì gần một nửa những trường hợp mắc ung thư thực quản có giải phẫu bệnh là biểu mô tuyến. 
Các yếu tố nguy cơ có liên quan với hai thể giải phẫu bệnh này là không giống nhau. Ví dụ, rượu là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ cho ung thư biểu mô vảy, nhưng mối liên quan của rượu với ung thư biểu mô tuyến thì không rõ ràng. 
Nhiễm HP có liên quan với giảm nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản. Một phân tích gộp ghi nhận nhiễm HP làm giảm 45% ung thư biểu mô tuyến thực quản [11]. Hơn nữa, ung thư biểu mô tuyến thực quản cùng với ung thư tâm vị tăng lên một các đáng kể, song song với giảm tỷ lệ nhiễm HP ở các nước phương Tây. 
? 2.3. MALT lymphoma dạ dày
MALT lymphoma dạ dày là 1 typ hiếm gặp của u lympho không Hodgkin. Loại này chiếm 12% u lympho không Hodgkin ngoài hạch ở nam và 18% ở nữ [12].
Bình thường, niêm mạc dạ dày rất ít tổ chức lympho. Sự phát triển của tổ chức này thường là do phản ứng miễn dịch của cơ thể với sự xâm nhập của HP. Khả năng để tổ chức lympho phát triển thành MALT lymphoma là rất hiếm, nhưng gần như tất cả những bệnh nhân MALT lymphoma dạ dày bị nhiễm HP. Nguy cơ phát triển ung thư này ở người nhiễm HP cao hơn 6 lần so với những người không nhiễm [13]. 
? 2.4. Tại sao Helicobacter pylori liên quan với các ung thư trên?
Mặc dù không biết chính xác tại sao nhiễm HP làm tăng nguy cơ ung thư không tâm vị, một số nhà nghiên cứu cho rằng sự hiện diện trong thời gian dài của phản ứng viêm có thể là yếu tố thúc đẩy các tế bào niêm mạc dạ dày trở thành ung thư. Ý kiến này được ủng hộ khi tìm thấy sự tăng biểu hiện của một cytokin (interleukin-1-beta) có thể gây ra viêm và ung thư dạ dày [14]. Khi số lượng các tế bào niêm mạc dạ dày bị tổn thương càng nhiều, thì nguy cơ phát triển thành những đột biến có hại càng tăng lên.
HP làm giảm nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản nhờ giảm a xít dạ dày, do đó làm giảm a xít trào ngược lên thực quản. Ngoài ra, HP làm giảm sản xuất hormon ghrelin, là hormon được tiết ra ở dạ dày và kích thích sự thèm ăn. Giảm hormon ghrelin dẫn đến giảm nguy cơ béo phì, một yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư biểu mô tuyến thực quản [15]. 
Không phải tất cả các chủng vi khuẩn HP đều có liên quan với ung thư dạ dày và ung thư thực quản. Chỉ những HP có cagA dương tính mới làm tăng nguy cơ ung thư không tâm vị, nhưng giảm nguy cơ ung thư tâm vị và ung thư thực quản. Trong khi đó, những người nhiễm HP có cagA âm tính thì không thấy mối liên quan với những ung thư này [16], [17]. CagA có thể tác động đến những gen ung thư, như làm giảm hoạt động của những gen ức chế u, bao gồm p53 [18].
Trong thời gian dài chung sống với con người, mặc dù có thể gây ra một số bệnh, nhưng HP cũng có những ảnh hưởng tích cực đối với con người, như giảm tiêu chảy và hen xuyển [19]. Do đó, HP thường được gọi là thuộc địa hóa (colonization) hơn là nhiễm (infection). 
?3. Các phương pháp chẩn đoán Helicobacter pylori?
- Xét nghiệm mô học hoặc urease trong mảnh sinh thiết qua nội soi dạ dày: Xét nghiệm này không phải lúc nào cũng được chỉ định để chẩn đoán nhiễm HP vì tính chất xâm lấn hơn test hơi thở và phân. Nhưng xét nghiệm này có thể cung cấp những thông tin cần thiết để bác sỹ chỉ định loại kháng sinh phù hợp, đặc biệt trong trường hợp kháng kháng sinh. Ngoài ra, nội soi giúp loại trừ các bệnh lý khác về tiêu hóa.
- Xét nghiệm phân: Để tìm protein (antigen) của vi khuẩn HP. Tuy nhiên PPIs và bismuth có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả. Do đó, nên xét nghiệm phân sau 4 tuần kết thúc điều trị kháng sinh. Dừng thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors - PPIs) 1- 2 tuần trước khi test. Xét nghiệm này có thể thực hiện với người lớn và trẻ em trên 3 tuổi. Một số trung tâm xét nghiệm có thể xét nghiệm PCR để tìm bằng chứng nhiễm HP.
- Xét nghiệm hơi thở: Bệnh nhân được uống 1 dung dịch đặc biệt có chứa ure. Sau đó bệnh nhân sẽ thở vào 1 chiếc túi và được gửi đi xét nghiệm. Nếu có HP, vi khuẩn sẽ chuyển ure thành carbon dioxid, làm cho nồng độ CO2 trong hơi thở cao hơn mức độ bình thường. Cũng như xét nghiệm phân, xét nghiệm hơi thở có thể bị ảnh hưởng bởi PPIs và bismuth. Do vậy nên dừng PPIs 1 - 2 tuần và kháng sinh 4 tuần trước khi xét nghiệm.
- Xét nghiệm máu: Kết quả xét nghiệm dương tính cho thấy người bệnh đang nhiễm HP hoặc đã từng nhiễm HP nay đã khỏi bệnh.
?4. Điều trị và phòng Helicobacter pylori?
? 4.1. Chỉ định
Những trường hợp sau nên được xét nghiệm và điều trị HP [20].
- Loét dạ dày - tá tràng
- Thiếu máu do thiếu sắt không rõ căn nguyên
- Thiếu Vitamin B12
- Điều trị thuốc ức chế bơm proton kéo dài
- Rối loạn chức năng tiêu hóa
- Tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày
- Ngoài ra, sau phẫu thuật ung thư dạ dày sớm và MALT lymphoma độ thấp
- Không nên xét nghiệm HP nếu bệnh nhân không sẵn sàng điều trị.
Một nghiên cứu ở Trung quốc, khu vực có tỷ lệ ung thư dạ dày rất cao, cho thấy điều trị triệt để HP với phác đồ kháng sinh ngắn ngày làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Trong gần 15 năm sau điều trị, tỷ lệ ung thư dạ dày giảm gần 40% [21]. 
Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu thống nhất không nên xét nghiệm và điều trị HP một cách rộng rãi. 
? 4.2. Thuốc điều trị HP
- Kháng sinh: HP được điều trị với ít nhất 2 loại kháng sinh ngăn chặn khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Các kháng sinh thường được sử dụng gồm: amoxicilin, clarithromycin, metronidazol, tetracycline, tinidazole 
- Thuốc giảm tiết a xít dạ dày: Giúp tái tạo lại niêm mạc dạ dày, bao gồm: esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, dexlansoprazol.
- Bismuth có thể tiêu diệt HP cùng với kháng sinh
- Các thuốc kháng histamin: như cimetidin, famotidin, ranitidin
Xét nghiệm lại HP sau 4 tuần để đánh giá kết quả điều trị. 20% bệnh nhân điều trị HP thất bại trong đợt điều trị đầu tiên. Những bệnh nhân này được khuyến cáo điều trị đợt thứ 2, với 14 ngày kháng sinh và PPIs. Trong đó, ít nhất 1 kháng sinh khác với đợt điều trị đầu tiên [23]. 
? 4.3. Tác dụng phụ
Khoảng 50% bệnh nhân có những tác dụng phụ trong quá trình điều trị HP. Những tác dụng phụ buộc bệnh nhân phải dừng điều trị chiếm 10% [22].
Một số tác dụng phụ phổ biến:
- Metronidazol và clarithromycin có thể thay đổi vị giác ở miệng
- Gây ra hội chứng cai nếu sử dụng rượu trong thời gian điều trị với metronidazol, như đau đầu, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, đỏ mặt.
- Bismuth có thể thay đổi màu phân
- Một số thuốc có thể gây ra tiêu chảy hoặc co thắt dạ dày [22]
? 4.4. Phòng bệnh
- Rửa tay thường xuyên, đặc biệt trước và sau ăn
- Không sử dụng thức ăn và nước uống bị nhiễm bẩn
- Không ăn thức ăn chưa được nấu chín
- Tránh sử dụng thuốc giảm đau loại NSAIDs.
?
BS. Lê Văn Thành - Sưu Tập Chia Sẻ
?
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Wen S. and Moss S.F. (2009). Helicobacter pylori virulence factors in gastric carcinogenesis. Cancer Lett, 282(1), 1–8.
2. Hatakeyama M. and Higashi H. (2005). Helicobacter pylori CagA: a new paradigm for bacterial carcinogenesis. Cancer Sci, 96(12), 835–843.
3. Atherton J.C. (2006). The pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastro-duodenal diseases. Annu Rev Pathol, 1, 63–96.
4. Everhart J.E., Kruszon‐Moran D., Perez‐Perez G.I., et al. (2000). Seroprevalence and Ethnic Differences in Helicobacter pylori Infection among Adults in the United States. J INFECT DIS, 181(4), 1359–1363.
5. McColl K.E.L. (2010). Clinical practice. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med, 362(17), 1597–1604.
6. Suerbaum S. and Michetti P. (2002). Helicobacter pylori infection. N Engl J Med, 347(15), 1175–1186.
7. Anderson W.F., Camargo M.C., Fraumeni J.F., et al. (2010). Age-specific trends in incidence of noncardia gastric cancer in US adults. JAMA, 303(17), 1723–1728.
8. de Martel C., Forman D., and Plummer M. (2013). Gastric cancer: epidemiology and risk factors. Gastroenterol Clin North Am, 42(2), 219–240.
9. Helicobacter and Cancer Collaborative Group (2001). Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut, 49(3), 347–353.
10. Chen Y. and Blaser M.J. (2008). Helicobacter pylori Colonization Is Inversely Associated with Childhood Asthma. J INFECT DIS, 198(4), 553–560.
11. Islami F. and Kamangar F. (2008). Helicobacter pylori and Esophageal Cancer Risk: A Meta-analysis. Cancer Prev Res, 1(5), 329–338.
12. Wu X.-C., Andrews P., Chen V.W., et al. (2009). Incidence of extranodal non-Hodgkin lymphomas among whites, blacks, and Asians/Pacific Islanders in the United States: anatomic site and histology differences. Cancer Epidemiol, 33(5), 337–346.
13. Sagaert X., Van Cutsem E., De Hertogh G., et al. (2010). Gastric MALT lymphoma: a model of chronic inflammation-induced tumor development. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 7(6), 336–346.
14. Tu S., Bhagat G., Cui G., et al. (2008). Overexpression of interleukin-1beta induces gastric inflammation and cancer and mobilizes myeloid-derived suppressor cells in mice. Cancer Cell, 14(5), 408–419.
15. Whiteman D.C., Sadeghi S., Pandeya N., et al. (2008). Combined effects of obesity, a xít reflux and smoking on the risk of adenocarcinomas of the oesophagus. Gut, 57(2), 173–180.
16. Huang Y., Yang C., Xu X., et al. (2020). Structural and functional properties of SARS-CoV-2 spike protein: potential antivirus drug development for COVID-19. Acta Pharmacol Sin, 41(9), 1141–1149.
17. Chow W.H., Blaser M.J., Blot W.J., et al. (1998). An inverse relation between cagA+ strains of Helicobacter pylori infection and risk of esophageal and gastric cardia adenocarcinoma. Cancer Res, 58(4), 588–590.
18. André A.R., Ferreira M.V.P., Mota R.M.S., et al. (2010). Gastric adenocarcinoma and Helicobacter pylori: correlation with p53 mutation and p27 immunoexpression. Cancer Epidemiol, 34(5), 618–625.
19. Blaser M.J., Chen Y., and Reibman J. (2008). Does Helicobacter pylori protect against asthma and allergy?. Gut, 57(5), 561–567.
20. Malnick S.D.H., Melzer E., Attali M., et al. (2014). Helicobacter pylori: friend or foe?. World J Gastroenterol, 20(27), 8979–8985.
21. Ma J.-L., Zhang L., Brown L.M., et al. (2012). Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer Inst, 104(6), 488–492.
22. J Thomas Lamont, (2012). Patient education: Helicobacter pylori infection and treatment (Beyond the Basics). Uptodate.