Tại sao thalassemia - bệnh tan máu bẩm sinh, lại có thể gây bệnh cảnh tan máu, gây thiêu máu ???
Cơ chế bệnh sinh trong Thalassemia – Bệnh tan máu bẩm sinh
Thành phần Hb chính của người bình thường là HbA1 (95-96%) làm nhiệm vụ chính chuyên chở oxy cho mô. HbA1 là sự kết nối giữa chuỗi α và β dựa vào lực hút tĩnh điện. Chuỗi α điện tích dương, chuỗi β điện tích âm. Điện tích âm của chuỗi β mạnh hơn chuỗi globin δ và chuỗi γ, nên người bình thường có kết nối α-β ưu thế hơn kết nối α với δ và γ. Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếu hụt một loại chuỗi polypeptid của phần Globin, gây ra dư thừa tương đối loại chuỗi kia. Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi beta thì gọi là bệnh beta thalassemia, khi chuỗi β giảm thì chuỗi α nối với β bị giảm và chuỗi α còn dư sẽ tăng nối với chuỗi δ và chuỗi γ. Ngược lại, nếu sự thiếu hụt xảy ra ở chuỗi α thì gọi là bệnh α-thalassemia, khi chuỗi globin α giảm, globin β tăng nối với globin còn lại, sự nối kết α và δ, γ giảm. Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vào từng thể bệnh, song hậu quả của nó là 2 quá trình sau [1], [3], [6]:
a. Hiện tượng thứ nhất: Giảm tổng hợp hemoglobin
Quá trình bệnh lý thứ nhất là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổng hợp phần globin. Vì thiếu một loại chuỗi polypeptid nào đó mà việc tổng hợp globin bị giảm. Biểu hiện của việc giảm tổng hợp Hb này là hồng cầu nhược sắc và tăng sinh các hồng cầu non trong tủy. Ở thể nhẹ, sự mất cân bằng giữa các chuỗi alpha và beta không nặng nề thì hậu quả của sự giảm tổng hợp Hb là biểu hiện rõ rệt của thalassemia. Ở những người dị hợp tử thì biểu hiện chủ yếu là hồng cầu nhỏ nhược sắc và tăng sinh hồng cầu non trong tủy. Ở các thể dị hợp tử biểu hiện này ở máu ngoại vi không thấy có sự khác biệt giữa α thalassemia và β thalassemia: Hồng cầu nhỏ, nhược sắc, thiếu máu nhẹ. Còn biểu hiện tăng sinh hồng cầu non trong tủy thường nhẹ không có ý nghĩa trên lâm sàng.
b. Hiện tượng thứ hai: Mất cân bằng giữa hai loại chuỗi globin Hiện tượng này là hậu quả thứ hai của việc thiếu hụt một loại chuỗi globin nào đó. Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin sẽ gây ra dư thừa tương đối loại kia. Trong β thalassemia do thiếu hụt chuỗi beta gây ra dư thừa chuỗi alpha. Trong α thalassemia do thiếu chuỗi alpha gây ra dư thừa các chuỗi gama, beta, delta. Do tính chất lý hóa của các chuỗi alpha và không alpha khác nhau nên những rối loạn do các chuỗi dư thừa gây ra cũng khác nhau. Trong bệnh thalassemia các chuỗi globin còn lại thừa dư sẽ tạo thành những hạt tủa xuống màng hồng cầu và nguyên sinh chất của các hồng cầu trưởng thành và hồng cầu non trong tủy. Đối với các hồng cầu ở máu ngoại vi các tủa này làm cho màng hồng cầu mất độ mềm dẻo, hồng cầu trở nên khó vượt qua các hệ liên võng nội mô ở lách. Mặt khác các hạt tủa này ở màng hồng cầu làm cho màng tăng diện tích tiếp xúc, và dễ bị các tác nhân oxy hóa, phá hủy màng hồng cầu. Các hạt tủa này làm cho tính thấm màng hồng cầu thay đổi gây nên mất kali ở bên trong tế bào ra ngoài huyết tương. Những tác hại của các hạt tủa như trên làm cho hồng cầu bị vỡ sớm gây nên hiện tượng tan máu. Ở trong tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất, màng của các hồng cầu non, làm cho các hồng cầu non này bị chết trước khi trưởng thành. Làm tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gây nên biến dạng xương, tăng hấp thu sắt gây nhiễm sắt cho cơ thể. Hiện tượng hồng cầu non bị chết sớm trước giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả. Hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả là cơ chế chủ yếu gây ra những biến đổi lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhi β-thalassemia thể nặng.
2.4.2. Hậu quả bệnh thalassemia
Thiếu máu mạn tính: Do đời sống hồng cầu bị giảm, tủy xương tăng tổng hợp hồng cầu non nhưng bị mất bù, hồng cầu bị thay đổi hình dạng, màu sắc, chất lượng.
Tăng sản tủy xương: Thiếu oxy mô gây tăng sản xuất erythropoietin, tủy tăng hoạt động để tạo hồng cầu non nên bị rộng ra, vỏ xương mỏng đi; thiếu hormon tăng trưởng, sinh dục làm chậm quá phát triển của xương, dẫn đến biến dạng hộp sọ tạo ra trán dô, bướu đỉnh, mũi tẹt, răng vẩu (bộ mặt thalassemia), xương chi xốp dễ gãy (gãy xương bệnh lý), răng dễ sâu.
Quá tải sắt: Khi quá tải sắt, độ bão hòa sắt cao trên 50%, sắt sẽ gắn không đặc hiệu với các chất khác như albumin, citrat, aminoacid và đường. Các ion sắt gắn không đặc hiệu này dễ dàng bị thay đổi từ Fe3+ sang Fe2+, sinh ra các ion hình thành các gốc tự do, gây tổn thương các phân tử như màng lipid, hạt trong tế bào và DNA, hậu quả làm tế bào chết và hình thành tổ chức sợi. Bệnh nguyên của tình trạng quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia bao gồm hai nguyên nhân chính là do truyền máu và do tăng hấp thu sắt ở đường tiêu hóa. Bệnh nhân phụ thuộc vào truyền máu thường gặp biến chứng quá tải sắt sớm do truyền máu nhiều lần. Mặt khác, bệnh nhân không phụ thuộc truyền máu cũng có thể gặp biến chứng quá tải sắt do tăng hấp thu sắt. Biến chứng quá tải sắt biểu hiện trên lâm sàng khá là đa dạng, bao gồm các biến chứng trên gan và tim, biến chứng nội tiết và nhiều cơ quan khác.
Một số biểu hiện tổn thương tổ chức bị do quá tải sắt:
• Tim: Giãn thất trái hoặc cả hai tâm thất, phì đại cơ tim, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim.
• Gan: Trong bệnh thalassemia, gan là một trong những cơ quan dự trữ sắt nhiều nhất trong cơ thể, khi lắng đọng sắt quá nhiều ở nhu mô gan sẽ gây hiện tượng tăng sinh xơ và cuối cùng dẫn tới xơ gan.
• Tuyến nội tiết: Sắt lắng đọng vào tuyến nội tiết gây hậu quả suy các tuyến như là tuyến yên, tuyến sinh dục, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến tụy nội tiết; gây nên bệnh cảnh đa dạng bao gồm chậm phát triển, dậy thì muộn, đái tháo đượng, xạm da, suy thượng thận, thiểu năng cận giáp...
• Da xạm, tăng sắc tố da.
Tài liệu tham khảo
1. Viprakasit V., Origa R., and Fucharoen S. (2014), GENETIC BASIS, PATHOPHYSIOLOGY AND DIAGNOSIS, Thalassaemia International Federation.
2. Cappellini M.-D., Cohen A., Eleftheriou A., et al. (2008), Genetic Basis and Pathophysiology, Thalassaemia International Federation.
3. Weatherall D.J. (2015). The Thalassemias: Disorders of Globin Synthesis. Williams Hematology. 9, McGraw-Hill Education, New York, NY.
4. Phạm Quang Vinh N.H.T. (2019). Bệnh Hemoglobin di truyền. Bài giảng sau đại học Huyết học Truyền máu. Nhà xuất bản y học, Đại học y Hà Nội, 204–223.
#thalassemia
