TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHO QUẢN LÝ HUYẾT ÁP ĐỐI VỚI BỆNH THẬN MẠN TÍNH CỦA KDIGO 2021 (KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease)
Hội Thận học Quốc tế vừa đưa ra cập nhật Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho quản lý huyết áp cho Bệnh thận mạn tính năm 2021, dưới đây là một số tóm tắt của khuyến cáo. Khuyến cáo này được tăng trên tạp chí Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87.
Chương 2: Các can thiệp thay đổi lối sống để làm giảm huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa lọc máu
2.1. Chế độ nhập muối:
Khuyến nghị 2.1.1: Gợi ý lượng muối nhập vào <2 g natri/ngay (hoặc <90 mmol natri/ngày hoặc <5 g natri clorua/ngày) ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính và tăng huyết áp (mức độ bằng chứng 2C).
- Chế độ hạn chế muối có thể không phù hợp cho những bệnh nhân mắc bệnh thận có mất natri.
- Chế độ ăn giàu kali có thể không phù hợp cho những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn nặng hoặc chứng suy aldosteron có giảm tiết renin huyết thanh hoặc các nguyên nhân khác gây giảm bài tiết kali và do đó có tiềm năng gây tăng kali máu.
2.2. Hoạt động thể lực:
Khuyến nghị 2.2.1: Những bệnh nhân có tăng huyết áp và bệnh thận mạn tính nên thực hiện các hoạt động thể lực cường độ trung bình với tổng thời gian tích lũy ít nhất 150 phút mỗi tuần, hoặc ở một mức độ phù hợp với sức chịu đựng của tim mạch và thể chất (2C).
- Cần xem xét tình trạng sức khỏe tim mạch – hô hấp, giới hạn về thể chất, chức năng nhận thức và nguy cơ té ngã khi quyết định thực hiện cũng như cường độ của các can thiệp hoạt động thể lực ở từng người bệnh cụ thể.
- Hình thức và cường độ hoạt động thể lực cần được xem xét và thay đổi khi cần thiết ở những người bệnh cụ thể. Tuy nhiên vẫn có thể có những lợi ích sức khỏe quan trọng ngay cả khi hoạt động thể lực giảm xuống dưới mức mục tiêu được đề xuất cho quẩn thể dân số nói chung.
Chương 3: Quản lý huyết áp ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa lọc máu, có mắc và không mắc đái tháo đường.
3.1. Các mục tiêu về huyết áp:
Khuyến nghị 3.1.1: Gợi ý những người trưởng thành có tăng huyết áp và bệnh thận mạn tính cần được điều trị với mục tiêu huyết áp tâm thu <120 mm Hg nếu người bệnh có dung nạp tốt, với các các biện pháp đo huyết áp được chuẩn hóa (2B).
- Các bác sĩ lâm sàng có thể đưa ra một cách hợp lý liệu pháp hạ HA ít tích cực hơn ở những người bệnh có tiên lượng tuổi thọ rất hạn chế hoặc những người bệnh có các triệu chứng của hạ huyết áp tư thế.
3.2. Điều trị bằng các thuốc hạp huyết áp:
Khuyến nghị 3.2.1: Khuyến cáo bắt đầu các thuốc nhóm ức chế renin-angiotensin-system (RASi) như ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) cho những người bệnh không đái tháo đường có tăng huyết áp, bệnh thận mạn tính và albumin niệu tăng cao (bệnh thận giai đoạn G1–G4 và albumin niệu mức A3) (1B).
Khuyến nghị 3.2.2: Gợi ý bắt đầu RASi (ACEi hoặc ARB) cho những người bệnh không đái tháo đường có tăng huyết áp, bệnh thận mạn tính và albumin niệu tăng vừa (bệnh thận giai đoạn G1–G4 và albumin niệu mức A2) (2C).
Khuyến nghị 3.2.3: Khuyến cáo bắt đầu RASi (ACEi hoặc ARB) cho những người bệnh đái tháo đường có tăng huyết áp, bệnh thận mạn tính và albumin niệu tăng từ vừa đến nặng (bệnh thận giai đoạn G1–G4 và albumin niệu mức A2 - A3) (1B).
- Người bệnh có bệnh thận mạn tính, tăng huyết áp, không có albumin niệu, có hoặc không có đái tháo đường, vẫn có thể sử dụng RASi (ACEi hoặc ARB).
- Thuốc nhóm RASi (ACEi hoặc ARB) nên được sử dụng với liều cao nhất được chấp thuận nếu có dung nạp để đạt được những lợi ích đã được chứng minh từ các thử nghiệm lâm sàng.
- Cần theo dõi sự thay đổi huyết áp, creatinin huyết thanh và kali huyết thánh trong khoảng mỗi 2-4 tuần sau khi bắt đầu sử dụng hoặc khi tăng liều RASi, phụ thuộc vào mức lọc cầu thận và kali huyết thanh hiện tại.
- Tăng kali máu kết hợp với sử dụng RASi thường có thể được kiểm soát bằng các biện pháp làm giảm kali huyết thanh thay vì giảm liều hoặc ngừng RASi trên lâm sàng.
- Có thể tiếp tục sử dụng ACEi hoặc ARB trừ khi có tăng nồng độ creatinin huyết thanh trên 30% trong vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc sau tăng liều thuốc.
- Cân nhắc giảm liều hoặc ngừng sử dụng ACEi hoặc ARB khi có triệu chứng của hạ huyết áp hoặc tăng kali máu không kiểm soát được mặc dù đã được điều trị nội khoa phù hợp, hoặc để làm giảm các triệu chứng của hội chứng ure máu cao trong khi điều trị suy thận (mức lọc cầu thận ước tính <15 ml/phút/1.73 m2).
- Các thuốc nhóm đối kháng thụ thể mineralocorticoid (Spironolactone và Eplerenone) có hiệu quả trong quản lý tăng huyết áp kháng trị tuy nhiên có thể gây tăng kali máu hoặc làm giảm chức năng thận có hồi phục, đặc biệt là những người bệnh có mức lọc cầu thận ước tính thấp.
3.3. Vai trò của liệu pháp kép với RASi:
Khuyến nghị 3.3.1: Khuyến cáo không phối hợp các thuốc ACEi, ARB và ức chế trực tiếp renin với nhau ở những người mắc bệnh thận mạn tính, có hay không có đái tháo đường (1B).
Chương 4: Quản lý huyết áp ở những người nhận thận (CKD G1T–G5T)
- Khuyến nghị 4.1: Khuyến cáo thuốc chẹn kênh calci (CCB) nhóm dihydropyridine (Amlodipine, Felodipine, Nifedipine) oặc một ARB là lựa chọn hạ huyết áp đầu tay ở những người nhận thận ghép (1C).
- Người trưởng thành sau nhận thận kèm tăng huyết áp có mục tiêu huyết áp tâm thu <130 mm Hg và huyết áp tâm trương <80 mm Hg, với các biện pháp đo huyết áp được chuẩn hóa.
- Cần chú ý rằng những thuốc nhóm ACEi và ARI giúp làm giảm protein niệu nhưng có nguy cơ gây ra các bất lợi đối với thai nhi ở những phụ nữ mang thai nên bị chống chỉ định ở nhóm bệnh nhân này.
