[CASE REPORT]
Case “Thiếu máu tán huyết di truyền Thalassemia” - Huyết học – Y2
Để hỗ trợ cho các bạn học tốt ca lâm sàng “Thiếu máu tán huyết di truyền Thalassemia” cũng như chuẩn bị cho pretest, Ban biên tập Forum Khoa Y đã sưu tầm và phân tích một số tài liệu tham khảo. Hi vọng những tài liệu dưới đây sẽ giúp ích cho các bạn. =)
-------
I. Định nghĩa
Hội chứng Beta-Thalassemia là một nhóm các rối loạn máu di truyền được đặc trưng bởi sự tổng hợp chuỗi beta globin giảm hoặc không tổng hợp chuỗi beta-globin, dẫn đến giảm Hb trong các tế bào hồng cầu (RBC), giảm sản xuất hồng cầu và thiếu máu. Hầu hết các thalassemias được di truyền theo gen lặn. Về lâm sàng, ta có thể phân loại Beta-Thalassemia thành ba nhóm: ở trạng thái đồng hợp tử, Thalassemia thể nặng (Major) – Thiếu máu Cooley, gây thiếu máu nặng, phụ thuộc vào truyền máu. Ở trạng thái dị hợp tử, Thalassemia thể nhẹ (Minor or Thalassemia trait) gây ra thiếu máu vi mô nhẹ đến trung bình. Ở bệnh nhân có mức độ lâm sàng của bệnh nằm giữa Thalassemia thể nặng và Thalassemia thể nhẹ được phân loại là Thalassemia thể vừa, trung gian (Intermedia). Sự kết hợp phổ biến nhất của Beta-Thalassemia với Hb bất thường hoặc biến thể Hb cấu trúc có đặc tính Thalassemia là HbE / Beta-Thalassemia phổ biến nhất ở Đông Nam Á nơi tần số mang là khoảng 50%.
II. Dịch tễ
Beta-Thalassemia khá phổ biến trên toàn thế giới, hàng ngàn trẻ sơ sinh bị Beta-Thalassemia được sinh ra mỗi năm. Beta thalassemia xảy ra thường xuyên nhất ở những người từ các nước Địa Trung Hải, Bắc Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Trung Á và Đông Nam Á.
Người bệnh Thalassemia ít bị bệnh sốt rét do đó bệnh hay gặp ở các vùng có sốt rét lưu hành do theo quy luật chọn lọc tự nhiên chủng dân lưu sống có khả năng đề kháng KST sốt rét.
III. Nguyên nhân
Beta-Thalassemias được gây ra bởi đột biến điểm hoặc hiếm gặp hơn là mất gen beta-globin trên nhiễm sắc thể 11, dẫn đến giảm (beta+ ) hoặc vắng mặt (beta 0) tổng hợp các chuỗi beta của Hb (Beta0-Thalassemia: không có dấu vết của chuỗi Beta; Beta+-Thalassemia: vẫn có HbA ở người Beta-Thalassemia)
IV. Sinh lý bệnh
Người bệnh Beta-Thalassemia thiếu hẳn chuỗi beta, do vậy thiếu nặng HbA; đồng thời, chuỗi gamma bị giảm sản xuất dần, lượng HbF cũng giảm dần theo tháng tuổi sau khi sinh. Các chuỗi alpha do NST 16 mã hóa ra độc lập với chuỗi beta, được sản xuất dư thừa. Do thiếu toàn bộ nhóm chuỗi không-alpha (cả beta và gamma đều thiếu), tỷ lệ alpha / không alpha tăng cao,các chuỗi alpha di chuyển tự do và bám lên màng hồng cầu gây các thay đổi hình dạng bất thường của màng hồng cầu và tính thấm cũng như sức bền hồng cầu. Mặt khác, một số chuỗi alpha kết định lại thành dạng alpha4, dạng này của Hb không hòa tan, kết ủa trong hồng cầu tạo thể Heinz, thấy được khi nhuộm lam máu bệnh nhân, làm hồng cầu bị tiêu huyết trầm trọng. Bệnh nhân bị thiếu máu nghiêm trọng, thành phần Hb sản xuất chỉ còn một ít HbF có ái lực với oxy cao, không nhường oxy dễ dàng cho mô, cơ thể bị thiếu oxy nặng, nảy sinh toàn bộ quá trình sinh lý bệnh.
V. Triệu chứng:
β (Beta) Thalassemia có ba mức độ biểu hiện lâm sàng : β-Thalassemia thể nặng, thể trung gian và thể nhẹ. Những người bị bệnh β-Thalassemia đều dễ bị biến chứng liên quan đến lá lách và sỏi mật, chủ yếu tìm thấy ở bệnh nhận β-Thalassemia thể nặng và trung gian. Đa số bệnh nhân β-Thalassemia thể nặng thường xuất hiện triệu chứng trong vòng hai năm đầu đời với tình trạng thiếu máu nặng, tăng trưởng kém kèm các bất thường về xương (xương biến dạng, bị xốp và dễ gãy, những đứa trẻ trông giống nhau vì cấu trúc xương mặt đều bị biến dạng tương tự). Thể nhẹ của β-Thalassemia thường không gây triệu chứng, phát hiện tình cờ.
Sắt dư thừa gây ra các biến chứng nghiêm trọng về gan, tim và tuyến nội tiết. Các triệu chứng nghiêm trọng gồm xơ gan và trong trường hợp nặng là ung thư gan. Suy tim, suy giảm tăng trưởng, tiểu đường và loãng xương là những triệu chứng góp phần đe dọa đến tính mạng do sắt dư thừa. Các bất thường chính về tim được thấy là do Thalassemia và quá tải sắt bao gồm rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, tăng huyết áp phổi, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim và viêm màng ngoài tim. Tăng hấp thu sắt qua đường tiêu hóa được thấy ở tất cả các loại Beta Thalassemia và tăng sự phá hủy tế bào hồng cầu của lá lách do tạo hồng cầu không hiệu quả tiếp tục giải phóng thêm sắt vào máu.
VI. Điều trị:
1. Beta Thalassemia thể nặng
- Truyền máu:
Mục tiêu của điều trị truyền máu là điều trị thiếu máu, ức chế tạo hồng cầu và ức chế hấp thu sắt ở đường tiêu hóa. Quyết định bắt đầu truyền máu ở những bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh thalassemia phải dựa trên sự hiện diện của thiếu máu nặng (Hb <7 g / dl trong hơn hai tuần, ngoại trừ các nguyên nhân gây bệnh khác như nhiễm trùng). Tuy nhiên, cũng ở những bệnh nhân có Hb> 7 g / dl, các yếu tố khác cần được xem xét, bao gồm thay đổi xương mặt, tăng trưởng kém, biến dạng xương và lách to. Khi có thể, quyết định bắt đầu truyền máu thường xuyên không nên bị trì hoãn cho đến sau năm thứ hai, do nguy cơ phát triển nhiều kháng thể hồng cầu và khó khăn trong việc tìm kiếm người hiến máu phù hợp. Tần suất truyền máu thường là 2-4 tuần. Lượng máu được truyền tùy thuộc vào một số yếu tố bao gồm cân nặng của bệnh nhân, mục tiêu tăng mức Hb và hematocrit của đơn vị máu và cần được theo dõi hiệu quả, thường xuyên. Tuy nhiên, truyền máu cũng gây ra các biến chứng, quá tải sắt là biến chứng có liên quan nhất liên quan đến điều trị truyền máu.
- Đánh giá và điều trị quá tải sắt:
Bệnh nhân duy trì chế độ truyền máu thường xuyên phát triển dần dần các biểu hiện lâm sàng của tình trạng quá tải sắt: suy sinh dục (35-55% bệnh nhân), suy giáp (9-11%), suy tuyến cận giáp (4%), đái tháo đường (6-10%), xơ gan và rối loạn chức năng tim (33%). Tình trạng sắt cần được đánh giá chính xác để đánh giá mức độ phù hợp lâm sàng của nó, sự cần thiết phải điều trị và thời gian và theo dõi điều trị thải sắt: Ferritin huyết thanh, xác định nồng độ sắt của gan trong mẫu sinh thiết gan (tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng quá tải sắt), MRI…
Vì cơ thể không có phương tiện hiệu quả để loại bỏ sắt, cách duy nhất để loại bỏ sắt dư thừa là sử dụng chất kết dính sắt (chất thải), cho phép bài tiết sắt qua nước tiểu và / hoặc phân.
+ Loại thuốc đầu tiên có sẵn để điều trị quá tải sắt là deferoxamine (DFO), một thuốc thải sắt không được hấp thu qua đường uống và do đó cần tiêm tĩnh mạch.
+ Deferasirox (DFX) là một thuốc thải sắt dùng một lần mỗi ngày.
- Ghép tủy xương:
Ghép tủy xương (BMT) vẫn là phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất hiện có cho bệnh nhân bị bệnh thalassemia. Kết quả của BMT liên quan đến các điều kiện lâm sàng tiền cấy ghép, đặc biệt là sự hiện diện của gan, mức độ xơ hóa gan, tiền sử thải sắt thường xuyên và mức độ tích lũy sắt nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ trên, ghép tế bào gốc từ anh chị em giống hệt HLA có tỷ lệ sống sót không mắc bệnh trên 90% [80]. Hạn chế chính của BMT allogenic là thiếu người hiến tặng anh chị em giống hệt HLA cho phần lớn bệnh nhân bị ảnh hưởng.
2. Beta Thalassemia thể trung gian:
Điều trị cho những người bị bệnh thalassemia trung gian là điều trị triệu chứng. Vì cường lách có thể gây ra tình trạng thiếu máu ngày càng trầm trọng, chậm phát triển và rối loạn cơ học từ lá lách lớn vì vậy cắt lách là một khía cạnh liên quan của việc kiểm soát bệnh Beta Thalassemia thể trung gian. Phòng ngừa nhiễm trùng huyết sau cắt lách bao gồm tiêm chủng chống lại vi khuẩn và điều trị dự phòng bằng kháng sinh nói trên cũng như điều trị bằng kháng sinh sớm khi bị sốt và khó chịu là điều cần thiết. Theo dõi và kiểm tra túi mật, nhận biết các biến chứng huyết khối, điều trị thải sắt và bổ sung acid folic để ngăn ngừa sự thiếu hụt từ tủy xương tăng hoạt động.
VII. Phòng bệnh:
Xác định người mang mầm bệnh, tư vấn di truyền trước hôn nhân và chẩn đoán trước sinh (áp dụng tất cả các lần có thai của cặp vợ chồng có nguy cơ).
• Tài liệu tham khảo
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2893117/
2. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/beta-thalassemia
3. Bài giảng huyết học lâm sàng, Thalassemia, 78-94, NXB Y học 2015
