Trong xơ gan, dịch màng bụng là dịch thấm. Trong ung thư , dịch màng bụng là dịch tiết. Vậy trong ung thư gan trên nền xơ gan, dịch màng bụng là loại dịch gì?



Trả lời:
Định nghĩa dịch thấm, dịch tiết
Dịch màng bụng được phân chia thành dịch tiết và dịch thấm dựa vào nồng độ protein toàn phần của dịch. Dịch được xem là dịch thấm khi có nồng độ protein nhỏ hơn 2,5g/dL, ngược lại dịch được xem là dịch tiết khi có nồng độ protein lớn hơn 2,5 g/dL.

Thuật ngữ ung thư
Chữ "Ung thư" trong câu hỏi này khá mơ hồ. Bởi vì không cho ta biết chính xác là loại ung thư nào. Trong các loại ung thư, chỉ có ung thư nào mà tế bào ung thư hiện diện ở màng bụng mới có khả năng gây tiết dịch. Đó là ung thư màng bụng (peritoneal carcinomatosis)  

Cơ chế hình thành dịch màng bụng trong xơ gan:
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Suy giảm chức năng gan -> Giảm albumin máu

Cơ chế hình thành dịch màng bụng trong ung thư màng bụng:
Tế bào ung thư kích thích màng bụng -> tạo phản ứng viêm -> tiết dịch

Từ 2 cơ chế hình thành dịch trên, ta có thể suy ra được cơ chế hình thành dịch trong bệnh cảnh kết hợp.
Trong bệnh cảnh ung thư gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma) trên nền xơ gan, cơ chế hình thành dịch màng bụng vẫn tương tự cơ chế trong xơ gan. Do đó, dịch màng bụng lúc này là dịch thấm. Trong nghiên cứu của Runyon [1], các bệnh nhân đều có nồng độ protein trong dịch màng bụng thấp. Trong nghiên cứu của Salerno [2], kết quả cũng tương tự.
Trong bệnh cảnh ung thư màng bụng trên nền xơ gan, cơ chế hình thành dịch màng bụng là kết hợp cả 2 cơ chế trên. Do đó, tùy cơ chế nào chiếm ưu thế mà dịch màng bụng sẽ là dịch thấm hay dịch tiết. Trong nghiên cứu của Runyon [1], nồng độ protein có kết quả đa dạng, và tác giả không thể kết luận trong nhóm bệnh nhân này dịch là dịch thấm hay dịch tiết. Trong nghiên cứu của Salerno [2], khi quan sát trên nhóm bệnh nhân chỉ có ung thư màng bụng mà không có xơ gan, tác giả cho thấy nồng độ protein trong nhóm này đều cao. 

Do đó, câu trả lời cuối cùng là nếu ung thư gan nguyên phát trên nền xơ gan, dịch màng bụng là dịch thấm. Còn nếu ung thư màng bụng trên nền xơ gan, dịch màng bụng có thể là dịch thấm và cũng có thể là dịch tiết.

Tham khảo:
[1]Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites.Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3417231
[2]Utility of ascitic fluid analysis in patients with malignancy-related ascites. Salerno F, Restelli B, Incerti P, Annoni G, Capozza L, Badalamenti S, Lampertico P, Mojana E, Moser P, Tommasini M. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1690913 

Câu hỏi: Khi xét nghiệm thấy nồng độ amylase huyết tương tăng, trước khi nghĩ đến viêm tụy cấp, ta phải chẩn đoán phân biệt với những khả năng nào?


Trả lời:

Lật lại một số kiến thức cơ bản về amlyase
Nguồn gốc
Amylase có nguồn gốc chủ yếu từ tuyến tụy và tuyến nước bọt. Mặc dù đều là men amylase, nhưng men amylase từ tuyến tụy và tuyến nước bọt là các isoenzym khác nhau. Amylase từ tụy là P-amylase. Còn amylase từ tuyến nước bọt là S-amylase. Ngoài ra, người ta còn tìm thấy amylase từ tinh hoàn, buồng trứng, vòi Fallope, cơ vân, phổi và mô mỡ.
Thải trừ
Cả 2 loại isoenzym của amylase đều có kích thước nhỏ, 52-64 kDs. Với kích thước như vậy, amylase đi qua màng lọc cầu thận dễ dàng và được thải trừ qua nước tiểu. Amylase được xem là enzym duy nhất có mặt trong nước tiểu. Tuy nhiên, trong một số bệnh lý miễn dịch, các kháng thể được tạo ra có khả năng liên kết với amylase. Phức hợp này có kích thước lớn và không có khả năng thải qua được nước tiểu. Đây là một lý do khiến chúng ta phải làm thêm xét nghiệm amylase niệu để xem xét có khả năng này xảy ra trên bệnh nhân không.
Phương pháp xét nghiệm
Xét nghiệm amylase có 2 loại: xét nghiệm hoạt độ amylase chung và xét nghiệm thành phần từng isoenzym. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng ở Cần Thơ, chúng ta chỉ có xét nghiệm hoạt độ amylase chung. Do đó, một mẫu xét nghiệm có amylase tăng thì chúng ta không biết được amylase tăng có nguồn gốc từ tụy hay từ tuyến nước bọt.

Các bệnh cảnh làm tăng amylase huyết tương
Amylase huyết tương tăng do S-amylase tăng. Đó là các trường hợp viêm tuyến nước bọt: quai bị, sạn tuyến nước bọt.
Amylase huyết tương tăng do P-amylase tăng. Amylase được sản xuất tại tụy, sau đó được đổ vào tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Bất kỳ một tổn thương nào trên con đường này- trong tụy và ngoài tụy- đều có khả năng làm amylase thấm vào máu, dẫn đến tăng amylase huyết tương. Đó là các trường hợp sau: viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, ung thư tụy, chấn thương tụy, thủng dạ dày-tá tràng, tắc ruột, viêm phúc mạc.
Amylase huyết tương tăng do giảm thải trừ. Đó là các trường hợp suy thận, macroamylase-huyết (đó là trường hợp các kháng thể miễn dịch gắn vào amylase đã được nhắc ở trên. Gặp trong các bệnh: Viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại tràng mạn, lymphoma, bệnh Celiac)  
Ngoài ra amylase huyết tương còn có khả năng tăng trong đái tháo đường nhiễm Keton acid. Chưa có lý giải hợp lý cho trường hợp này.

Do đó, có thể thấy là amylase huyết tương tăng trong rất nhiều trường hợp bệnh lý khác nhau. Do đó, cần thiết phải nghĩ đến tất cả các khả năng này trước khi khẳng định viêm tụy, nhất là các trường hợp đều có đau vùng bụng trên như thủng dạ dày-tá tràng, tắc ruột, viêm phúc mạc, đái tháo đường nhiễm keton acid. 
---

Ý kiến đóng góp cá nhân 

K gan gây cổ chướng có thể kích thích màng bụng tiết dịch, nếu có di căn thì tiết dịch nhiều hơn. Dịch này có thể là dịch thấm mà cũng có thể là dịch tiết.(Điều này đúng với cả K dd, buồng trứng...) --->ko thể kết luận được cổ chướng dịch gì ? 
NC 1 kết luận 
+ HCC trên nền xơ gan tiết dịch thấm
+ 2/3 case cổ trướng dịch tiết --> K màng bụng
+ 96.7% K màng bụng -->dịch tiết
NC 2 kết luận
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của AFP để phát hiện ung thư gan là 87%, 95%, và 94%
+ Kết hợp xác định fibronectin (LDH) và AFP đúng với 28/32 case dịch tiết, dương giả 4-6% --> Khuyến khích đánh giá nhiều dấu hiệu

K trên xơ gan có thể là dịch thấm hay dịch tiết... tùy trường hợp...

---

I.ĐịNH NGHĨA :
+Xơ gan theo giải phẩu là sự hình thành nodule và fibrosis lan toả. Tiếp theo sau đó là họi tử tế bào gan.
+Xơ gan là một bệnh mãn tính trong đó tổn thương tế bào gan do viêm, hoại tử và hoạt tính tế bào lan tỏa. Dần dần tạo mô xơ thay thế mô gan bình thường, lan tỏa ở gan làm biến đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường. 
II NGUYÊN NHÂN:
+Di truyền: bệnh Wilson, thiếu men antitrypsin….
+Không di truyền:

• Do siêu vi B,C,D
• Do rượu
• Bệnh đường mật kéo dài
• Nghẻn tỉnh mạch gan :hội chứng budd chiari
• Độc chất :Methotrexate, Amiodarone.
• Phẩu thuật Bypass ở đường ruột
• Suy dinh dưỡng ,nhiễm trùng

III.LÂM SÀNG:
+ Xơ gan còn bù:ít triệu chứng
.Xuất huyết tiêu hóa do giản tỉnh mạch thực quản.
+xơ gan mất bù 
.Hội chứng tăng áp tỉnh mạch cửa: giản vòng nối cửa chủ (tuần hoàn bang hệ, giản TM thực quản,giản TM trực tràng), cổ chướng, lách to .
.hội chứng suy tế bào gan:vàng da, xuất huyết da niêm, cổ chướng, phù chân, sao mạch, bào tay son, rối loạn nội tiết(nam:liệt dương, vú to;nử:rối loạn kinh nguyệt..)
IV. BIẾN CHỨNG:
• Nhiễm trùng.
• Xuất huyết tiêu hóa do giản TM thực quản.
• Hôn mê gan.
• Hội chứng gan thận
• Ung thư hóa 
• Rối loạn đông máu.
-----

Thảo luận 

 "spider angioma" and "palmar erythema"

1. Dấu hiệu sao mạch( spider angioma, nevus araneus, vascular spider) là 1 dạng phù mạch ở nông, thường có nốt ở trung tâm và từ đó tỏa ra các mạch nhỏ li ti như “mạng nhện”.
2. “Mạng nhện” này thường xuất hiện ở 10%-15% người lớn khỏe mạnh và trẻm em. Ngoài ra, dấu hiệu này còn gặp ở bệnh nhân xơ gan(33%), phụ nữ có thai, phụ nữ using hormonal contraceptive. 
3. Spider angioma thường ở mặt, cổ , thân trên, cánh tay và đặc biệt ở bàn tay, ngón tay trẻ em. Sun thắc mắc không biết tại sao lai phân bố như vậy, nhưng theo tham khảo ý kiến cho rằng do các tĩnh mạch nông ở những vùng trên chia nhánh nhỏ và có dạng hình sao.
4. Xảy ra những thay đổi gì ở arteriole và tĩnh mạch mà lại có hiện tượng này?
Có thể giải thích thế này (Sun không dịch, vì nghĩ nguyên văn hay hơn, với lại dịch hông biết chính xác hông nữa:o )
They are due to failure of the sphincteric muscle surrounding a cutaneous arteriole. The central red dot is the dilated arteriole and the red "spider legs" are small veins carrying away the freely-flowing blood
Trong trường hợp bệnh nhân xơ gan, gan không còn khả năng “giải độc” estrogen từ dòng máu, dẫn đến estrogen máu cao. Kết quả kéo theo là hình thành “mạng nhện”, bàn tay son(erythema), và vú to(gynecomastia) . 

---

 dấu sao mạch!

Bạn cho mình hỏi: tại sao lại có dấu sao mạch? và có phải, dấu sao mạch chỉ có ở "h/c suy tế bào gan" ???

Cơ chế: do rối loạn chức năng gan dẫn đến giảm thanh thải tiền chất androstenedion làm dư thừa lượng estrogen======>dãn mạch.( có sự mất cân bằng giữa cán cân Estrogen/ testosterone, làm dư thừa Estrogen====>dãn mạch.)
( giống với cơ chế " bàn tay soan, vú to" ở người đàn ông)

* Sao Mạch (spidernevi) là 1 tình trạng dãn các mao mạch, trên lâm sàng, ta hay quan sát thấy sao mạch ở vùng trước ngực, kín đáo, khó nhìn hơn là ở cổ, vai và lưng của người đàn ông ( có thể ở vị trí đó da mỏng???)

* Dấu sao mạch ko chỉ suất hiện ở bệnh nhân suy tế bào gan, mà còn thấy ở những người có Testosterone giảm, thường là những người lớn tuổi, chức năng tinh hoàn giảm, hay những người uống nhiều rượu.( Rối loạn hooc môn sinh dục/ uống rượu/ suy gan)