VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQ) là bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi. Ước tính có khoảng 90% trẻ dưới 2 tuổi sẽ mắc VTPQ trong vòng 2 năm đầu đời. 
Dù bệnh rất thường gặp nhưng hiện nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất trong điều trị tuy rằng đã có những hướng dẫn điều trị dưa trên y học chứng cớ. VTPQ vẫn còn là 1 gánh nặng thật sự về mặt y tế- kinh tế- xã hội đối với hầu hết các quốc gia trên thế giới.
1.1. Định nghĩa
 VTPQ là bệnh lý viêm cấp tính ở các phế quản nhỏ và trung bình (tiểu phế quản) căn nguyên thường gặp là do virut, hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi với hội chứng lâm sàng đặc trưng là ho, khò khè, thở nhanh và/ hoặc thở rút lõm lồng ngực. VTPQ đặc trưng bởi hiện tượng viêm cấp, phù nề, hoại tử các tế bảo biểu mô đường dẫn khí nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản.(1)
 Khái niệm về VTPQ thay đổi tùy theo quốc gia:
• Mulholland (1990) đưa khò khè vào định nghĩa VTPQ và vì vậy tất cả BN phải có triệu chứng khò khè mới được xem là VTPQ
• Mai (1995) và Shaw (1991) lại không đưa khò khè vào định nghĩa VTPQ
• Tại Pháp, năm 2000, VTPQ được xem là tổng thể của Hc lâm sàng xác định bởi nhiễm trùng hô hấp dưới do vi-rút kết hợp với SHH xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi
• Wohl MEB (2006): VTPQ là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính do vi-rút gặp ở trẻ dưới 2 tuổi với Hc lâm sàng đặc trưng bởi thở nhanh, thở RLLN, khò khè
• Tại Mỹ và 1 số nước Châu Âu, VTPQ được dùng để mô tả bệnh lý ở 1 trẻ có triệu chứng nhiễm vi-rút đường hô hấp và có đợt khò khè đầu tiên
• Anh , Úc và 1 số quốc gia khác cho rằng: VTPQ để mô tả 1 bệnh lý ở trẻ nhiễm vi-rút đường hô hấp với triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới kèm theo ran nổ lan rộng. Có thể khò khè đôi khi gián đoạn trong tiếng trình bệnh nhưng ran nổ lan tỏa chính là chìa khóa chẩn đoán.
• Theo viện Hàn lâm Nhi khoa Mỹ (AAP): VTPQ là 1 chuỗi các triệu chứng lâm sàng gồm triệu chứng nhiễm vi-rút đường hô hấp trên sau đó là các biểu hiện của triệu chứng tăng công hô hấp và khò khè xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi (2)
1.2. Nguyên nhân
Hiện nay, vi-rút đã được xác định là nguyên nhân chính gây VTPQ. Trong đó RSV là nguyên nhân của 2/3 các trường hợp, đặc biệt tỷ lệ do RSV lại càng cao hơn ở những trẻ nhập viện vì VTPQ
Ngoài ra, các loại vi-rút khác cũng có thể là nguyên nhân VTPQ như: Parainfluenza, Influenza virus, Adenovirus, Rhinovirus…
1.3. Dịch tễ học
 VTPQ xảy ra hàng năm, theo mùa, theo địa lý và vùng khí hậu. Ở miền nam VN VTPQ phân bố rải rác quanh năm, tăng cao vào những tháng mùa mưa (từ tháng 7 đến tháng 10). Trong khi đó ở miền Bắc, VTPQ có 2 đỉnh cao vào tháng 3 và tháng 8 (3-5)
 VTPQ chỉ xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, thường gặp nhất là ở trẻ từ 3 đến 6 tháng tuổi, ở trẻ nhập viện là từ 2 đến 5 tháng tuổi. 90% trường hợp nhập viện là trẻ dưới 12 tháng tuổi (1) 
 VTPQ thường gặp hơn ở trẻ trai, với tỷ lệ nam/nữa khoảng 1,5/1. Trẻ trai có tần suất nhiễm RSV cao hơn và có bệnh cảnh VTPQ nặng hơn
 Nhiều yếu tố địa dư và môi trường kết hợp với sự gia tăng tỷ lệ nhập viện vì VTPQ
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
Kinh điển: diễn tiến của các triệu chứng thường điển hình với 1 chuỗi các triệu chứng nối tiếp nhau. Trong vài ngày đầu, thường có các tiền triệu của đường hô hấp trên, đặc biệt là chảy nước mũi, sau đó là ho khan. Tổn thương đường hô hấp dưới có thể biểu hiện sau đó bởi ho ngày càng tăng, khò khè, thở nhanh, rồi SHH ở nhiều mức độ khác nhau.
Sốt là triệu chứng thường gặp và thường chỉ sốt nhẹ. Khi trẻ sốt ≥ 390C cần phải đánh giá cẩn thận để xem xét các nguyên nhân khác
Ho: ban đầu ho khan, sau đó ho càng ngày càng nhiều. Đặc biệt trẻ dưới 3 tháng tuổi, có thể có biểu hiện dạng ho gà
Khò khè: là triệu chứng thường gặp và đôi khi quan trong cho chẩn đoán
Thở RLLN, cánh mũi phập phồng và thở rên là bằng chứng của tăng công hô hấp. Nặng có thể ngủ li bì, bú kém
Nghe phổi có thể thay đổi từ chỉ có khò khè ( ran rít, ran ngáy), hay chỉ có ran nổ, hoặc có cả 2 hay không có cả 2. RRFN giảm thường gia tăng với mức độ khó thở và giảm thông khí có thể chứng tỏ có tắc nghẽn đường thở tiến triển và có SHH
Mất nước hay gặp trong VTPQ vì: nôn trớ (do ho nhiều), bú và uống kém (do SHH, ngủ li bì), tăng mất nước (do sốt, thở nhanh)
Xquang ngực có thể bình thường trong thể nhẹ. Biểu hiện Xquang của VTPQ không đặc hiệu và boa gồm ứ khí phế nang lan tỏa, cơ hoành bẹp xuống, khoang sau xương ức nhô cao, khoang liên sườn giãn rộng. Xẹp phổi gặp hầu hết ở trẻ nhỏ và thường ở thùy trên phổi (P)

2.2. Diễn biến
 VTPQ điển hình ở trẻ em thường là tự giới hạn. Hầu hết trẻ bị VTPQ hồi phục không để lại di chứng nhưng có đến 40% trẻ có biểu hiện khò khè tái phát đến 5 tuổi và 10% trẻ sau 5 tuổi vẫn còn khò khè tái phát (6)
2.3. Biến chứng
2.3.1. Biến chứng trước mắt
• Ngừng thở: thường gặp trong giai đoạn cấp, xảy ra ở trẻ sinh non, trẻ dưới 2 tháng tuổi. Ngừng thở điển hình là triệu chứng báo hiệu bệnh, nhưng có thể nhẹ và không nhận biết được
• Xẹp phổi: là biến chứng thường gặp và có thể gặp trong 62-100% trường hợp VTPQ nặng. Hay gặp nhất ở thùy trên phổi (P), thường gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi và có liên quan đến mức độ nặng của bệnh
• Hội chứng suy hô hấp cấp ARDS
• Trong giai đoạn đầu mất nước là biến chứng thường gặp. Ở giai đoạn sau, lại có thể gặp tình trạng quá tải tuần hoàn liên quan đồng thời với gia tăng ADH, tăng nồng độ Renin máu và cường Aldosteron thứ phát, đặc biệt ở bệnh nhi thở máy
• Bội nhiễm vi khuẩn: tại các nước đang phát triển, trong đó có VN biến chứng này thường gặp hơn. Nguyên nhân bội nhiễm thường gặp là: H. influenzae (55%), M. catarrhalis (30%), S. pneumuniae (25%) (Billet 2007)
• Các rối loạn nhịp tim có thể gặp, hiếm khi có RL chức năng tim
• Co giật: có thể là hậu quả của thiếu oxy não hay cũng có thể do bệnh lý não do RSV
• Tỷ lệ tử vong chung trong VTPQ do RSV ít hơn 1%, cao hơn ở khoa Hồi sức (2,9%) và khi có bệnh lý nền (4,4%), 79% trường hợp tử vong xảy ra ở trẻ dưới 12 tháng tuổi và nhất là trong vài tháng đầu sau sinh
2.3.2. Biến chứng lâu dài
 Có mối liên quan giữa VTPQ và hen: theo nhiều tác giả, khoảng 30% trẻ mắc VTPQ do RSV sẽ diễn biến thành hen sau này
2.4. Chẩn đoán VTPQ cấp
2.4.1. Chẩn đoán xác định
Khuyến cáo 1: Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng là cơ sở cho chẩn đoán VTPQ. Chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của VTPQ dựa trên biểu hiện lâm sàng mà không phụ thuộc vào bất kỳ xét nghiệm nào khác (Mức độ B)
  Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và dịch tễ. Đó là khởi phát đột ngột của các triệu chứng ho, khò khè và tăng công hô hấp ( thở nhanh và/hoặc RLLN) xảy ra sau các tiền triệu đường hô hấp trên, đặc biệt trong mùa bệnh hô hấp (mùa thu- đông hay mua mưa), ở trẻ dưới 2 tuổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ bao gồm: (1)
 Tuổi bệnh nhân: dưới 24 tháng
 Triệu chứng lâm sàng: Khởi đầu bằng triệu chứng viêm hô hấp trên và/hoặc chảy nước mũi. Triệu chứng điển hình: ho, khò khè, thở nhanh và/hoặc RLLN
 Yếu tố dịch tễ
Các xét nghiệm CLS và Xquang không cần thiết cho chẩn đoán, không giúp thay đổi dự hậu của trẻ và không khuyến cáo thực hiện thường quy.
2.4.2. Chẩn đoán phân biệt 
Cần chẩn đoán phân biệt VTPQ với các nguyên nhân gây ho, khò khè, khó thở khác ở trẻ dưới 2 tuổi
  Viêm phổi: Thường khó chẩn đoán phân biệt với VTPQ nếu chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì cả 2 bệnh lý này có biểu hiện tương tự nhau (ho, thở nhanh và/hoặc RLLN). Xquang ngực có thâm nhiễm nhu mô phổi thường được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi nhưng dấu hiệu Xquang có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớm của bệnh. Do vậy, đối với các nước đang phát triển,WHO khuyến cáo xử trí VTPQ tương tự như viêm phổi (7)
  Hen phế quản: là bệnh có thể trùng lặp với VTPQ. Khám lâm sàng đơn thuần thường khó chẩn đoán phân biệt nhất là khi trẻ có cơn hen đầu tiên. Một số gợi ý chẩn đoán phân biệt như sau: Tuổi nhỏ ( dưới 6 tháng tuổi), không có cơ địa dị ứng gia đình, không có tiền sử khò khè trước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm vi-rút đường hô hấp là những yếu tố gợi ý VTPQ hơn. Những yếu tố gợi ý đến hen bao gồm: tuổi trên 18 tháng, có tiền sử khò khè tái phát, cơ địa dị ứng gia đình và đặc biệt có đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản
  Các chẩn đoán phân biệt khác: GERD, suy tim xung huyết, viêm cơ tim do vi-rút, ho gà ( với trẻ dưới 3 tháng tuổi). dị vật đường thở, dị tật bẩm sinh của phổi, đường dẫn khí…
2.5. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ VTPQ nặng bao gồm :
 Trẻ dưới 12 tuần tuổi
 Tiền sử đẻ non, SHH sơ sinh
 Bệnh tim bẩm sinh : đặc biệt là TBS có tím, TBs có kèm tăng ALĐMP
 Suy giãm miễn dịch
 SDD nặng
 Bất thường NST : hội chứng Down,…
 Bệnh lý thần kinh- cơ: HC Werdinig- Hoffmann
 Bệnh lý gan mật mạn tính: vàng da ứ mật bẩm sinh
2.6. Các thăm dò chẩn đoán
2.6.1. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa không cho thấy có ích trong chẩn đoán và hướng dẫn điều trị VTPQ. Vì vậy, không khuyến cáo thực hiện  thường quy các xét nghiệm này trong trường hợp VTPQ điển hình.
Xét nghiệm vi-rút học, không khuyến cáo làm thường quy. Tuy nhiên nó giúp ích cho việc kiểm soát dịch và cách ly bệnh nhân. Chẩn đoán này cần thiết cho việc điều trị thuốc kháng vi-rút đặc hiệu, thường chỉ giới hạn cho trẻ có yếu tố nguy cơ, trẻ bệnh nặng
Phát hiện RSV bằng MD huỳnh quang, ELISA và đặc biệt là PCR
2.7.2. Xquang ngực
Không đủ dữ kiện để chứng minh là bất thường trên Xquang ngực tương xứng với mức độh nặng của bệnh mặc dù có 2 nghiên cứu cho thấy hình ảnh đông đặc phổi và xẹp phổi có kết hợp với gia tăng nguy cơ VTPQ nặng
Xquang ngực không giúp ích cho chẩn đoán, vì vậy không được khuyến cáo thực hiện thường quy trong VTPQ. Tuy nhiên, Xquang ngực có thể có ích trong VTPQ nặng, nhập viện hoặc nghi ngờ chẩn đoán khác

Ad: BSNK
P/s: tài liệu vẫn còn nhé m.n, tích cực chia sẻ đến các bạn để lấy động lực cho ad đăng bài nha. Thanks cả nhà