3.2.1-Chỉ định:
o Ổ loét không đáp ứng với điều trị nội khoa
o Ổ loét có biến chứng
3.2.2-Loét tá tràng:
3.2.2.1-Cắt thần kinh X tại thân và nối vị tràng (hay mở rộng môn vị):
Cắt thần kinh X tại thân: cắt thân thần kinh X trước và sau ở cạnh thực quản bụng, trước chỗ chia nhánh tạng và nhánh gan.
Nối vị tràng: có thể trước hay sau đại tràng ngang.
Mở rộng môn vị: phương pháp được áp dụng phổ biến nhất là Mikulicz.
Đây là phương pháp phẫu thuật đơn giản , ít biến chứng.
Tỉ lệ tái phát: 10%
3.2.2.2-Cắt thần kinh X siêu chọn lọc:
Là phẫu thuật chương trình thường được thực hiện nhất.
Cắt các nhánh của dây thần kinh X trước và sau ở sát bờ cong nhỏ, từ vị trí cách môn vị 7 cm lên tới đoạn thực quản trên tâm vị khoảng 5 cm, chừa lại hai hay ba nhánh chi phối môn vị và hang vị (chùm chân ngỗng) (hình 4). Nhánh Grassi (nhánh tội phạm, nhánh đầu tiên của thân sau) bị bỏ sót có thể là nguyên nhân của loét tái phát sau mổ.
|
|
|
Hình 4- Cắt thần kinh X siêu chọn lọc |
Tỉ lệ tái phát: 10-15%, tuỳ vào độ khéo léo của phẫu thuật viên.
3.2.2.3-Cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị (hình 5):
|
|
|
Hình 5- Cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị, |
Có tỉ lệ tái phát thấp nhất (0-2%), nhưng tỉ lệ biến chứng và di chứng tương đối cao.
Sau khi cắt hang vị, có hai phương pháp tái lập lưu thông ống tiêu hoá: Billroth I (nối mỏm dạ dày với tá tràng) (hình 6) và Billroth II (đóng mỏm tá tràng, nối mỏm dạ dày với hỗng tràng) (hình 7,8).
|
|
|
Hình 6- Các phương pháp nối dạ dày-tá tràng theo Billroth I A-Billroth I, B-Horsley, C-von Haberer, D-von Haberer Finney |
|
A |
|
|
B |
|
|
Hình 7- A: cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị, nối Billroth II. B: để làm giảm bớt sự ứ đọng ở quai đến và nguy cơ viêm dạ dày do trào ngược dịch mật, có thể nối chân quai đến-quai đi (phương pháp Braun) (hình a), có kết hợp hay không với khâu đóng (bằng stapler) bít lòng quai đi đoạn phía trên miệng nối với quai đến (hình b, còn được gọi là phương pháp Roux-en-Y không cắt ruột). |
|
|
|
|
Hình 8- Các phương pháp nối dạ dày-hỗng tràng theo Billroth II A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister |
3.2.2.4-Cắt dây thần kinh X sau và rạch thanh cơ mặt trước dạ dày qua nội soi:
Là phẫu thuật phương pháp điều trị loét bằng nội soi dễ thực hiện nhất.
3.2.3-Loét dạ dày:
Týp 1:
o Cắt bán phần xa dạ dày. Nối BI thường được thực hiện hơn là nối BII
o Khoét bỏ ổ loét + cắt thần kinh X siêu chọn lọc
Týp 2 và 3: cắt hang vị + cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc)
Týp 4:
o Khoét bỏ ổ loét
o Cắt bán phần xa dạ dày (cố gắng bao gồm luôn cả ổ loét)
o Cắt bán phần xa dạ dày và một phần thực quản, nối thực quản-dạ dày-hỗng tràng.
3.2.4-Chảy máu ổ loét dạ dày-tá tràng:
3.2.4.1-Chỉ định can thiệp ngoại khoa:
o Không thể cầm máu qua nội soi
o Đã cầm máu qua nội soi, máu chảy tái phát trong thời gian còn nằm viện
o Phải truyền hơn 6 đơn vị máu trong 24 giờ
3.2.4.2-Phương pháp phẫu thuật:
Loét tá tràng chảy máu:
o H. pylori (+): mở mặt trước tá tràng, khâu cầm máu ổ loét, đóng lại tá tràng, sau mổ tiếp tục điều trị nội khoa loét và diệt H. pylori.
o H. pylori (-), hoặc H. pylori (+) nhưng BN đã được điều trị nội khoa loét và diệt H. pylori nhưng thất bại: cắt thần kinh X tại thân kèm mở rộng môn vị. Cắt thần kinh X siêu chọn lọc hay cắt bán phần dạ dày ít khi được chỉ định đối với loét tá tràng chảy máu.
Loét dạ dày chảy máu:
o Týp 1: cắt bán phần dạ dày
o Týp 2 và 3: cắt hang vị + cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc)
o Týp 4:
§ Khoét bỏ ổ loét
§ Cắt bán phần xa dạ dày (cố gắng bao gồm luôn cả ổ loét)
§ Cắt bán phần xa dạ dày và một phần thực quản, nối thực quản-dạ dày-hỗng tràng.
Nếu toàn trạng BN không cho phép: khâu cầm máu ổ loét.
3.2.5-Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng:
Điều trị trước phẫu thuật:
o Đặt thông dạ dày
o Dịch truyền
o Thuốc giảm đau
o Kháng sinh
Thủng ổ loét tá tràng:
o Huyết thanh chẩn đoán H. Pylori (thực hiện trước cuộc phẫu thuật):
§ Dương tính: khâu ổ loét (mổ mở hay nội soi)
§ Âm tính: cắt thần kinh X tại thân, mở rộng môn vị (qua lổ thủng)
o Có thể cân nhắc điều trị bảo tồn nếu:
§ Sinh hiệu ổn định
§ Thân nhiệt ≤ 38°C
§ Bụng xẹp
§ Siêu âm: xoang bụng không có dịch
§ X-quang: thuốc cản quang không dò vào xoang bụng
Thủng ổ loét dạ dày:
o Týp 1: cắt bán phần dạ dày, nối BI
o Týp 2,3:
§ H. pylori (+): sinh thiết, khâu lổ thủng
§ H. pylori (-): cắt bán phần dạ dày, nối BI
o Týp 4:
§ Khoét bỏ ổ loét
§ Cắt bán phần xa dạ dày (cố gắng bao gồm luôn cả ổ loét)
§ Cắt bán phần xa dạ dày và một phần thực quản, nối thực quản-dạ dày-hỗng tràng.
o Nếu toàn trạng BN không cho phép: khâu lổ thủng.
3.2.6-Hẹp môn vị do loét dạ dày-tá tràng:
Hẹp môn vị cấp tính do phù nề môn vị có thể được điều trị nội khoa (đặt thông dạ dày, bồi hoàn nước và điện giải, thuốc kháng thụ thể H2) sau đó nong môn vị qua nội soi dạ dày.
Việc hồi sức trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng. Cần thời gian trung bình 3-5 ngày để hồi sức BN trước mổ. Nội dung của công việc hồi sức:
o Đặt thông dạ dày và hút cách quãng. Nếu dạ dày còn đọng nhiều thức ăn, phải rửa dạ dày trước.
o Bồi hoàn đầy đủ sự thiếu hụt nước điện giải và rối loạn kiềm toan. Dung dịch được lựa chọn là natri chlorua 0,9%. Kết hợp bổ sung kali dưới dạng KCl.
o Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu môn vị bị nghẹt hoàn toàn: dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn phần, nếu bán nghẹt môn vị: có thể cho BN ăn chế độ loãng kết hợp dinh dưỡng bổ sung qua đường tĩnh mạch.
Phương pháp phẫu thuật:
o Nếu cho phép về mặt kỹ thuật, cắt bán phần dạ dày là lựa chọn trước tiên
o Cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc) + nối vị tràng
o Cắt thần kinh X siêu chọn lọc + cắt hang vị
o Cắt thần kinh X siêu chọn lọc + nối vị-tá tràng
3.2.7-Biến chứng phẫu thuật:
3.2.7.1-Biến chứng sớm:
o Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất huyết nội
o Viêm tuỵ cấp
o Tổn thương đường mật
o Viêm phúc mạc/áp-xe tồn lưu
o Hội chứng ứ đọng dạ dày
3.2.7.2-Biến chứng muộn của cắt thần kinh X:
3.2.7.2.1-Tiêu chảy:
Xảy ra trong 20% các trường hợp cắt thần kinh X tại thân, 3% các trường hợp cắt thần kinh X siêu chọn lọc.
Điều trị nội khoa: ăn chế độ giảm lượng carbonhydrate, hạn chế sữa, tránh uống nước trong khi ăn. Nếu nặng hơn: cholestyramine 4 gm x 3 uống kèm trong bữa ăn.
Khoảng 1% các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần điều trị bằng phẫu thuật: đảo chiều một đoạn hỗng tràng 10 cm ở cách góc treitz 70-80 cm.
3.2.7.2.2-Hội chứng ứ đọng dạ dày:
Xảy ra sau cắt thần kinh X tại thân. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây ứ đọng dạ dày khác (dây dính, hội chứng quai đến hay quai đi, thuốc, rối loạn cân bằng điện giải, tiểu đường…).
Điều trị: nếu đã loại trừ bế tắc cơ học, các loại thuốc làm tăng cường nhu động dạ dày có thể được chỉ định. Metoclopramide và/hoặc erythromycin là hai loại thuốc thường được chỉ định nhất.
3.2.7.3-Biến chứng muộn của cắt dạ dày:
3.2.7.3.1-Hội chứng dumping:
Xảy ra sau tất cả các phẫu thuật dạ dày, nhưng thường nhất là sau phẫu thuật nối vị tràng hay Billroth II (50-60% BN được cắt dạ dày BII có hội chứng Dumping sau mổ). Nguyên nhân là do miệng nối dạ dày quá rộng hay phần dạ dày còn lại quá ít.
Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt). Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run rẩy, lơ mơ.
Triệu chứng có thể xuất hiện với mức độ nhẹ hay nặng, thông thường sẽ giảm dần và thoái lui trong hầu hết các trường hợp.
Điều trị nội khoa: tránh ăn đường, giảm khẩu phần carbonhydrate và hạn chế uống nước trong khi ăn. Sandostatin có thể được chỉ định nếu những thay đổi trong chế độ ăn uống không làm cải thiện triệu chứng.
Khoảng 1% các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần điều trị bằng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật:
o Nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn trước tiên.
o Đảo chiều một đoạn hỗng tràng 10-20 cm
3.2.7.3.2-Hội chứng quai đến:
Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II.
Cơ chế: ứ đọng hay tắc nghẽn ở quai đến, cấp tính hay mãn tính.
Triệu chứng đặc hiệu là đau bụng và nôn ra dịch mật, sau nôn thì đỡ đau. Chẩn đoán xác định bằng quang vị: trên phim thấy quai đến dãn to.
Dù cấp hay mãn, điều trị hội chứng quai đến là điều trị bằng phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y.
3.2.7.3.3-Hội chứng quai đi:
Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II.
Nguyên nhân: thoát vị nội qua lổ mạc treo ruột, dính ruột, lồng miệng nối vị tràng.
Điều trị ngoại khoa, tuỳ theo nguyên nhân mà xử trí.
3.2.7.3.4-Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật:
Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II.
Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt, nôn dịch mật, sau khi nôn thì không bớt đau.
Chẩn đoán cận lâm sàng:
o HIDA scan: dịch mật trào ngược lên dạ dày
o Xét nghiệm acid mật trong dịch vị
o Nội soi dạ dày: niêm mạc dạ dày bở, viêm đỏ và có nhiều sang thương loét chợt.
Điều trị bắt đầu bằng nội khoa với thuốc kháng thụ thể H2, cholestyramine, metoclopramide. Một số ít trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa nên điều trị bằng phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y.
3.2.7.3.5-Các rối loạn về chuyển hoá:
o Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate.
o Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ.
o Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi.
---------
Bài tham khảo thêm
UNG THƯ DẠ DÀY TIẾN TRIỂN
BÀI ĐĂNG 2018
Nguyên Tắc Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Tiến Triển
I- Đại cương.
–> ĐN: Ung thư DD là những tổn thương ác tính nằm ở DD trong phạm vi từ tâm vị cho đến lỗ môn vị.
– Đứng đầu trong số UT đường tiêu hoá.
– Đa số được phát hiện ở GĐ muộn tức là UT DD tiến triển, khối u đã xâm lấn hết bề dày thành DD, các hạch vùng lân cận hoặc các tạng xung quanh. Tiên lượng rất kém dù có mổ cắt được khối u.
– Điều trị K DD tiến triển phụ thuộc vào mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn xa của khối U
II- Phẫu thuật triệt để:
Chỉ định chung:
–> khối U chỉ khu trú ở Dạ dày, chưa có di căn xa.
–> Thể trạng BN còn tốt, đủ chịu 1 cuộc phẫu thuật lớn.
1- Nguyên tắc:
– Cắt trên khối U > 6 – 8 cm
– Cắt đến tổ chức nghi lành rồi sinh thiết nhanh bằng pp áp tế bào or cắt lạnh: nếu vẫn còn tổ chức UT cần cắt tiếp
– Lấy sạch tổ chức hạch xung quanh đến chặng 3
– Lập lại lưu thông tiêu hoá
2- Cắt đoạn DD: Tuỳ theo vị trí khối U:
–> Chỉ định:
– Khối u khu trú ở phần trên or phần dưới DD.
– Tổn thương chưa lan rộng ra xung quanh.
– Toàn trạng BN tốt, chịu được PT, PTV có kinh nghiệm.
–> Cắt đoạn DD cực dưới:
– áp dụng cho khối u ở hang-môn vị, đoạn dưới thân vị.
– Phía trên khối U 6 cm, phía dưới cắt tới Hành tá tràng.
–> Cắt đoạn DD cực trên: Phẫu thuật SWEET: ngày nay ít dùng.
– áp dụng cho những khối u cao như tâm vị, đáy vị, trong đó thực quản bị xâm lấn
– Phẫu thuật nối thực quản DD có thể qua đường bụng or ngực.
–> Lập lại lưu thông theo phương pháp BILLROTH I và BILLRÔTH II
– Kiểu Billroth I: Nối phần DD còn lại với Tá Tràng = 2 kỹ thuật:
Pean: Khâu mỏm DD hẹp bớt sau đó khâu nối với mỏm tá tràng.Von Haberer: Để nguyên mỏm DD còn lại nối thẳng với TT.
– Kiểu Billroth II: Đóng mỏm TT rồi nối DD với hỗng tràng = 2 kỹ thuật:
Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD rồi nối quai hỗng tràng đầu tiên.Polya: Để nguyên mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.Ưu điểm: áp dụng được trong cả các trường hợp ổ loét DD or TT, kỹ thuật đơn giản hơn.Nhược điểm: PP Polya dễ gây ra H/c Dumping: TĂ xuống Hỗng Tràng nhanh -> Vã mồ hôI, đau, khi nằm thì hết đau. Điều trị nội.
–> Ưu nhược điểm:
– Ưu điểm:
Phẫu thuật dễ dàng hơn cắt toàn bộ DD.Giữ được DD cực trên.Tỷ lệ tử vong thấp hơn.
– Nhược điểm:
Tỷ lệ táI phát tại ngay diện cắt cao.Tính triệt để về mặt tổ chức ung thư kém hơn.
3- Cắt toàn bộ DD: ngày càng được áp dụng.
–>Chỉ định:
– Ung thư tâm vị
– Ung thư thân vị
– Ung thư từ hang vị lan lên thân vị.
Cắt toàn bộ DD rồi lập lại lưu thông theo pp ROUX EN Y or OMEGA.
4- Cắt dạ dày mở rộng: Ngoài cắt dạ dày toàn bộ hay cắt đoạn dạ dày còn cắt thêm một hay nhiều tạng khác lân cận do ung thư xâm lấn tới
– Hay gặp là cắt gan trái.
– Cắt đại tràng ngang, cắt lách.
– Cắt bỏ đuôi tụy và mạc nối tụy lách
– Cắt lách và mạc nối vị lách.
– Bóc phúc mạc thành sau.
– Lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ….
5- Nạo vét hạch xung quanh:
Theo nghiên cứu của hội ung thư Nhật Bản thì sự di căn theo hệ bạch huyết của dạ dày gồm 3 chặng với 16 nhóm hạch. Trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm cần nạo vét hạch rộng rãi đến chặng 3 (R3)
III- Điều trị tạm thời:
–> CĐ:
– Khối U di căn xa không có khả năng cắt bỏ.
– Thể trạng Bn quá già hoặc quá yếu, suy kiệt.
–> Các phương pháp:
– Mở thông DD: áp dụng cho khối u ở cực trên DD.
Sử dụng Sonde Petze.
– Nối thông thực quản – hỗng tràng:
– Phẫu thuật mở thông hỗng tràng: Phẫu thuật MAIN: Khi khối u làm DD tham nhiễm toàn bộ.
IV- Điều trị phối hợp:
1- Hóa chất:
–> Tác dụng: Điều trị hỗ trợ: Giảm đau, làm chậm phát triển khối u.
–> Chỉ định:
– Cho mọi giai đoạn: Điều trị theo nguyên tắc.
– Khi ung thư đã di căn.
–> Nên dùng đa hoá trị liệu phối hợp với phẫu thuật.
–> Phác đồ thường dùng:
– FAMTX: 5FU (5-Fluoro-Uracil) + Adriamycin + Methotrexat
– EAP: Etoporit + Adriamycin + Cisplastin
– 5FU + Acid Folic + Cisplastin
2- Miễn dịch: Thường dùng kháng nguyên đơn, hiện nay đang nghiên cứu thêm. ASLEM hóa chất non-steroid kích thích miễn dịch.
V- Tiên lượng. Phụ thuộc:
– Mức độ phát triển tại chỗ: tương quan với các tạng lân cận.
– Độ ăn sâu của U vào tạng lân cận.
– Di căn hạch ko, nếu có thì di căn đến chặng thứ mấy.
– Mức độ biệt hoá: khối U càng biệt hoá thì tiên lượng càng tốt.
