9 điểm cập nhật quan trọng từ khuyến cáo ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 

1. Kháng kết tập tiểu cầu kép được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng vành cấp. Trong đó, ticagrelor hay prasugrel được khuyến cáo ưu tiên hơn clopidogrel ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da (PCI). Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên được lên kế hoạch chụp mạch vành xâm lấn > 24 giờ, lên thang điều trị với clopidogrel hay ticagrelor có thể được xem xét để làm giảm các biến cố tim mạch chính bất lợi. 

2. Kháng kết tập tiểu cầu kép bao gồm aspirin và một thuốc ức chế P2Y12 uống trong vòng ít nhất 12 tháng là chiến lược mặc định cho tất cả bệnh nhân có hội chứng vành cấp và không kèm nguy cơ chảy máu cao. Chiến lược giảm nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp được PCI cần điều trị kháng kết tập tiểu cầu bao gồm: (1) ức chế bơm proton (PPI) được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hoá, (2) ở bệnh nhân đã dung nạp kháng kết tập tiểu cầu kép có ticagrelor, chuyển sang ticagrelor đơn trị ít nhất 1 tháng sau PCI, (3) ở bệnh nhân cần điều trị kháng đông dài hạn, ngưng aspirin sau PCI từ 1-4 tuần và tiếp tục duy trì một thuốc ức chế P2Y12 (ưu tiên clopidogrel). 

3. Statin cường độ cao được khuyến cáo cho tất vả bệnh nhân hội chứng vành cấp, trong một số trường hợp, có thể khởi động ezetimibe. Thuốc kiểm soát lipid máu không phải statin (ezetimibe, evolocumab, alirocumab, inclisiran, bempedoic acid) được khuyến cáo cho bệnh nhân đã điều trị liều tối đa dung nạp statin nhưng LDL-c >= 70 mg/dL (1.8 mmol/L). Ở đối tượng nguy cơ cao, điều trị kiểm soát lipid máu tăng cường cũng có thể được xem xét khi LDL-c 55 - <70 mg/dL (1.4 đến <1.8 mmol/L) khi bệnh nhân đã điều trị liều tối đa dung nạp statin. 

4. Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ  trung bình hay cao, chiến lược xâm lấn với ý định tái tưới máu được khuyến cáo thực hiện trong quá trình nằm viện nhằm làm giảm biến cố tim mạch bất lợi chính. Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên với nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ thấp, chiến lược xâm lấn thường qui hay chọn lọc dựa trên phân tầng nguy cơ được khuyến cáo nhằm xác định đối tượng cần thiết tái tưới máu để làm giảm biến cố tim mạch bất lợi.

5. Hai chiến lược thủ thuật được khuyến cáo ở bệnh nhân hội chứng vành cấp được PCI: (1) tiếp cận đường động mạch quay được ưu tiên hơn đường động mạch đùi, nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu, biến chứng mạch máu, và tử vong, (2) hình ảnh học trong lòng động mạch vành được khuyến cáo để hướng dẫn PCI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có sang thương mạch vành phức tạp

6. Chiến lược tái tưới máu hoàn toàn được khuyến cáo ở cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) hay hội chứng vành cấp không ST chênh lên. Lựa chọn hình thức tái tưới máu (mổ bắc cầu chủ-vành hay PCI nhiều mạch máu) ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên có bệnh nhiều nhánh mạch vành được quyết định dựa trên mức độ phức tạp sang thương động mạch vành và bệnh đi kèm. PCI động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân STEMI có thể được thực hiện trong cùng một thì hay nhiều thì, với xu hướng PCI nhiều nhánh mạch vành trong cùng 1 thì thủ thuật.  Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp có sốc tim, tái tưới máu cấp cứu động mạch vành thủ phạm được khuyến cáo, tuy nhiên, PCI thường qui động mạch vành không thủ phạm tại thời điểm PCI đầu tiên không được khuyến cáo.

7. Dựa trên kết quả nghiên cứu DanGer-SHOCK (Danish-German Cardiogenic Shock), hỗ trợ tuần hoàn cơ học dựa trên bơm hướng trục (microaxial flow pump – Impella) ở một số bệnh nhân sốc tim nhất định được xem xét để làm giảm tử vong. Tuy nhiên, biến chứng như chảy máu, thiếu máu chi, suy thận cao hơn ở bệnh nhân được can thiệp bơm hướng trục so với điều trị thông thường. Vì thế, thận trọng khi tiếp cận đường mạch máu và chiến lược cai hỗ trợ tuần hoàn cơ học phù hợp đóng vai trò quan trọng để cân bằng nguy cơ và lợi ích. 

8. Truyền máu duy trì hemoglobin >= 10 g/dL được xem xét ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có thiếu máu cấp hay mạn và không có chảy máu hoạt động. 

9. Sau xuất viện, chiến lược phòng ngừa thứ phát là quan trọng. Bilan lipid đói được khuyến cáo thực hiện 4-8 tuần sau khởi đầu hay điều chỉnh các thuốc kiểm soát lipid máu. Bệnh nhân cần được giới thiệu tập phục hồi chức năng tim mạch, ở bệnh nhân không thể/không muốn tham gia các chương trình phục hồi chức năng tại các trung tâm, có thể lựa chọn các chương trình tại nhà. 

Quý đồng nghiệp có thể tham khảo full-text khuyến cáo theo đường link https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.11.009?_ga=2.236529729.1729233089.1740792128-1860276396.1738997582