Cập nhật Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Viêm Tụy Cấp Và Viêm Tụy Mạn: Từ Siêu Âm Đến Cắt Lớp Vi Tính.

Viêm tụy là một bệnh lý viêm nhiễm của tuyến tụy, có thể xuất hiện dưới dạng cấp tính hoặc mạn tính. 

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc xác định chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, phát hiện biến chứng và theo dõi tiến triển của bệnh. 

Trong số các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, siêu âm, X-quang ổ bụng không chuẩn bị và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (CT) là những công cụ không thể thiếu. 

Bài viết này sẽ đi sâu vào vai trò của từng phương tiện, cũng như phân loại CTSI (CT Severity Index) quan trọng trong đánh giá viêm tụy.

I. Viêm Tụy Cấp

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, thường biểu hiện bằng đau bụng dữ dội và tăng men tụy trong máu. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm sỏi mật và lạm dụng rượu. Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng và phát hiện biến chứng.

1. Siêu Âm Ổ Bụng (Ultrasound)
Siêu âm thường là phương tiện đầu tay do tính sẵn có, không xâm lấn, không nhiễm xạ và chi phí thấp.

 * Chức năng chính:
   * Phát hiện nguyên nhân: Vai trò quan trọng nhất của siêu âm trong viêm tụy cấp là tìm kiếm nguyên nhân gây bệnh, đặc biệt là sỏi ống mật chủ hoặc sỏi túi mật (chiếm khoảng 30-40% các trường hợp viêm tụy cấp). Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện sỏi túi mật, giãn đường mật trong gan và ngoài gan.

   * Đánh giá tuyến tụy:
     * Kích thước: Tụy thường to lên, phù nề, bờ không đều.
     * Độ hồi âm: Giảm độ hồi âm (giảm âm) so với bình thường do phù nề. Trong trường hợp hoại tử mỡ, có thể thấy các vùng tăng âm rải rác.
     * Tụ dịch quanh tụy: Có thể thấy các vùng tụ dịch trống âm hoặc giảm âm quanh tụy, đặc biệt ở túi mạc nối nhỏ, khoang quanh thận trước.
     * Ống tụy: Có thể giãn nhẹ nếu có tắc nghẽn ở đầu ống tụy hoặc nhú Vater.
     * Mạch máu quanh tụy: Có thể đánh giá dòng chảy qua Doppler, phát hiện huyết khối tĩnh mạch lách hoặc tĩnh mạch cửa nếu có biến chứng.

 * Hạn chế:
   * Độ nhạy thấp trong đánh giá tụy: Khó khảo sát toàn bộ tuyến tụy do bị che lấp bởi hơi ruột, đặc biệt là ở những bệnh nhân béo phì hoặc có nhiều hơi trong ruột. Điều này khiến siêu âm không thể đánh giá chính xác mức độ hoại tử.
   * Không nhạy trong phát hiện sỏi ống mật chủ nhỏ: Các sỏi nhỏ ở đoạn cuối ống mật chủ có thể khó thấy bằng siêu âm.

2. X-quang Ổ Bụng Không Chuẩn Bị (Plain Abdominal Radiography)

X-quang ổ bụng ít có giá trị chẩn đoán xác định viêm tụy cấp nhưng có thể cung cấp một số dấu hiệu gián tiếp và giúp loại trừ các nguyên nhân đau bụng cấp khác.

 * Dấu hiệu gián tiếp (không đặc hiệu):
   * Quai ruột canh gác (Sentinel loop): Giãn một quai ruột non (thường là hỗng tràng) ở vùng thượng vị hoặc góc lách, do viêm nhiễm và phù nề lan tỏa từ tụy gây liệt ruột cục bộ.
   * Dấu hiệu cắt cụt đại tràng (Colon cut-off sign): Giãn đại tràng ngang ở gần góc lách, sau đó đột ngột bị xẹp ở đoạn xa do phù nề và viêm nhiễm lan đến mạc nối lớn và đại tràng ngang.
   * Vôi hóa tụy: Có thể thấy trong viêm tụy mạn, nhưng hiếm khi thấy trong viêm tụy cấp.
   * Tụ dịch ổ bụng: Có thể thấy các đường mờ ở vùng bụng.
   * Hình ảnh bóng khí ở túi mạc nối nhỏ: Hiếm gặp, nhưng gợi ý áp xe hoặc viêm tụy hoại tử có hình thành khí.
 * Giá trị chính: Loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng cấp như thủng tạng rỗng (liềm hơi dưới hoành) hoặc tắc ruột (mức nước hơi).

3. Chụp Cắt Lớp Vi Tính (Computed Tomography - CT)

CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất và là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá viêm tụy cấp. Nên thực hiện CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá mức độ tưới máu của nhu mô tụy và các vùng hoại tử. Thời điểm lý tưởng để chụp CT là 48-72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng để hoại tử có đủ thời gian phát triển và hiển thị rõ ràng.

 * Dấu hiệu trên CT (có tiêm thuốc cản quang):
   * Tuyến tụy phù nề: Tụy to lên, bờ không đều, đậm độ giảm nhẹ (ít bắt thuốc hơn so với nhu mô gan).

   * Viêm và phù nề quanh tụy:
     * Tăng đậm độ mỡ quanh tụy (mỡ bị thâm nhiễm, mờ hơn bình thường).
     * Dải dịch mờ xung quanh tụy, đặc biệt ở túi mạc nối nhỏ, khoang quanh thận trước, và rãnh cạnh đại tràng.
     * Thâm nhiễm mạc nối lớn.

   * Hoại tử tụy: Đây là dấu hiệu quan trọng nhất đánh giá mức độ nặng. Vùng hoại tử là vùng nhu mô tụy không bắt thuốc cản quang hoặc bắt thuốc kém. Hoại tử có thể khu trú hoặc lan rộng.
     * Hoại tử nhu mô tụy vô khuẩn: Vùng không bắt thuốc.
     * Hoại tử tụy nhiễm trùng (viêm tụy hoại tử nhiễm trùng): Vùng hoại tử có hình ảnh bóng khí bên trong, hoặc có thể hình thành ổ áp xe.
   * Tụ dịch cấp quanh tụy: Các vùng tụ dịch đơn giản, thuần nhất, nằm gần tụy.
   * Nang giả tụy (Pseudocyst): Hình thành muộn hơn (sau 4 tuần), là một ổ chứa dịch được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ.
   * Biến chứng mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa. Phình mạch hoặc chảy máu trong ổ bụng do loét giả phình.
   * Tổn thương cơ quan lân cận: Thâm nhiễm thận, mạc treo, đại tràng.

 * Phân loại Mức độ Nặng của Viêm Tụy Cấp trên CT:
   Để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh, người ta sử dụng các hệ thống chấm điểm dựa trên CT.

   * CT Severity Index (CTSI) - (Ban đầu - Balthazar et al., 1990):
     Hệ thống này kết hợp điểm về mức độ viêm của tuyến tụy và mức độ hoại tử.

     * A. Mức độ viêm của tuyến tụy (0-4 điểm):
       * 0 điểm: Tụy bình thường.
       * 1 điểm: Tụy to khu trú hoặc lan tỏa.
       * 2 điểm: Viêm tụy kèm thâm nhiễm mỡ quanh tụy.
       * 3 điểm: Một ổ tụ dịch quanh tụy.
       * 4 điểm: Hai hoặc nhiều ổ tụ dịch quanh tụy hoặc áp xe lớn.

     * B. Mức độ hoại tử tụy (0-6 điểm):
       * 0 điểm: Không hoại tử.
       * 2 điểm: Hoại tử < 30%.
       * 4 điểm: Hoại tử 30-50%.
       * 6 điểm: Hoại tử > 50%.

     * Tổng điểm CTSI (A+B):
       * 0-3 điểm: Viêm tụy nhẹ (tỷ lệ tử vong 0-3%, biến chứng 0-4%).
       * 4-6 điểm: Viêm tụy trung bình (tỷ lệ tử vong 6%, biến chứng 35%).
       * 7-10 điểm: Viêm tụy nặng (tỷ lệ tử vong 17%, biến chứng 92%).

   * Modified CT Severity Index (MCTSI) - (Cải biên 2004 - Mortele et al.):
     Phiên bản cải tiến này đơn giản hóa và thêm điểm cho biến chứng ngoài tụy, giúp tăng cường khả năng tiên lượng.

     * A. Viêm tụy/Tụ dịch quanh tụy (0-4 điểm):
       * 0 điểm: Tụy bình thường.
       * 2 điểm: Bất thường nhu mô tụy hoặc thâm nhiễm mỡ quanh tụy.
       * 4 điểm: Một hoặc nhiều ổ tụ dịch quanh tụy/hoại tử tụy hoặc ngoài tụy.

     * B. Mức độ hoại tử tụy (0-2 điểm):
       * 0 điểm: Không hoại tử.
       * 1 điểm: Hoại tử < 30%.
       * 2 điểm: Hoại tử ≥ 30%.

     * C. Biến chứng ngoài tụy (0-2 điểm):
       * 0 điểm: Không có.
       * 1 điểm: Một trong các biến chứng: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối tĩnh mạch tạng, phình mạch giả, chảy máu.
       * 2 điểm: Nhiều hơn một biến chứng.

     * Tổng điểm MCTSI (A+B+C):
       * 0 điểm: Nguy cơ biến chứng và tử vong rất thấp.
       * 2 điểm: Viêm tụy nhẹ.
       * 4 điểm: Viêm tụy trung bình.
       * 6-10 điểm: Viêm tụy nặng (tỷ lệ tử vong và biến chứng tăng lên đáng kể).

II. Viêm Tụy Mạn

Viêm tụy mạn là tình trạng viêm mạn tính và xơ hóa tuyến tụy dẫn đến suy chức năng ngoại tiết và/hoặc nội tiết. Nguyên nhân phổ biến nhất là lạm dụng rượu mạn tính. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện những thay đổi cấu trúc của tụy và các biến chứng.

1. Siêu Âm Ổ Bụng

Siêu âm vẫn là phương tiện ban đầu do tính tiện lợi, nhưng độ nhạy trong viêm tụy mạn không cao bằng CT hoặc MRI/MRCP.
 * Dấu hiệu trên siêu âm:
   * Tụy nhỏ lại (teo): Do xơ hóa.
   * Bờ không đều, bờ răng cưa.
   * Độ hồi âm tăng (tăng âm): Do xơ hóa và vôi hóa.
   * Vôi hóa tụy: Các nốt tăng âm có bóng cản, là dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy mạn. Có thể thấy vôi hóa rải rác hoặc thành đám lớn.
   * Giãn ống tụy chính: Ống Wirsung giãn không đều, có thể thấy sỏi trong ống tụy gây tắc nghẽn.
   * Nang giả tụy: Có thể xuất hiện như một biến chứng.
   * Biến chứng mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch cửa/lách.
 * Hạn chế: Tương tự như viêm tụy cấp, siêu âm bị hạn chế bởi hơi ruột, khó khảo sát toàn bộ tụy và các tổn thương nhỏ.

2. X-quang Ổ Bụng Không Chuẩn Bị
X-quang ổ bụng có giá trị hạn chế, nhưng nó là phương tiện tốt nhất để phát hiện vôi hóa tụy, một dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy mạn.
 * Dấu hiệu:
   * Vôi hóa tụy: Có thể thấy các nốt vôi hóa nhỏ rải rác hoặc thành khối lớn nằm dọc theo đường đi của tụy, thường ở vùng thượng vị, trái cột sống. Vôi hóa thường liên quan đến sỏi trong ống tụy hoặc vôi hóa nhu mô.
   * Các dấu hiệu khác: Có thể thấy các dấu hiệu tắc ruột nếu có biến chứng chèn ép ruột.
 * Giá trị: Khẳng định chẩn đoán viêm tụy mạn khi có vôi hóa điển hình.

3. Chụp Cắt Lớp Vi Tính (CT)
CT là phương tiện hình ảnh ưu việt để chẩn đoán viêm tụy mạn, đánh giá mức độ xơ hóa, giãn ống tụy, phát hiện sỏi tụy và các biến chứng. Nên thực hiện CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá tưới máu và loại trừ các bệnh lý khác.
 * Dấu hiệu trên CT (có tiêm thuốc cản quang):
   * Kích thước tụy: Thường nhỏ lại (teo), bờ không đều, lồi lõm. Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu hoặc khi có viêm cấp trên nền mạn tính, tụy có thể to.
   * Vôi hóa tụy: Rất đặc trưng, xuất hiện dưới dạng các nốt tăng đậm độ rải rác trong nhu mô tụy hoặc trong ống tụy (sỏi tụy). Vôi hóa có thể lan tỏa hoặc khu trú.
   * Giãn ống tụy chính và các nhánh bên: Ống tụy chính (ống Wirsung) có thể giãn không đều, tạo hình ảnh "chuỗi hồ" (chain of lakes) do tắc nghẽn từng phần bởi sỏi hoặc hẹp do xơ hóa. Các nhánh ống tụy bên cũng có thể giãn.
   * Teo nhu mô tụy: Giảm đậm độ nhu mô sau tiêm thuốc cản quang do giảm chức năng tưới máu và xơ hóa.
   * Nang giả tụy: Các ổ dịch được bao bọc bởi vỏ, có thể đơn độc hoặc nhiều nang.
   * Dãn đường mật ngoài gan: Do tụy xơ hóa chèn ép ống mật chủ đoạn cuối.
   * Biến chứng mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch lách, huyết khối tĩnh mạch cửa, phình mạch giả.
   * Ung thư tụy: CT giúp phân biệt viêm tụy mạn với ung thư tụy, mặc dù đôi khi rất khó khăn. Ung thư tụy thường biểu hiện bằng khối u khu trú, không bắt thuốc, có thể gây giãn ống tụy và ống mật chủ ở phía gần.
 * Vai trò của CT trong viêm tụy mạn:
   * Xác định chẩn đoán khi có vôi hóa và giãn ống tụy.
   * Đánh giá mức độ nặng của bệnh và các tổn thương cấu trúc.
   * Phát hiện các biến chứng như nang giả tụy, hẹp ống mật chủ, huyết khối mạch máu.
   * Hướng dẫn chọc hút/sinh thiết nếu cần.
   * Theo dõi tiến triển bệnh và hiệu quả điều trị.

III. Vai Trò Của Các Phương Tiện Hình Ảnh Khác: 

Mặc dù siêu âm, X-quang và CT là những phương tiện chính, các kỹ thuật khác cũng có vai trò quan trọng:

 * Chụp cộng hưởng từ (MRI) và Cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP): Đặc biệt hữu ích trong viêm tụy mạn để đánh giá chi tiết ống tụy, phát hiện sỏi nhỏ, nang, và phân biệt với ung thư tụy mà không sử dụng tia xạ. MRCP là tiêu chuẩn vàng không xâm lấn để khảo sát hệ thống ống mật tụy.

 * Siêu âm nội soi (EUS - Endoscopic Ultrasound): Có độ phân giải cao nhất để phát hiện sỏi nhỏ trong ống mật chủ/ống tụy, khối u tụy nhỏ, và là phương tiện tốt nhất để sinh thiết tụy.

 * Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP - Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography): Vừa có giá trị chẩn đoán (hình ảnh ống mật tụy) vừa có giá trị điều trị (lấy sỏi, đặt stent). Tuy nhiên, đây là thủ thuật xâm lấn và có nguy cơ gây viêm tụy.

Kết Luận: 

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò không thể thiếu trong việc quản lý viêm tụy cấp và mạn. 

Siêu âm là công cụ sàng lọc ban đầu, đặc biệt hữu ích trong việc tìm nguyên nhân sỏi mật của viêm tụy cấp. 

X-quang ổ bụng không chuẩn bị có giá trị hạn chế nhưng quan trọng trong phát hiện vôi hóa tụy trong viêm tụy mạn. 

Chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất, là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp (sử dụng CTSI hoặc MCTSI) và phát hiện các biến chứng. 

Trong viêm tụy mạn, CT giúp xác định các thay đổi cấu trúc như teo tụy, giãn ống tụy và vôi hóa. 

BSCKI. Chu Văn Điển.

#ViemTuyCap
#ViemTuyMan
#CTSI