TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 86 tuổi, nhập viện vì liệt nửa người trái.

Bệnh sử: Cách nhập viện 8 giờ, người nhà thấy bệnh nhân mệt, không vận động nửa người trái, cử động nói hạn chế. Không sốt, không ho, không than đau ngực, khó thở, tiêu phân vàng tự chủ, tiểu vàng trong không gắt buốt. -> Nhập cấp cứu.

Tiền căn:

Được chẩn đoán rung nhĩ không do van, dùng thuốc kháng đông rivaroxaban 15 mg/ngày được 5 ngày.

Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ 10 năm. Đang điều trị với amlodipine/lisinopril 5/10mg 1 viên/ngày, atorvastatin 10mg 1 viên/ngày, pantoprazol 40mg 1 viên/ngày. Không theo dõi huyết áp thường xuyên.

Không ghi nhận tiền căn đột quỵ, suy tim.

Không hút thuốc lá, không uống rượu bia

Không ghi nhận tiền căn xuất huyết

Không ghi nhận tiền căn gia đình bị đột quỵ, bệnh mạch vành

Khám lâm sàng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 12 điểm (E3V4M5). Mạch: 108 lần/phút. Huyết áp: 130/80 mmHg. SpO2: 97% (khí trời). Nhiệt độ 37 độ C. Nhịp thở 22 lần/phút. Cân nặng: 56 kg, Chiều cao: 160 cm. BMI: 21,8 kg/m2  Thể trạng trung bình. Niêm hồng. Hạch ngoại biên không to. Thở êm. Chi ấm, mạch quay 2 bên đều rõ. Môi không khô, lưỡi không dơ. Tim nhanh. Phổi không ran. Bụng mềm

Sức cơ tay trái 0/5, chân trái 0/5, phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu cánh tay, gân gối, gân gót trái mất, giảm cảm giác đau nhiệt nửa người trái

Sức cơ tay phải 5/5, chân phải 5/5, phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu cánh tay, gân gối, gân gót phải 2+, không giảm cảm giác đau nhiệt nửa người phải

Babinski trái (+)

Cận lâm sàng:

Hình 1: CT sọ não không cản quang

 Trên CT scan sọ não không cản quang, ta thấy tổn thương giảm đậm độ diện rộng ở bán cầu não phải phù hợp với nhồi máu não cấp, đường giữa không bị di lệch.

Hình 2: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Trên điện tâm đồ ta thấy mất hình ảnh sóng P, thay bằng sóng f lăn tăn, QRS không đều về cả biên độ và tần số. Gợi ý rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 154 lần/phút.

Không thấy hình ảnh biến đổi của ST-T gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ

Hình 3: Siêu âm tim

Trên siêu âm tim ghi nhận tim đập nhanh, không đều.

Không giãn các buồng tim, không rối loạn vận động vùng. Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 63%.

Không ghi nhận huyết khối buồng tim.

Chức năng thất phải trong giới hạn bình thường TAPSE 21 mm. Không tăng áp phổi, PAPs 23 mm.

Hình 4: X quang ngực thẳng

Trên X quang phổi, không ghi nhận hình ảnh tổn thương nhu mô phổi. Bóng tim to. Cung động mạch chủ phồng. Phù hợp với tình trạng tăng huyết áp lâu năm kiểm soát kém.

* Sinh hóa – Huyết học

Bệnh nhân có tình trạng tổn thương thận cấp nghi trước thận và phục hồi sau 2 ngày điều trị với bù dịch.

Bệnh nhân này xảy ra biến cố nhồi máu não cấp khi đang sử dụng thuốc kháng đông. Vậy có nên ngưng kháng đông lúc nhập viện và nếu ngưng thì chúng ta sẽ xem xét sử dụng lại thuốc khi nào?

BÀN LUẬN

Đột quỵ do tim là bệnh lý thường gặp, chiếm 20-30% tổng số các trường hợp nhồi máu não, thường nặng nề với diện tích nhồi máu rộng cũng như nguy cơ chuyển dạng xuất huyết cao [2, 6]. Do đó bệnh nhân nhồi máu não cấp với huyết khối nguồn gốc từ tim là một thách thức lớn trên lâm sàng.  Sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân rung nhĩ giúp giảm tỉ lệ nhồi máu não cấp và thuyên tắc động mạch có nguồn gốc từ tim [3, 7].  Tuy nhiên trên bệnh nhân rung nhĩ điều trị với thuốc kháng đông, nhồi máu não cấp vẫn xảy ra với tần suất 1-2% mỗi năm [5] . Khi xảy ra biến cố đó, nhà lâm sàng cần quyết định đúng đắn thời điểm ngưng và bắt đầu lại thuốc kháng đông. Việc quyết định sử dụng hay ngưng thuốc kháng đông trong nhồi máu não cấp đặt bác sĩ điều trị vào thế đi trên dây. Dùng tiếp thuốc kháng đông sẽ làm gia tang nguy cơ xuất huyết não, ngược lại ngưng thuốc làm tăng khả năng nhồi máu tái phát cũng như các biến cố thuyên tắc khác. 

Việc ngưng và thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông sẽ tùy vào thể đột quỵ mà bệnh nhân mắc phải. Trong xuất huyết não cấp, thuốc kháng đông được ngưng và xem xét bắt đầu sử dụng lại tối thiểu 4-8 tuần sau đó nếu nguyên nhân gây xuất huyết đã được giải quyết. Trường hợp nguyên nhân gây xuất huyết còn tồn tại, khó xử lí triệt để, bít tiểu nhĩ trái có thể xem xét để giảm nguy cơ sinh huyết khối và các biến cố liên quan. Trong cơn thoáng thiếu máu não, thuốc kháng đông được ngưng và dùng lại sau 1 ngày. Đối với nhồi máu não cấp, kháng đông cũng sẽ được ngưng, nhưng thời gian sử dụng lại sẽ ngắn hơn so với trong xuất huyết não. Thời gian khởi động lại thuốc sẽ tùy vào mức độ nặng của nhồi máu não được đánh giá theo thang điểm NIHSS. Thuốc kháng đông được xem xét dùng lại sau lần lượt 3, 6 và 12 ngày đối với nhồi mãu não cấp nhẹ (NIHSS < 8), trung bình (NIHSS 8-16), nặng (NIHSS > 16) [4]. Việc tái sử dụng thuốc kháng đông quá sớm trong vòng 48 giờ sau nhồi mãu não cấp làm gia tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết (5%). Diện tích vùng nhồi máu và sự hiện diện đồng thời của xuất huyết là các yếu tố giúp tiên đoán thời gian sử dụng thuốc kháng đông.

Hình 5: Lưu đồ về ngưng và sử dụng lại thuốc kháng đông trong đột quỵ cấp [4]

Ngoài ra, bệnh nhân rung nhĩ sử dụng VKA nếu bị nhồi máu não, khi INR < 1,7 có thể xem xét sử dụng thuốc tiêu sợi huyết theo các chỉ định của chuyên khoa thần kinh. Đối với NOAC, việc đo lường aPTT (đối với dabigatran) hoặc anti Xa (đối với thuốc kháng yếu tố Xa) có thể cung cấp thông tin về tình trạng đông máu hệ thống. Thuốc tiêu sợi huyết được xem là an toàn trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường đã sử dụng liều cuối NOAC > 48 giờ. Nếu bệnh nhân mới sử dụng kháng đông toàn thân, liệu pháp tiêu sợi huyết nên được cân nhắc thay thế bởi điều trị nội mạch để giảm nguy cơ xuất huyết. Trong trường hợp đặc biệt bệnh nhân sử dụng dabigatran, tiêu sợi huyết có thể xem xét sau khi bệnh nhân đã được sử dụng thuốc hóa giải idarucizumab. Trên bệnh nhân rung nhĩ vẫn bị nhồi máu não do tim mặc dù đã dự phòng bằng thuốc kháng đông, cần xem xét lại để tối ưu hóa điều trị loại và liều thuốc kháng đông. Nếu bệnh nhân đang sử dụng VKA, cần chỉnh liều để thuốc có thời gian trong ngưỡng trị liệu (TTR) > 70% hoặc đổi sang NOAC. Nếu bệnh nhân đang sử dụng NOAC cần xem xét tối ưu hóa liều và đảm bảo sự tuân thủ điều trị [1].

KẾT LUẬN

Thuốc kháng đông là biện pháp chủ đạo trong điều trị rung nhĩ để giảm nguy cơ thuyên tắc từ tim. Tuy nhiên, khi biến cố thuyên tắc như đột quỵ cấp xảy ra. Thuốc kháng đông nên được xem xét ngưng trong đa phần các trường hợp. Và việc tái sử dụng nên cá nhân hóa từng bệnh nhân, tùy vào dạng đột quỵ cấp xảy ra và mức độ nặng của đột quỵ. Trong đó nhà lâm sàng luôn phải đứng trước thử thách cân bằng giữa nguy cơ tái thuyên tắc và nguy cơ xuất huyết nhằm mang lại lợi ích lớn nhất cho bệnh nhân.