MỖI NGÀY 1 CA BỆNH
________
BÁC SĨ TIÊU HOÁ CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI/ CHƯA LOẠI TRỪ U PHỔI
________
CÂU CHUYỆN .........
Sau khi cắt 6-7 polyp đại tràng và tầm soát ung thư đường tiêu hoá rất kĩ - soi dạ dày 10 phút (Nhuộm màu ảo NBI tầm soát ung thư sớm) và soi đại tràng 30 phút kĩ từng nếp gấp niêm mạc đại trực tràng.
✨✨✨
QUAN ĐIỂM NỘI SOI TIÊU HOÁ
NGƯỜI SOI GIỎI KHÔNG PHẢI NGƯỜI SOI NHANH, SOI CÀNG CHẬM, CÀNG PHÁT HIỆN NHIỀU TỔN THƯƠNG UNG THƯ SỚM ĐƯỜNG TIÊU HOÁ
🍀🍀🍀
Ông anh trai làm nghề ĐÀO ĐẤT [NHÀ CÓ CHỤC CĂN NHÀ Ở HÀ NỘI] RẤT HÀI LÒNG
Theo lời giới thiệu muốn Bác sĩ Thông khám cho 1 anh bạn nhà ở mặt phố 18x ...Nguyễn Ngọc Nại
- Hà Nội
____
ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM BÁC SĨ THÔNG BAO GIỜ CŨNG RẤT CẨN THẬN
* Sờ kĩ các nhóm hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch bẹn, hạch nách
* Nghe phổi hình chữ JJ theo thứ tự từ trên xuống dưới, từ trước ra sau
* Nghe các ổ van tim
* Nhìn màu sắc da niêm mạc: da sạm, da trắng, da vàng, da mai mái, da nhợt, sắc tố da
* Sờ bụng theo nhịp thở, sờ theo hình nan hoa
* Hỏi tiền sử bản thân gia đình và toàn bộ giấy tờ hồ sơ khám ở các viện lớn đã từng khám, toàn bộ đơn thuốc từ Ths, TS, PGS đã từng uống, đỡ hay không đỡ
* TẤT CẢ CỐ GẮNG LÀM CHUẨN NHƯ SÁCH TIỀN LÂM SÀNG TRƯỜNG Y DẠY
*
Bệnh nhân nam giới sinh năm 1978, ăn mãi không béo, thi thoảng vã mồ hôi về đêm, leo cầu thang thấy hụt hơi, sờ thấy chuỗi hạch mềm mềm ở vùng cổ bên phải, hút thuốc lá 10 năm, người gầy, mạch chậm 56 lần/ phút nhưng huyết áp lại tăng 148/100mmHg, da hơi sạm, móng tay có khía
Nghe phổi có chút rale kín đáo đỉnh phổi trái
(mơ hồ)
ĐIỂM KÌ LẠ LÀ BỆNH NHÂN CHỈ MẤT NGỦ, CHỨ KHÔNG HO NHIỀU, THI THOẢNG HO KHAN
-> KHÔNG CHỤP XQUANG
-> NGHĨ ĐẾN CẦN PHẢI CHỤP CT PHỔI LUÔN
-> NGHI NGỜ LAO PHỔI
-> LIÊN HỆ CHUYỂN VIỆN LAO PHỔI TRUNG ƯƠNG
🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿
ĐIỂM CHÚ Ý KHI SOI CHO BỆNH NHÂN NÀY BÁC SĨ SOI CỐ GẮNG ĐI SÂU VÀO HỒI TRÀNG XEM CÓ TỔN THƯƠNG LOÉT (DO LAO) HAY KHÔNG
🌳🌳🌳🌳🌳
💐💐💐💐💐
CÔ TIÊN ĐỎ TRÊN THẢM CỎ XANH
🍭🍭🍭🍭
TỔNG QUAN KIẾN THỨC
☘️
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
👓☘️👓☘️👓
NGƯỜI NGHI LAO PHỔI
Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau
Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
💕💕💕
Ngoài ra có thể:
Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
Sốt nhẹ về chiều.
Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
Đau ngực, đôi khi khó thở.
🍄🍄🍄
Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
Người nhiễm HIV.
Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
Người mắc các bệnh mạn tính: Loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn,...
Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư,…
Các trường hợp có bất thường trên Xquang phổi đều cần xem xét phát hiện lao phổi.
_______
CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI
Lâm sàng
Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
Thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....).
Cận lâm sàng
Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB:
Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách🌞thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ.
🎟️🎟️🎟️
Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể):
Cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
🎟️🎟️🎟️
Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao:
Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện.
🎟️🎟️🎟️
Xquang phổi thường quy:
Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên.
🎟️🎟️🎟️
Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. Xquang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+).
🎟️🎟️🎟️
Cần tăng cường sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp. Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim Xquang phổi.
🐢🐢🐢🐢🐢🐢🐢🐢
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
🌞🌞🌞🌞🌞🌞🌞🌞
Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày.
Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi chương trình chống lao Quốc gia.
Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-).
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.
Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
🦀🦀🦀🦀
🍁🍁🍁🍁
Lao kê: Là một trong các thể lao phổi.
Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường rầm rộ: sốt cao, khó thở, tím tái. Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô). Ở những người bệnh suy kiệt triệu chứng lâm sàng có thể không rầm rộ.
Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, có thể tím tái. Xquang phổi có nhiều nốt mờ, kích thước đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2 phổi (3 đều).
Xét nghiệm đờm thường âm tính. Ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm (dịch phế quản, dịch não tủy, máu) có thể dương tính.
Ngoài tổn thương tại phổi, lao kê thường có lao ngoài phổi, trong đó cần chú ý đến lao màng não, nhất là ở trẻ em và người nhiễm HIV.
🦀🦀🦀🦀🦀🦀
Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh
Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP).
---
Bác sĩ nội trú
Nguyễn Huy Thông
