KIẾN THỨC, KINH NGHIỆM, và TRẢI NGHIỆM

Ca bệnh sốc nhiễm khuẩn từ đường niệu được truyền dịch tinh thể hồi sức khoảng 2500 ml, sau đó là dịch duy trì. Sáng hôm sau SpO2 94% với oxy mũi 3 lít/phút (lúc vào viện SpO2 99% với khí phòng). Khám phổi không nghe ran, Xquang ngực không thấy tổn thương mô kẻ phế nang mới xuất hiện, Siêu âm phổi có ít B-line và chưa đủ chuẩn quá tải dịch.

Bác sĩ điều trị đưa ra đề nghị xét nghiệm D-Dimer nếu tăng cao thì chụp MSCT ngực có thuốc tương phản để chẩn đoán/loại trừ thuyên tắc phổi.

Ý kiến thảo luận của Tui là không đồng ý với kế hoạch đó. Tui thấy việc giảm oxy máu đó hoàn toàn bình thường với những gì đang diễn ra, khi đánh giá huyết động ổn định thì dùng lợi tiểu để giải quyết tình trạng này, dù bệnh nhân chưa có dấu hiệu quá tải dịch.

BẠN PHẢI CÓ KIẾN THỨC – KINH NGHIỆM – TRẢI NGHIỆM để hiểu vì sao tui thảo luận như thế.

1. Bệnh nhân đang có tình trạng nước phổi ngoại mạch (extravascular lung water: EVLW) tăng sau lượng dịch hồi sức khá mạnh tay. Bạn cần phải BIẾT về EVLW để thấy biểu hiện của bệnh nhân là hoàn toàn bình thường. Đó là KIẾN THỨC.
https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-015-0081-9

2. Đang trong tiến trình hồi sức dịch mà bệnh nhân bị tụt oxy dần, thì bắt buộc ngưng truyền dịch, và dùng lợi tiểu để giải quyết tình trạng này. Nếu bạn theo dõi sát diễn biến lâm sàng của rất nhiều ca bệnh được hồi sức dịch thì sẽ phát hiện:
- Giảm oxy máu khi đang bù dịch mà không ngưng truyền thì sẽ phù phổi do quá tải dịch trong vài trăm mi-li-lít dịch tiếp theo.
- Giảm oxy máu khi đang bù dịch thì ngưng truyền, tập trung vận mạch và/hoặc inotrope sẽ cải thiện tưới máu mô trong đa phần các trường hợp.
- Khi huyết động ổn định (lactate giảm, ScvO2 đạt, vận mạch có xu hướng giảm liều,…) thì dùng lợi tiểu sẽ nhanh chóng cải thiện oxy máu (SpO2).
Đó là KINH NGHIỆM. Quá trình điều trị nhiều ca bệnh, tui đúc kết được kinh nghiệm dựa trên hiện tượng như vậy. Sau này tui truy tìm y văn thì mới biết đó là EVLW. Kiến thức dựa trên thực tiễn. 
Trong y khoa, những gì bạn đọc được trong sách, lý thuyết, đều xuất phát từ thực tế lâm sàng phát sinh một hiện tượng nào đó, rồi người ta mới đi nghiên cứu hiện tượng đó và đề ra khái niệm (concept) cho sự việc vừa quan sát được và chứng minh được.

3. Đi học, đi làm ở nhiều bệnh viện tuyến cao với nhiều thiết bị hiện đại tui thấy người ta đặt PICCO để đánh giá huyết động bằng phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi, giúp đo được EVLW. Tui chứng kiến nhiều trường hợp sốc nhiễm khuẩn được đặt PICCO, quá trình hồi sức dịch khiến EVLW tăng lên và SpO2 tụt, những ca này người ta ngưng truyền dịch và khi đủ điều kiện thì dùng lợi tiểu hoặc lọc máu để rút bớt dịch dư thừa, EVLW giảm thì SpO2 tăng lên lại. Đó là TRẢI NGHIỆM.

PHÙ PHỔI CẤP DO QUÁ TẢI DỊCH, là biến chứng nặng nhất của bù dịch quá mức, EVLW RẤT CAO. Từ đủ dịch đến thừa dịch đến quá tải dịch là cả một quá trình, trong đó EVLW tăng dần và SpO2 cũng sẽ giảm dần trên lâm sàng. Nếu có kiến thức, kinh nghiệm, và trải nghiệm, bác sĩ điều trị sẽ nắm được chuyện gì đang diễn ra và có hướng xử trí thích hợp.
----
Trên đây là một ví dụ đơn giản trong hồi sức tích cực của một bác sĩ xem t.i.k.t.o.k quá 180 phút mỗi ngày.