TÓM TẮT 

Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi muốn trình bày về một ca lâm sàng điển hình của bệnh lý Đa u tủy (còn gọi là Kahler). Qua bài viết này, chúng tôi hy vọng sẽ cung cấp được cho người đọc những thông tin sơ bộ về Đa u tủy cũng như cách tiếp cận và chẩn đoán một trường hợp Đa u tủy gặp trên lâm sàng.

GIỚI THIỆU

Đa u tủy là bệnh lý ung thư của hệ tạo máu do sự tăng sinh quá mức của tế bào tương bào ở tủy xương và những mô ngoài tủy. Đây là bệnh lý ác tính thường hay biểu hiện ở những bệnh nhân lớn tuổi, gây ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan cuối cùng dẫn đến tàn phế và tử vong. Việc chẩn đoán sớm và chính xác có ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng của người bệnh.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, nhập viện vì đau nhức cột sống thắt lưng 2 tháng nay nên đến khám tại bệnh viện. Ngoài ra, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, cảm giác như “không có sức” và giảm khả năng lao động vài tháng trở lại đây. Bệnh nhân không ghi nhận các triệu chứng khác như yếu liệt, ăn uống bình thường, không chán ăn, không sụt cân. Tiêu tiểu bình thường. Khám lâm sàng ghi nhận: Da xanh xao, niêm nhạt. Không dấu hiệu xuất huyết. Gan, lách, hạch không sờ chạm. Sức cơ tứ chi 4/5, không có rối loạn cảm giác. Tiền căn: Tăng huyết áp vô căn 5 năm nay, kiểm soát tốt với Amlodipine 5mg 1 viên uống/ngày. Kết quả cận lâm sàng Huyết đồ

Xét nghiệm sinh hóa

Chẩn đoán hình ảnh: MRI cột sống cổ – ngực – thắt lưng : Ghi nhận thoát vị đĩa đệm tầng C5/C6, kiểu trung tâm, gây hẹp ống sống, chèn ép tủy cổ. Xẹp L3, phù tủy xương ít/ Xẹp cũ L5. Thoát vị đĩa đệm trong thân sống các tầng L2/L3, L4/L5. Lồi đĩa đệm tầng L4/L5, gây hẹp ống sống, hẹp ngách bên và lỗ liên hợp 2 bên, chèn ép rễ thần kinh L4, L5 2 bên. Thoái hóa thân đốt sống đĩa đệm nhiều tầng cột sống thắt lưng. X quang ngực thẳng: Hủy xương dạng thấm rải rác một số cung xương sườn 2 bên – Thoái hóa cột sống ngực. Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường, gan lách không to. Siêu âm tim: Chưa ghi nhận bất thường, EF 70%, ECG: nhịp xoang, tần số 65 lần/ phút. Với những kết quả đánh giá ban đầu như trên, bệnh nhân được nghi ngờ mắc bệnh Đa u tủy, vì vậy, đã được tiến hành thực hiện thêm các xét nghiệm điện di protein và điện di miễn dịch cố định mẫu huyết thanh và nước tiểu, định lượng Immunoglobulin protein chuỗi nặng và chuỗi nhẹ tự do, chọc hút dịch tủy xương để làm tủy đồ, dấu ấn miễn dịch mẫu tủy xương và các xét nghiệm sinh học phân tử.

Điện di protein huyết thanh

Hình 1. Kết quả điện di protein huyết thanh

  Điện di miễn dịch cố định huyết thanh: IgG, Kappa

Hình 2. Kết quả điện di miễn dịch cố định huyết thanh

Đạm niệu 24h: 17.57g/ 3.5 L Protein Bence Jones: Âm tính Các xét nghiệm tủy xương Tủy đồ: tăng plasma cell 70% mật độ tế bào tủy, hướng đa u tủy. 

Hình 3. Tế bào tương bào tràn ngập trong lam tủy của bệnh nhân

Khảo sát dấu ấn miễn dịch tủy xương: ghi nhận quần thể Plasmocyte ác tính # 28% tủy có kiểu hình CD45Neg-DimCD38+CD138+CD20–CD19–CD56+cyλ–cyk+CD27‑CD28–CD117–CD81±Karyotype tủy: 46,XX [20] FISH mẫu tủy xương: chưa ghi nhận các bất thường thường gặp trong đa u tủy như t(11;14), t(4;14), t(6;14), t(14;16), t(14;20) và del(17p). Chẩn đoán xác định: Đa u tủy thể tiết IgG, kappa. Giai đoạn III theo hệ thống phân giai đoạn R-ISS. Điều trị: Bệnh nhân được tiến hành hóa trị liệu với phác đồ phối hợp 3 thuốc VCD (Bortezomib – Cyclophosphamide – Dexamethasone). Điều trị hỗ trợ: Truyền chế phẩm máu – Zoledronic acid.

BÀN LUẬN

Bệnh nhân là một bệnh nhân ở độ tuổi trung niên. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân có ghi nhận 2 vấn đề chủ yếu: + Hội chứng thiếu máu: Bệnh nhân mệt mỏi nhiều tháng nay, khám có da xanh, niêm nhạt. Kết quả xét nghiệm huyết đồ ghi nhận có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào với Hb 6.7 g/dL. + Tổn thương xương: triệu chứng đau nhức xương, tổn thương xẹp, thoát vị các đốt sống, tổn thương hủy xương rải rác nhiều xương. Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến 2 tình trạng trên với những bệnh nhân ở độ tuổi này. Đối với thiếu máu, nguyên nhân có thể do mất máu rỉ rả qua đường tiêu hóa, do tán huyết, do giảm sản xuất như thiếu dinh dưỡng, bệnh thận, bệnh lý tủy xương…Tình trạng tổn thương xương có thể do lão hóa, nội tiết tốt, ung thư…Tuy nhiên, đối với một bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng thiếu máu, tổn thương xương, đặc biệt là tình trạng hủy xương lan tỏa, một trong những chẩn đoán mà chúng ta cần phải tránh bỏ sót đó là Đa u tủy (Kahler). Ngoài ra, các triệu chứng tổn thương xương khác có thể gặp như đau nhức xương, gãy xương bệnh lý hoặc u xương. Đa u tủy là bệnh lý ác tính của hệ tạo máu thường gặp trên những bệnh nhân lớn tuổi, đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của tế bào tương bào và gây ra tổn thương các cơ quan đích. Tổn thương các cơ quan đích trong Đa u tủy thường được gọi là CRAB bao gồm tăng canxi máu (hyperCalciemia), suy thận (Renal faillure), thiếu máu (Anemia) và tổn thương xương (Bone lesions). Chẩn đoán Đa u tủy nên được nghĩ đến ở những bệnh nhân lớn tuổi và có bất kì triệu chứng tổn thương cơ quan đích nào kể trên (1). Tình trạng thiếu máu và tổn thương xương ở bệnh nhân trên phù hợp với tổn thương cơ quan đích là C và A, ngoài ra, nếu dựa vào kết quả cận lâm sàng lúc vào viện, chúng ta cũng ghi nhận có tổn thương thận (R). Kết quả huyết đồ ngoài thiếu máu còn ghi nhận có giảm tiểu cầu, cũng phù hợp với tình trạng tổn thương tủy xương trong Đa u tủy. Việc nghĩ đến chẩn đoán Đa u tủy trong trường hợp này là cần thiết. Các xét nghiệm nhằm chẩn đoán xác định Đa u tủy cũng cho kết quả phù hợp với sự hiện diện của tương bào ác tính trên tủy đồ (70% mật độ tủy). Khảo sát dấu ấn miễn dịch giúp khẳng định lại lần nữa bản chất của tế bào xâm nhập trong tủy xương là tương bào ác tính. Kết hợp với các tổn thương cơ quan đích, bệnh nhân này thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Đa u tủy. Các xét nghiệm điện di protein, điện di miễn dịch cố định, định lượng protein chuỗi nặng, chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh đã giúp chẩn đoán thể bệnh Đa u tủy là thể tiết IgG, kappa. Ngoài ra, các xét nghiệm albumin, protein, β2 – microglobulin, LDH, karyotype, FISH giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh Đa u tủy. Bảng 1. Hệ thống phân giai đoạn Đa u tủy theo R-ISS (2)

Theo hệ thống phân loại R-ISS, bệnh nhân có β2 – microglobulin > 5.5 mg/L, LDH tăng cao nên giai đoạn bệnh là giai đoạn III. Ngoài ra, một trong những yếu tố có ảnh hưởng đến điều trị Đa u tủy đó là phân nhóm mức độ nguy cơ dựa vào các đặc điểm bất thường về di truyền tế bào của bệnh. Dựa vào kết quả phân tích nhiễm sắc thể bằng 2 kĩ thuật nhiễm sắc thể đồ và lai tại chỗ phát huỳnh quang, Mayo Clinic năm 2020 đã đưa ra các tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ để áp dụng vào điều trị (2). Tiêu chuẩn này được trình bày trong bảng sau đây: Bảng 2. Phân nhóm nguy cơ ĐUT (2)

Ở bệnh nhân nói trên không ghi nhận các bất thường thuộc nhóm nguy cơ cao, đối với bất thường nguy cơ chuẩn như bộ nhiễm sắc thể đa bội nên được khảo sát bằng kĩ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang với đầu dò gắn vào tâm động của các nhiễm sắc thể, tuy nhiên kĩ thuật này có giá thành tương đối cao, vì vậy, chúng tôi chỉ dựa vào kết quả của nhiễm sắc thể đồ, việc này có nhược điểm là độ nhạy cũng kĩ thuật này không bằng kĩ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang và tế bào tương bào ác tính sao khi lấy ra ngoài cơ thể nếu không xử lí kịp sẽ chết rất nhanh dẫn đến việc nuôi cấy không thành công. Vì những lí do trên, việc xếp nhóm nguy cơ chuẩn cho bệnh nhân này là phù hợp. Chẩn đoán xác định: Đa u tủy thể tiết IgG, kappa, giai đoạn III theo phân loại R-ISS, nhóm nguy cơ chuẩn/ Tăng huyết áp vô căn. Điều trị đặc hiệu nền tảng của Đa u tủy là hóa trị liệu và được chia làm 3 giai đoạn: Hóa trị liệu tấn công, điều trị củng cố và điều trị duy trì. Đối với hóa trị liệu tấn công, những phác đồ hóa trị được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là các phác đồ 3 thuốc như VRD (Bortezomib – Lenalidomide – Dexamethasone) hoặc VCD (Bortezomib – Cyclophosphamide – Dexamethasone). Đối với những bệnh nhân có tổn thương thận nặng nề tại thời điểm chẩn đoán, việc sử dụng lenalidomide không phải là một lựa chọn phù hợp, vì thế, việc chọn lựa phác đồ VCD để hóa trị liệu tấn công có thể xem là một phương án hợp lí. Đối với bệnh nhân Đa u tủy, điều trị củng cố bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là lựa chọn ưu tiên hàng đầu, tuy nhiên, liệu pháp này cần được cân nhắc dựa trên các yếu tố như tuổi, thể trạng, bệnh đồng mắc, khả năng kinh tế của người bệnh. Chính vì thế, không phải bệnh nhân đa u tủy nào cũng phù hợp với điều trị ghép tế bào gốc. Những bệnh nhân này có thể được điều trị củng cố bằng cách tiếp tục phác đồ hóa trị liệu. Điều trị duy trì là cần thiết với tất cả bệnh nhân Đa u tủy vì đến thời điểm hiện tại đây vẫn là một bệnh lý chưa thể chữa khỏi, việc điều trị duy trì giúp cải thiện OS và PFS của người bệnh (2).

KẾT LUẬN

Đa u tủy là bệnh lý ác tính của hệ tạo máu thường gặp ở những người lớn tuổi. Tổn thương các cơ quan đích CRAB (tăng canxi máu, suy thận, thiếu máu, tổn thương xương) là các biểu hiện thường gặp và cần phải nghĩ đến chẩn đoán Đa u tủy nếu bắt gặp ở một bệnh nhân lớn tuổi. Việc nhận diện và chẩn đoán sớm có thể giúp cải thiện thời gian sống còn của người bệnh.